En 3 oraciones o menos: El documento resume las características y utilidad clínica de la proteína Ki-67 como marcador de proliferación celular en cáncer de mama. La proteína Ki-67 se expresa durante todas las fases activas del ciclo celular y se correlaciona con un pronóstico adverso, aunque existen limitaciones en su uso debido a la falta de un método estandarizado. Además, cambios en la expresión de Ki-67 durante el tratamiento pueden predecir la eficacia del mismo y la probabilidad de

1. La proteína Ki-67: de lo
conocido y lo desconocido
en cáncer de mama.
Mª CARMEN MARTÍNEZ
12/12/13

2. La Proteina ki-67
395 kDa (grande)
Brazo largo cromosoma 10 (10q25)
15 exones y 14 intrones
Localizada en el núcleo, cambia durante el ciclo celular
Vida media 60-90 minutos, regulada por sistema proteosomal
Se cree que desempeña un papel estructural en el nucléolo
Importante para la síntesis de ribosomas durante la división celular
Relacionada con la proliferación celular, asociada a la trascripción de ARN
ribosómico
Se expresa en todas las partes activas del ciclo celular (G1, S, G2 y mitosis) pero
está ausente en las células en reposo (G0)

3. Antígeno Ki-67 o MKI67 es una proteína codificada por el gen MKI67 (antígeno identificado por el anticuerpo monoclonal Ki-67)
Generado por la inmunización de ratones con los núcleos de la línea celular de linfoma de Hodgkin L428. El nombre se
deriva de la ciudad de origen (Kiel, Alemania) y el número del clon original en la placa de 96 pocillos.( Gerdes et al )
El anticuerpo Ki 67 trabaja en condiciones óptimas en congelación, sin embargo se han desarrollado anticuerpos que
reconocen Ki 67 en tejidos fijados en parafina (MIB-1 , MIB-3, SP6)
Determinación por mRNA
En el año 1993 Schlüter et al publicaron la secuencia del ADNc que codifica para la proteína, 2 isoformas de 320 y 359
KD
Hay una correlación con el curso clínico de la enfermedad tumoral, recurrencias y pronostico en Ca de próstata, mama,
cerebro y nefroblastoma
Es uno de los 21 genes seleccionados de forma prospectiva del ensayo Oncotype DXTM.
Beneficio de la QT en ganglios ( - ) ER (+)en el Ensayo NSABP B-20

4. Peng Gong*,
Limitaciones acerca de la fiabilidad método
- heterogeneidad del tumor,
- variabilidad interobservador

5. marcadores de proliferación de tumores

6. Factor pronóstico útil: (Contesso et al. 1990).
Valor predictivo significativo e independiente
Validado con pruebas clínicas.
Determinación ha de ser fácil, reproducible , con controles de calidad
Fácilmente interpretable por el clínico y tener implicaciones terapéuticas
Seleccionar a pacientes que se
beneficiarán de tratamientos
complementarios y excluir a
aquellas que no se van a
beneficiar.
Identificar a pacientes con muy
mal pronóstico en las que esté
justificado utilizar tratamientos
mas agresivos
(Clark et al. 1994).
Factor pronóstico: Influyen en la supervivencia independientemente de los
tratamientos pautados.
Factor predictivo : Solo influye en la supervivencia bajo un tratamiento concreto (Saccani et al. 1989).

7. 1999, enla “ConferenciadeConsensodelInstitutoNacionaldeSaluddeNorteaméricafactores pronósticosy predictivos delcáncer de mama(Fitzgibbonsetal.2000,McShaneetal.2005)
FACTORES
PRONÓSTICOS
FACTORES
PREDICTIVOS
FACTORES PRONÓSTICOS FACTORES
PREDICTIVOS
Con papel establecido Sin papel establecido
Edad RE / RP P53 (Micrometástasis en MO
y/o SP
Tamaño tumoral HER2 Invasión vascular
Tipo histológico Angiogénesis
Ganglios axilares Marcadores de proliferación
Ploidia / fase S / Ki-67 / ciclinas
Grado histológico
estandarizado
TOPO lla
RE / RP Inh/Act. del Plasminógeno
HER2 Detección de micrometàstasis en
- Ganglio axilar
- Médula ósea
- Sangre periférica
CATEGORÍA I Estudiados
CATEGORÍA II Sin validación
CATEGORÍA III No estudiados

8. Lum A Lum B Basal Her2
claudin low
Changing Portraits
TNM

9. Subtipos
moleculares

10. CORRELACIONES ENTRE LOS SUBTIPOS INTRÍNSECOS
Y LOS SUBTIPOS POR INMUNOHISTOQUIMICA (IHC)
Luminal A
Luminal B
(HER2+)
Basal-like
Normal-breast
(Callagy et al. 2003)
Ki67 (14%) (Chang et al. 2009)
Triple negativo (RE-, RP-,HER2);
No todos los tumores triple negativo, expresan citoqueratinas basales (CK). CK5/6 o EGF
(Nielsen et al. 2004, Carey et al. 2006)
(RE y RP), amplificación de HER2, GH
+/- citoqueratinas 5 y 6, Ki 67 y EGFR.
The St. Gallen Consensus in 2009 classified
tumors as proliferating
• Low Ki67 ≤ 15
• intermediate Ki67 16–30
• highly Ki67 >30%

11. Análisis supervisados
wound-
response
model
modelo de razón de dos
genes (HOXB13: IL17BR)
Fan C, Oh DS, Wessels L, et al. Concordance among gene-expression-based predictors for breast cancer. N Engl J Med. 2006
Aug 10;355(6):560-9.

12. > 70% con la
proliferación
26% ER
2% ERBB2
Correlación de genes
asociados a
supervivencia

13. • Proliferation genes are the « driving force » of their
prognostic performance
• Clinical utility largely restricted to ER positive disease
Other Prognostic
Signatures...
Genomic Grade
Recurrence
Score
Rotterdam
Vía receptor estrógeno 26%
Vía amplificación Her2 2%
Vía de la proliferación cellular 70%
Wirapati P. Breast Cancer Res 2008

14. High Proliferation
(luminal B)
ER-/PR-
HER2-
HER2+ ER+/HER2-
Low Proliferation
(luminal A)
Proliferation
High riskLow risk
Connection between proliferation,
and tumor classes…

15. Correlación Ki 67 - factores pronosticos
Correlación
positiva
•Grado histológico
•Afectación ganglionar
•Tamaño del tumor
•p53
•urokinase-type plasminogen activator (uPA)
•Membrane progesterone receptor alpha (mPRα)
•(AEG-1) y (VEGF)
•intercellular adhesión molecule 1 (ICAM-1) expression [51] , tissue inhibitor of metalloproteinase 1 (TIMP-1) [52] and (Topo-IIα)
•S-phase fraction as measured by flow cytometry, mitotic index,tyrosine kinase, in vivo uptake of bromodeoxyuridine
Relación
inversa con :
• Expresión de receptores hormonales
•BCL-2 (Ki67/Bcl2 index)
•cyclin D1a
•Cytoplasmic membrane type 1 matrix metalloproteinase (MT1-MMP) and matrix metalloproteinase 9 (MMP9)
Conflictiva
• HER-2, EGFR
Urruticoechea A,. J Clin Oncol. 2005;23:7212–20. 8. Wintzer HO,. Ki-67 immunostaining in human breast tumors and its relationships to prognosis. Cancer. 1991;67:421–8. Spyratos al. Correlation between MIB-1 and other
proliferation markers: clinical implications of the MIB-1 cutoff value. Cancer. 2002;94:2151–9.

16. Ki-67
aurora-A
kinase
survivin, B-Myb cyclin B1
Prognostic value of proliferation markers expression in breast Cancer Natalija Dedic´ Plavetic Med Oncol (2013) 30:523

17. Azambuja et al 2007 Ki-67 : a meta-anal. 12 155 patients 46
estudios
Ki 67 MARCADOR PRONOSTICO
Diferentes anticuerpos, diferentes protocolos de lectura,
distintos valores de corte (10-25%) Análisis Univariante
Ki67  PFS
HR=1.93 (95% (CI): 1.74–2.14); p < 0.001
Ganglios negativos (HR =2.31 (95% CI: 1.83–2.92); P< 0.001
Ganglios positivos (HR=1.59 (95% CI: 1.35–1.87); P< 0.001
Ki67 OS
HR=1.95 (95% CI: 1.70–2.24; P< 0.001)
Ganglios negativos (HR=2.54 (95% CI: 1.65–3.91); P< 0.001)
Ganglios positivos (HR= 2.33 (95% CI: 1.83–2.95); P< 0.001).
Ki-67/MIB-1 positivity confers a higher risk of relapse and a worse
survival in patients with early BC.

18. Urruticoechea, Smith, and Dowsett Ki-67 in Early Breast Cancer VOLUME 23 NUMBER 28 OCTOBER 1 2005

19. Ki 67
Wiesner et al 2009 ki 67> 20% . Analísis multivariante est. Significativa con OS y tendencia en PFS,
Independiente del grado histológico
Urruticoechea et al 2005. Factor pronostico en estadios tempranos análisis multivariante pero no clara
utilidad clínica. Los cambios en la expresión de Ki 67 durante el tratamiento son de gran valor pronostico
Azambuja et al 2007. Metanalisis: Ki 67 Factor Pronostico adverso, especialmente en estadios tempranos
Stuart - Harris et al 2008 Metanalisis 43 estudios con 15.790 pacientes correlación significativoa OS, pero no
recomiendan su uso habitual
Jacquemier y col 2009 GATA3 +p53+Ki67+ invasión vascular factores pronósticos importantes en CM Luminal
Molino et al 2002 126p asociación significativa con OS, marginal con PFS, identifica diferentes fenotipos
Klintman 2010 et al factor pronostico en ganglios negativos RE+ y G2
Pinto et al 2001 no encuentra relación con OS y tendencia no significativa con PFS
Penault - Llorca et al.2008 no encuentran valor pronostico en los puntos de corte 1, 10 y 20%
Railo et al 2007 enT1 gg – Ki 67 es el único marcador que mantiene el valor pronostico a largo plazo en
supervivencia global
Billgren et al 2002 Factor pronostico independiente 15%
Eichbaum et al. 2006 en metástasis hepáticas beneficio pronostico en Ki 67>20%
Loehber 2013 In patients with a low-proliferation , a high level of PR expression would indicate an
extraordinarily good prognosis (HR 0.39; 95 % CI, 0.23–0.66).
PRONOSTICO DEL
CANCER DE MAMA
La mayoría son estudios
retrospectivos

20. Christian R. Loehberg Breast Cancer Res Treat (2013) 138:899–908 Yu Liu Current Medical Research & Opinion 2013,
Prognostic relevance of Ki-67 in the primary
tumor for survival after a diagnosis of distant
metastasis
The clinical significance of Ki-67 as a marker of prognostic value and
chemosensitivity prediction in hormone-receptor-positive breast
cancer: a meta-analysis of the published literature
VALOR PREDICTIVOPRONOSTICO EN C METASTASICO
higher Ki-67 was
associated with
better response

21. En Tumores ER +
- La expression de Ki67 podría predecir un
beneficio en los regimens adyuvantes con
Taxanos frente a otros esquemas. Y en
- Letrozol adyuvante sobre tamoxifeno
Hay pocos datos en tumors ER(-)
Penault-Llorca et al.

22. P<0.0005
P<0.012
P<0.013
1166 BC biopsies from neoadjuvant Gepar Trio trial

23. CHANGES IN Ki-67 THROUGH TREATMENT:
CLINICAL SIGNIFICANCE
(IMPACT) study (anast, tamox o combinación)
P024 study of neoadjuvant letrozole vs tamoxifen
(ATAC) Arimidex/TMX o combinación
(BIG) 1-98 trial
Los descensos de Ki 67 a las 2
semanas de tratamiento
neoadyuvante hormonal se
asocian a una menor tasa de
recurrencias
Preoperative Endocrine Prognostic Index (PEPI) en estudio IMPACT
PEPI cero (definida por el tamaño del tumor patológico ≤ 5 cm, con ganglios negativos , Ki67 ≤ 2,7 % , y ER > 2 después del

24. Varios metanálisis sugieren que un índice Ki-67 alto es un factor de mal pronóstico
Ki-67 elevado se correlaciona como factor predictivo de la respuesta completa patológica a
la quimioterapia neoadyuvante, la cual se comporta como un marcador subrogado de
supervivencia sobre todo en tumores HER2 enriquecido y Basal-like, y es probable que
también en tumores con receptores de estrógeno positivos y alta proliferación.
Una disminución de Ki-67 tras un tratamiento hormonal neoadyuvante se correlaciona como
factor de eficacia a tal tratamiento
La presencia de un índice Ki-67 alto en la enfermedad residual tras la quimioterapia
neoadyuvante es un factor pronóstico negativo

25. Falta método estandarizado
◦ “International Ki67 in Breast Cancer Working Group”
Estudios retrospectivos
No acuerdo sobre punto de corte
Limitaciones índice ki67

26. “International
Ki67 in Breast
Cancer Working
Group”

27. Evalúa de forma sistemática los patrones de recaída por subtipos intrínsecos
Publication date 22 October 2013

28. Subtipos
definidos por 4
biomarcadores:
Luminal A (ER +
and/or PR+, HER2-,
Ki-67 < 14)
Luminal B (ER +
and/or PR+,HER2-,
Ki-67 ≥ 14)
HER2-enriched (any
ER, any PR, HER2+,
any Ki-67)
Triple negative
Subtipos
definidos por 6
biomarcadores
Luminal A (ER +
and/or PR+, HER2-,
Ki-67 < 14, any CK
5/6, any EGFR)
Luminal B (ER +
and/or PR+, HER2-,
Ki-67 ≥ 14, any CK
5/6, any EGFR)
HER2-enriched (ER-,
PR-,HER2+, any Ki-
67, any CK 5/6, any
EGFR)
Luminal-HER2 (ER +
and/or PR+, HER2+,
any Ki-67, any CK
5/6, any EGFR)
Basal-like (ER-, PR-,
HER2-, any Ki-67,
CK5/6+ and/or
EGFR+)
Triple negative-non
basal (ER-, PR-,
HER2-, any Ki-67, CK
5/6-, EGFR-).
stage I-III
January 1982 to December 2008.
3,329 patients with stage I-III breast cancer.
Nearly 50% (n = 1,652) were referred from
other centers; consequently, no tumor
sampleswere available. We excluded 135
patients for various reasons and among the
remaining 1,542 patients, there were no
representative tumor samples in 293 cases
(19%).
Therefore, 1,249 patients were
definitively included in the study
The endpoint was breast cancer free
survival (BCFS) defined as time from surgery
until a local, regional or distant recurrence, a
second contralateral tumor or death from
breast cancer, whichever occurred first.
the median follow-up was 73.7 months

29. n=1249 Cancer de mama
estadíos precoces
Determinación por
microarrays de:
 Receptor Estrogénico
 HER2
 EGFR
 Citoqueratina 5/6
Cada subtipo se dividió
en dos grupos
Ki 67 < 14%
Ki 67> 14%

34. Patron de
recaidas por
subtipos
intrinsecos
Curvas de riesgo de recurrencias

35. Subtipos
intrínsecos
patrón de
recaidas
Las recaídas en el
tiempo cambian
dependiendo de la
proliferación
evaluado por Ki-67

37. Conclusiones Antígeno de proliferación celular Ki-67
Dowsett M. JNCI 2011 De Azambuja E. Br J Cancer 2007 Urruticoechea A. JCO 2005
 Indicador de proliferación celular.
 Determinación por inmunohistoquímica.
 Ki67 alto es un factor de mal pronóstico.
 Ki67 alto se correlaciona como factor predictivo de la respuesta completa
patológica a la QT neoadyuvante.
 Disminución de ki67 tras HT neoadyuvante se correlaciona como factor de eficacia
a ese tratamiento.
 Ki67 alto tras QT neoadyuvante es un factor pronóstico negativo
 Valor pronostico en luminales grado 2, no esta claro en otros subtipos
 No hay acuerdo sobre el punto de corte
 Limitación técnica: Variabilidad observador, Heterogenicidad del tumor
 Cada subtipo intrínseco muestra un patrón específico de recurrencia y los
marcadores de proliferación juegan un papel importante en las recurrencias
tempranas

38. GRACIAS
No todos los Castaños son iguales

42. SUBTIPOS INTRINSECOS DEL CANCER DE
MAMA sobre la base de patrones de
expresión génica
(Perou et al. 2000).
Perfiles de expresión génica, en 39 tumores de mama invasivo y tres especímenes de mama
usando cDNA microarrays
ER+/Luminal-Like.
Receptores hormonales
negativos:
subgrupo HER2 enriquecido
subgrupo Basal-Like expresa
genes de proliferación
Normal-Like.
genes receptores hormonales y con las células luminales
independientes de
los receptores hormonales

43. Un posterior análisis de los patrones de expresión génica en 78 cánceres de mama, tres
fibroadenomas y cuatro tejidos mamarios normales,
subtipo
luminal-like
Luminal A Luminal B
subgrupo
Normal
Like
Receptores
hormonales:
Luminal A
(50-60%)
Luminal B
(10-20%)
RH negativos
HER2
enriquecido
15%
Basal-Like 15%
Normal Like??
5-10%
(Sorlie et al. 2001).
Análisis posterior: Subtipos moleculares diferencias en supervivencia global y supervivencia libre de recidiva,
- más favorables para las pacientes con subtipo Luminal A
- menos favorables para las pacientes con subtipo HER2 enriquecido y las que tenían el subtipo Basal-Like.
Las pacientes con subtipo Luminal B, tenían un pronóstico intermedio
(Sorlie et al. 2003)
Los genes que difieren
más entre los subtipos
intrínsecos eran los
cluster de proliferación
Perou et al

44. • Luminal A: baja expresión de genes relacionados con
la proliferación celular y bajo índice proliferativo
medido mediante Ki67. El mejor punto de corte de
expresión en Ki67 para diferenciar entre Luminal A y
B se estableció en 13.25% (Cheang Mc et al)
•Luminal B: (Ki67 superior a 14%)
•HER2 positivo sobreexpresión de genes relacionados
con la activación de la proliferación celular
•Basal-Like sobreexpresan citoqueratinas de alto peso
molecular como la CK 5/6 y 17, así como laminina, la
pcadherina, caveolinas1 y 2, nestina, CD44 y EGFR
•NORMAL-BREAST: Expresan genes característicos
de tejido adiposo y presentan un pronóstico
intermedio entre luminal y basal-like. dudas acerca de
su existencia real,-
•CLAUDIN-LOW bajo en Claudina baja expresión de genes
relacionados con las uniones estrechas y la adhesión
intercelular. Baja expresión de genes de proliferación celular
pero peor pronostico

45. SUBTIPOS INTRINSECO
marcadores de inmunohistoquímica
1. Expresión de receptores de estrógenos y/o progesterona.
No hay marcadores establecidos de IHC para subdividir los subtipos luminal : se ha sugerido que
el subtipo Luminal B es equivalente a los que expresan HER2 o bien un nivel determinado de
Ki67 (14%)(Chang et al. 2009)
2. Los tumores que no expresen por IHC receptores hormonales o No luminales
◦ Los subtipos HER2- enriquecido que son el equivalente de la sobreexpresión de ErbB2
◦ Triple negativo (RE-, RP-,HER2); equivalentes a los del subtipo basal 30% discordancias. No todos los
tumores triple negativo, expresan citoqueratinas basales (CK). CK5/6 o EGFR (Nielsen et al. 2004, Carey
et al. 2006)
(Callagy et al. 2003)
IHC →subtipos intrínsecos de Perou, se utiliza (RE y RP), amplificación de HER2, grado histológico y en algunos estudios
citoqueratinas 5 y 6, Ki 67 y EGFR.
Existiendo cierta confusión sobre todo con los subtipos Luminal B y la subdivisión o no de los Basal Like.
Uso de 6
marcadores IH
especifidad 100%
sensibilidad 76%

46. Luminal A
(50-60% del total)
Expresión génica:
RE en los ductos mamarios.
baja expresión de genes
relacionados con la proliferación
celular
A nivel inmunohistoquímico:
Exp RE, (RPg), Bcl-2 y citoqueratina
CK8/18 bajo índice proliferativo
por Ki67 y un bajo grado histológico.
Ki67 <
13.25%
(Chang et
al. 2009
Mejor pronóstico
Menor incidencia de recaídas tasa de recaída es del 27.8%, (Kennecke H et al 2010)
Mayor supervivencia desde el momento del diagnóstico de la recaída. (2.2 años)
Patrón de metástasis diferente.
Terapia hormonal,
la técnica para la evaluación del Ki67
no ha sido estandarizada,
variabilidad en la evaluación de
dicho factor

47. Only Luminal A group contained low risk patients
ROR-C Scores Stratified by Subtype
Kaplan-Meier Plots of RFS of Risk
Groups
HighRiskMediumRiskLowRisk
Risk Groups Predict RFS
ROR-C Predicts RFS in Untreated LN-
Patients