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Pupilas
- 1. PUPILAS Santiago Moreno García Estudiante Medicina VI Semestre Universidad Nacional de Colombia Medicina interna I 12 Agosto 2015
- 3. PUPILAS NORMALES • Iris • Nervios craneales (II y III) • Nervios simpáticos
- 4. TAMAÑO • 10 años = 7 mm • 30 años = 6 mm • 80 años = 4 mm Atropina (Belladonna) = Dilatador pupilar «Bella Dama»
- 5. ANISOCORIA SIMPLE • Diferencia en el diámetro pupilar 0,4 mm o más • Afecta hasta un 38% de las personas sanas • Raro que exceda 1 mm
- 7. REFLEJO PUPILAR NORMAL • Reacción directa a la luz (Constricción ipsilateral) • Reacción consensual (Constricción contralateral)
- 8. IMPLICACIONES CLÍNICAS 1. Anisocoria está ausente en los trastornos del nervio óptico o de la retina (Conexiones aferentes) 2. Anisocoria indica enfermedad asimétrica del iris, del nervio III par craneal o de los nervios simpáticos (Conexiones eferentes y/o Iris)
- 9. REACCIÓN DE SINCINESIA CERCANA • Cuando la persona se enfoca en un objeto cercano. 1. Constricción de las pupilas 2. Convergencia de los ojos 3. Acomodación de los lentes imagen
- 10. PUPILAS ANORMALES a. Defecto pupilar aferente relativo (Pupila de Marcus Gunn) b. Pupila de Argyll Robertson c. Pupila oval d. Anisocoria e. Pupila tónica (Adie)
- 11. a. Defecto pupilar aferente relativo (Pupila de Marcus Gunn) • Es el defecto más común • Prueba de la linterna oscilante • Cuando se ilumina el ojo normal = Miosis • Cuando se ilumina el ojo anormal = Midriasis https://www.youtube.com/watch?v=A6My6rI0p-A&spfreload=10
- 13. a. Defecto pupilar aferente relativo (Pupila de Marcus Gunn) Significado clínico: 1. Enfermedad del nervio óptico (Neuritis óptica, neuropatía óptica isquémica) 2. Enfermedad retiniana grave Cataratas NO se relaciona con defecto pupilar aferente
- 14. b. Pupila de Argyll Robertson 1. Bilateral 2. Pupilas pequeñas que no se dilaten plenamente con luz tenue 3. No hay reacción a la luz 4. Gran constricción con visión cercana y gran dilatación con visión lejana
- 16. b. Pupila de Argyll Robertson • Paresia general o Tabes dorsalis??? • Origen sifilítico Imagen tabes
- 17. b. Pupila de Argyll Robertson Significado clínico: 1. Trastornos asociados (Neurosífilis, diabetes mellitus, neurosarcoidosis, enfermedad de Lyme)
- 18. b. Pupila de Argyll Robertson Significado clínico: 2. Diagnóstico diferencial de disociación luz –cercanía • Otras causas: • Pupila tónica de Adie • Enfermedad del nervio óptico o de la retina • Síndrome dorsal del mesencéfalo (Síndrome de Parinaud, Síndrome del acueducto de Silvio, Síndrome pretectal) • Regeneración aberrante del III nervio No reacciona a la luz pero se constriñe con la visión cercana
- 19. c. Pupila oval • Causas: 1. Evolución de la parálisis del III nervio por herniación cerebral 2. Pupila tónica de Adie 3. Cirugía previa de trauma del iris Imagen
- 20. d. Anisocoria • ¿La anisocoria es nueva o antigua? • Ver documento con foto • ¿Ambas pupilas se constriñen normalmente durante el reflejo luminoso? • ¿La anisocoria es peor en ambientes luminosos u oscuros?
- 23. d. Anisocoria Músculo constrictor pupilar anormal: • ¿Hay una parálisis completa del III par o se limita a defectos del constrictor de la pupila? • ¿Hay alteración del estado mental u otros hallazgos neurológicos?
- 24. d. Anisocoria • Parálisis completa del III par: Asociada a ptosis y parálisis de movimientos oculares
- 25. d. Anisocoria • Parálisis completa III par Causas: 1. Herniación cerebral ipsilateral (Pupila de Hutchinson) • Pacientes con trauma y hemorragia subdural aguda • Pacientes en coma (Glasgow ≤ 7)
- 26. d. Anisocoria • Parálisis completa del III par: Causas: 2. Aneurisma de la arteria comunicante posterior • Más común • Riesgo de hemorragia subaracnoidea
- 29. e. Pupila tónica (Adie) • Características: 1. Dilatación pupilar unilateral 2. Pobre o ausente respuesta a la luz 3. Constricción lenta y extensa durante la visión de cerca 4. Desórdenes en la acomodación 5. Supersensibilidad de la constricción pupilar con Pilocarpina
- 30. • Patogénesis: Ocurre por daño al ganglio ciliar o fibras posganglionares • Causas: Trauma de la orbita, tumores orbitarios, infección por Varicela Zoster en V1, la mayoría es idiopática. e. Pupila tónica (Adie) https://www.youtube.com/watch?v=auLRjwJUJug&spfreload=10
- 33. Trastornos del Iris Bloqueo farmacológico de la pupila con medicamentos anticolinérgicos tópicos. • Exposición no intencional a tratamiento con nebulizadores • Parches de escopolamina • Plantas Normalmente no constriñe con pilocarpina
- 34. Dilatación anormal de la pupila Causas: • Denervación simpática (Síndrome de Horner) 1. Miosis ipsilateral 2. Ptosis ipsilateral 3. Anhidrosis ipsilateral de la cara
- 37. Síndrome de Horner Significado clínico depende de la especialidad: • En servicios de neurología = 70% lesiones en neurona de 1er orden (Lesiones en tronco cerebral) • Medicina general = 70% lesiones en neurona de 2do orden (trauma, tumores pulmonares o de tiroides) • Daños de neurona de 3er orden = cefalea de origen vascular, fractura de cráneo, síndrome del seno cavernoso. Teóricamente hay preservación de la sudoración.
- 39. Test de Paredrine • Hidroxiamfetamina • Dilatación de la pupila miótica luego de la instilación = lesión de neurona de 1er o 2do orden • Sustitución por fenilefrina
- 40. Pupila y Diabetes Diabetes crónica • Denervación simpática (tamaño pequeño y pobre dilatación en oscuridad) • Denervación parasimpática (lenta reacción a la luz) • Disminución amplitud del Hippus • Pupila de Argyll – Robertson?
- 41. Gracias…
Notas del editor
- br>2. diferencial diagnóstico de disociación luz-cercana<br>Pupilas de Argyll Robertson Mostrar disociación luz-cercana, es decir, que no<br>reaccionan a la luz pero constrict durante la visión cercana. Otras causas de luz cercana<br>disociación son los siguientes.<br>a. pupila tónica de Adie (ver más adelante)<br>b. óptico nervio o enfermedad retiniana severa<br>Cualquiera de estos trastornos puede eliminar la reacción de la luz cuando la luz es<br>dirigida hacia el ojo anormal, aunque las pupilas constricción aún con la<br>synkinesis cercano. En contraste con otras causas de disociación luz-cercana, sin embargo,<br>nervio óptico y retiniana enfermedad seriamente deterioran la visión.<br>c. dorsal Midbrain síndrome (síndrome de Parinaud, Sylvian<br>Síndrome del acueducto, síndrome Pretectal) 19<br>Resultados característicos del síndrome dorsal del midbrain son disociación luz-cercana,<br>parálisis de la mirada vertical, contracción de la tapa y convergencia retracción<br>Nistagmo (un rítmico movimiento hacia adentro de ambos ojos de la co-contracción<br>de los músculos extraoculares, generalmente sacados durante convergencia en hacia arriba<br>mirada; más neuro-oftalmólogos utilizan un tambor optokinetic girando hacia abajo<br>para obtener el resultado). Causas comunes del síndrome dorsal del midbrain<br>son pinealoma en pacientes más jóvenes y la esclerosis múltiple y basilar<br>trazos de la arteria en pacientes de edad avanzada.<br>d. regeneración aberrante del tercer nervio<br>Después de daño al nervio tercero (de trauma, aneurismas o tumores,<br>pero no la isquemia), regenerar fibras originalmente destinadas a la<br>músculo recto medial en lugar de ello puede reinnervate el constrictor pupilar<br>muscular, provocando constricción pupilar en convergencia pero no<br>reacción a la luz. El síndrome de Parinaud, también conocido como síndrome mesencefálico dorsal o síndrome de Körber-Salus-Elschnig es un grupo de alteraciones de la motilidad ocular tanto extrínseca (motilidad extraocular) como intrínseca (disfunción pupilar). Está causado por lesiones de la parte superior del mesencéfalo y recibe su nombre de Henri Parinaud (1844-1905), considerado el padre de la oftalmología francesa. Causas comunes del síndrome dorsal del midbrain<br>son pinealoma en pacientes más jóvenes y la esclerosis múltiple y basilar<br>trazos de la arteria en pacientes de edad avanzada.<br>
- Paciente en coma tras un acv, por aumentoto d el Apic
- br>Estos pacientes están en medio de una catástrofe neurológica de la expansión de un<br>Masa cerebral unilateral que causa coma, daños en el ipsilateral<br>tercer nervio (pupila dilatada, ptosis y oftalmoplejía) y, eventualmente,<br>daños en el pedúnculo cerebral contralateral (que puede llevar a la falsa<br>localización de signo de hemiplejía en el mismo lado que la lesión)
- br>Estos pacientes están en medio de una catástrofe neurológica de la expansión de un<br>Masa cerebral unilateral que causa coma, daños en el ipsilateral<br>tercer nervio (pupila dilatada, ptosis y oftalmoplejía) y, eventualmente,<br>daños en el pedúnculo cerebral contralateral (que puede llevar a la falsa<br>localización de signo de hemiplejía en el mismo lado que la lesión)
- La pilocarpina es un medicamento parasimpaticomimético y alcaloide obtenido de las hojas de arbustos tropicales de las Américas pertenecientes al género Pilocarpus. Es un agonista no selectivo de los receptores muscarínicos del sistema nervioso parasimpático, el cual, terapéuticamente, actúa a nivel del receptor muscarínico M3 en especial debido a su aplicación tópica,1 como en casos de glaucoma y xerostomía.
- La pilocarpina es un medicamento parasimpaticomimético y alcaloide obtenido de las hojas de arbustos tropicales de las Américas pertenecientes al género Pilocarpus. Es un agonista no selectivo de los receptores muscarínicos del sistema nervioso parasimpático, el cual, terapéuticamente, actúa a nivel del receptor muscarínico M3 en especial debido a su aplicación tópica,1 como en casos de glaucoma y xerostomía.
- Colirio de cocaína bloquea la recaptación de la noradrenalina en la Unión mioneural del dilatador del iris,<br>haciendo que la pupila dilatar a menos que la noradrenalina está ausente debido a la desnervación comprensiva Como las gotas de cocaína no es fácil de obtener se usa apraclonidina (unas gotas tópicas para glaucoma)