9. EXAMENES AUXILIARES EN PATOLOGIA DE VIAS BILIARES:Laboratorio y examenes I. LABORATORIO HEMATOLOGIA :Hemograma (leucositocis elevadas, disminucion de hemoglobina y hematocrito) BIOQUIMICA: Aumento de bilirrubina y fosfatasa alcalina MICROBIOLOGIA : hemocultivos positivos
30. El comportamiento de los cálculos de la vía biliar puede seguir distintos caminos: a) Pasar al duodeno. b) Permanecer asintomáticos. c) Flotar en la vía biliar estableciendo fenómeno de válvula (ictericia es fluctuante). d) Enclavarse en la vía biliar, sobre todo distal (ictericia es sostenida y progresiva).
32. Coledocolitiasis obstructiva por calculo enclavado (flecha); el paciente generalmente tiene ictericia importante. No se ve pasaje de medio de contraste al duodeno y hay una gran dilatación de la vía biliar intra y extrahepática
34. Se produce obstrucción parcial. Hay pasaje de medio de contraste al duodeno y leve dilatación de la vía biliar intrahepática. Estos pacientes tienen ictericia leve, pero enzimas hepáticas alteradas.
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39. Ecografía abdominal que muestra dos imágenes ecogénicas, con sombra acústica. La vía biliar extrahepática se visualiza en toda en su extensión, motivo por el cual no sólo es posible determinar el nivel sino también la causa de la obstrucción Coledocolitiasis Residual
42. Los defectos poliédricos en el colédoco corresponden a cálculos. Una de las grandes ventajas de este examen es que no necesita de medio de contraste, pero no tiene la capacidad terapéutica de la ERCP. Colangiografía por Resonancia Magnética
44. CTPH (colangiografía transparietohepática ). Confirma la presencia de dos cálculos en el colédoco distal, que al momento de la CTPH no producía obstrucción; puede verse como el medio de contraste ha pasado al duodeno, y que el grado de dilatación de la vía biliar es leve y no compromete a la vía biliar intrahepática Coledocolitiasis Residual
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46. Coledocolitiasis Residual ERCP (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ) que muestra un cálculo residual en el colédoco distal.
47. Coledocolitiasis Residual Papilotomía y extracción del cálculo en la misma sesión. Se ve el extremo del panendoscopio con el cálculo atrapado en el canastillo metálico. La ERCP tiene ventajas terapéuticas como son la extracción de cálculos biliares.
58. Carcinoma de los conductos hepáticos Segmento de pared de vía biliar extrahepática, fijado y seccionado, que incluye la unión de los conductos hepáticos izquierdo (HI) y derecho (HD), conducto hepático común, y segmento de colédoco a partir de la desembocadura del cístico (C). El lumen de la unión de los conductos hepáticos con el hepático común está estrechado por un tumor maligno infiltrativo que engruesa la pared ("tumor de Klatskin").
66. El esquema muestra la patogenia de esta enfermedad; un cálculo vesicular único asociado a una colecistitis crónica busca camino hacia el colédoco determinando una ictericia obstructiva
109. Luego de que el cirujano se ha asegurado de la limpieza total del conducto del colédoco, se puede dejar un tubo en T para drenaje o realizar una sutura primaria del colédoco.
130. Atresia de vías biliares Thomson, J. (Edimburgh Med. Jour; 1896) 1 caso (50 publicados) Holmes, J.B. (Am. J. Dis. Child., 1916) 1 caso (100 publicados) Ladd, W.E. (J. Amer. Med. Assoc. 1928) 1a. colecistoenterostomía Kasai, M. (Skujutsu, 1959) 1a. Hepaticoportoentero- anastomosis Starzl, T. (Ped. ’79) Trasplante hepático:15 años de experiencia (1º: 1963) Raia S. (Lancet 1989) Transplante hepático vivo relacionado
131. Es la causa más frecuente e importante de enfermedad hepática que produce ictericia obstructiva en p. neonatal. Afecta vías intra y extra hepaticas Incidencia: 1:8000 a 1:18000 RNV. Más frecuente en las niñas. Atresia vías biliares
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133. Desarrollo del hígado y vías biliares Factores genéticos Factores ambientales Infección viral? Disfunción inmunológica AVB Patogenia Sokol RJ; AASLD 2003
134. Ictericia, acolia, coluria, hepatomegalia Habitualmente detectada en el control de los 2 meses Oportunidad perdida: como “ictericia por leche materna”: retardo en el diagnóstico Laboratorio: Bi T 6 - 10 mg/dl Bi D 3 - 8 mg/dl Fosfatasa alcalina GT Atresia de vías biliares Presentación Clínica
135. A. Tipo embrionario, fetal o congénita (10-20 % de los casos) FORMAS CLINICAS DE ATRESIA BILIAR Sokol RJ; AASLD 2003 . 1. “Comienzo precoz de la colestasis neonatal.” 2. No existe período libre de ictericia luego de la ictericia fisiológica. 3. No se encuentran remanentes de ductos biliares en el ligamento hepatoduodenal. 4. Se asocia a anomalías congénitas en el 10-20% de los casos. 1. “Comienzo tardío” de la colestasis neonatal (4-8 semanas) 2. Intervalo libre de ictericia, luego de la ictericia fisiológica. 3. Se encuentran remanentes de ductos biliares en el ligamento hepatoduodenal. B. Tipo perinatal (80-90% de los casos)
142. Clasificación Figura 1. Quiste del colédoco tipo I, con dilatación uniforme del colédoco, (Radiografía en posición PA
143. Tipo II: Es el divertículo del colédoco y corresponde a dilataciones saculares y laterales, con cuello corto y estrecho; se encuentra en 10% de los pacientes. Figura 2. Quiste del colédoco tipo III, con dilatación en la parte distal del colédoco . Tipo IV: La dilatación quística se puede asociar, hasta en un 20% de los pacientes con dilatación quística del cístico.
148. QUISTE DE COLÉDOCO Quiste de colédoco (tipo I). Masa quística de gran tamaño situada en la zona del hilio hepático en relación con vesícula biliar (flecha) y en situación paraduodenal. Tipo I. Dilatación aneurismática con estenosis distal. Tipo II. Divertículo congénito que protruye, de la pared coledociana lateral. Tipo III. Coledococele, rara entidad en la que hay una dilatación de la porción intramural del colédoco que protruye y se invgina en la luz duodenal. Tipo IV. Quistes múltiples de la vía biliar intra y extrahepática. Tipo V. Enfermedad de Caroli. Vesícula Quiste Vesícula Quiste TAC
152. ENFERMEDAD DE CAROLI Dilatación de conductos biliares Áreas saculares de dilatación Absceso pericolangítico Absceso pericolangítico Es una malformación quística múltiple del árbol biliar intrahepático, congénita, que puede afectar a uno o varios segmentos hepáticos. Presente ectasia del tracto biliar. Los síntomas clínicos normalmente se manifiestan en la niñez o adolescencia. La formación de un absceso pericolangítico es una típica complicación. TAC
160. Colangiografía retrógrada en colangitis esclerosante. Nótese la irregularidad del diámetro de la vía biliar (VB), con zonas de estenosis (E) y dilataciones a veces saculares (D ).
Segmento de intestino delgado. La porción terminal del colédoco, dilatada, ha sido abierta hasta la ampolla de Vater. En la mucosa de la ampolla, y extendiéndose casi 1 cm hacia la mucosa coledociana, tumor maligno solevantado que provoca obstrucción al flujo biliar