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Coledocolitiasis
República Bolivariana deVenezuela
InstitutoVenezolano de los Seguros Sociales
Hospital Dr.José MaríaVargas
Servicio de Cirugía General
Postgrado de cirugía general
La Guaira
Adjunto:
Dr. Hector Aranguren
Residente:
Dr. Luis Ibarra

Coledocolitiasis
Presencia de cálculos en la vía biliar principal
Clasificación :
▪ Primarios
• Se forman en la vía biliar principal
• Aspecto negro o marrón anaranjados
• Blandos y terrosos
bilirrubinato de calcio
• 10% de colesterol y ácidos grasos
• Estasis e infección biliar
• Estenosis y dilataciones congénitas o adquiridas
Shackelford Cirugia del aparato digestivo tomo III capitulo 15

Coledocolitiasis
Clasificación :
▪ Secundarios
• Se forman en la vesícula y migran al colédoco
• Están formados por colesterol
• Pueden contener pigmentos biliares o estar recubiertos por sales de calcio
• La incidencia aumenta con la edad
• Mas frecuentes con cálculos vesiculares pequeños y Conducto cistico de buen
calibre
• Pueden ser asintomáticos o sintomáticos

Coledocolitiasis / Síntomas
▪ 10% son asintomaticos y el dx es incidental
▪ Dolor colico en hipocondrio derecho
▪ Ictericia transitoria, mantenida o creciente

Coledocolitiasis / Diagnostico
▪ Test bioquímicos
• Elevación de FosfatasaAlcalina (FA)
• Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT)
• Hiperbilirrubinemia a expensas de la directa

▪ EcografíaAbdominal
• Sensibilidad de 15 – 50 %
• Especificidad superior al 95%
• Valor predictivo positivo 80%
• Datos indirectos:
• Dilatación de la vía biliar mayor a 11mm

▪ Colangiorresonancia magnética
• Gold standard en la actualidad
• Sensibilidad de 80 %
• Especificidad de 95 %
• Limitaciones:
• No esta disponible en todos los centros
hospitalarios
• Menor capacidad para detectar litos menores
de 5 mm
• Pacientes obesos

▪ Ecoendoscopia
• Especificad: 94 – 9%
• Sensibilidad: 89 – 84%
• Limitaciones:
• Operador dependiente
• invasiva
• Debe limitarse a pacientes que no se puedan
realizar colangiorresonancia

▪ Colangio Pancreatografia Retrograda Endoscópica (CPRE)
• Existen escasas indicaciones con fines diagnósticos
• Sensibilidad
• Complicaciones:
• Pancreatitis post CPRE entre 2 y 10 %
• Perforación duodenal o biliar
• ColangitisAscendente

▪ Tomografía computarizada
• Sensibilidad del 90%
• Especificidad del 80 – 90 %
• Con contraste: E: 95% y S: roza el 100%
• Limitaciones:
• Dificultad para la detección de litos menores de 5 mm
• Imprecisión para cálculos terrosos o barro biliar
Usar para descartar otras causas de ictericia

▪ Colangiografía intraoperatoria
▪ Ecografía laparoscópica intraoperatoria

Coledocolitiasis / Tratamiento Medico
▪ Acido quenodesoxicolico: efectividad con cálculos menores
de 5mm de colesterol
• Resultados de 90% de éxito
• Con cálculos de 6 – 12 mm se reduce a 60%
• Pacientes jóvenes sin obesidad
• Litotripsia extracorpórea
• Calculo único calcificado de 20mm
• El éxito se reduce a 60% con cálculos de mayor tamaño
• Uso combinado conAc. quenodesoxicolico

Coledocolitiasis / Tratamiento Medico
▪ Terapia de dilución por contacto utilizando metilbutileter
▪ A través de catéter percutáneo transhepatico

Coledocolitiasis / Tratamiento
Quirurgico
▪ Laparoscópico
▪ Endoscópico
▪ convencional o de invasión mínima convencional

Quirúrgico Laparoscopico
▪ operación transcistica mediante laparoscopia con
coledococospio:
▪ exploración y extracción de los cálculos a través del
conducto cístico
▪ materiales:
– Unidad de Rx de preferencia digitalizada
– Unidad de fluoroscopia móvil
– Equipo de laparoscopia con coledocoscopio flexible

▪ operación transcistica sin coledocoscopio:
– Reduce la cantidad de equipo necesario
– Disminuye el tiempo quirúrgico e invasividad
– Incluye cateterización del cístico y dilatación del esfínter de oddi
– Se administra glucagónVEV
– Indicado en Microlitiasis (cálculos menores a 2mm)

▪ Coledocotomia con coledocoscopia
coledocotomia anterior
La longitud debe ser suficiente para la introducción de
coledocoscopio y retirar el calculo
Requiere cierre quirúrgico con material de sutura
Colocacion de tubo de kehr
Se puede presentar espasmo del esfínter de oddi

▪ Coledocotomia sin coledocoscopia
– permite el uso de canastillas o catéteres de balón
– Se puede usar fluoroscopia o no

▪ Colangio-pancreatografia retrograda endoscópica
– Ideal en pacientes con ictericia
▪ Sin colangitis
▪ Sin pancreatitis
– Papilotomia
– Colangiografia de control
– Exploración
– Se puede incluir ultrasonido intraluminal o endoscópico
– Excelentes resultados con cálculos menores a 10mm

– Indicaciones
▪ coledocolitiasis
▪ Evaluación de pancreatitis crónica
▪ Evaluación de cuadros de CA de conductos biliares o páncreas
▪ Ictericia de probable etiología biliar
▪ Hallazgos anómalos en el páncreas o sistema biliar detectados porTC, EE
o CPRM
▪ Cuadros de sospecha de colangitis esclerosante primaria
▪ Tratamiento de las perdidas biliares postoperatorias
▪ Drenaje de pseudoquiste pancrático
▪ Pancreatitis aguda recurrente

– Preparacion
▪ ayuno desde al meno 6 hrs
▪ Suspensión de aspirina, anticoagulantes, antiagregantes
▪ PT, PTT, INR, BUN, Creatinina, HC, electrolitos, perfil hepático
▪ Consentimiento informado

▪ Procedimiento
▪ Posición: decúbito prono
▪ Anestesia: Sedación/analgesia de intensidad moderada o
general en estados clínicos especiales

▪ Procedimiento
▪ Técnica: se introduce endoscopio flexible por la boca hata
alcanzar la 2da porción del duodeno
▪ Localización de papila duodenal mayor
▪ Introducción de catéter fino a través del endoscopio
dirigido a la papila duodenal
▪ Se dirige hacia el colédoco o el conducto pancreatico
▪ Instilación de contraste en el conducto

▪ Opciones terapéuticas:
▪ Extracción de cálculos: mediante esfinterotomia
endoscópica o esfinteroplastia de balón
▪ Se utilizan catéteres especiales con un fiador de alambre
en forma de cesta o con sonda de balón hinchable en su
punta

▪ Esfinterotomia endoscópica (papilotomia)
▪ Mediante electrocauter y un catéter de almbre fino en la
punta, pequeña incisión en el esfínter de oddi

▪ Dilatación de las zonas de estenosis.
▪ Colocación endoscópica de una endoprótesis
▪ Polietileno
▪ Metalicas de autoexpansion

▪ Complicaciones:
– Hemorragia en la zona de esfinterotomia
– Colangitis o colecistitis
– Perforacion
– Complicaciones cardiopulmonares
– Reaccion frente a los medicamentos o agentes de contraste

Quirúrgico Laparoscopico y endoscopico
▪ Técnica de rendez-vouz
– Colecistectomía laparoscópica convencional a 4 puertos
– Disección de elementos del triangulo de Calot
– Se diseca la vesícula del lecho con electrocoagulación
– Canulación del cístico por sonda de 4 Fr o guía hidrofílica biliar
– Dudodenoscopio para obtener imagen de colangiografía
– Identificacion de sonda o gui por técnica de retroflexión
– Se toma con asa de polipectomía y se canula selectivamente
– Esfinterotomia
– Barrridos con balón biliar o canastilla biliar
– Se retira duodenoscopio y se termina con clips en cístico y arteria
cistica

Quirúrgico Laparoscopico y endoscopico
▪ Técnica de rendez-vouz
– Colecistectomía laparoscópica convencional a 4 puertos
– Diseccion de elementos del triangulo de calot
– Se diseca la vesicula del lecho con electrocoagulación
– Canulacion del cístico por sonda de 4 Fr o guía hidrofílica biliar
– Dudodenoscopio para obtener imagen de colangiografía
– Identificacion de sonda o gui por técnica de retroflexión
– Se toma con asa de polipectomía y se canula selectivamente
– Esfinterectomia
– Barrridos con balón biliar o canastilla biliar
– Se retira duodenoscopio y se termina con clips en cístico y arteria
cistica

Quirúrgico convencional
▪ Coledocotomia
Descrita por primera vez en 1900 junto a procedimientos
derivativos como la colecistoenterostomía,
coledocoduodenostomia y la esfinterostomia
transduodenal
▪ Hans kehr primer cirujano en emplear tubo enT
▪ Pablo Mirizzi practica la primera colangiografía a través del
CC

▪ Coledocotomia
Técnica:
▪ Se refiere con sutura no absorbible seda 3-0
▪ incisión longitudinal en la cara anterior del colédoco ente 10 y 25
mm
▪ Exploracion con instrumental especial: dilatadores biliares y
pinza de Randall; se pueden utilizar canastillas y catéteres de
globo de baja tensión, beniques, explorador de bakes cucharillas
sonda de dormia
▪ Una vez finalizado la extracción se coloca una sonda enT 16fr

▪ Coledocotomia
Técnica:
▪ Antes de realizar la coledocorrafia se realiza una
colangiografía por la sonda enT
▪ Colocar un dren en el hiato deWinslow
▪ A los 6 – 7 dias de postoperatorio se repite la colangiografía
▪ Debe permanecer por 6 semanas donde se realizara otra
clangiografia control para su extracción

Coledocolitiasis / Ventajas y
desventajas del tubo de kehr
▪ Ventajas:
▪ Descomprime la via biliar
▪ No impide el pasaje de bilis al duodeno
▪ Mejora las infecciones
▪ Permite control colangiografico posterior
▪ Permite el tratamiento de la litiasis residual y otras
alteraciones como estrecheses de la via biliar

Coledocolitiasis / Ventajas e
inconvenientes del tubo de kehr
▪ Inconvenientes:
▪ Estenosis coledociana en el lugar en que puso el tubo
▪ Bilirragia peritubo
▪ Desplazamientos del tubo
▪ Salidad del tubo de kehr con el consiguiente coleperitoneo

Coledocolitiasis / Condiciones
especiales

Coledocolitiasis / Complicaciones
▪ Colangitis
▪ Shock Septico
▪ Abscesos hepaticos
▪ Pancreatitis aguda
▪ Colestasis crónica
▪ Cirrosis biliar secundaria con hipertensión portal a largo
plazo

Coledocolitiasis / Colangitis
Inflamación de la vía biliar intra y
extrahepática
• Aguda
• Recidivante
• Crónica
Debido a procesos:
• Infecciosos
• Inmunológicos
• Químicos
• Isquémicos
• Traumáticos
• idiopáticos

Charcot (1877) describe esta
afección clínicamente con:
Fiebre
Ictericia
Dolor en cuadrante superior
derecho

Coledocolitiasis / Fisiopatologia
Coexistencia de 2 factores
Obstrucción biliar
Infección de la bilis
Causas de obstrucción
• Cálculos en un 80 %
• Tumores de las vías biliares, páncreas y
periampulares
• Parásitos ( fasciola hepática y
nematodos)
• Estrecheces quirúrgicas por LI
• Endoprótesis
• Drenajes

Coledocolitiasis / Fisiopatologia
Agentes causales:
• E. Coli
• Klebsiella
• Stereptococcus fecalis
• Proteus
• Pseudomonas
• Clostridium prefringens
• Paracolon
• Bacteroides subtilis
• Bacteroides fragilis

Tratamiento Medico
Antibioticoterapia:
Combinada:
Aminoglucosidos + ampicilina
+metronidazol o clindamicina
Monoterapia:
ampicilina/sulbactam
Imipenem
Cefalosporina de 3ra generacion

Tratamiento Quirurgico
Descompresión biliar
Drenaje biliar endoscópico
Via percutánea transparietal

Coledocolitiasis / Diagnosticos
diferenciales

diferenciales
benigna de la via biliar

diferenciales
maligna de la vía biliar

diferenciales / Sindrome de Mirizzi
1905: han kerh describe la
obstruccion biliar por impactación de
cálculos
1948: Pablo Luis Mirizzi: publica un
articulo describiendo un síndrome
del conducto hepatico
01-01-. revista medica sinergia. [citado el 13 de abril de 2023]; Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/957/2058

Poco frecuente
Incidencia del 4,7 %
Impactación de 1 o varios litos en el saco de
Hartmann o en el conducto cístico
Compresión extrínseca parcial o total
del conducto hepático común
Asociado cáncer de vesícula

Clasificación

Diagnostico
• Ecografía
• Tomografía computarizada
• Colangiopancreatografia por Resonancia magnética
• CPRE
• Colangiografía percutánea transhepatica
• Diagnostico intra-operatorio

Tratamiento
• Tipo I: Colecistectomia
• Tipo II: Colecistectomia + Cierre de la fistula
• Tipo III: derivación bilioenterica.
Hepaticoyeyunostomia enY de Roux
• Tipo IV: Hepaticoyeyunostomia enY de Roux
• TipoV: cualquier procedimiento previamente
mencionado

diferenciales / Quistes Coledocianos
• 1852: Douglas reporta el primer caso
• 80% de los casos son diagnosticados en la infancia y
la adolescencia
• Incidencia de 1 por cada 100.000 habitantes
• Predominante en el sexo femenino
• Mayor incidencia en países asiáticos
• Asociado a malignizacion pancreatitis y colelitiasis

Clasificación deTodani
80 – 90 %
Dilatacion esférica (Ia), segmentaria (Ib) o
fusiforme (Ic) del coledoco

• Diverticulos originados en el colédoco
• Poco frecuentes

• Coledococele
• 1 – 4 %
• Intraduodenal en la unión
pancreaticobiliar
• Es ffrecuente la pancreatitis

• Se extiende desde
CBC hasta el árbol
biliar intra hepático
• Estenosis primaria
en el hilio hepático
• La dilatación intra
hepática es bilobar
• La dilatación del
lóbulo izquierdo es
la 2da mas comun
• Múltiples
dilataciones
del árbol
biliar
extrahepátic
o sin afectar
la vía biliar
intrahepática

Bruguera M, Ros E. Enfermedad de Caroli. Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2006 [citado el 14 de abril de 2023];29(8):462–6. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-
revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-enfermedad-caroli-13092566
• Dilatacion fusiforme o sacular
intrahepática sin componente
extrahepático (Enfermedad de Caroli)
• Asociada a cálculos estasis biliar fibrosis
hepática o nefroespongiosis
• Colangitis y sepsis por gérmenes gram( - )
• Mas frecuente en la adolescencia o en la
adultez temprana

Bruguera M, Ros E. Enfermedad de Caroli. Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2006 [citado el 14 de abril de 2023];29(8):462–6. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-
revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-enfermedad-caroli-13092566

Coledocolitiasis / Diagnósticos diferenciales /
Colangitis esclerosante primaria
Afeccion inflamatoria de todo el tracto biliar
Fibrosis progresiva de los conductos biliares
Espesamiento de las paredes
Aparicion de estenosis multiples

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