2. Introducción
• 10- 18% de los
litiásica vesicular
pacientes con enfermedad
presentan cálculos en el
conducto biliar.
• Otras causas que motivan la exploración son
lesiones de la vía biliar, malformaciones
anatómicas y tumores.
• La decisión de efectuar una revisión abierta o
laparoscópica se basa en los recursos técnicos y
las características de la vía biliar a explorar.
3. Anatomía vía biliar EH
• Su longitud varía entre 1cm y 2,5 cm
• Diámetro de 4mm a 5mm.
• Trayecto hacia abajo en la parte superior del ligamento
hepatoduodenal, por delante de la vena porta y a la
derecha de la arteria hepática.
• Colédoco 4 porciones: supraduodenal, retroduodenal,
pancreático e intraparietal.
• Los vasos principales pericoledocianos tienen una dirección
longitudinal, en hora 3 y hora 9.
4.
5. Opciones de manejo de
litiasis de vía biliar
• Vía endoscópica con esfinterotomía (pre,
intra o post operatorio)
• Cirugía abierta (transcística o por
coledocotomía).
• Vía laparoscópica accediendo a la vía biliar
principal (transcística o por coledocotomía)
• Percutánea
6. Exploración de vía biliar por
ercp
• Forma más común de resolución de
coledocolitiasis.
• Permite toma de biopsia ante lesiones
sospechosas de la vía biliar.
• Morbilidad: 5%-19%
• Mortalidad 0%-2.3%
• Tasas de éxito del procedimiento: 70-90%
Petelin JB, Pruett CS. 2004, Common bile duct stones. Current surgical therapy. 8th edition.
Philadelphia: Elsevier Mosby, p. 392–9.
7. Exploración de vía biliar por
ERCP
• ColangioRMN es útil para definir los
pacientes que más se benefician de este
método.
• Tasas de morbilidad y mortalidad
semejantes a exploración laparoscópica de
VB.
• Goldstandar de manejo inicial en Colangitis.
8. Exploración abierta de la vía
biliar
• En general se utiliza cuando la litiasis no
puede ser resuelta por métodos menos
invasivos.
• La exploración intraoperatoria de la vía biliar
se realiza selectivamente o bien de rutina
según el centro en que se realiza.
• Consta de varios métodos:
manual, CIO, exploración
exploración
instrumental,
exploración endoscópica, etc.
9. Exploración manual
• La palpación de la vía biliar permite
identificar la presencia de litiasis o tumores.
• Para poder efectuarla es necesaria la
realización de una maniobra de Kocher, lo
que permite la palpación de la vía biliar
inferior.
• Poca sensibilidad para la detección de
cálculos pequeños.
11. Colangiografía intraoperatoria
• Desde que Mirizzi (1931) en Córdoba propusiera la
CIO tuvo una aceptación creciente y hoy es
universalmente empleada.
• La CIO objetiviza y da mayores precisiones sobre la
patología biliar sospechada clínicamente.
• Litiasis no sospechada pueden ser detectadas aun en
vías no dilatadas en el 4 a 6 % de los pacientes.
• Además permite conocer anomalías anatómicas y es
un documento médico legal.
• Involucra poco tiempo su realización y tiene un costo
aceptable.
12. Colangiografía transcística
• Es la más utilizada.
• Su realización requiere la identificación y
liberación del cístico.
• El cístico debe ser ligado hacia la vesícula para
evitar el pase de su contenido .
• Se secciona el conducto cístico.
• Se introduce sonda para introducir medio de
contraste.
• Fluoroscopía.
13.
14. Colangiografia por puncion
del fondo vesicular
• Cuando no es posible localizar cond. Cístico.
• Riesgo de migración de cálculos desde la
vesícula a la vía biliar.
• En desuso.
15. Colangiografía por punción
• De la Vía biliar
cuando no se puede
canalizar el cístico
como en casos de
Sd. De Mirizzi.
• De la vía biliar IH
en caso de lesiones
quirúrgicas de la vía
biliar o tumores.
16. Técnica CIO transcística
• Medio de contraste yodado Hidrosoluble a
través de sonda nélaton.
• Presión inferior a 30 cm. de agua.
• Evitar inyección de burbujas de aire.
• La inyección a presión elevada provoca
espasmo del Oddi y da falsa imagen de
estrechez.
• Los instrumentos metálicos deben retirarse del
campo operatorio.
• Radioscopia con arco en C.
17. Técnica: consideraciones especiales
• El colédoco con múltiples cálculos puede ser
un impedimento para efectuar una
colangiografía y deba irse directamente a la
exploración y extracción de los mismos.
• El cístico fino puede impedir la introducción
de un catéter.
21. ¿Cuándo realizar exploración
abierta de vb?
se va a realizar colecistectomía
• Cuando
abierta.
• Cuando la exploración laparoscópica ha
fallado o se ha complicado.
• Inflamación severa de triángulo de Calot.
• Cuando los recursos para la cirugía
laparoscópica son limitados.
22. Exploración abierta de la vía
biliar
• Tres posibles vías de exploración:
a) Transcística.
b) Por coledocotomía.
c) Transduodenopapilar
23. Exploración Transcística
• Requisitos:
- Calibre adecuado del cístico.
- Disección del cístico hasta su abocamiento
en la vía biliar.
- Cálculos a extraer deben tener tamaño
acorde al cístico.
24. Exploración Transcística
• Técnica:
- Incisión longitudinal.
- Inserción canastillo dormia/ Fogarty
- Extracción cálculos.
- CIO o coledocoscopía de control.
- Cierre cístico con vycril 2-0
25. Exploración por coledocotomía
• Vía más empleada para exploración y
desobstrucción de la vía biliar.
• Técnica:
- Identificación de la vía biliar.
- Maniobra de Kocher.
- Coledocotomía se realiza en la parte media de la vía
biliar en forma longitudinal.
- 2 puntos de reparo o “riendas”
- Largo de incisión= diámetro coledociano.
- Lavado con sonda nelaton.
- Expl vías superiores-vías inferiores.
27. Instrumental utilizado para la
exploración de vía biliar
• Pinzas de Randall
-ángulo pronunciado: hep izq.
-ángulo suave: hep der.
• Sonda de Fogarty
• Canastillo de Dormia
• Explorador de Bakes
• Cucharillas
32. Condiciones para cierre
primario
• Ausencia de colangitis.
• Ausencia de Cálculos.
• Ausencia de factor que impida drenaje.
Complicación: Bilirragia
34. Exploración Laparoscópica de vía
biliar
• ¿Cuándo?
- Diagnóstico de litiasis en VB.
- Distinta sensibilidad y especificidad de las distintas técnicas para
identificarla.
- Mejor momento para la exploración laparoscópica de la vía biliar es
concomitante al procedimiento quirúrgico de la colecistectomía
laparoscópica.
36. Exploración laparoscópica de
vía biliar
• Las imágenes pueden sugerir la forma de
realizar la exploración laparoscópica
considerando las características de la vía
biliar y de los cálculos.
• La exploración laparoscópica para la
extracción de cálculos puede realizarse por
vía transcística o por coledocotomía.
37. Exploración laparoscópica de
vía biliar
• Requisitos para la exploración transcística
- Equipamiento completo con óptima visión
(indispensable).
- Cístico ancho y permeable (indispensable).
- Coledocolitiasis distal.
- Menos de 5 cálculos.
- Catéter de Dormia.
- Sondas para lavado coledociano de diferentes
diámetros o Fogarty biliar.
- Coledocoscopio flexible (no indispensable).
- Manejo de la técnica quirúrgica.
38. Exploración laparoscópica de
vía biliar
• Exploración vía transcística
coledocotomía laparoscópica conversión a
técnica abierta.
• El intento transcístico es aplicable en el 85%
de los casos, con éxito entre el 85-95%.
40. Indicaciones de conversión
a cirugía abierta
• Cístico no permeable y colédoco fino < 8
mm.
• Colédoco no abordable por cirugía
laparoscópica (sin buena visión, grasa).
• Múltiples cálculos.
• Inexperiencia del equipo quirúrgico
• No disponibilidad de instrumental y
equipamiento.
41.
42. Exploración Laparoscópica
Transcística
• Colecistectomía habitual.
• Colangiografía intra operatoria.
• Alternativas:
a) Lavado de vía biliar y dilatación de esfínter.
b) Exploración biliar laparoscópica transcística
con asistencia de coledocoscopio.
c) Exploración biliar laparoscópica transcística
con asistencia de fluoroscopía.
43. Exploración Laparoscópica
por Coledocotomía
• Disponer de óptica de 30°.
• Dilatación coledociana >8mm.
• Instrumental de exploración adecuado.
• Experiencia en cirugía laparoscópica de la
vía biliar.
• Dejar sonda Kehr en vía biliar.
• Siempre drenaje abdominal.
45. Complicaciones
• Filtración biliar 15%
• Pancreatitis 8%
• Litiasis residual 2-4%
• Lesión de vía biliar
• Morbilidad 8%
• Mortalidad menor al 1%
Nathanson LK, O’Rourke NA, Martin IJ, et al. 2005 Postoperative ERCP versus laparoscopic choledochotomy for
clearance of selected bile duct calculi: a randomized trial. Ann Surg;242(2):188–92.
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47.
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50. Referencias
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Clin N Am 88, 1315–1328.
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• Braghetto, I., Cardemil, G., Díaz, J.C, 2010, Exploración Laparoscópica de la vía biliar:
¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?, ¿Quién?, Rev. Chilena de Cirugía Vol 62-N°3, pág 293-300.
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• Kroh, M., Chand, B., 2008 Coledocolitiasis, colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica y exploración laparoscópica del colédoco ,Surg Clin N Am 88, 1019–1031
• Exploración de vía Biliar. Capt. IV-448, Enciclopedia Galindo Soc. argentina de cirugía
digestiva.