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QUERATOCONO
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
TERESA MARÍA LUPIÓN DURÁN
RESIDENTE SEGUNDO AÑO OFTALMOLOGÍA
HOSPITAL REGIONAL DE MÁLAGA
 Condición degenerativa axial, ectásica, no
inflamatoria, progresiva, bilateral (asimétrica) de la
CÓRNEA (forma cónica)
 Adelgazamiento estromal central/paracentral con
protrusión apical (inferotemporal + frec)
 Factores: genéticos (posible AD penetrancia
incompleta), climáticos (fríos y secos), ROS (frotarse
ojos, UV, atopia, LC mal ajustadas…)
CONCEPTO
 Asociaciones:
 Down, Turner, Ehlers-Danlos, Marfan, atopia,
osteogénesis imperfecta, amaurosis congénita de Leber,
prolapso mitral…
 Oculares: QC vernal, retinosis pigmentaria, esclera azul,
aniridia, ectopia lentis…
 Complicación: hydrops (tto no qx)
 Paciente tipo: varón/mujer joven (inicio: pubertad)
con astigmatismo miópico irregular progresivo
CONCEPTO
 CLÍNICA
 HISTÉRESIS CORNEAL
 MICROSCOPÍA CONFOCAL
 MICROSCOPÍA ESPECULAR
 QUERATOSCOPIA Y FOTOQUERATOSCOPIA (desuso)
 ESPESOR EPITELIAL (OCT)
 TOPOGRAFÍA CORNEAL (el más sensible)
DIAGNÓSTICO
 Reflejo en gota de aceite (oftalmoscopia directa). Precoz
 Reflejo en tijeras (retinoscopia). Precoz
 Signo de Munson. Moderado-grave
 Signo de Rizzuti. Moderado-grave
 BMC:
 Adelgazamiento corneal. Precoz
 Estrías de Vogt (líneas de estrés). Precoz
 Anillo de Fleischer. Tardío
 Cicatrices estromales anteriores. Tardío
HALLAZGOS CLÍNICOS
REFLEJO EN GOTA
DE ACEITE
SIGNO DE MUNSON
SIGNO DE RIZZUTI ANILLO DE FLEISCHER
ADELGAZAMIENTO
CORNEAL
CICATRIZ ESTROMAL ANTERIOR
ESTRÍAS DE VOGT
 Córnea es VISCOELÁSTICA:
 Matriz: viscosidad
 Fibras de colágeno: elasticidad
 HISTÉRESIS: presión de aplanación diferencial córnea
comprimida-retorno a posición normal. Amortiguación
viscosa
 Analizador de Respuesta Ocular (ORA) y CorVis ST: miden
propiedades biomecánicas de la córnea. Aplanamiento
dinámico bidireccional
 Utilidades: diagnóstico precoz queratocono, mejor
corrección PIO y predicción ectasias postLASIK
HISTÉRESIS CORNEAL
 Parámetros principales:
 Histéresis Corneal (HC). Normal: 12 mm Hg. Viscoelasticidad
 Factor de Resistencia Corneal (FRC). Normal: 12 mm Hg.
Resistencia a la deformación
 Ambos prácticamente independientes de paquimetría.
HC independiente de curvatura corneal, astigmatismo,
AV y longitud axial ocular
 Queratocono: valores HC y FRC disminuidos
HISTÉRESIS CORNEAL
Tiempo - segundos
NORMAL
QUERATOCONO
HISTÉRESIS
HISTÉRESIS
MICROSCOPÍA CONFOCAL
 Adelgazamiento estromal,
nervios subbasales
prominentes, mayor haze
estromal, menor densidad
queratinocitos, pleomorfismo,
mayor densidad endotelial…
No específicos.
MICROSCOPÍA ESPECULAR
 Aumento del polimegatismo y
pleomorfismo y disminución de
la hexagonalidad
 Epitelio regulariza la córnea, cambiando su espesor
para cubrir defectos estromales en condiciones
normales
 Diagnóstico de QC incipiente:
 Adelgazamiento epitelial en ápex del QC
(inferotemporal)
 Aumento espesor epitelial superonasal
ESPESOR EPITELIAL
 Topografía de elevación: GOLD STANDARD (método
más sensible). Cara anterior (poder refractivo) y
posterior (biomecánica) corneal. NO deriva de
curvatura corneal
 Alteraciones tempranas QC: cara posterior corneal
 Diagnóstico QC: combinación de mapas
 Elevación caras anterior y posterior
 Queratométrico: sospechar QC si K>46D, índice I-S >3D,
patrón en lazo roto si desviación >20º del eje. Mejor
tangencial
 Paquimétrico: sospechar si diferencia centro-periferia
<30/>100 micras en el círculo de 7mm
TOPOGRAFÍA CORNEAL
 Sospecha:
 Punto más elevado inferotemporal
 Diferencia astigmatismo >1D entre ambos ojos
 CORRESPONDENCIA ÁREAS SOBRE BFS EN MAPAS
ELEVACIÓN ANT Y POST (más si coinciden con punto de
menor paquimetría)
 Belin-Ambrosio (Oculus Pentacam): diagnóstico QC
temprano o subclínico
TOPOGRAFÍA CORNEAL
ENANTIOMORFISMO
 Morfológicos: cono en pezón, oval o globular. Mapa
tangencial
 Topográficos: elevación (Best Fit Sphere),
paquimétrico (cónico; campana: DMP), curvatura
(sagital)
 Topografías irregulares:
CLASIFICACIÓN Y PATRONES
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CRITERIOS TOPOGRÁFICOS
 Algo de solapamiento
 Grado 4: el más severo
CLASIFICACIÓN KRUMEICH
 Subclínica, NO es una variante de QC
 Dco QC: clínica apoyada por topografía
 Dco Forma Fruste: topografía
 Principal FR de ectasia postLASIK
 Definiciones (no criterios concretos):
 Córnea normal sin FR, con posibilidad de ectasia
postláser (adelfo QC o historia familiar +)
 Córnea anormal con topografía y/o histéresis alterada
FORMA FRUSTE
TRATAMIENTO QUERATOCONO
NO INTERVENCIONISTA
 Gafas
 Lentes de contacto
INTERVENCIONISTA
 Anillos estromales corneales
 Cross linking corneal
 LIOs refractivas/ lentes
fáquicas (no tratan el QC)
 DALK (Deep Anterior Lamellar
Keratoplasty)
 Queratoplastia penetrante
 Combinaciones
TRATAMIENTO NO INTERVENCIONISTA
GAFAS
 Estadíos iniciales
 Astigmatismo regular o
irregular leve
 Moderado: si estable y calidad
de visión y AV razonables
LENTES DE CONTACTO
 Si cilindro >4D e intolerancia
visual
 Regularizan superficie corneal
 Rígidas, permeables al gas o
híbridas, piggyback, esclerales
permeables al gas
 Papel diagnóstico:
ambliopía/aberraciones alto
orden
 Segmentos anulares de polimetilmetacritato (PMMA)
biocompatible
 Regularizan spf, corrigen algo de refracción, RETRASAN
TRASPLANTE, hacen tolerables las LC
 Aplanan centro y dan soporte a córnea ectásica. Reversibles
 Implante en el eje más curvo. Efecto en spf anterior corneal
 Mayor aplanamiento: anillo más largo, más grueso y más lejano al
centro corneal
 Anillo en el círculo de:
 5 mm: Ferrara y Keraring. Astigmatismo
 7 mm: INTACs. Miopía
 6 mm: disminuyen halos. Mejor efecto sobre miopía y astigmatismo
ANILLOS CORNEALES
CONDICIONES
 Paquimetría >/= 350 micras
 Kmáx < 60D
 Error refractivo < 6D
 Córnea clara (no estrías Vogt ni
cicatrices)
CONTRAINDICACIONES
 Alta expectativa visual
 Enfermedades autoinmunes,
del colágeno o ID
 Embarazo y lactancia
 Kmáx > 65D
 Eye rubbing (más en Down,
Leber, atopia, floppy eyelid,LC)
 Defectos epiteliales
 Perforación
 Migración
 Mala colocación
 Queratitis infecciosa
 Descentramiento
 Pobre resultado refractivo
 Aberraciones ópticas
 Halos nocturnos
COMPLICACIONES
 Fotopolimerización 2/3 anteriores estroma: creación de
puentes estables entre fibras colágeno
 Desepitelizar (también transepitelial) + riboflavina
(iso/hipoosmolar)+ luz UV 370nm (longitud onda) 30’
 Aumenta estabilidad mecánica/bioquímica corneal + frena
progresión QC + retrasa/evita queratoplastia
 Resultados: estabilidad corneal 48 meses, haze (6 meses),
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CROSS-LINKING CORNEAL
INDICACIONES
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queratotomía radial
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infecciosa
CONTRAINDICACIONES
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 LIO SIN extracción del cristalino
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 Dos localizaciones:
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 Indicaciones:
 Estable + EE > -6D + MAVC razonable: IORLs o anillo +
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LENTES FÁQUICAS
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 Historia de uveítis
 Sinequias anteriores o posteriores
 Distrofia corneal
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 Patología segmento anterior
 DR personal o familiar
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COMPLICACIONES
 DESCOMPENSACIÓN ENDOT.
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 Tempranas: diseño de la LIO.
Tardías: interacción LIO-ojo
DALK
INDICACIONES
 Deep Anterior Lamellar Keratoplasty
 Ventajas:
 Mejora estabilidad mecánica de la
córnea
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 Disminuye probabilidad dehiscencia
sutura y astigmatismo iatrogénico
 Menor pérdida endotelial y aumento de
PIO
 Cicatrices corneales anteriores
 QC avanzado con líneas de
estrés y córnea clara
 Kmáx > 65D
 Mínima paquimetría < 350
micras
 Error refractivo muy alto
(esfera y/o cilindro > -6D)
 10-25% pacientes progresan a imposible rehabilitación visual (más en <
20 años, paquimetría mínima < 400 micras y/o queratometría >/= 60 D)
 NO necesaria compatibilidad
 Indicación: enfermedad progresiva avanzada con cicatrización corneal
o fallo otras técnicas
 Complicaciones: rechazo, recidiva, astigm. iatrogénico, pérdida c.
endoteliales, efectos de corticoides crónicos…
 50% necesitan LC/qx refractiva posterior
 Recuperación visual al año (posible quitar puntos)
QUERATOPLASTIA PENETRANTE
 Quitar LC 2 semanas antes de valorar QC
 Topografía con imágenes Scheimpflug
 Progresión: seguimiento (Hº familiar importante). Más en
jóvenes y mujeres fértiles y paquimetrías menores
 Córneas no transparentes: QP penetrante. Líneas de estrés
pero transparencia: DALK
 Parámetros: sexo, edad, progresión, error refractivo, AV
c/ssc c/s estenopeico (probar MAVC con lentes permeables
al gas si posible), tolerancia a LC, Kmáx y espesor corneal
MANEJO INTEGRAL
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  • 1. QUERATOCONO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TERESA MARÍA LUPIÓN DURÁN RESIDENTE SEGUNDO AÑO OFTALMOLOGÍA HOSPITAL REGIONAL DE MÁLAGA
  • 2.  Condición degenerativa axial, ectásica, no inflamatoria, progresiva, bilateral (asimétrica) de la CÓRNEA (forma cónica)  Adelgazamiento estromal central/paracentral con protrusión apical (inferotemporal + frec)  Factores: genéticos (posible AD penetrancia incompleta), climáticos (fríos y secos), ROS (frotarse ojos, UV, atopia, LC mal ajustadas…) CONCEPTO
  • 3.  Asociaciones:  Down, Turner, Ehlers-Danlos, Marfan, atopia, osteogénesis imperfecta, amaurosis congénita de Leber, prolapso mitral…  Oculares: QC vernal, retinosis pigmentaria, esclera azul, aniridia, ectopia lentis…  Complicación: hydrops (tto no qx)  Paciente tipo: varón/mujer joven (inicio: pubertad) con astigmatismo miópico irregular progresivo CONCEPTO
  • 4.  CLÍNICA  HISTÉRESIS CORNEAL  MICROSCOPÍA CONFOCAL  MICROSCOPÍA ESPECULAR  QUERATOSCOPIA Y FOTOQUERATOSCOPIA (desuso)  ESPESOR EPITELIAL (OCT)  TOPOGRAFÍA CORNEAL (el más sensible) DIAGNÓSTICO
  • 5.  Reflejo en gota de aceite (oftalmoscopia directa). Precoz  Reflejo en tijeras (retinoscopia). Precoz  Signo de Munson. Moderado-grave  Signo de Rizzuti. Moderado-grave  BMC:  Adelgazamiento corneal. Precoz  Estrías de Vogt (líneas de estrés). Precoz  Anillo de Fleischer. Tardío  Cicatrices estromales anteriores. Tardío HALLAZGOS CLÍNICOS
  • 6. REFLEJO EN GOTA DE ACEITE SIGNO DE MUNSON SIGNO DE RIZZUTI ANILLO DE FLEISCHER
  • 8.  Córnea es VISCOELÁSTICA:  Matriz: viscosidad  Fibras de colágeno: elasticidad  HISTÉRESIS: presión de aplanación diferencial córnea comprimida-retorno a posición normal. Amortiguación viscosa  Analizador de Respuesta Ocular (ORA) y CorVis ST: miden propiedades biomecánicas de la córnea. Aplanamiento dinámico bidireccional  Utilidades: diagnóstico precoz queratocono, mejor corrección PIO y predicción ectasias postLASIK HISTÉRESIS CORNEAL
  • 9.  Parámetros principales:  Histéresis Corneal (HC). Normal: 12 mm Hg. Viscoelasticidad  Factor de Resistencia Corneal (FRC). Normal: 12 mm Hg. Resistencia a la deformación  Ambos prácticamente independientes de paquimetría. HC independiente de curvatura corneal, astigmatismo, AV y longitud axial ocular  Queratocono: valores HC y FRC disminuidos HISTÉRESIS CORNEAL
  • 12. MICROSCOPÍA CONFOCAL  Adelgazamiento estromal, nervios subbasales prominentes, mayor haze estromal, menor densidad queratinocitos, pleomorfismo, mayor densidad endotelial… No específicos. MICROSCOPÍA ESPECULAR  Aumento del polimegatismo y pleomorfismo y disminución de la hexagonalidad
  • 13.  Epitelio regulariza la córnea, cambiando su espesor para cubrir defectos estromales en condiciones normales  Diagnóstico de QC incipiente:  Adelgazamiento epitelial en ápex del QC (inferotemporal)  Aumento espesor epitelial superonasal ESPESOR EPITELIAL
  • 14.  Topografía de elevación: GOLD STANDARD (método más sensible). Cara anterior (poder refractivo) y posterior (biomecánica) corneal. NO deriva de curvatura corneal  Alteraciones tempranas QC: cara posterior corneal  Diagnóstico QC: combinación de mapas  Elevación caras anterior y posterior  Queratométrico: sospechar QC si K>46D, índice I-S >3D, patrón en lazo roto si desviación >20º del eje. Mejor tangencial  Paquimétrico: sospechar si diferencia centro-periferia <30/>100 micras en el círculo de 7mm TOPOGRAFÍA CORNEAL
  • 15.  Sospecha:  Punto más elevado inferotemporal  Diferencia astigmatismo >1D entre ambos ojos  CORRESPONDENCIA ÁREAS SOBRE BFS EN MAPAS ELEVACIÓN ANT Y POST (más si coinciden con punto de menor paquimetría)  Belin-Ambrosio (Oculus Pentacam): diagnóstico QC temprano o subclínico TOPOGRAFÍA CORNEAL
  • 16.
  • 17.
  • 19.  Morfológicos: cono en pezón, oval o globular. Mapa tangencial  Topográficos: elevación (Best Fit Sphere), paquimétrico (cónico; campana: DMP), curvatura (sagital)  Topografías irregulares: CLASIFICACIÓN Y PATRONES
  • 22.  Algo de solapamiento  Grado 4: el más severo CLASIFICACIÓN KRUMEICH
  • 23.  Subclínica, NO es una variante de QC  Dco QC: clínica apoyada por topografía  Dco Forma Fruste: topografía  Principal FR de ectasia postLASIK  Definiciones (no criterios concretos):  Córnea normal sin FR, con posibilidad de ectasia postláser (adelfo QC o historia familiar +)  Córnea anormal con topografía y/o histéresis alterada FORMA FRUSTE
  • 24.
  • 25. TRATAMIENTO QUERATOCONO NO INTERVENCIONISTA  Gafas  Lentes de contacto INTERVENCIONISTA  Anillos estromales corneales  Cross linking corneal  LIOs refractivas/ lentes fáquicas (no tratan el QC)  DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty)  Queratoplastia penetrante  Combinaciones
  • 26. TRATAMIENTO NO INTERVENCIONISTA GAFAS  Estadíos iniciales  Astigmatismo regular o irregular leve  Moderado: si estable y calidad de visión y AV razonables LENTES DE CONTACTO  Si cilindro >4D e intolerancia visual  Regularizan superficie corneal  Rígidas, permeables al gas o híbridas, piggyback, esclerales permeables al gas  Papel diagnóstico: ambliopía/aberraciones alto orden
  • 27.  Segmentos anulares de polimetilmetacritato (PMMA) biocompatible  Regularizan spf, corrigen algo de refracción, RETRASAN TRASPLANTE, hacen tolerables las LC  Aplanan centro y dan soporte a córnea ectásica. Reversibles  Implante en el eje más curvo. Efecto en spf anterior corneal  Mayor aplanamiento: anillo más largo, más grueso y más lejano al centro corneal  Anillo en el círculo de:  5 mm: Ferrara y Keraring. Astigmatismo  7 mm: INTACs. Miopía  6 mm: disminuyen halos. Mejor efecto sobre miopía y astigmatismo ANILLOS CORNEALES
  • 28.
  • 29. CONDICIONES  Paquimetría >/= 350 micras  Kmáx < 60D  Error refractivo < 6D  Córnea clara (no estrías Vogt ni cicatrices) CONTRAINDICACIONES  Alta expectativa visual  Enfermedades autoinmunes, del colágeno o ID  Embarazo y lactancia  Kmáx > 65D  Eye rubbing (más en Down, Leber, atopia, floppy eyelid,LC)  Defectos epiteliales  Perforación  Migración  Mala colocación  Queratitis infecciosa  Descentramiento  Pobre resultado refractivo  Aberraciones ópticas  Halos nocturnos COMPLICACIONES
  • 30.  Fotopolimerización 2/3 anteriores estroma: creación de puentes estables entre fibras colágeno  Desepitelizar (también transepitelial) + riboflavina (iso/hipoosmolar)+ luz UV 370nm (longitud onda) 30’  Aumenta estabilidad mecánica/bioquímica corneal + frena progresión QC + retrasa/evita queratoplastia  Resultados: estabilidad corneal 48 meses, haze (6 meses), Kmáx aumenta 1-2D, MAVC +1-2 líneas CROSS-LINKING CORNEAL
  • 31. INDICACIONES  Progresión preoperatoria: al menos uno de:  Cambio de Kmáx >1D  Adelgazamiento >30micras  Aumento astigmatismo topográfico>1dp  < 20 años*  DMP  Estabilizar/ preparar córnea con KC antes de PRK  Forma Fruste previa PRK  Ectasia corneal postcirugía refractiva  Deformación corneal tras queratotomía radial  No refractivas: bullosa y queratitis infecciosa CONTRAINDICACIONES  Espesor < 400 micras  Kmáx > 60D  Expectativas visuales altas  Problemas de cicatrización epitelial  Queratitis herpética previa  Problema de melting corneal (ej: AR)  Embarazo  Frotamiento crónico de ojos  Cicatrices corneales
  • 32.  LIO SIN extracción del cristalino  NO corrigen córnea, sí refracción (si estable)  Dos localizaciones:  Cámara anterior: apoyadas en ángulo o en iris  Cámara posterior: delante del cristalino  Indicaciones:  Estable + EE > -6D + MAVC razonable: IORLs o anillo + IORLs  Inestable + EE > -6D + MAVC mala: CxL + anillo o CxL + anillo + IORLs  Condiciones: CA > 2,8mm + estabilidad refractiva + blanco-blanco > 11mm LENTES FÁQUICAS (IORLs)
  • 33. LENTES FÁQUICAS CONTRAINDICACIONES  Miopía no axial  Esclerosis nuclear/ catarata en evolución  Historia de uveítis  Sinequias anteriores o posteriores  Distrofia corneal  Glaucoma o PIO > 20 mm Hg  Patología segmento anterior  DR personal o familiar  Diabetes COMPLICACIONES  DESCOMPENSACIÓN ENDOT.  EMC  Descentramiento, migración…  Aumento PIO  Endoftalmitis y uveítis  …  Tempranas: diseño de la LIO. Tardías: interacción LIO-ojo
  • 34. DALK INDICACIONES  Deep Anterior Lamellar Keratoplasty  Ventajas:  Mejora estabilidad mecánica de la córnea  Evita rechazo endotelial  Disminuye probabilidad dehiscencia sutura y astigmatismo iatrogénico  Menor pérdida endotelial y aumento de PIO  Cicatrices corneales anteriores  QC avanzado con líneas de estrés y córnea clara  Kmáx > 65D  Mínima paquimetría < 350 micras  Error refractivo muy alto (esfera y/o cilindro > -6D)
  • 35.  10-25% pacientes progresan a imposible rehabilitación visual (más en < 20 años, paquimetría mínima < 400 micras y/o queratometría >/= 60 D)  NO necesaria compatibilidad  Indicación: enfermedad progresiva avanzada con cicatrización corneal o fallo otras técnicas  Complicaciones: rechazo, recidiva, astigm. iatrogénico, pérdida c. endoteliales, efectos de corticoides crónicos…  50% necesitan LC/qx refractiva posterior  Recuperación visual al año (posible quitar puntos) QUERATOPLASTIA PENETRANTE
  • 36.  Quitar LC 2 semanas antes de valorar QC  Topografía con imágenes Scheimpflug  Progresión: seguimiento (Hº familiar importante). Más en jóvenes y mujeres fértiles y paquimetrías menores  Córneas no transparentes: QP penetrante. Líneas de estrés pero transparencia: DALK  Parámetros: sexo, edad, progresión, error refractivo, AV c/ssc c/s estenopeico (probar MAVC con lentes permeables al gas si posible), tolerancia a LC, Kmáx y espesor corneal MANEJO INTEGRAL
  • 37.
  • 38.

Notas del editor

  1. Edad: no mayor incidencia en un sexo
  2. Inicio normalmente asimétrico Hydrops: humor acuoso edematiza la córnea al acceder a ella a traves de una rotura de la membrana de Descemet. Tratamiento inicial con cloruro sódico, oclusión o Lente de contacto
  3. Signo de Munson: abombamiento del párpado inferior en la mirada hacia abajo Signo de Rizutti: reflejo cónico en la córnea nasal cuando se hace incidir una luz sobre el lado temporal de la córnea Anillo de Fleischer: depósitos epiteliales férricos alrededor de la base del cono. Se ve mejor con filtro azul cobalto Estrías de Vogt: líneas paralelas finas verticales del estroma posterior. Desaparecen al presionar el globo ocular
  4. Utilidades: la PIO sólo ajustada por paquimetría no es del todo exacta; habría que tener también en cuenta la histéresis corneal
  5. Histéresis bajas pueden predisponer a ectasias corneales a pesar de buenas paquimetrías
  6. Topografía de reflexión: sólo analiza cara anterior de la córnea
  7. Belin-Ambrosio: utiliza información de mapas de elevación de las caras anterior y posterior y lo combina con datos paquimétricos con mayor sensibilidad BFS: Best Fit Sphere
  8. En pezón: pequeño y protrusión inferonasal Oval: inferotemporal Globular: >75% de la córnea afectada DMP: Degeneracion Marginal Pelúcida
  9. Patrón 6: astigmatismo a favor de la regla o bien forma simétrica de KC Patrón vórtex o signo nazi: inestabilidad corneal que puede preceder al KC Patrón en sonrisa: posible indicador de KC
  10. Uno o más de estos criterios son suficientes para considerar una topografía irregular como sospechosa de KC, forma fruste, KC inicial o establecido, según el número de criterios
  11. Sim-K: poder dióptrico y ubicación del meridiano más curvo y el que se encuentra a 90º de este
  12. FR: factores de riesgo
  13. El ojo derecho tenía un queratocono y el hermano también, bilateral
  14. Las LIOs fáquicas NO corrigen el QC, sólo mejoran la visión
  15. LC híbridas: centro rígido y periferia blanda Esclerales permeables al gas: antes, para avanzados; hoy, se pueden emplear antes porque dan comfort Si AVSC y AVMC no difieren, ambliopía si tampoco mejora AV con LC y aberraciones de alto orden si mejora la AV
  16. ID: inmunodeficiencia LC: lente de contacto Halos nocturnos: disminuyen en 6 meses; si no, brimonidina por las noches
  17. Riboflavina: hipoosmolar cuando la córnea es muy delgada (edematiza la córnea durante el proceso, aumentando su grosor)
  18. *: hay estudios en grupos de edad desde los 19 hasta los 40 años que han demostrado mejoría funcional y morfológica
  19. EE: equivalente esférico: esfera + ½ cilindro CA: cámara anterior
  20. EMC: edema macular cistoide
  21. Se ponen al menos 16 puntos sueltos y el trépano de la córnea donante es 0,25 mm más grande que el de la córnea receptora
  22. Tendencia actual: anillos – estabilizar córnea con cross linking – DALK (córnea transparente y endotelio OK) - QP