El expediente médico documenta la atención del paciente y protege los intereses legales. Puede ser manual o automatizado. Incluye información como el historial médico, exámenes físicos, resultados de pruebas, notas de enfermería y más. Existen leyes que regulan su confidencialidad y almacenamiento. Debe estar bien documentado de manera clara, legible y oportuna para brindar la mejor atención y facturación.

1. Expedientemédico
 Características
 Puede ser manual o automatizado.
 Describe todos los aspectos del cuidado del paciente.
 Sirve como una red de comunicación entre proveedores.
 Sirve para proteger los intereses legales del paciente, proveedores médicos o facilidad
médica.
 Definición
 Expediente médico= instrumento de medida cuantitativa y cualitativa del servicio
prestado para las agencias acreditadoras de certificación y licencia.
 Expediente clínico= documento médico y legal en el que se evidencia el servicio
ofrecido, reflejando así el modo y momento en que ocurren los eventos.
 Leyes que regulan los expedientes
 Reglamento 99 del Departamento de Salud de PR
 Ley 194- Carta de Derechos del Paciente de PR y su enmienda #11 del 2002
 P. L. #80-87 del Seguro Social Federal y sus Condiciones para Participación
 Leyes de confidencialidad del expediente
 Ley 194
 Ley HIPAA
 Clinical Laboratory Amendment Act (CLIA)
 Federal EducationalRightPrivacyAct, dice el derecho que tiene la persona a la
divulgación de su información en una institución educativa.
 Código de Ética
 Ley 408, código de salud mental en PR
 Tipos de expedientes médicos de acuerdo al lugar de servicio
 Hospital
 Agudo
 Mental
 Extendido
 Ambulatorio
 Dental
 Oficina
 Emergencia
 Cirugía
 Tipo de paciente
 Mental
 Quirúrgico
 Ambulatorio

2.  Parto
 Documentos básicos del expediente médico
 Hospital
 Hoja demográfica del paciente
 Admisión
 Historial
 Examen físico
 Notas
 Órdenes
 Resumen
 Consultas
 Notas de enfermería
 Ambulatorio
 Hoja demográfica del paciente
 Lista de problemas
 Historial
 Examen físico
 Notas
 Órdenes
 Resultados
 Consultas
 Enfermería
 Requisitos de una buena documentación
 Correcta= la información sea del paciente que se indica, no de otro.
 Exacta= resultados tengan relación con la condición.
 Legible= que se entienda la escritura
 Clara= expresar lo que realmente quiere decir.
 Completa= todos los encasillados llenos y sino aplica escribir n/a.
 Oportuna= que se refieran a tiempo los casos y se actúe efectivamente.
 Lenguaje de la documentación
 En inglés
 En nomenclatura aceptada (manera en que se llaman las cosas)
 Con las abreviaturas aprobadas
 Nunca abreviar el diagnóstico fina
 No utilizar conceptos ambiguos (Doingwell, stable, positive, negative...)
 Problemas en la documentación
 Omisiones de actos y documentación
 Tardanzas en documentar la acción realizada
 Contraindicaciones (medicamentos vs. Condición)
 Falta de supervisión: Paciente/personal

3.  Inconsistencia en la información: notas médico vs. enfermería
 Instrucciones de dieta, actividad física moderada
 Falta de legibilidad de información
 Alteraciones aparentes o reales (tinta diferente, escribir sobre lo escrito, omitir inf.)
 Correcciones inadecuadas (tachar incorrectamente que no se vea lo escrito)
 Falta de evidencia de quién realiza la corrección
 Falta de evidencia de cuándo se hace la corrección
 Uso de abreviaturas no aprobadas
 Documentación para facturación
 Expediente hospital
 Identificar los diagnósticos principales y secundarios.
 Identificar los procedimientos principales y secundarios.
 Validar los resultados de laboratorio y patológico
 Determinación de los diagnósticos
Diagnóstico provisional o de admisión
Diagnóstico pre-operatorio
Diagnóstico post-operatorio
Diagnóstico patológico
Diagnóstico final
o Principal
o Secundario- complicación
 Expediente ambulatorio
 Evaluar el expediente buscando diagnósticos y procedimientos.
 Evaluar el historial y examen físico la toma de decisión médica.
Enfocando el problema= queja principal, historial breve o problema
presente.
Expandido= queja principal, historial breve, revisión sistema del problema
Detallado= queja principal, historial extendido de la enfermera, revisión
extendida del sistema, historial pasado completo, social y familiar.
Abarcador= pasado completo, social y familiar completo.
 Toma de decisión= establecer diagnósticos, pruebas a evaluar
 Oficinas médicas
 Visitas
 Consultas
 Consultas telefónicas
 Tratamiento
 Procedimientos
 Reglas básicas para archivar
 Hay tres tipos de frases o edades
Activos= los de circulación o tramitación, se conservan en los archivos.
Semiactivos= se conservan por un tiempo como referencia.

4. Históricos o permanentes= de valor informativo.
 Principio de ordenamiento
Alfabético= ordenar los nombres por letras
Nombres de personas
Nombres de razones sociales
Asunto, temas o materias
Nombres de lugares geográficos
Numérico- se apoya en números
Consecutivo simple
Codificador
Dígito terminal simple y compuesto
Cronológico o auxiliar de vencimientos= se basa en la cronología, computa el
tiempo y dice cuándo ocurrió un suceso