Hipertension arterial

DRA. NEGRETE R3
MF
HIPERTENSION ARTERIAL

Definicion
 Cifras con HA Sistólica >140mmHg con
 Diastolica _< 90mmHg
GPC

SECUNDARIA
 Hiperaldosteronismo Primario: Incremento en la
producción de aldosterona por adenomas
suprarenales (hiperplasia suprarenal y
adenoacarcinoma suprarenal).
 Sindrome de Cushing: sec al incremento del
cortisolplasmatico por aumento de la producción
adrenal por aumento se hormona corticosuprarenal.
 Feocromocitoma: puede ser hereditario o adquirido
por tumores (paragangliomas)que aumentan epinefria
y norepinefrina o ambas catecolaminas GPC

RIESGO DE ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
 En personas mayores de 50 años la Presión Arterial
Sistólica (PAS) mayor de 140 mmHg es un fator de
riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) mucho
más importante que la Presión Arterial Diastólica
(PAD).
 El riesgo de ECV por encima de 115/75 mmHg se
dobla con cada incremento de 20/10 mmH; Los
individuos normotensos mayores de 55 años tienen un
90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.
JNC 7

 Los individuos con PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89
mmHg deberían ser considerados como prehipertensos y
requieren promoción de salud en la modificación de estilos
de vida para prevenir la ECV.
 Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados en el
tratamiento farmacológico en la mayoría de los pacientes
con HTA no complicada, bien solos o combinados con otras
clases de drogas. Algunas condiciones de alto riesgo son
indicaciones para el uso de inicial de otras clases de
drogas antihipertensivas (IECAs, ARA-2, Betabloqueantes,
Bloqueantes de los canales del calcio).
JNC 7

 La mayoría de los pacientes con HTA requerirán dos
ó más medicaciones antihipertensivas para conseguir
el objetivo de la Presión Arterial (<140/90 mmHg, o
<130/80 mmHg en diabéticos ó enfermedad renal
crónica).
 Si la Presión Arterial es > 20/10 mmHg superior al
objetivo de presión arterial, debería considerarse
iniciar la terapia con dos agentes, uno de los cuales
debería ser usualmente un diurético tipo tiazida.
JNC 7

 Recientes ensayos clínicos han demostrado que
un control efectivo de la PA se puede conseguir
en la mayoría de los pacientes hipertensos, pero
la mayoría precisará dos o más fármacos
antihipertensivos
JNC 7

MEDIDA CORRECTA DE LA PA EN
CONSULTA
 Debería utilizarse el método auscultatorio de medida
de PA con un instrumento calibrado y adecuadamente
validado.
 Los pacientes deben estar sentados y quietos en una
silla durante, al menos 5 minutos (mejor que en la
camilla de exploración), con los pies en el suelo, y el
brazo a la altura del corazón.
 La medida de la PA de pie está indicada
periódicamente, especialmente en quienes tengan
riesgo de hipotensión postural. Un tamaño adecuado
de brazalete (que sobrepase al menos en 80 % el
brazo) debería usarse para una correcta toma.
JNC 7

 La PAS es el punto en el que se escucha el
primero de dos o más sonidos (fase 1), y la PAD
es el punto tras el que desaparece el sonido (fase
5).
 Los médicos deberían proporcionar por escrito y
verbalmente a los pacientes sus cifras de PA y los
objetivos deseables.

FACTORES RIESGO
 LOS NIVELES DE PRESION SISTOLICA Y
DIASTOLICA
 EAD EN HOMBRE >55 Y MUJERES >65 AÑOS
 TABAQUISMO
 DISLIPIDEMIA
 GLUCOSA ENTRE 102-125MGR/DL
 PRUEBA DE TOLERANCIA LA GLUCOSA
ALTERADA
 OBESIDAD
 HISTORIA DE ENF CARDIOVASCULAR
GPC

LAB
 Las pruebas rutinarias de laboratorio recomendadas
antes de iniciar la terapia incluye un
electrocardiograma, análisis de orina, glucosa
sanguínea y hematocrito, potasio sérico, creatinina (o
la correspondiente estimación de la tasa de filtración
glomerular (TFG)) y calcio; niveles lipídicos tras 9-12
horas 9 postprandiales que incluya lipoproteínas de
alta densidad, colesterol y triglicéridos.
JNC 7

 Prueba de escrutinio de elección: medición
estándar con esfigmomanómetro.
 Hiperaldosteronismo: relación de la actividad
plasmática de renina/aldosterona. Medición de 18
hidroxiccorticosterona en plasma (arriba de lo
normal sugiere enf)
 Feocromocitoma: Determinar niveles séricos y
urinarios de catecolaminas, ademas de estudios
de imagen RM ,TAC ABD.
GPC

TRATAMIENTO
 METAS:
Aunque la mayoría de los pacientes hipertensos,
especialmente los mayores de 50 años, alcanzarán el
objetivo de PAD después del PAS,
El enfoque primario debe ser conseguir el objetivo de
PAS. Tratando la PAS y la PAD hasta la meta de
140/90 mmHg está asociado con un descenso en
complicaciones cardiovasculares.
En hipertensos diabéticos o enfermedad renales
objetivo de PA es < 130/80 mmHg.
JNC 7

 Debe iniciarse tx farmacologico imediato pacientes con
cifras ≥160/100mmhg o con ≥140/90 con elevado riesgo
cadiovascular (riesgo >20% a 10 años) o con daño a
organo blanco.
 La combinacion de IECA+diuretico reduce en un 43% el
EVC (36% isquemicos 76% para hemorragico)
 Los BB no deben preferirse como no deben preferrse
como terapia inicial, amenos que sean jovenes con
intolerancia o contraidicacion para IECA, mujeres fertiles y
personas con act simaptica aumentada.
 Orden preferencia:
 IECA, BRA, BCC, DIRETICOS Y BB GPC

MODIFICACIONES ESTILO DE
VIDA
 La reducción de peso en obesos y sobrepeso
 incluyendo la dieta DASH rica en potasio y calcio,
reducción de sodio en la dieta, actividad física y
moderación en consumo de alcohol.
 La modificación de estilos de vida reduce la PA, aumenta la
eficacia de los fármacos antihipertensivos y disminuye el
riesgo cardiovascular. Por ejemplo, una dieta DASH de 160
mg de sodio tiene un efecto similar a un tratamiento
farmacológico simple.
 Combinaciones de dos (o más) modificaciones en el estilo
de vida pueden significar mejores resultados JNC 7

TX NO FARMACOLOGICO
 Reducción de la ingesta de sodio es de mayor
magnitus en pacientes > 45años que no reciben
tx farmacológico.
 Propósito: disminuir la TA y controlar factores
riesgo y reducir numero de fármacos
antihipertensivos y dosis.
 Promover ejercicio aeróbico suspender
tabaquismo, disminuir ingesta de bebidas
alcohólicas y control de peso.
GPC

TRATAMIENTO:
 Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados como
terapia inicial en la mayoría de los hipertensos, solos
o en combinación con agente de las otras clases
(IECAs, ARA II, BBs, BCC) que hayan demostrado
ser beneficiosos en resultados de estudios
controlados.
JNC 7

COMBINACION MEDICAMENTO
 La mayoría de los hipertensos requieren dos o más
medicaciones antihipertensivas para conseguir sus
objetivos de PA.
 La suma de un segundo fármaco de diferente clase
debería iniciarse cuando la monoterapia en dosis
adecuadas falla para conseguir el objetivo de PA.
JNC 7

Seguimiento y Monitorización
 Después de iniciar a mayoría de los pacientes
deberían volver en intervalos mensuales hasta
conseguir el objetivo. Serán necesarias visitas más
frecuentes en pacientes en estadío 2 de HTA o con
complicaciones.
 Ya controlado puede ser con intervalos de 3-6 meses,
si se tiene otra enfermedad concomitante
dependidendo de ellas sera la frecuencia de citas.
JNC 7

 La terapia con dosis bajas de aspirina debería ser
considerada solo cuando la PA está controlada,
porque el riesgo de ictus hemorrágico está
incrementado en pacientes con HTA no controlada.
 El potasio sérico y la creatinina deberían ser medidas
al menos 1-2 veces al año.
JNC 7

Enfermedad isquemica Cardiaca
 En pacientes con síndromes coronarios agudos
(angina inestable o infarto de miocardio), la HTA
debería ser tratada inicialmente con BBs o
IECAs, La terapia intensa en el control de lípidos
y el uso de aspirina también están indicados.
JNC 7

Insuficiencia Cardíaca
 El control de la PA y del colesterol son las medidas
preventivas primarias en el alto riesgo de IC.
 En individuos asintomáticos con disfunción ventricular
demostrable, están recomendados los IECAs y BBs.
 En disfunción ventricular sintomática o enfermedad
cardíaca terminal, IECAs, BBs, ARA II y bloqueantes de
la aldosterona son recomendados asociados a diuréticos
de asa.
JNC 7

Hipertensión en diabéticos
 Usualmente son necesarios dos o más fármacos para
conseguir el objetivo de <130/80 mmHg.
 Los diuréticos tiazídicos, BBs, IECAs, ARA II, y BCC son
beneficiosos reduciendo la ECV e incidencia de ictus en
pacientes diabéticos.
 Los tratamientos basados en IECAs o ARA II afectan
favorablemente la progresión de la neuropatía diabética y
reducen la microalbuminuria y los ARA II han demostrado
reducir la microalbuminuria.
JNC 7

Enfermedad Renal Crónica
 Función excretoria reducida con IFG por debajo de 60
ml/min por 1.72 m2 (aprox. creatinina >1.5 mg/dl en
varones y a >1.3 mg/dl en mujeres), o presencia de
microalbuminuria (>300 mg/dia o 200 mg en indice
albúmina/creatinina), los objetivos terapéuticos son
enlentecer el deterioro de la función renal y prevenir la
ECV.
 El control de la PA, frecuentemente con tres o más
fármacos para conseguir los objetivos de valores de PA
<130/80 mmHg.
 Los IECAs y ARA II han demostrado efectos favorables en
la progresión de la enfermedad renal diabética y no
diabética; es aceptable y no hay razón para interrumpir el
tratamiento hasta el desarrollo de hiperpotasemia
JNC 7

 Con enfermedad renal avanzada (estimada con
un IFG <30 ml/min por 1.72 m2. correspondiente
a una creatinina sérica de 2.5 a 3 mg/dl) el
incremento de dosis de diuréticos de asa son
necesarios generalmente en combinación con
otras clases de drogas.
JNC 7

Enfermedad Cerebrovascular
 La frecuencia del ictus recurrente desciende con
la combinación de IECAs y diuréticos tiazídicos.
JNC 7

Hipertrofia Ventricular Izquierda
 Es un factor de riesgo independiente que
incrementa subsecuentemente el riesgo de ECV.
 Con un manejo agresivo de la PA se consigue la
regresión de la HVI, incluyendo bajada de peso,
restricción de sodio, y tratamiento con todas las
clases de fármacos antihipertensivos, excepto los
vasodilatadores directos hidralacina y minoxidil.
JNC 7

HTA en mujeres
 Los anticonceptivos orales (AO) pueden incrementar
la PA, y el riesgo de HTA incrementar con la duración
de su uso.
 En contraste, la terapia hormonal sustitutiva en la
menopausia no aumenta la PA.
 Las mujeres hipertensas embarazadas deberían un
seguimiento exhaustivo por el incremento de riesgo
en la madre y el feto. La metildopa, los BBs y
vasodilatadores son preferibles para la seguridad del
feto.
 IECAs y ARA II no están indicados en el embarazo
por tener efectos potenciales negativos sobre el feto,
y deben ser evitados en mujeres que estén
tomándolos previamente al embarazo.
JNC 7

HTA en niños y adolescentes
 Se define como aquella PA que, en medidas repetidas,
se encuentra en el percentil 95 o mayor ajustado por
edad, estatura y género
 La elección del antihipertensivo es similar en niños y
adultos, pero las dosis efectivas en niños son
frecuentemente pequeñas y deberían ajustarse
completamente. IECAs y ARA II no deberían usarse en
embarazo o en chicas sexualmente activas.
JNC 7

 La HTA no complicada no es una razón para
restringir en los niños su participación en
actividades físicas, en especial porque el
ejercicio de larga duración reduce las cifras
de PA.
 El uso de esteroides anabolizantes debería ser
claramente desaconsejado.
JNC 7

Efectos Favorables Potenciales
 Los diuréticos tiazídicos son usados en la
desmineralización lenta de la osteoporosis.
 Los BBs se usan en el tratamiento de
taquiarritmias/desfibrilación auriculares, migraña,
tirotoxicosis (recientes), temblores esenciales o HTA
perioperatoria.
 Los BCCs se usan en el tratamiento del síndrome de
Raynaud y algunas arritmias, y los alfabloqueantes
en el prostatismo.
JNC 7

Efectos Desfavorables
Potenciales
 Los diuréticos tiazídicos deben ser usados con
precaución en pacientes con gota o historia de
hiponatremia.
 Los BBs deben ser evitados en asma,
enfermedad aérea reactiva y bloqueos cardíacos
de segundo y tercer grado.
 IECAs y ARA II no deberían ser prescritos a
mujeres embarazadas o con probabilidad de
estarlo.
JNC 7

 Los IECAs no deben ser utilizados en individuos
con historia de angioedema.
 Los antagonistas de la aldosterona y los
diuréticos ahorradores de potasio pueden causar
hiperkaliemia y deberían evitarse en pacientes con
valores séricos de potasio mayores de 5.0 mEq/L
aunque no tomen medicaciones.
JNC 7

HTA Resistente
 Es el fracaso en conseguir los objetivos en el
control del hipertenso en pacientes que tienen
adherencia terapéutica a dosis completas a un
régimen apropiado de tres fármacos que incluya
un diurético.
JNC 7

INCAPACIDAD
 SE RECOMIDA DE 3-7 DIAS DE ACUERDOA LA
SEVERIDAD DEL DESCONTROL Y LA
COMORBILIDAD.
GPC

TRATAMIENTOS EFECTIVOS
PARA LA GOTA
 La gota es una enfermedad articular crónica,
inducida por el depósito articular de cristales de
urato de sodio.
 Se caracteriza por episodios agudos de
monoartritis autolimitada, la que no deja secuelas
en los primeros años de evolución.
http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/071.html

 Afecta principalmente las articulaciones de las
extremidades inferiores, siendo la más característica el
compromiso de la articulación metatarsofalángica del
primer ortejo (podagra).
 Clásicamente, se describen 4 etapas dentro del curso
de la gota: Hiperuricemia asintomática, gota aguda,
gota intercrítica, gota crónica.
 Su prevalencia es del 1% en los hombres de países
occidentales, con una relación hombre: mujer de 7:1

 La hiperuricemia se considera una condición
necesaria pero no suficiente para el desarrollo de la
gota, ya que solo el 20% de los pacientes con
hiperuricemia desarrollarán la enfermedad , es por
ello que no se recomienda el uso de tratamiento
farmacológico para la hiperuricemia asintomática .

En lo que se refiere al tratamiento de la gota, los 2 objetivos
fundamentales son:
Aliviar el dolor en el episodio agudo
Prevención de riesgo de nuevos episodios

1) Las terapias que existen actualmente
para el alivio del dolor son:

Medidas físicas: Aplicación de hielo local por
aproximadamente 20 minutos: en un estudio se mostró
una reducción significativa del dolor cercana al 48%, con
la utilización de ice pack en la zona afectada.
 Fármacos:
 i. AINES: Son las drogas de elección, si no existe
contraindicación para su uso. Deben utilizarse en las
dosis máximas permitidas. Existen múltiples estudios
que demuestran su efectividad en cuanto a la
disminución del dolor. Aunque comprende una familia
numerosa de medicamentos, los estudios que comparan
entre los distintos tipos de AINES no han demostrado
diferencias en cuanto a la disminución del dolor. De los
AINES estudiados, el uso de indometacina se hahttp://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/071.html

ii. Colchicina: Este antimitótico, es el medicamento más
antiguo que existe para el tratamiento de la gota. Muchos
estudios observacionales avalan su uso.
 Solo existe un ECR que compara el uso de colchicina vs.
placebo, en el cual se observa una mejoría del dolor con
su uso (RR: 1,97; IC 1,49-2,62), sin embargo, el 60% de
los pacientes presentaron efectos adversos (diarrea,
vómitos o ambos) antes o durante la mejoría sintomática.
 Es por esto que aunque puede ser beneficiosa, su uso
debe limitarse por sus efectos secundarios.


iii. Corticoides: No hay ECR que muestren los
efectos de la corticoterapia oral, intra-articular o
paranteral en pacientes con gota aguda. Las
recomendaciones de la literatura y la opinión de
los especialistas avalan su uso, prefiriendo la
corticoterapia oral por períodos cortos, en dosis
de 30-50 mg/día.

PREVENCIÓN DE
RECURRENCIAS
 En cuanto a la prevención de nuevos episodios,
se recomiendan tanto medidas generales como
tratamiento farmacológico:

1. Medidas Generales:
La indicación de estas medidas debe hacerse a todos los
pacientes con gota. Las recomendaciones son:

Baja de Peso: en general se recomienda limitar el
aumento de peso en normopeso y baja de peso en
sobrepeso y obesidad.
 Reducción de la ingesta de OH: se recomienda su
reducción drástica, especialmente aquellos de alta
gradación. Hay un estudio de cohortes prospectivo que
siguió a 49150 hombres sanos profesionales de la
salud, por 12 años, y mostró que la ingesta de licores o
cerveza aumentaba la incidencia de gota (6).

 Reducción ingesta alimentos ricos en
purinas: Otro estudio realizado con esta misma
población mostró que la dieta rica en carnes o
mariscos ricos en purinas, aumentaba la
incidencia de gota, y no así la ingesta de
verduras ricas en purina (7).
 Evitar medicamentos que pudiesen elevar la
uricemia: Se asocian a hiperuricemia: diuréticos,
salicilatos en dosis bajas, etambutol, etanol,
pirazinamida y levodopa.


2. Tratamiento Farmacológico:
Es el tratamiento de la hiperuricemia.
Este estaría indicado en las siguientes situaciones:
Episodios recurrentes de artritis gotosa ( más de 2 en
un año o más de 3 en total)
 Presencia de tofos
 Presencia de signos clínicos o radiológicos de artritis
crónica
 Urolitiasis úrica recurrente
 Sobreproducción documentada de ácido úrico

 No se encontraron ECR que evaluaran el efecto del
alopurinol ni de la colchicina para prevenir nuevos episodios
en pacientes con episodios previos.
 La droga más utilizada es el alopurinol, el cual disminuye la
formación de ácido úrico. Se utilizan dosis de 300 mg/d para
función renal normal, iniciando el tratamiento con dosis baja
(100mg/d), la que se va aumentando cada 7 días.
 Se recomienda que durante la introducción del tratamiento
con alopurinol se utilice profilaxis con aines, colchicina o
prednisona en dosis bajas por algunos meses para evitar
crisis gotosas inducidas por alopurinol.
 El tratamiento debe mantenerse de por vida en dosis lo
más bajas posibles. http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/071.html

GRACIAS
BIBLIOGRAFIA:
 http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/071.htm
l
 http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CatalogoMaestro/238_IMSS_09_Hipertension_Ar
terial_adultoM/GRR_IMSS_238_09.pdf
 Seventh Report of the Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)
Descargar Documento
http://www.consejomedfam.org.mx/anexos/certific
acion/HTA_JNC-7.pdf

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