Tipos de exotropias

1. EXOTROPIAS

2. DEFINICIÓN
El estrabismo divergente (ED) o exotropía
es aquella perturbación del aparato
oculomotor caracterizada por la
desviación hacia fuera de un eje ocular
en relación con la posición que debería
adoptar cuando el otro fija un objeto.

3. Estrabismo divergente

4. CLASIFICACION
 ED Primarios o Idiopáticos
– ED Intermitentes.
– ED Constantes.
 ED Secundarios
• A evolución espontánea.
• A cirugía de una ET: ED posquirúrgico.
• A alteraciones sensoriales: ED Sensorial o
Esencial.
• A parálisis del III par y del IV par.
• A síndromes restrictivos.
 Desviación Horizontal Disociada

5. PATOGÉNESIS
 Combinación de factores mecánicos y
de inervación.
 Duane - desequilibrio de inervación
altera relaciones recíprocas entre mx
convergencia y divergencias activas.
– exceso de divergencia
– insuficiencia de convergencia
– exotropía básica

6. PATOGÉNESIS
 Parks - patrones se pueden explicar con
base en tasa CA/A.
– exceso de divergencia  CA/A alta
– insuficiencia de convergencia  CA/A baja
 exotropía congénita rara - período de
intermitencia - progresan a exotropía
constante.
 secundarios pueden proceder de la evolución
espontánea de una X(T) descompensada.

7. PATOGÉNESIS
 Desviaciones Horizontales Disociadas (DHD)
– Zubcov atribuye el fenómeno a un síndrome de
bloqueo de nistagmus asimétrico.
– Wilson- "Complejo del Estrabismo Disociado",
que incluye componentes verticales (elevación),
horizontales (abducción) y torsionales (extorsión);
- la DHD sería la misma entidad que la DVD pero
con predominio del componente horizontal; ambas
pueden coincidir en un ojo.

8. Estrabismo divergente
intermitente
X(T)

9. Definición
Es aquel que en algún
momento no tuerce los
ojos, ya sea de lejos o
de cerca; coexistiendo,
en el mismo paciente,
momentos de
ortoposición y
momentos de
desviación manifiesta.

10. Estrabismo divergente
intermitente

11. Clasificación
 Duane, Burian
– Las formas básicas
– por insuficiencia de la convergencia
– Los excesos de la divergencia
– Los pseudoexcesos de la divergencia

12. Clasificación
 Prieto-Díaz
– Exoforia.
– Exotropía intermitente de difícil
constatación.
– Exotropía intermitente con diplopía
ocasional.
– Exotropía intermitente sin diplopía.
– Exotropía intermitente, aparentemente
permanente.
– Exotropía permanente.

13. Etiopatogenia
 Teoría inervacional - desequilibrio de inervación
entre convergencia y divergencia tónicas
 Teoría anatómica - sugiere que es producto de
falta de alineación transitoria de ejes visuales por
excesiva oblicuidad de las órbitas
 Exodesviación es compensada gracias a la
convergencia fusional y la acomodativa
 Alteraciones sensoriales - supresión y
correspondencia retiniana anómala.

14. Características clínicas
 Estrabismo divergente (ED) más frecuente en
la infancia.
 Edad de comienzo entre los 6 m y 4a.
 Evolución natural no está claramente
definida.
 Probablemente comenzarían tempranamente
en forma de exoforia.
 Si la X(T) evoluciona y no se trata, el estadio
final sería la XT.

15. Síntomas
 Generalmente asintomáticos.
 Astenopia y/o diplopía ocasional.
 Algunos suelen tener conciencia de que
su ojo se ha desviado.
 Aumento del campo visual del lado del
ojo desviado o visión panorámica,
durante la desviación.

16. Historia clínica
 La familia refiere que el niño tuerce un
ojo hacia fuera.
 Pseudoexotropías:
– Hipertelorismo.
– Descentramiento del reflejo corneal:
Ángulos kappa positivos.
Ectopías maculares (cicatriz
retiniana o fibrosis).

17. Historia clínica
 Mirada extraña, movimiento de los ojos
no es coordinado.
 Cierre de un ojo (guiño) ante la luz
intensa o el sol.
 Frotarse un ojo.
 Breve parpadeo cuando están
disociados.

18. Historia clínica
 Refracción errores refractivos
semejante a población general.
 Estudio sensorial
– agudeza visual
– ambliopías ligeras
– Estudio de la visión binocular

21. Exploración motora:
características
1. Diagnóstico de Exotropia Divergente
Intermitente:
– perfectamente compensados
– mal compensados
2. Medida de la magnitud de la
desviación
– DE LEJOS
– DE CERCA

23. Exploración motora:
características
 Si la desviación es mayor de lejos que
de cerca
– 2 cristales convexos de 3 D (para
anular la convergencia acomodativa).
– oclusión monocular prolongada del
ojo dominado generalmente 1 hora
(para anular la convergencia fusional
y la convergencia tónica).

24. Diferentes condiciones que originan exodesviación
significativamente mayor de lejos que de cerca.
CONDICION NOMBRE EXODESVIACION LENTE OCLUSION DIAGNOSTICO
CONVENCI +3.00 CON
ONAL LEJOS CERCA CERCA PARCHE 30
MINUTOS
EXCESO DE Seudo Mayor Menor Aumenta 15▲ X(T) EXCESO DE
CONVERGENCIA exceso de 30▲ 15▲ 30▲ CONVERGENCIA
ACOMODATIVA divergencia X(T) X(T) X(T) ACOMODATIVA
Relación CA/A por aumentar con
alta + 3.00
EXCESO DE Seudo Mayor Menor 15▲ X(T) Aumenta EXCESO DE
CONVERGENCIA exceso de 30▲ 15▲ 30▲ X(T) CONVERGENCIA
FUSIONAL En divergencia X(T) X(T) FUSIONAL por
visión de cerca aumentar con
oclusión
EXCESO DE Verdadero Mayor Menor 15▲ X(T) 15▲ X(T) EXCESO DE
CONVERGENCIA exceso de 30▲ 15▲ CONVERGENCIA
PROXIMAL divergencia X(T) X(T) PROXIMAL por no
aumentar con
+3.00 ni con la
oclusión.

25. Exploración motora:
características
3. Estudio del control de la desviación
– facilidad de descompensación
– facilidad de compensación
4. Miradas laterales
5. Síndromes alfabéticos y disfunciones
de los oblicuos.
6. Alteraciones verticales.
7. Convergencia.

26. síndrome «V».

27. síndrome «A».

28. síndrome «X».

29. Diagnóstico diferencial entre desviación horizontal
disociada (DHD) y exotropia intermitente
DESVIACION EXOTROPIA
HORIZONTAL INTERMITENTE
DISOCIADA DHD
VARIABILIDAD SI (Grados Intermedios) SI (orto a grado total)
ASIMETRIA SI NO
NISTAGMO DE SI NO
OCLUSION
DVD SI NO
ESTADO SENSORIAL SUPRESION FUSION
BINOCULAR durante la
fase de ortoposición

30. Características de las exotropias intermitente, constante y
desviacion horizontal disociada
EXOTROPIA EXOTROPIA DESVIACION
INTERMITENTE CONSTANTE HORIZONTAL
DISOCIADA
FRECUENCIA 16% 6% 0.5%
ETIOPATOGENIA Exceso de tejido Exceso de tejido Supresión
elástico en los elástico en los binocular
rectos laterales rectos laterales profunda
EDAD DE INICIO 1 a 3 años 0 a 1 año 2 a 3 años
PRESENTACION En momentos orto, en Siempre en En momentos orto, en
momentos exotropia momentos exotropia
(ley del todo o nada)
exotropia con grandes
variaciones de grado
RELACION CA/A La mayoría 3▲/1 3▲/1 3▲/1
Algunos 6▲/1
REFRACCION Hipermetropía Hipermetropía Hipermetropía
+1.00 +1.00 +1.00

31. Características de las exotropias intermitente, constante y
desviacion horizontal disociada
EXOTROPIA EXOTROPIA DESVIACION
INTERMITENTE CONSTANTE HORIZONTAL
DISOCIADA
MAGNITUD 20 a 45▲ 30 a 60▲ 0 a 45▲
SIMETRIA Igual desviación Igual desviación Asimetría (un ojo
en ambos ojos en ambos ojos con exotropia >
que el otro)
NISTAGMO DE NO NO SI
OCLUSION
DVD NO NO SI
Alteración de 33.5% 49% 8%
oblicuos total
Síndrome V 27% 24% 5%
Síndrome A 5% 17% 3%
Síndrome X 1.5% 8% 0

32. Características de las exotropias intermitente, constante y
desviacion horizontal disociada
EXOTROPIA EXOTROPIA DESVIACION
INTERMITENTE CONSTANTE HORIZONTAL
DISOCIADA
AMBLIOPIA 0 41% 48%
SUPRESION En fase desviación: SI. SI profunda SI. Muy profunda
En fase ortoposición:
fusión.
Correspondencia Habitualmente CRN. SI SI
retiniana anómala Algunos casos
dualidad: CRN en orto
y CRA en desviaicón.
TRATAMIENTO Habitualmente 3 Habitualmente 3 Habitualmente 1
músculos: retro, 2 músculos: retro, 2 músculo: retro, 1 recto
QUIRURGICO rectos laterales, rectos laterales, laterale + faden
resección, 1 recto resección, 1 recto
medial. medial.

33. Tratamiento
 Pronóstico motor como funcional
debería ser relativamente bueno.
 Prieto-Díaz - no debe existir un criterio
rígido del tratamiento médico o
quirírgico.
 Romero - «memoria de la exotropía».

34. Tratamiento médico
 Destinado a corregir las alteraciones
sensoriales, la ambliopía, la supresión y
la correspondencia retiniana anómala.
 Oclusión.
 Lentes esféricas negativas.
 Ejercicios de ortóptica.
 Prismas.
 Agentes ciclopléjicos.

35. Tratamiento médico

36. Tratamiento con toxina
botulínica
– X(t) de reciente descompensación.
– Hipercorrección quirúrgica.
– Hipocorrección quirúrgica.
 postoperatorio inmediato - se puede
inyectar 2,5 unidades de Botox® en los
músculos rectos medios de ambos
ojos, con objeto de reducir la
endotropía residual.

37. Tratamiento con toxina botulínica

38. Tratamiento quirúrgico
 Protocolo quirúrgico:
– Edad de la operación.
– Preferencia quirúrgica ocular y muscular.
– Ángulo de desviación.
– Tipo de estrabismo.
– Coexistencia de desviación vertical.
– Desviación residual inmediata
postoperatoria.
– Tratamiento de las hipercorrecciones.

39. Edad de la operación
 Unos consideran que cirugía precoz mejora
resultados funcionales, otros - que la cirugía
realizada antes de los cuatro años provoca un
mayor número de hipercorrecciones.
 Jampolsky - necesidad de operar por encima de
los seis años.
 Pratt-Johnson, Barlow y Tilson momento en que
se deteriora la visión binocular de lejos en tres
visitas sucesivas.
 Otros - momento en que se produce la
descompensación de la desviación.

40. Preferencia quirúrgica ocular y
muscular
 Criterio de cada cirujano y del tipo de
desviación
– Operar el ojo dominante, parece ser que
mejora los resultados.
– Otros intervienen siempre el ojo desviado.
Factores mecánicos activos y pasivos que
se deben corregir.
– Tercera opinión es operar siempre ambos
ojos (los músculos rectos laterales), y en
segundo tiempo los músculos rectos
medios.

41. Ángulo de desviación
 Raab y Parks
– < 15 dp: RCRL bilateral 4 mm.
– 18 dp: RCRL 4,5 mm AO.
– 20 dp: RCRL 5 mm AO.
– 25 dp: RCRL 6 mm AO.
– 30 dp o superior: RCRL 7 mm AO.

42. Ángulo de desviación
 Melek
– Entre 15-20 dp: RCRL 5 mm y RSRM 4 mm en un
ojo.
– Entre 20-30 dp: RCRL 6-8 mm y RSRM 4 a 5 mm
en un ojo.
– Entre 30-49 dp: RCRL AO y RSRM un ojo 4-5
mm.
– Cuando supera las 50 dp, es necesario operar los
dos músculos rectos medios (4-5 mm) y los dos
músculos rectos laterales (6-7 mm).

43. Tipo de estrabismo
 Cuando la desviación es claramente superior de lejos
que de cerca, Romero realiza:
– 20-30 dp: recesión de los músculos rectos
laterales.
– > 35 dp: retroinserción preecuatorial de los
músculos rectos laterales con resección
moderada de los músculos rectos medios y
Faden-operación.
– > 45-50 dp, recesión bilateral retroecuatorial de
los músculos rectos laterales y resección
moderada con Faden de los músculos rectos
medios.

44. Desviación vertical asociada
 Romero considera que estos casos
deben ser intervenidos cuando la
desviación o el síndrome alfabético es
importante.
 Prieto-Díaz, en desviaciones verticales,
sugiere realizar transposiciones
verticales de los músculos rectos
horizontales.

45. Desviación inmediata postoperatoria
 La mayoría de los autores considera necesario
hipercorregir la desviación.
 cifras «mágicas»:
– Raab y Parks - endotropía ideal entre 11 y 20 dp.
– Scott entre 4 y 14 dp, y Cooper de 10 a 20 dp.
– Melek considera que la tendencia a la recidiva es
independiente de la desviación postoperatoria.
– Dunlap considera que conseguir la
hipercorrección moderada es difícil.

46. Tratamiento de las hipercorrecciones
 Souza-Dias considera que la hipercorrección
no debe ser operada antes del año de la
primera cirugía.
 Oclusión intermitente, ejercicios de fusión,
corrección de la hipermetropía, empleo de los
bifocales, toxina botulínica.
 Cuando la cirugía es inevitable, Souza-Dias -
recesión pequeña de 3 mm de un músculo
recto medio.