EXPOSICION ACERCA DE LAS HERNIAS INGUINALES

HERNIAS INGUINALES
Heitel A. López Martínez R1CG

ANATOMIA
González, J. C. M. (2023). Hernias de la pared abdominal: Tratamiento actual. Editorial Alfil.

REGIÓN INGUINAL

CONDUCTO INGUINAL
Ligamentos
Ubicación y orientación del conducto inguinal cavidad
pélvica.
Los límites del conducto inguinal incluyen: en la cara posterior, el
transverso del abdomen y la fascia transversalis; en la cara
superior, el músculo oblicuo interno; en la cara anterior la
aponeurosis del músculo oblicuo externo; en la cara inferior el
ligamento inguinal
Musculos

• Las capas de la pared abdominal en la
región inguinal se muestran en B y D.
• Se muestra asimismo el trayecto de la
hernia inguinal indirecta.
• Las líneas discontinuas indican los
puntos de incisión. A y B, Encarcelación
en el anillo externo.
• C y D, Encarcelación en el anillo interno.
• E, Hernia inguinal lateral inusual. Puede
producirse la hernia a través de fibras del
músculo oblicuo interno, superior y
lateralmente al anillo inguinal interno.
Skandalakis, LJ, Skandalakis, JE y Skandalakis, PN (2009). Anatomía y técnica quirúrgica . Springer.

CONTENIDO DEL CONDUCTO INGUINAL
Tres fascias:
1. Espermática
externa
2. Cremastérica
3. Espermática
interna
Arterias:
1. Conducto
deferente
2. Testicular
Cremastérica
Venas:
1. Plexo
Pampiniforme
Cremasterica
Deferente
Nervios:
1. Nervio
genitofemoral
2. Nervio ilioinguinal
3. Nervios
simpáticos
HOMBRE

Compuesta por la fascia de
Scarpa (membranosa) y
músculo, y por la fascia de
Camper, que es adiposa. La
fascia de Gallaudet es la
continuación de la fascia de
Buck.
FASCIA SUPERFICIAL
(DARTOS):

FASCIA DE
SCARPA

Fascia transversal y vaina femoral (concepción antigua).
Fascia transversal y vaina femoral (concepción actual),
con énfasis en la naturaleza bilaminar de la fascia
transversal en la región inguinal (muy esquemáticamente)
FASCIA TRANSVERSAL
Y VAINA FEMORAL

CONTENIDO DEL LIGAMENTO
REDONDO
Muje
r
1. Arteria del ligamento redondo
2. Ramas de los nervios abdominogenitales mayor y
menor
3. Nervio genitocrural
El ligamento inguinal pasa desde la espina iliaca
antero- superior hacia el tubérculo púbico. Está
formado por la aponeurosis del oblicuo externo y el
borde inferior engrosado de la fascia transversa

LIGAMENTO INGUINAL
Anillo inguinal externo Anillo inguinal interno
Relaciones del lig. inguinal

Ligamento inguinal, ligamento lagunar
(de Gimbernat), ligamento pectíneo
(de Cooper), compartimento
neuromuscular, compartimento
vascular, compartimento del conducto
femoral

ANILLO
INGUINAL
SUPERFICIAL
Es un orificio triangular de la aponeurosis del oblicuo mayor
por fuera y arriba del pubis.
El orificio se forma por dos pilares, que son el interno que
llega al cuerpo del pubis y el externo que llega a la espina
del pubis.
Abajo Borde superior del pubis y pilar
de colles
Arriba
y
adentro
Pilar superointerno del oblicuo
mayor
Abajo
y
afuera
Pilar inferoexterno del oblicuo
mayor
Arriba Fibras arciformes de Nicaise que
une el ángulo de separación de
estos 2 pilares

ANILLO INGUINAL PROFUNDO
Esta
formado
por la
fascia
transversal.
Tiene
forma de
U.
Corresponde
al punto
medio del
arco cural
• Al inicio del canal inguinal encontramos el
cordón espermático y rama genital del nervio
genitofemoral.
• El canal inguinal contiene, en ambos sexos,
vasos sanguíneos y linfáticos, y el nervio
ilioinguinal y que ocupará el cordón
espermático en el hombre y el
ligamento redondo del útero en la mujer.

LIGAMENTO INGUINAL
Arco
inguinal
Arco crural
Arco
femoral
Ligamento
de Poupart
pasa desde la espina
iliaca antero-superior
hacia el tubérculo
púbico
Aponeurosis del
oblicuo externo y
fascia transversa.
Ligamento
inguinal
Es una banda fuerte y gruesa que forma la parte más baja de la pared abdominal
anterior.
Este ligamento está muy
implicado en la
constitución del canal

TRAINGULO DE HESSELBACH
Medialmente:
borde lateral
del
m. recto ant.
del
abdomen
Borde
inferior:
ligamento
inguinal
Lateral:
vasos
epigástrico
s inferiores
• Corresponde a un área de debilidad de la pared antero
lateral del abdomen.
• Es el área por donde protruyen las hernias inguinales
directas.

IRRIGACIÓN SANGUÍNEA DE LA REGIÓN
INGUINAL
A. Una arteria obturatriz
aberrante pasa medialmente al
saco hemiario (es peligroso
seccionar el ligamento
lagunar).
B. Una arteria obturatriz
aberrante pasa lateralmente al
saco hemiario (no existe riesgo
al seccionar el ligamento
Lagunar)

Vasculatura inguinal profunda en el espacio
de Bogros

NERVIOS DE LA REGION INGUINAL

Hernia inguinal es una
protuberancia
en la ingle
Hernia: Protrusión o salida al
exterior
del contenido de una cavidad
EPIDEMI0L0GIA
75% hernias ingle
• Riesgo de por vida
• 27% para varones
• 3% para mujeres
Reparaciones de hernia inguinal
• 90% se realizan en varones
• 10% en mujeres
Relación de la edad
• 25 y 34 años prevalencia de por vida de
15%
• ≥ 75 años de edad 47%.
Hernia inguinal en mujeres y varones:
hernia inguinal
indirecta

− Antecedentes de hernia o
reparación previa de hernia (incluida
la infancia)
− Edad avanzada
− Sexo masculino
− Raza caucásica
− Tos crónica
− Ejercicio / actividad extenuante
− Embarazo
− Estreñimiento crónico
− Lesión de la pared abdominal
− Fumar
− Antecedentes familiares de hernia
FACTORES DE RIESGO

Congénitas o adquiridas
• El proceso vaginalis es una invaginación del
peritoneo parietal que precede a la migración y al
descenso de los testículos en los hombres. En el
caso de las mujeres la porción del proceso
vaginalis dentro del canal inguinal lleva el nombre
de conducto de Nuck
Debilidad de la pared abdominal a
nivel inguinal
• Factor predisponerte ya que impulsará el
contenido intraabdominal a través de la
debilidad parietal.
Aumento de la presión abdominal
• Menor tono muscular en triángulo
de Hesselbach
ETIOLOGÍA
Es una debilidad de la pared abdominal a nivel
inguinal

CLASIFICACION DE LAS HERNIAS INGUINALES
Hernia
s
Inguinale
s
Por encima
del
ligamento
inguinal
Direct
a
Indirect
a
Supravesica
l
Por debajo
del
ligamento
inguinal
Crura
l

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES
DIRECT
AS
Antes de los 40
años
Son siempre
adquiridas
Raras en la
mujer
.
Sólo excepcionalmente llegan
al escroto 55% bilaterales
Se suelen
reducir
espontáneament
e
INDIRECTAS
Aparecen a
cualquier
edad
Existe un factor
congénito
predisponente
Afectan a ambos
sexos por igual.
Pueden descender
hasta
el escroto.
Raramente
bilaterales.
Se puede apreciar dilatación de la pared posterior del
triángulo de Hesselbach

POR LA PRESENTACIÓN CLÍNICA
Hernias
reductibles:
reintroducirse su
contenido a
cavidad
Hernia irreductible: no
puede ser
reintroducido en la
cavidad abdominal.
Hernia incarcerada:
un cierto grado de
obstrucción
intestinal

Hernia Incoercible:
Puede reducirse, pero
protruye nuevamente.
Hernia estrangulada:
riesgo de necrosis por
compromiso vascular e
isquemia de la víscera
herniada

CLASIFICACI0N DE GILBERT

CLASIFICACIÓN DE NYHUS

CUADRO CLINICO
Abombamiento en la región
inguinal
Dolor inguinal
Presión o pesantez en la región
inguinal

EXAMEN
FISICO
Paciente de
pie
Inspección
Palpación

MANIOBRA DE LANDIVAR
Se ocluye el orificio
interno del conducto
inguinal con el dedo
del examinador
se hace toser
o aumentar
su presión
intraabdomin
al
si aparece la
tumoración,
es directa; si
no aparece
la con
seguridad es
indirecta

MANIOBRA DE EDWARD ANDREWS
Con el dedo a través de la
piel del escroto e
introducido en el trayecto
inguinal, se palpa el anillo
inguinal superficial
Se indica al paciente pujar
o toser
si protruye en la punta del
dedo es indirecta, y si
protruye empujando la cara
lateral del dedo es directa

ESTUDIOS DE IMAGEN
• Ecografía
• Tomografía computarizada
Resonancia magnética nuclear

MÉTODOS QUIRÚRGICOS

Técnicas
abiertas
Herniorafias
Reparación de
Bassini
Reparación de
McVay.
Reparación de
Shouldice.
Hernioplastias
Técnica de
Lichtenstein
Técnica de
tapón y parche.
Técnicas
Laparoscópicas
TAPP (Técnica
transabdominal
peritoneal)
TEP (Cirugía
extraperitoneal
total)

TECNICA STOPPA
• Descripción de la técnica
1. Inción de línea media y disección del saco
separándolo del tejido celular subcutáneo
2. Tallado del orificio herniario y apertura del saco
realizando adhesiolisis
3. Incisioón sobre la aponeurosis post. Del músculo
reacto de manera longitudinal
4. Tallado del espacio retromuscular desde los
ligamentos de cooper hasta el espacio subxifoideo,
con identificación de los vasos epigástricos
5. Cierre del colgajo aponeurótico posterior
6. Colocación de la malla en el espacio retromuscular
que hemos creado, fijándola en los 4 puntos
cardinales
7. Cierre del colgajo msucular y la aponeurosis anterior
a la línea media, quedando la malla estuchada en el
espacio retromuscular
8. Colocación de drenaje y cierre de tejido celular
subcutáneo y piel
ROCHE S, BERTONE S, BRANDI CD: Hernias inguinocrurales. Generalidades. Técnicas abiertas sin malla. Enciclopedia Cirugía Digestiva. F. Galindo y col. www.sacd.org.ar 2018;tomo I-132: pág. 1-15

COLOCACIÓN DE LA MALLA
1. Incisión en línea media infraumbilical (IMI) para
tratamiento de hernia inguinal bilateral.
2. Disección del espacio de Bogros y del cordón
espermático.
3. Disección y retracción del saco herniario.
4. Colocación de la malla con cobertura de la incisión (IMI) y
ambos orificios miopectíneos (OMP), y sobrepasando la
sínfisis púbica (SP) por debajo y a nivel del arco de
Douglas (AD) por arriba.

TÉCNICA DE MCVAY.
La fascia transversa se sutura al ligamento
de Cooper
Es significativa la presencia de dolor en
el postoperatorio.

• La reparación se realiza con puntos separados de
material irreabsorbible llevando el arco del transverso
al ligamento de Cooper
Los puntos se colocan lateralmente con una separación de 1cm desde la espina del pubis hasta el borde medial de la vena
femoral. Se debe tener especial cuidado de no comprimir dicha vena. Aquí comienzan los 3 o 4 puntos llamados de
transición que fijan el arco del transverso a la fascia femoral anterior. Finalizados estos se deja un adecuado pasa-je del
cordón espermático por el nuevo orificio inguinal profundo, que se calibra con la punta de una pinza hemostática. No se
deben colocar puntos por fuera del orificio profundo. Se recrea así el sentido oblicuo de este orificio y del canal.
Se han realizado puntos entre el borde inferior del oblicuo menor y transverso parte
interna (tendón conjunto) y el ligamento de Cooper.
1

Se continúan con los intermediarios y externos tomando por arriba el transverso y la fascia
transversalis. . Los intermediarios corresponde al pasaje de los vasos en donde los puntos más
internos toman la vaina femoral o la aponeurosis del músculo pectíneo.
2
3
Se sutura la hoja superior e inferior del oblicuo mayor por delante del cordón
espermático.
La incisión de descarga se realiza sobre el oblicuo menor, justo en la plicatura con la vaina del recto.
Comienza 1.5 cm. por arriba de la espina del pubis y se extiende por 7 a 8 cm., curvándose lateralmente.
Esta se debe exten-der hasta alcanzar la relajación deseada.

TÉCNICA DE
SHOULDICE
La técnica de Shouldice consiste en abrir
longitudinalmente la fascia transversalis, para
luego repararla, usando cuatro líneas de sutura
continua con dos hebras de material
idealmente irreabsorbible, monofilamento

1 Se ha efectuado la incisión de la piel y del oblicuo mayor, observándose la
pared posterior con la fascia transversalis.
La fascia transversalis ha sido seccionada desde el orificio inguinal
profundo respetando los vasos epigástricos
hasta la espina del pubis.
2
3
Sección de la fascia cribiforme a la altura del septun crural
desde la vena femoral hacia adentro. Permite explorar la
existencia de una hernia crural y darle más vuelo a la hoja
inferior del oblicuo mayor

La primer sutura continua comienza en la espina del pubis sin
tomar el periostio aquí se anuda preservando el cabo corto
para su posterior utilización.
Primer punto a la altura de la espina del pubis, uniendo por
debajo la hoja inferior de la fascia transversalis que
corresponde a la bandeleta ileopubiana y por la arriba la parte
profunda de la hoja superior de la fascia transversalis
tomando en la parte interna la vaina del músculo recto
1
PRIMERA LINEA DE SUTURA

• Desde el orificio profundo se inicia el descenso
hacia la espina del pubis. En esta línea de
sutura se lleva el borde libre del flap
superointerno cubriendo la sutura previa hacia
la arcada inguinal. Toma otras 4 o 5 pasadas
llegar a la espina del pubis, donde se anuda con
el cabo que se dejó a tal fin.
• Toma con punto del cremáster formando parte
del borde interno del orificio inguinal profundo
incorporándolo a la parte interna de la fascia.
2
Primer surget de vuelta tomando en el borde de
la parte superior de la fascia a la arcada crural
cuidando de no estrechar en la parte externa el
orificio inguinal y en la parte interna llegar a la
espina del pubis.
SEGUNDA LINEA DE SUTURA

3 Se comienza con una nueva sutura medial al
reconstruido orificio profundo, tomando por
arriba la superficie del oblicuo menor y por
debajo la arcada inguinal cerca de la sutura
previa. Se termina en la espina del pubis.
Segundo surget de ida. Comienza por dentro
del orificio inguinal profundo y une el borde
inferior del oblicuo menor y tendón conjunto por
arriba a la arcada crural hasta llegar a la espina
del pubis.
TERCERA LINEA DE SUTURA

4 Nuevamente con la misma sutura se ascien-de desde el pubis hacia
el orificio profundo en 4 o 5 pasadas para terminar finalmente a este
nivel todas las suturas
Tercer surget uniendo la hoja superior e inferior del oblicuo mayor.
Se comienza en el orificio inguinal externo uniendo el borde
superior de la hoja inferior con la cara posterior de la hoja superior
que queda por encima, posteriormente se vuelve uniendo el borde
la superior con la cara anterior de la hoja inferior.
CUARTA LINEA DE SUTURA (TERMINACIÓN DEL SEGUNDO SURGET)

TÉCNICA DE LICHTENSTEIN Consiste en la reparación de la pared
posterior con una malla

PRIMER TIEMPO
• Paciente en decúbito dorsal o supino, en paciente; obesos colocar una almohadilla bajo
el sacro, expone mejor.
• Insición paralela al ligamento inguinal de 6 a 12 cm.de longitud, que parte de la espina
del pubis hasta cerca de la espina iliaca antero superior, ligeramente cóncava. En
caso de hernias bilaterales, se realiza doble insición.
• Incisión del tejido celular, ligar los dos grupos de las venas epigástricas inferiores
superficiales, sección de las dos fascies Camper y Scarpa.

El cordón espermático y su cubierta cremastérica, el nervio
inguinal, los vasos espermáticos externos y el nervio genital se
levantan, y las fibras cremastéricas se separan
longitudinalmente hasta el nivel del anillo interno.
Cruzamiento de las 2 colas
El cordón espermático
se sitúa entre las dos
colas de la malla.

SEGUNDO TIEMPO
• Incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor, sobre el cordón espermático.
• Identificación, Disección, aislamiento y tratamiento del contenido del saco.
Invaginación del saco con jareta o con puntos separados con seda (0) o Resección del
saco mas sutura con seda (0) en la parte mas alta.
• En la hernia crural inguinalizar el saco.

TERCER TIEMPO
• Identificación del tendón conjunto y del ligamento de Cooper.
• Preparación de la malla de polipropileno de 8x10 cm o a demanda, cortando los extremos.
• El borde de 8 cm se fija al ligamento de Cooper con 3-5 puntos separados con proprolene
• Para el paso del cordón espermático o el ligamento redondo, se secciona la malla en forma de raqueta a la altura
del anillo inguinal interno y a través del cual pasa el cordón espermático y de esta manera el cordón queda por
encima de la malla. Posteriormente se calibra el anillo inguinal interno con 3 o 4 puntos separados con prolene 2
• El borde de 10 cm. se fija, en la parte medial al recto anterior con 2 a 3 puntos y la parte superior se tija al tendón
conjunto con 4 a 6 puntos separados en doble hilera.
• La malla debe quedar flopping sin tensión, además se mantiene en su lugar mediante la ley de Pascal (mantiene
la malla contra la pared abdominal, por
medio de la presión intraabdominal).

TERCER TIEMPO
• Se cierra la aponeurosis del oblicuo mayor con dexon o Vicryl con sutura continua
engarzada, además se calibra el anillo inguinal externo.
• Con esta técnica la malla cubre el triangulo de Hesselbach, el anillo crural y refuerza la
pared abdominal posterior.
• Sutura del tejido celular con sus 2 fascies con cat gut cromado 2 con puntos separados,
anclando a la aponeurosis del oblicuo mayor (para evitar espacios muertos).
• Piel con nylon 3(0) o 4 (0).
• En caso de que la cirugía haya sido muy laboriosa se puede dejar drenajes de Pon Ross.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA A
• Indicaciones
Hernias inguinales primarias directas o indirectas en hombres adultos.
Hernias inguinales recurrentes directas o indirectas con un defecto mayor de 3.5 cm de diámetro.
• Técnica
a) Malla
I. El tamaño adecuado para la malla debe ser de 8 x 16 cm.
II. La malla debe de ser suficiente para solaparse unos 2-3 cm por encima del triangulo de Hesselbach y unos 1.5-2
cm sobre el hueso del pubis
b) Fijación
i. El borde inferior de la malla se fija mediante una sutura continua al ligamento inguinal o de Poupart hasta el
plano del orificio inguinal profundo.
ii. El borde medial se fija con 2-3 puntos sueltos al púbis cubriéndolo parcialmente. Se deben evitar los puntos en el
perióstio.
iii. La malla se incide en su borde externo para crear dos bandas, la superior de 2/3 y la inferior de 1/3. Los dos
bordes inferiores de ambas bandas se unen mediante un único punto irreabsorbible al ligamento inguinal.
iv. El borde superior de la malla se une mediante 4 puntos sueltos al músculo oblicuo menor mediante sutura
reabsorbible.
v. El resto de malla lateral a la zona de cruzamiento se adapta unos 2-3 cms por debajo de la aponeurosis del
oblicuo mayor.

• Técnica B
• Indicaciones
• Hernias inguinales recurrentes directas o indirectas con un defecto inferior a 3.5 cm
de diámetro.
• Hernias crurales primarias y recidivadas.
• Técnica
• Malla: Una tira de malla de 2 x 10 cm es enrollada con una pinza formando un tapón
firme y sólido.
• Fijación: Una vez encontrado el saco se disecan solamente los tejidos adyacentes en
unos 3-5 mm para permitir fijar el tapón con puntos sueltos a la periferia del defecto.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA B

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