Generalidades examen oftalmológico adulto

1. Examen Oftalmológico del
Adulto
Residente Primer Año de Oftalmología
Stefany alcalde Gómez

2. Generalidades Evaluación Oftalmológica
Registrar datos objetivos y subjetivos sobre la función visual y la salud
ocular
Anamnesis ocular y
sistémica
Determinar estado
óptico y salud del
ojo.
Factores de riesgo
para enfermedades.
Detección y
diagnóstico de
alteraciones y
patologías.
Presencia o
ausencia de signos
y síntomas.
Pruebas
diagnósticas,
tratamiento o
derivación del pcte.

3. Anamnesis
• Datos demográficos, sexo, etnia,
profesión
• Otras especialidades.
• Síntoma principal
• Enfermedad actual: descripción
detallada del síntoma principal.
• Percepción sobre su estado visual.
• Antecedentes oculares: enfermedades,
accidentes, dx, tratamientos, cirugías,
medicamentos, uso de lentes.
• Antecedentes generales: patológicos,
alérgicos, qx.
• Antecedentes familiares: mala visión.

4. Exploración
Análisis de la función fisiológica y del estado anatómico del ojo, sistema visual y estructuras relacionadas.
• Agudeza visual
• Agudeza visual mejor corregida con
retinoscopia y refracción.
• Alineamiento ocular y movimientos
oculares.
• Exploración pupilar.
• Examen campo visual.
• Examen externo del ojo y anejos.
• Exploración segmento anterior.
• Tonometría.
• Exploración del segmento posterior.

5. Equipamiento oftalmológico
• Escalas de optotipos de Snellen -
agudeza visual y refracción.
• Escala de agudeza visual cercana -
agudeza visual cerca y refracción.
• Linterna o Transiluminador de Finnoff -
reflejos fotomotores y reflejo luminoso
corneal.
• Biomicroscopio o Lámpara de
hendidura - exploración del segmento
anterior, combinado con lente auxiliar -
segmento posterior.

6. • Tonómetro de aplanamiento de Goldmann:
acoplado al biomicroscopio - presión
intraocular.
• Retinoscopio de franja - retinoscopia y
medición objetiva de estado refractivo del
paciente.
• Foróptero o refractor - retinoscopia y
refracción (lentes).
• Oftalmoscopio directo - segmento
posterior y reflejo rojo.
• Oftalmoscopio indirecto - segmento
posterior con lente de condensación
manual.
• Queratómetro – curvatura corneal –
adaptación lentes de contacto y dx
queratocono.

7. • Prismas – estrabismo
• Pruebas visión cromática – Test
Ishihara.
• Exoftálmetro – posición
anteroposterior del globo ocular.
Mide desde reborde orbitario
lateral y vértice de la córnea.

8. Equipamiento Auxiliar
• Campímetro – manual o automatizado -
Campo visual central y periférico.
• Topógrafo corneal – curvatura de la córnea
– cx refractiva, pop trasplante córnea,
queratocono.
• TCO – alta resolución en cortes nervio
óptico y retina – retinopatías, edema
macular, alteraciones glaucomatosas de la
papila.
• Ecografía – retina cuando no se logra ver
polo posterior por opacidades.
• Microscopio especular – endotelio corneal:
morfología celular y densidad de células
endoteliales.
• Paquímetro – espesor corneal.

9. Pacientes Ancianos
Impacto
funcional
pérdida de la
visión
Incidencia y severidad de
caídas y fracturas
Pérdida de la
visión
asociada a
depresión.
Afecta actividades
cotidianas
Ausencia de
referencias
visuales
empeora
síntomas de
demencias.
Apoyo de la familia y
servicios sociales para
mejoría de la calidad de
vida.

10. Historia Clínica
Objetivos
Identificación del
pcte
(sexo, etnia…)
Identificación de
otros médicos
que lo hayan
atendido,
sobretodo si fue
remitido.
Llegar a un dx:
probable o
diferencial
razonable.
Seleccionar el
tratamiento:
conocer
tratamientos
previos y si
fueron útiles.
Factores
socioeconómicos
y médico legales,
evitar pruebas
diagnósticas
innecesarias.

11. Síntoma principal
• Anotar las mismas palabras del paciente.
• Descripción del pcte para conoce y registrar su punto de vista.
¿Cuál es el principal problema que tiene en los ojos?
¿Qué otros problemas tiene en los ojos?
¿Por qué ha venido?
¿Cómo podemos ayudarle?
¿Qué le preocupa de sus ojos?

12. Enfermedad Actual
• Detalles e información adicional sobre el síntoma o los síntomas
principales.
¿Repentino o gradual?
¿Mejorado, empeorado, algo lo desencadena o alivia?
¿Intermitente o constante?
Lateralidad
Informes anteriores, fotografías antiguas.

13. Trastornos de la visión
• Visión central disminuida.
• Disminución visión periférica.
• Alteración tamaño de la imagen (micropsias, macropsias, metamorfopsias – distorsión).
• Diplopía.
• Moscas volantes (líneas o manchas móviles).
• Fotopsias (destellos de luz).
• Visión iridiscente (halos, arco iris).
• Problemas adaptación a la oscuridad.
• Trastornos de visión cromática.
• Ceguera.
• Oscilopsia (temblor de las imágenes).

14. Dolor o Malestar ocular
• Sensación de cuerpo extraño.
• Dolor ciliar (profundo, sordo – secundario a espasmo de músculos
ciliares)
• Fotofobia (forma menos intensa del dolor ciliar)
• Escozor
• Sequedad
• Prurito
• Astenopía (fatiga visual)

15. Secreciones oculares anormales
• Lagrimeo (acumulación de lágrimas sobre
superficie ocular)
• Epífora (rebosamiento de las lágrimas desde el
borde del párpado sobre la cara)
• Sequedad
• Secreción (purulenta, mucopurulenta,
mucoide, serosa, acuosa)

16. Aspecto anormal
• Ptosis.
• Proptosis o exoftalmos.
• Enoftalmos.
• Blefaritis.
• Desalineación de los ojos.
• Enrojecimiento, opacidades, bultos.
• Anisocoria.

17. Medicamentos oculares
Conocer como ha respondido a tratamientos previos.
Medicamentos caseros, hierbas.
• Verde: colinérgicos: pilocarpina, carbacol.
• Rojo: anticolinérgicos – ciclopléjicos: atropina, tropicamida, fenilefrina.
• Amarillo: B-bloqueadores: timolol 0.5%.
• Azul: timolol al 0.25%, betaxolol, timolol/brimonidina.
• Blanco: antibióticos, lágrimas artificiales, corticoides, antialérgicos.
• Morado: Alfa agonistas: brimonidina.
• Azul verdoso: prostaglandinas (latanoprost)
• Naranja: inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos.
• Marrón: fluoroquinolonas.
• Gris: antiinflamatorios no esteroideos.
• Rosa: loteprenol (corticoide).

18. • Antecedentes Oculares.
• Antecedentes generales médicos y quirúrgicos.
Enfermedades oculares como manifestaciones o asociados a
enfermedades sistémicas.
DM: insulinodependiente o no y años de evolución, control
glucémico.
HTA.
Tumores malignos.
Enfermedades autoinmunes.

19. • Medicamentos sistémicos.
Problemas oculares preqx, intraoperatorios y en el pop.
ASA o anticuagulantes: hemorragias durante la cirugía o en el pop.
Hidroxicloroquina, fenotiacinas, amiodarona, tamoxifeno,
corticoesteroide sistémico– toxicidad ocular.
• Alergias.
Medicamentos, ambientales, fluoresceína y otros colorantes.
• Antecedentes sociales
• Antecedentes familiares

20. Examen Físico
Son 8 pasos básicos
-1 : Agudeza visual
-2: Examen externo: Orbita, párpados y sistema lacrimal
-3: Movimientos extraoculares
-4: Pupilas
-5: Campimetría
-6: Biomicroscopía
-7: Tonometría
-8: Fondo de ojo

21. Agudeza visual
• Agudeza visual central es la
máxima visión posible
mirando donde fijamos la
mirada con el centro de la
mácula, que es la fóvea.
• Relaciona la distancia de
prueba con el mínimo
tamaño de objeto visible a
dicha distancia.

22. Agudeza Visual Lejana (AVL)
Notación de Snellen es el método más
habitual de expresar la medida de agudeza
visual.
o Cuando el paciente pueda leer
correctamente al menos la mitad de las
letras en cada línea, el tamaño de este
optotipo será el denominador de la
agudeza de Snellen.
o La distancia a la que se pone el pcte
respecto a la escala es el numerador de la
expresión de Snellen.

23. - Si el pcte falló en algunas letras, escribir el
número de letras falladas en forma de
superíndice junto a la agudeza visual: 20/40 -2
Si lee algunas letras de la siguiente línea más
pequeña: 20/40 + 2.
-Se debe determinar con (CC) o sin lentes (SC).
-Primero ojo derecho (OD), después OI (OS).
-Si la agudeza está alterada, se puede realizar
evaluación de la visión con oclusor Estenopeico -
agujero no > 2.4 mm – Solo deja pasar rayos de luz
centrales que no tienen que ser refractados por la
córnea ni cristalino.

24. Agudeza Visual Cercana
• Si usa gafas, usarlas en la prueba.
• A 40 cm.
• Notaciones numéricas junto a cada línea de
optotipos.

25. Otras pruebas de visión cercana
• PPA (Punto Máxima
Acomodación)
- Monocular
- Punto más cercano en el que
el ojo puede enfocar para
conseguir que se forme una
imagen nítida sobre la retina.
- Edad – PPA retrocede -
Presbicia
• PPC (Punto Máxima
Convergencia)
-Binocular
-Punto más cercano hacia el que
pueden moverse nasalmente
(converger) ambos ojos
manteniendo la visión de una sola
imagen.
- Normal: 6 y 10 cm

26. Y qué pasa si el paciente ni siquiera ve la letra de
“20/400"?
Si el paciente no pudo
definitivamente leer la
letra (o dibujos) , se pasa a
“cuenta dedos” (CD).
Si a 20 cm no puede CD,
pasamos a “movimiento
de manos” (MM) que se
inicia a los 20 cm. Y se va
alejando hasta que deje de
percibir el movimiento.
Si no percibe MM , pasamos a
“percepción de luz” (PL) : Si la
percibe, buscamos la proyección
desde los diferentes cuadrante
(PPL = Percibe y Proyecta Luz) y si
puede distinguir colores. Si no
percibe luz (NPL) equivale al ojo
ciego.

27. Agudeza Visual No Corregible
Según la OMS se divide en tres categorías:
Déficit visual moderado: AV corregida menor de 20/60 (entre 20/70 y
20/160)
Déficit visual severo: AV corregida menor de 20/160 (entre 20/200 y
20/400)
Déficit visual profundo: AV corregida menor de 20/400 (entre 20/500
y 20/1000)
Ceguera legal: deterioro visual severo en ambos ojos.

28. Visión cromática
• Deficiencias o confusiones congénitas de la visión rojo-verde ligadas
al cromosoma X (principales).
• Neuropatías ópticas o retinopatías defectos visión cromática
adquiridos o asimétricos.

29. Examen externo
• Órbita – Exoftalmos (fotografías viejas).
-- Enoftalmos
Hipertiroidismo o cáncer
• Párpados – Ptosis
Cuando es unilateral, se mide la diferencia existente entre la fisura
interpalpebral de cada ojo.
 Ectropión - eversión del párpado.
 Entropión - inversión del párpado – riesgo de lesión corneal por las
pestañas.

30.  Orzuelo - inflamación aguda de las glándulas de Meibomio
 Chalazión - Lipogranuloma crónico de las glándulas de Meibomio Se
Dx diferencial con carcinoma de células sebáceas del párpado.
 Dermatochalasis – senil- laxitud de los tejidos de sostén, “sobre” piel
en los párpados.
• Sistema lacrimal :
 Epífora - obstrucción del sistema de drenaje.

31. Movimientos Oculares
• Movimiento es de un solo ojo - ducción. Movimiento
de los dos ojos - versión.
• Sentido horizontal hacia la línea media (Aducción) o
hacia afuera de la línea media (Abducción).
Músculos rectos medial y recto lateral de cada lado.
• Sentido vertical, los movimientos son nasales y
temporales.
Nasales - oblicuos: El oblicuo inferior lleva el ojo
adentro y arriba , el oblicuo superior lo lleva adentro y
abajo.
Temporales - rectos. El recto superior lleva el ojo afuera
y arriba , y el recto inferior lleva el ojo afuera y abajo .
• Tropia : estrabismo establecido
Se dirige hacia afuera, exotropia - hacia adentro de
endotropia.

32. Examen Pupilar
• Diámetro 3 mm, varia entre 2 y 6 mm.
• El músculo esfínter del iris - constricción pupilar - ramas
parasimpáticas que llegan con el III PC
• El músculo dilatador de la pupila - nervios simpáticos que pasan
de los plexos carotídeos a través del ganglio ciliar al ojo.
 Reflejos Directo - constricción de la pupila que recibe la luz
 Reflejo consensual - pupila contralateral que recibe la luz.
La intensidad de contracción debe ser simétrica.

33. Campos visuales
• Visión lateral que tenemos cuando
fijamos la visión central en un
objeto determinado.
• Normal: desde 60° hacia dentro de
la nariz hasta 100° hacia afuera en
cada ojo, y unos 60° por encima y
75° por debajo de la horizontal.

34. Biomicroscopia
• Instrumento más usado en oftalmología para
explorar casi todos los tejidos oculares.
• Microscopio binocular - tres dimensiones con
amplificación variable, y una potente fuente
de luz que ilumina el ojo de forma difusa o
«en hendidura».
• Se evalúan párpados, pestañas, conjuntiva,
esclera , córnea, capa lacrimal, cámara
anterior iris y pupila; y se aplican otras
técnicas: fondo de ojo, gonioscopia.

35. Tonometría
• Tonómetro de aplanación de Goldmann -
cono truncado con dos superficies.
• Tras instilar colirio anestésico con
fluoresceína, se apoya la punta del cono
sobre la córnea y se va aumentando la
presión hasta que aquella se aplana y en
ese momento la PIO es la misma que
estamos haciendo sobre la córnea.
• La distribución de la PIO media está
alrededor de 15mmHg, aunque hasta 20
mmHg es normal.

36. Oftalmoscopía
• Directa: Oftalmoscopio directo
Se va a observar una imagen directa (lo superior se ve arriba y la parte
inferior abajo), con sólo un ojo (sin relieve) y de una porción pequeña
de la retina.
Nuestro ojo derecho
- el ojo derecho del
paciente e igual con
nuestro ojo
izquierdo.
A 30 cm de la pupila
y nos acercaremos
hasta enfocar un
vaso moviendo una
rueda del
oftalmoscopio - para
enfocar
Seguiremos ese vaso
hacia el centro de la
retina y llegaremos a
la papila; luego
exploramos la
mácula y los vasos y,
finalmente, algo de
la retina periférica
(no es posible
visualizarla bien).

37. Oftalmoscopía Indirecta
• Oftalmoscopio indirecto lleva una fuente
de luz y un visor para ambos ojos
• Veremos una imagen invertida, con
ambos ojos (por tanto con relieve).
• La cabeza del examinador debe estar a
un metro y la lente magnificadora (entre
20 y 28 dioptrías) a unos 5-7 cm del ojo.

38. Oftalmoscopía Indirecta
• Principal ventaja - el relieve de la retina y se visualiza muy bien la
periferia si el paciente mira a los lados y la pupila está bien dilatada.
• Requiere bastante destreza, tanto para poner muy bien la lente
magnificadora para enfocar la retina como porque requiere más
colaboración del paciente para explorar la retina periférica.
• Se reserva para el final de la exploración

39. Bibliografía
• 1. Oftlmología Práctica. Academia Americana de Oftalmología. Sexta
edición.
• 2. Manual de Oftalmología. Elsevier. Julián García-Feijóo, Luis E.
Pablo-Júlvez.
• 3. ManuaL de Oftalmología Básica. Hugo H Ocampo D. Universidad
del Valle.

40. MUCHAS GRACIAS