diabetes

1. 1
Manejo de las Complicaciones de la Diabetes Tipo 2
Dra. Isabel Eliana Cárdenas Guzmán
Internista-Endocrinóloga
Delegada ALAD por Bolivia
Simposio Guías ALAD
VIII Curso de Actuliación del Manejo del Paciente Diabéitco

2. Complicaciones de la Diabetes Tipo 2
Microvasculares
Retinopatía
Neuropatía
Nefropatía
Autonómicas: gastroparesia, alteraciones en la presión arterial, impotencia, vejiga neurogénica….
Macrovasculares
EAC
Apoplejías
Claudicación intermitente

3. Complicaciones de la Diabetes
PREVENCIÓN
PREVENCIÓN
PREVENCIÓN
PREVENCIÓN
PREVENCIÓN
PREVENCIÓN
MANEJO

4. Previniendo las Complicaciones de la Diabetes Tipo 2
Glicemia
Presión arterial
Lípidos

5. Riesgo Relativo de la Progresión de las Complicaciones en Diabetes
DCCT Research Group, N Engl J Med1993, 329:977-986.
RIESGO RELATIVO
Media de Hb Aic

6. Ganancia de 15.3 añosde vida libre de complicaciones comparado con terapia convencional
Ganacia de 5.1 añosde vida comparado con la terapia convencional
Beneficios a lo Largo de la Vida de la Terapia Intensiva (DCCT)
DCCT Study Group, JAMA 1996,276:1409-1415.

7. *Percent risk reduction per 0.9% decrease in HbA1C;UKPDS. Lancet. 1998;352:837-853.
Disminuir A1C Reduce el Riesgo
De Complicaciones
Reducción en el riesgo (%)*
p=0.029
p=0.0099
p=0.052
p=0.015
p=0.000054
0
-10
-20
-30
-40
-50
-12
-25
-16
-34
-21
Cualquier punto relacionado con diabetes
Alt. microvasculares
IM
Retinopatía
Albuminuria a los 12 añosUnited Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)

8. Reducción de riesgo con 1% de Reducción de HbA1c:
16%
Falla cardiaca
43%
Amputación / muerte por problemas en vasos EEII
37%
Ojos y enfermedad renal temprana
12%
Apoplejía
14%
Infarto de miocardio
21%
Muertes relacionadas con Diabetes

9. Disminución de colesterol reduce la Enfermedad Cardiaca en Pacientes con Diabetes por encima del 55% ! 1234560020406080100ReducciónDe riesgo55% Diabetes + simvastatinaDiabetes + placebo
Años de aleatorización

10. 10
The risk of macrovascular and microvascular complications in diabetes is strongly associated with blood pressure
UKPDS (36): BMJ 2000;321:412-419

11. Absolute number of events prevented by different interventions per 1000 patient years of treatment (data taken from Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration and Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration).
Preiss D , Ray K K BMJ 2011;343:bmj.d4243

12. Clasificación de los
niveles de evidencia
PBRC 2008 12 of 39

13. Clasificación de los Grados de
Recomendación
PBRC 2008 13 of 39

14. 14 of 39
Enfermedad Cardiaca
2 a 4 veces más riesgo de IAM y ACV
Principal causa de muerte en pacientes diabéticos
Alta incidencia al diagnóstico
Sin evidente disminución del riesgo con solo control de la glicemia.
Mayor frecuencia de insuficiencia cardiaca y arritmias

15. Compromiso Renal
Principal causa de Estadío Final de Enfermedad Renal en naciones en desarrollo
27.2% pacientes en diálisis tienen DM tipo 2.
36.4% casos nuevos relacionados con Diabetes.
Tendencia familiar

16. Nefropatía
Para reducir el riesgo o enlentecer la progresión de la nefropatía
Optimizar el control de la glicemia (A)
Optimizar el control de la Presión Arterial (A)
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S33.

17. 17 of 39
Enfermedad Renal
Cuándoy cómose deberealizarvaloraciónde funciónrenal en unapersona con DM tipo2?
Al diagnósticoa todoslos pacientescon creatininemiay cálculode la filtraciónglomerular usandola formula del estudioMDRD (B)
186 x cr. Séricaen mg/dl x 0,742 (para mujer)
x 1.210 (para razanegra)
Se reportaen ml/min para 1,73 m2 superficiecorporal
Medirmicroalbuminuriatambiénal diagnóstico(B)
El dañorenal se clasificaen etapasde la 1 a la 5 en base a la funciónrenal y a la presenciade albuminuria (Recomentaciónde concenso)

18. Definición de Anormalidades en la excreción de Albúmina
Categoría
Colecciónde muestra(μg/mgcreatinina)
Normal
<30
Microalbuminuria
30-299
Macroalbuminuria (clínica)
≥300
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S34. Table 13.

19. MICROALBUMINURIAFALSOS POSITIVOS
EJERCICIO EN LAS 24 h
INFECCIONES
FIEBRE
MENSTRUACION
FALLA CORONARIA CONGESTIVA
MARCADA HIPERGLICEMIA
MARCADA HIPERTENSION

20. 20 of 39
Clasificación de la Enfermedad Renal
TFG ml/min
Etapa ERC
Normal(< 30)
Micro (30- 300)
Macro (>300)
90
1
En riesgo
Posible ND
Diagnóstico ND
60 –90
2
En riesgo
Posible ND
Diagnóstico ND
30 –60
3
ND improbable
Posible ND
Diagnóstico ND
15 -30
4
ND improbalbe
ND
Improbable
Diagnóstico ND
< 15
5
ND improbable
ND Improbalbe
Diagnóstico ND
Albuminuria (mg/g de creatininuria)

21. 21 of 39
Enfermedad Renal
Cuándo y Cómo se inicia el manejo del daño renal de un paciente con DM tipo 2?
Se debe proferir el uso de IECA o ARA en pacientes normotensos con macroalbuminuria (rel. albuniburia/creatininuria >300 mg/g) (A)
Se debe proferir el uso de IECA o ARA en pacientes normotensos con microalbuminuria (rel. albuniburia/creatininuria entre 30 -300 mg/g) (B)
En ambos casos se debe buscar la dosis máxima efectiva de IECA o ARA que se utiliza para hipertensión si es tolerada (Recomentación de concenso)
No se debe usar IECA o ARA en pacientes normalbuminúricos y normotensos (B)
No se debe usar la combinación de IECA y ARA (Contraindicación)
No se debe agregar antagonistas del SRAA al tratamiento con IECA o ARA (Contraindicación)

22. 22 of 39
Enfermedad Renal
Cuándo debe iniciarse un manejo conjunto de nefropatía diabética con el especialista?
El medico general debe remitir al paciente al especialista (internista, endocrinólogo, diabetólogo, nefrólogo) cuando la función renal esté por debajo de 60 ml/min (Recomentación de concenso)
Se debe remitir al paciente a nefrólogo cuando la TFG calculada es nor de 30 ml/min y/o la velocidad de reducción es mayor a 6 ml/min/año (Recomentación de concenso)

23. 23 of 39
---Complicaciones Oculares--
Mayor riesgo de cegera.
El tratamiento temprano es crítico.
Para reducer el riesgo de presentación o progresión :
Optimizar el control glicémico (A)
Optimizar el control de la PA (A)
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S44

24. Retinopatía
Evaluar a Adultos y niños de más de 10 años con DM tipo 1 y más de 5 años de diabetes
Subsecuentes exámenes pora pacientes con Tipo 1 y tipo 2
Debe repetirse anualmente por oftalmólogo u optometrista
Exámenes menos frecuentes (cada 2–3 años)
Debe ser considerado en el seguimiento de uno o mas exámenes normales
Se requiere exámenes más frecuentes si exsite progresión de la retinopatía (B)
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S44–S45

25. Manejo de la Retinopatía
Referir al paciente prontamente ante cualquier nivel de edema macular, retinopatía preproliferativa severa o retinopatía proliferativa
Referir a especialista entrenado en manejo de retinopatía diabética(A)
Fotocoagulación con laser está indicada
Para reducir la pérdida de visión en pacientes con
Retinopatía proliferativa de alto reisgo
Edema macular clínicamente significativo
Algunos casos de retinopatía no proliferativa severa (A)
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S44–S45

26. Evaluación para Retinopatía: Vijan S, et al JAMA 2000;238:889-896
Grupo de riesgo
Riesgode retinopatía
Sin evaluación
Evaluaciónanual
Alto(Edad 45a.; A1c 11% 86.122.410.1
Moderado(Edad65 a; A1c 9%) 49.42.71.2Bajo (Edad 75 a; Ac1 7% 35.60.80.3
Riesgo de ceguera, %

27. PBRC 2009 27 of 39
Neuropatía Diabética y Daño nervioso
~50% tienen alguna forma de daño neurológico
Es más común a mayor tiempo de la enfermedad
El control glicémico puede prevenir o controlar el daño neurológico.

28. Neuropatía
Neuropatías periféricas:
Pérdida sensorial
Percepción del dolor
Dolor, parestesias
Pérdida de la sensibilidad, úlceras y heridas ocultas
Posición/Sensibilidad vibratoria
Ataxia
Aumento del riesgo de caídas

29. Neuropatías
Neuropatías periféricas:
Motoneuronas
Neuropatía proximal motora
Dolor/anestesia
Dificultad en subir y bajar las gradas
Dificultad en mover las rodillas

30. Neuropatías
Neuropatías autonómicas:
GastroIntestinales
Dismotilidad esofágica
Gastroparesia
Piloroespasmo
Diarrea, espasmo intestinal
Contractilidad vesicular alterada
Disfunción anorrectal, incontinencia

31. Neuropatías
Neuropatías autonómicas:
Cardiovascular
Hipotensión postural
Taquicardia de reposo
IM indoloro
Respiratorias
Apnea del sueño

32. Neuropatías
Neuropatías autonómicas:
Genitourinarias
Disfunción vesical
Impotencia
Alteraciones en la eyaculación
Dismincuión de la lubricación vaginal, Dispareunia

33. Neuropatías
Estrategias de prevención
Control glicémico
Dejar de fumar
Exámenes sensoriales regulares
Protección personal
Considerar revascularización
Tratamiento agresivo y seguimiento de cualquier úlcera

34. EXAMEN DE LOS PIES
•Revisar los piés de los pacientes todas las consultas.
•Evaluar presencia de pulsos, temperatura, presencia de lesiones o micosis interdigital, presencia de callos o deformaciones
·Idealmente realizar evaluación por podólogo una vez identificados los problemas

35. Recomendaciones
Proveer autocuidado de los piés a todos los pacientes con diabetes (B)
Aproximación multidisciplinaria en:
Pacientes con úlceras en los piés, piés de alto riesgo; especialmente si hubo úlcera o amputación previas(B)
Referir a especialistas en cuidado de pies
Fumadores
Pérdida de la sensación protectora de los piés o anormalidades estructurales
Historia de complicaciones previas en extremidades inferiores

36. Cualquier Problema en los Piés Requiere Ayuda

37. RESUMEN
La Prevención es Más Relevante que el Manejo de las Complicaciones

38. ADVERTIR
•Dejar de fumar
•Cuidadosa atención a la dieta
•Reducción de peso y ejercicio
•Promocionar educación y seguimiento con su equipo médico en forma regular
•Evaluar el seguimiento de las recomendaciones dadas

39. RESUMEN
Estas complicaciones pueden ser minimizadas!
Dx temprano de la DM
Monitorización de las complicaciones
Tratamiento agresivo de las comorbilidades
Aproximación de equipo –Acceso a múltiples especialistas