5. PESO, TALLA, IMC
TOMA DE
PRESIÓN
ARTERIAL
INSPECCIÓN PLIEGUES:
ACANTOSIS NIGRICANS
PERÍMETRO DE
CINTURA
EVALUACIÓN
DE SITIOS DE
PUNCIÓN
INSPECCIÓN DE LOS
PIES
EVALUACIÓN
COMPLETA DE LOS
PIES
EXAMEN FÍSICO
AUSCULTACIÓN
6. PASO 1: IMC
CHEQUEO DE BALANZA PREVIAMENTE PARA ASEGURAR
CORRECTO FUNCIONAMIENTO.
PACIENTE DESCALZOY CON ROPA LIVIANA.
MEDICION DE PESOYTALLA
CALCULO DE IMC: PESO/TALLA2
6
7. IMC: peso (kg)
talla² (m2)
EXAMEN FÍSICO
Talla y cálculo de IMC
IMC (Kg/m2) Clasificación
Por debajo de 18.5 Bajo peso
18,5–24,9 Normopeso
25.0–29.9 Sobrepeso Exceso de peso
30.0–34.9 ObesidadG I
35,0–39,9 ObesidadG II
Por encima de 40 ObesidadG III
OMS 2020
8. Una circunferencia de cintura de ≥ 102 cm para los hombres y ≥ 88 cm para
las mujeres se considera elevada e indicativa de un mayor riesgo
cardiometabólico
EXAMEN FÍSICO
Perímetro de cintura
9. 9
MEDICION DE PRESION
ARTERIAL
REPOSO SENTADO DE MAS DE 5 MINUTOS
NO HABER COMIDO, HECHO EJERCICIO O
FUMADO EN LA ULTIMA HORA.
POSICION SENTADA CON PIES APOYADOS EN
EL SUELOY ESPALDA CONTRA EL RESPALDO
DE LA SILLA.APOYO DE BRAZO IZQUIERDO
SOBRE LA MESA.
COLOCACION DE MANGUITO A 2 CM ARRIBA
DEL PLIEGUE DEL CODO SIN ROPA QUE
APRETE.
10. Programa Nacional de Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares
Medición de la presión arterial
11. • Medir la presión
arterial con la
persona
acostada y
luego de pie.
• Comparar las
mediciones.
Diagnóstico
de
hipotensión
ortostática
caída de 20 mm Hg en la presión arterial
sistólica
o
caída de 10 mm Hg en la presión arterial
diastólica
o
esta posición provoca los signos y síntomas.
dentro
de los 2
a 5
minutos
tras
ponerse
de pie
Técnica para valorar hipotensión
ortostática
12. Metas de presión arterial
En personas con HTA entre 18 y 79 años la meta es:
Valores de presión arterial EN CONSULTORIO menores a
140/90 mmHg.
Considerar metas más exigentes con valores cercanos a
130/80 mmHg en quienes presenten: alto riesgo
cardiovascular y bajo riesgo de efectos adversos (ej.
jóvenes, sin historia de efectos adversos por fármacos, sin
signos de fragilidad).
Ministerio de Salud de la Nación, GPC Nacional de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial 2019
13. Metas de presión arterial
En personas con HTA de 80 años y más, que inicien
tratamiento antihipertensivo, se recomienda:
Valores de presión arterial en consultorio menores a
150/90 mmHg.
En personas mayores con HTA, de 80 o más años o con
signos de fragilidad que deambulan por sus medios, se
sugiere:
Tener en cuenta las cifras de presión arterial sistólica
tomadas en posición de pie (luego de al menos 1 min en
esa posición), para guiar el tratamiento y evitar los riesgos
asociados a la hipotensión ortostática.
Ministerio de Salud de la Nación, GPC Nacional de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial 2019
14. Iniciar tratamiento con las siguientes opciones a dosis
media:
IECA (ejemplo: enalapril 10 mg c/12hs) o
ARAII (ejemplo: losartán 50 mg/día).
Iniciar tratamiento farmacológico con PA ≥ 140 y/o 90
mmHg Clase I, EvidenciaA.
Los IECA oARA II son de primera línea, especialmente en
pacientes con alto RCV, albuminuria e insuficiencia renal –
Objetivo de PA <140/90 mmHg Clase I Evidencia C
Tratamiento de la HTA
Ministerio de Salud de la Nación, GPC Nacional de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial 2019
15. PALPACION TIROIDES
INSPECCION DEL
CUELLO
PACIENTE EN POSICION SENTADA
EXAMINADOR COLOCADO DETRÁS REALIZA
PALPACION DETIROIDES.
INSPECCION DE CUELLO PARA DETECCION DE
ACANTOSIS NIGRICANS, ESCLERODERMIA
DIABETICA, LESIONES DERMATOLOGICAS
VISIBLES.
PALPACION DE PULSOS CAROTIDEOS.
15
19. 19
EXAMEN DE PIES
INSPECCION DE PIELY FANERAS
PRESENCIA DE ULCERASO LESIONES
DEFORMIDADES
PULSOS
SENSIBILIDAD
EXAMEN MOTORY DE MARCHA
REFLEJOS ROTULIANOY AQUILIANO
21. Rápida pérdida de agudeza visual.
Dolor agudo en el globo ocular.
Presencia de escotomas (sensación de “moscas
volantes”, manchas fugaces, etc.).
Remitir a oftalmología con carácter de
URGENCIA:
23. Es el valor promedio de glucemia en los últimos tres meses.
Su resultado se mide en porcentajes. Cuanto más alto sea el
mismo, mayor es el nivel de glucemia.
Su elevación sostenida se relaciona principalmente con el
desarrollo de las complicaciones microvasculares
(retinopatía, nefropatía y neuropatía).
Laboratorio: HbA1c
24. Factores que pueden afectar la HbA1c
Aumentan HbA1c Disminuyen HbA1c Cambios
variables en
HbA1c
Deficiencia de hierro
Deficiencia de B12
Administración de
hierro o vitamina B12
Filtrado glomerular
menor a 30
ml/min/1,73m2.
Disminución de la
eritropoyesis
Esplenectomía
Administración de
eritropoyetina
Esplenomegalia
Alcoholismo
Hiperbilirrubinemia
Uso crónico de
opiáceos
Reticulocitosis
Hepatopatía crónica
https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2020-09/guia-nacional-practica-clinica-diabetes-
mellitius-tipo2_2019.pdf
25. Valores de
HbA1c (%) 5.5–6.5 6.5–6.9 7.0–7.4 7.5–7.9 8.0–8.5
Promedio de
glucemia
(mg/dl)
110-139 140-154 155-169 170-182 183-200
Adaptado de 2018 Diabetes Canada CPG –
Chapter 8. Targets for Glycemic Control
Correlación entre HbA1c y
promedio estimado de glucemia
26. META GENERAL HbA1c 7%
• Uso de antidiabéticos con bajo
riesgo de hipoglucemias.
+
• Ausencia de complicaciones y
comorbilidades
+
• Expectativa de vida mayor a 10
años.
HbA1c 6.5%
Ministerio de Salud de la Nación. Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, 2019. Buenos Aires, Argentina.
HbA1c: meta individualizada
27. • Personas mayores (65 años o más)
con fragilidad y/o funcionalmente
dependientes.
• Comorbilidades significativas.
• Expectativa de vida menor a 10 años.
• Alto riesgo de las consecuencias de
las hipoglucemias.
Cercanos a 8%
Enfermedades en estadios terminales y
expectativa de vida limitada.
Cercanos a
8,5%
Ministerio de Salud de la Nación. Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, 2019. Buenos Aires, Argentina.
HbA1c: meta individualizada
28. Realizar la relación albúmina/creatinina en
orina matinal (RACo) y el índice de filtrado
glomerular estimado (IFGe) de manera
anual:
desde el diagnóstico en DM2,
a partir de los 5 años del diagnóstico en
DM1,
o con mayor frecuencia de acuerdo al
grado de deterioro de la función renal,
presencia de comorbilidades,
intercurrencias, cambios en el tratamiento
u otras razones clínicas.
Laboratorio: valoración de la función
renal
33. CONTROLES
POSTERIORES
• ACTUALIZAR ANAMNESIS EN CADA
VISITA. INTERROGAR SOBRE NUEVOS
PROBLEMAS.
• PESO,CCY MEDICION DETA CADA 2- 3
MESES.
• INSPECCION DE PIESCADA 2- 3 MESES
• SENSIBILIDAD DE PIES, PULSOS
PERIFERICOS, EVALUACION
ODONTOLOGICAY FO EN FORMA ANUAL
33
34. ¿Cuándo derivar a un nivel de
mayor complejidad?
Diabetes Mellitus
tipo 1
Diabetes
gestacional
Hipoglucemias
frecuentes,
limitantes
Mal control glucémico a
pesar del tratamiento
35. Derivar a
nefrología
Derivar a
cardiología
Derivar a
oftalmología
IFGe menor 45 ml/min
Albuminuria mayor a 30 mg/g que no mejora o
progresa a pesar del tratamiento.
Albuminuria mayor a 300 mg/g (A3 o
macroalbuminuria).
Falta de control de la presión arterial
a pesar del tratamiento
Diagnóstico y tratamiento de la retinopatía
¿Cuándo derivar a un nivel de
mayor complejidad?
36. ÚLCERA DE
PIE DIABÉTICO
Compromiso tejidos profundos
Infección moderada a severa.
Necrosis u otro signo de isquemia.
ENFERMEDAD
ARTERIAL
PERIFÉRICA
Claudicación intermitente
Falta de mejoría sintomática de la neuropatía
dolorosa con tratamiento con un fármaco de
primera línea
Sospecha de origen NO diabético
Dolor isquémico en reposo
NEUROPATÍA
¿Cuándo derivar a un nivel de
mayor complejidad?
Interrogar la presencia de comorbilidades:
-Ansiedad, depresión, trastornos alimentarios.
-Consumo problemático de sustancias.
-Deterioro cognitivo (tamizaje en mayores de 65 años, ej: miniCog)
-Fragilidad (tamizaje en mayores de 65 años, ej: FRAIL, prueba breve de desempeño físico).
-Cancer: hígado, páncreas, endometrio, colon/recto, mama, vesícula. La asociación tiene que ver con factores de riesgo compartidos: edad, obesidad, sedentarismo; pero también con la fisiopatología de la DM. El tamizaje de cancer en personas con DM, es el mismo que en el resto de la población.
El examen físico de la personas con diabetes incluye:
-Medición de peso, talla y cálculo de IMC. Medición del perímetro de cintura.
-Auscultación cardíaca y de soplos arteriales.
-Toma de presión arterial: la primera vez medir en ambos brazos. Valorar hipotensión ortostática.
-Inspección de la piel: buscar acantosis nigricans como manifestación de insulinorresistencia
evaluar los sitios de punción (hematomas, lipodistrofias, etc.).
-Inspección de los pies en cada consulta.
-Evaluación completa de los pies con la frecuencia indicada por el riesgo de lesión
Luego de medir la talla y el peso podemos calcular el IMC (peso en kilogramos/talla al cuadrado en metros).
Se considera exceso de peso a partir de 25 kg/m2.
Además de medir el IMC, medir la circunferencia de la cintura en adultos con sobrepeso y obesidad para evaluar la obesidad abdominal. Una circunferencia de cintura de ≥102 cm para los hombres y ≥88 cm para las mujeres se considera elevada e indicativa de un mayor riesgo cardiometabólico. La medición de la circunferencia de la cintura sería innecesaria en personas con IMC ≥35 kg/m2 ya que casi todas las personas con este IMC también tienen una circunferencia de cintura anormal y ya tienen un alto riesgo de adiposidad. La circunferencia de la cintura es una medida de la obesidad abdominal y proporciona información de riesgo independiente que no se explica por el IMC. Las personas con obesidad abdominal (también llamada adiposidad central, visceral o androide) tienen un mayor riesgo de enfermedad cardíaca, diabetes, hipertensión, dislipidemia, enfermedad del hígado graso no alcohólico y tienen tasas de mortalidad general más altas. La circunferencia de la cintura se usa con el IMC para identificar a los adultos con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, particularmente en el rango de IMC de 25 a 35 kg/m2.
Preparación de la persona: la habitación debe tener una temperatura agradable y un bajo nivel de ruidos. La persona debe estar tranquila y haber reposado al menos 3 minutos, sentada en una silla con los pies en el piso y sin cruzar las piernas, con la espalda apoyada en el respaldo y con el brazo descubierto de ropas (conviene retirar las prendas gruesas y que compriman el brazo, aunque alguna prenda de género delgado menor de 2 mm de grosor podrá dejarse por debajo del mango ya que no modificará los resultados). El brazo sobre la mesa del examinador y a la altura del corazón, con la palma de la mano hacia arriba (antebrazo en supinación), sin necesidad de ir al baño, en ausencia de dolor (ej.: dolor de cabeza) y sin hablar. No debe haber fumado o tomado café, alcohol, mate o cualquier otro estimulante durante la hora previa.
Elección y colocación del manguito: el manguito tiene que cubrir el 80% a 100% de la circunferencia del brazo en adultos. Colocar el borde inferior del manguito 2 cm por encima del pliegue del codo.
Técnica para valorar hipotensión ortostática:
Medir la presión arterial con la persona acostada y luego de 2 a 5 minutos de ponerse de pie.
Comparar las mediciones.
Se considera hipotensión ortostática si hay una caida de 20 mmHg en la presión arterial sistólica, de 10 mmHg en la presión arterial diastólica o esta posición provoca los signos y síntomas.
En personas con HTA entre 18 y 79 años, se recomienda:
Valores de presión arterial EN CONSULTORIO menores a 140/90 mmHg.
Considerar metas más exigentes con valores cercanos a 130/80 mmHg en quienes presenten: -alto riesgo cardiovascular (ej. daño de órgano blanco, múltiples factores de riesgo y/o comorbilidades, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz o eventos cardiovasculares previos), y
-bajo riesgo de efectos adversos (ej. jóvenes, sin historia de efectos adversos por fármacos, sin signos de fragilidad).
Alcanzar metas cercanas a 130/80 mmHg, podría reducir el desarrollo de ACV, infarto agudo de miocardio y síndromes coronarios agudos sin reducir la mortalidad cardiovascular y total, al tiempo que podría aumentar el riesgo de efectos adversos graves con consultas a guardia, como caídas, fracturas y síncope (respecto al objetivo menor a 140/90 mmHg).
En personas con HTA de 80 años y más, que inicien tratamiento antihipertensivo, se recomienda:
Valores de presión arterial en consultorio menores a 150/90 mmHg.
En personas mayores con HTA, de 80 o más años o con signos de fragilidad que deambulan por sus medios, se sugiere:
Tener en cuenta las cifras de presión arterial sistólica tomadas en posición de pie (luego de al menos un minuto en esa posición), para guiar el tratamiento y evitar los riesgos asociados a la hipotensión ortostática.
En personas con diabetes mellitus (con o sin enfermedad renal crónica), se recomienda para el control de la PA, la reducción de eventos cardiovasculares y muerte:
Iniciar tratamiento con alguna de las siguientes opciones a dosis media: IECA (ejemplo: enalapril 10 mg c/12hs) o
ARAII (ejemplo: losartán 50 mg/día).
Asociar alguna de las siguientes opciones en quienes tengan buena adherencia al tratamiento y no alcancen la meta de control de PA al mes:
IECA + AC-D
IECA + diurético (TZ/STZ)
ARAII + AC-D
ARAII + diurético (TZ/STZ)
ya que podrían ofrecer beneficios adicionales en reducción de albuminuria, proteinuria y/o disminución de la caída del filtrado glomerular.
La meta de tratamiento es la misma que para la población sin diabetes, es decir, menor a 140/90 mmHg y en quienes presenten bajo riesgo de efectos adversos, se pueden plantear metas más exigentes con valores cercanos a 130/80 mmHg.
La diabetes mellitus presenta mayor asociación con hipotensión ortostática debido a neuropatía autonómica y podría asociarse a mayor prevalencia de HTA oculta, HTA resistente y menor caída de la presión arterial nocturna. Su presencia también orienta a sospechar HTA secundaria debido a causa renal (especialmente en diabetes mellitus 1) tanto parenquimatosa como renovascular aterosclerótica, o bien, por síndrome de Cushing.
-Inspección de la piel: buscar acantosis nigricans como manifestación de insulinorresistencia
evaluar los sitios de punción (hematomas, lipodistrofias, etc.).
Remitir a oftalmología con carácter de URGENCIA ante las siguientes situaciones:
-Rápida pérdida de agudeza visual.
-Dolor agudo en el globo ocular.
-Presencia de escotomas (sensación de “moscas volantes”, manchas fugaces, etc.).
La HbA1c es el valor promedio de glucemia en los últimos tres meses. Su resultado se mide en porcentajes. Cuanto más alto sea el mismo, mayor es el nivel de glucemia. Su elevación sostenida se relaciona principalmente con el desarrollo de las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía).
Si bien la HbA1c es una excelente medida para valorar el control glucémico, es esencial conocer las condiciones en las que el valor puede no reflejar adecuadamente los valores de glucemia.
En condiciones en las que la tasa de renovación de glóbulos rojos se acorta o amplía significativamente, o la estructura de la hemoglobina se altera, es posible que la A1C no refleje con precisión el estado glucémico. Esto incluye afecciones comunes como la deficiencia de B12 y Fe que pueden aumentar falsamente la HbA1c.
• En quienes la HbA1c no sea un método apropiado (ej: deficiencia de hierro o índice de filtrado glomerular estimado (IFGe) menor a 30 ml/min/1,73m2), reemplazar por automonitoreo glucémico o fructosamina, teniendo en cuenta que esta última tampoco es válida ante IFGe menor a 30 ml/min/1,73m2.
En este cuadro se muestra la correlación entre HbA1c y promedio estimado de glucemia.
Para individualizar la meta de HbA1c es necesario contemplar el balance entre beneficios y riesgos, según: años de evolución de la DM2, presencia de complicaciones y comorbilidades, riesgo de hipoglucemias y expectativa de vida, entre otras
variables.
Se recomienda meta general de HbA1c: 7%
Considerar valores de HbA1c más exigentes a la meta general, cercanos a 6,5%, mientras no presenten hipoglucemias y solo utilicen antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemias.
En quienes alcancen valores de HbA1c menores a su meta individualizada, no experimenten hipoglucemias, y utilicen solo antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemias para lograrlo, se sugiere alentarlos a mantenerse así y no desintensificar.
En personas mayores (65 años o más), tener en cuenta la presencia de fragilidad y la función cognitiva para definir la meta a alcanzar.
• Considerar metas más flexibles a la meta general, con valores de HbA1c cercanos a 8%, para personas mayores con fragilidad, funcionalmente dependientes, comorbilidades significativas, expectativa de vida menor a 10 años, alto riesgo de las consecuencias de las hipoglucemias.
Alto riesgo de las consecuencias de las hipoglucemias:
- Hipoglucemias severas recurrentes
- Hipoglucemias desapercibidas
- Conductores de transporte
- Trabajadores de maquinarias
- Dificultad para reconocer o comunicar hipo glucemias.
• En personas con enfermedades en etapa terminal y expectativa de vida limitada utilizar el tratamiento farmacológico solo con el objetivo de evitar hiperglucemias sintomáticas (valores de HbA1c cercanos a 8,5%, ante valores menores evaluar disminuir la medicación).
Para valorar la función renal realizar la relación albúmina/creatinina en orina matinal (RACo) y el índice de filtrado glomerular estimado (IFGe) de manera anual:
-desde el diagnóstico en DM2,
-a partir de los 5 años del diagnóstico en DM1,
-o con mayor frecuencia de acuerdo al grado de deterioro de la función renal, presencia de comorbilidades, intercurrencias, cambios en el tratamiento u otras razones clínicas.
Se realiza diagnóstico de nefropatía diabética en presencia de relación albuminuria/creatininuria ≥ 30 mg/g (2 determinaciones, separadas por 3 a 6 meses) y/o índice de filtrado glomerular estimado < 60 ml/min/1,73m².
En esta diapositiva se muestra la estadificación de KDIGO de la enfermedad renal crónica.
Ahora nombraremos las situaciones en las cuales se aconseja derivar a un nivel de atención de mayor complejidad:
-Diagnóstico o sospecha de diabetes mellitus tipo 1.
-Diabetes gestacional.
-Hipoglucemias frecuentes, limitantes, que persisten a pesar de haber corregido los factores desencadenantes si es que los hubo.
-Mal control glucémico a pesar del tratamiento.
Derivar a nefrología en presencia de:
-IFGe menor 45 ml/min.
-Albuminuria mayor a 30 mg/g que no mejora o progresa a pesar del tratamiento. (6 meses con dosis máxima tolerada de IECA/ARAII, buen control glucémico, de la TA y restricción de ingesta de sodio).
-Albuminuria mayor a 300 mg/g (A3 o macroalbuminuria).
Derivar a cardiología ante falta de control de la presión arterial a pesar del tratamiento.
Derivar a oftalmología para diagnóstico y tratamiento de la retinopatía
ÚLCERA DE PIE DIABÉTICO
Derivar a segundo nivel de atención las úlceras de pie diabético (UPD) con compromiso de tejidos profundos y al tercer nivel de atención si se sospecha osteomielitis.
Derivar a segundo nivel de atención las UPD con infección moderada y al tercer nivel de atención con infección severa.
UPD secundarias a isquemia y zonas de necrosis:
• Sin signos de infección ni progresión de la herida (isquemia progresiva): derivación prioritaria (plazo no mayor a 7 días) al tercer nivel de atención con especialista en cirugía vascular.
• Infección de la UPD o gangrena húmeda: tienen alta probabilidad de amputación. Se consideran urgencias y requieren internación a la brevedad para tratar la infección y revascularización. Derivación urgente al tercer nivel de atención con especialista en cirugía vascular. Ingresa por guardia.
• Isquemia progresiva: derivación urgente al tercer nivel de atención con especialista en cirugía vascular. Ingresa por guardia.
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
Claudicación intermitente no invalidante: Si no mejora luego de 12 semanas de tratamiento médico, derivar a segundo
nivel de atención con equipo de pie diabético con turno programado, en un plazo no mayor a 30 días, para realizar índice tobillo/brazo (ITB) y evaluación multidisciplinaria.
Dolor isquémico en reposo: derivar a tercer nivel de atención con especialista en cirugía vascular de manera urgente, ingreso por guardia.
NEUROPATÍA
-Ante sospecha de origen no diabético.
-Ante intolerancia o en ausencia de respuesta del dolor neuropático, alternar entre las cuatro opciones preferenciales de inicio (pregabalina, gabapentina, amitriptilina, duloxetina). En caso de no responder a ninguna de las cuatro opciones preferenciales,
realizar una derivación/interconsulta para atención especializada del dolor.