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Este documento describe la anatomía de la región inguinal y las hernias inguinales. Define la región inguinal, el conducto inguinal, el cordón espermático y los nervios de la región. Explica el desarrollo del conducto inguinal y clasifica las hernias inguinales según Gilbert, Nyhus y Bendavid, describiendo tipos, etapas y localizaciones. Finalmente, resume la epidemiología y etiología de las hernias inguinales.

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HERNIAS INGUINALES
REGION INGUINAL Desde la EIAS al tubérculo del pubis Ligamento inguinal Porción engrosada infero lateral de la aponeurosis M. Oblicuo externo El borde inferior engrosado de la fascia transversal ligamento lacunar (de Gimbernat) arqueado, que forma el límite medial del espacio subinguinal. Las fibras más laterales se continúan Como ligamento pectíneo (de Cooper).
Orificio miopectíneo (Fruchaud). REGION INGUINAL Esta zona débil Es el lugar de aparición de hernias inguinales directas e indirectas y femorales Superior: Delimitaciones: Inferior M. Psoas Cresta pectinea Ligamento lacunar Arco del transverso Cruzando diagonalmente por el Ligamento inguinal Se divide en 3 triangulos
CONDUCTO INGUINAL REGION INGUINAL Es un paso oblicuo De unos 4 cm de largo Dirigido inferomedialmente a través de la porción inferior de la pared anterolateral del abdomen Contiene: El nervio ilioinguinal. Vasos sanguíneos y linfáticos El cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo del útero en la mujer.
CORDON ESPERMATICO REGION INGUINAL • El conducto deferente De aproximadamente 45 cm • La arteria testicular se origina en la aorta e irriga el testículo y el epidídimo. • La arteria del conducto deferente. La arteria cremastérica • El plexo venoso pampiniforme Una red formada por hasta 12 venas que convergen superiormente como venas testiculares derecha e izquierda. , • Fibras nerviosas simpáticas • El ramo genital del nervio genitofemoral inerva el músculo cremáster. • Vasos linfáticos
El anillo inguinal profundo (interno) Superior a la mitad del ligamento inguinal y Lateral a la arteria epigástrica inferior Es el principio de una evaginación de la fascia transversal La fascia transversal se prolonga dentro del conducto, formando la cubierta más interior (fascia interna) de las estructuras que atraviesan el conducto. CONDUCTO INGUINAL REGION INGUINAL
El anillo inguinal superficial (externo) CONDUCTO INGUINAL REGION INGUINAL Las partes de la aponeurosis situadas lateral y medialmente al anillo superficial, son los pilares. Es hendidura de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen Superolateral al tubérculo del pubis Pilar lateral inserta en tuberculo Pilar medial en la cresta del pubis
Ligamento inguinal y medialmente por el ligamento lacunar. CONDUCTO INGUINAL REGION INGUINAL la porción medial está reforzada las aponeurosis del oblicuo interno y del transverso del abdomen formada por la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen a lo largo de todo el conducto • Pared anterior: • Pared posterior Formada por la fascia transversal Se fusionan en un tendón común, la hoz inguinal (tendón conjunto) por el ligamento inguinal reflejo. : • Techo: Lateralmente por la fascia transversal Centralmente por aponeurosis de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen Medialmente por el pilar medial de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen • Suelo:
LIMITE ANILLO PROFUNDO / TERCIO LATERAL TERCIO MEDIO TERCIO MEDIAL/ANILLO SUPERFICIAL PARED POSTERIOR (2T) FASCIA TRANSVERSAL FASCIA TRANSVERSAL HOZ INGUINAL (TENDON CONJUNTO) + LIG INGUINAL REFLEJO PARED ANTERIOR (2A) OBLICUO INTERNO + PILAR LATERAL DEL OBLICO EXTERNO APONEUROSIS DEL OBLICUO EXTERNO (PILAR LATERAL) APONEUROSIS DEL OBLICUO EXTERNO. FASCIA DEL OBLICUO EXTERNO SE PROLONGA HACIA EL CORDON COMO FASCIA ESPERMATICA EXTERNA TECHO (2M) FASCIA TRANSVERSAL ARCADAS MUSCULO APONEUROTICO DEL OBLICUO INTERNO Y TRANSVERSO DEL ABDOMEN PILAR MEDIAL DE LA APONEUROSIS DEL OBLICUO EXTERNO SUELO (2L) TRACTO ILIOPUBICO LIGAMENTO INGUINAL LIGAMENTO LACUNAR CONDUCTO INGUINAL REGION INGUINAL
REGION INGUINAL Los nervios: Ilioinguinal Iliohipogastrico Genitofemor al Cutaneo femorallateral Origina n en L1 Borde externo del musculo psoas mayor y pasa oblicuo a traves del musculo cuadrado lumbar Perfora los musculos transverso y oblicuo interno y penetra en el conducto inguinal. Sale a traves del anillo inguinal superficial Inervacion: • Sensitiva somática a la piel de la porción superior y medial del muslo. • En hombres la base del pene y porción superior del escroto. • En mujeres, monte de Venus y a los labios mayores
REGION INGUINAL Los nervios: Ilioinguinal Iliohipogastrico Genitofemor al Cutaneo femorallateral Origina n en L1 Transcurre entre el musculo oblicuo interno y el musculo transverso del abdomen (Inervando ambos) Se divide en las ramas cutaneas laterales y anterior
REGION INGUINAL Los nervios: Ilioinguinal Iliohipogastrico Genitofemor al Cutaneo femorallateral Origina n en L1 Se origina de L1-L2 Transcurre a lo largo del retroperitoneo Sale en la cara anterior del musculo psoas Se divide en las ramas: Penetra al conducto inguinal por fuera de los vasos epigastricos inferiores Femoral Genital Transcurre a traves del anillo inguinal superficial Hombres da inervación al escroto ipsolaterales y musculo cremáster. En mujeres, inervacion al monte de Venus y labios mayores ipsolaterales. Transcurre a lo largo de la vena femoral, Inervacion a la piel de la porción anterosuperior del muslo.
Ilioinguinal Iliohipogastrico Genitofemor al Cutaneo femoral lateral Origina n en L1 REGION INGUINAL Se origina de L1-L2 Origina de L2-L3, Fuera del musculo psoas al nivel de L4 Atraviesa el musculo iliaco en direccion oblicua hacia la espina iliaca anterosuperior. Pasa hacia abajo del ligamento inguinal Dar inervacion a la cara externa del muslo
REGION INGUINAL
DESARROLLO DEL CONDUCTO INGUINAL REGION INGUINAL Testículo se desarrolla de Tj conectivo extraperitoneal de la región lumbar El gobernaculo masculino Conecta testículo primitivo a la pared anterolateral de abdomen Donde se localizara anillo profundo de conducto inguinal Proceso vaginal Divertículo peritoneal Atraviesa conducto inguinal en desarrollo al entrar en escroto primitivo 12 sdg Testículo en la pelvis 28 sdg Anillo inguinal profundo Tarda 3 días en cruzarlo 4 semanas después entra al escroto Tallo degenera Porción distal saculada => Tunica vaginal
DESARROLLO DEL CONDUCTO INGUINAL REGION INGUINAL El gubernáculo femenino Conecta el ovario y el útero primitivo con el labio mayor en desarrollo Representado en la vida posnatal por Ligamento propio del ovario Ligamento redondo del útero Entre el ovario y el útero Entre el útero y el labio mayor Hace que no se desplaza a región inguinal
HERNIAS INGUINALES EPIDEMIOLOGIA Hernias inguinales el 75% de las hernias de la pared abdominal. Representan Se calcula que el 5% de la población sufrirá una hernia de la pared abdominal. La posibilidad de sufrir una hernia inguinal aumenta 25 veces más en el sexo masculino. Las hernias inguinales indirectas y las femorales se dan más en el lado derecho. Inguinal indirecta (79%) Inguinal directa (18%) Femorales (3%) Se considera que 25% de los hombres tendrán una hernia inguinal Se presentan entre los 30-59 años
Hernias inguinales son multifactoriales. HERNIAS INGUINALES ETIOLOGIA Biologicos Disminucion en la sintesis de colageno / sintesis de colageno de mala calidad Congenitos Aquiridos Ehlers-Danlos Marfan, Desnutrición. Obesidad Aumento en la degradación de colágeno Tabaquismo Anatomicos Persistencia del conducto peritoneo- vaginal en el hombre/ o el conducto de Nuck en la mujer Aumento en las dimensiones del triangulo de Hesselbach Fisiologicos o mecanicos Deficiente oclusion del orificio inguinal interno y piso inguinal Asincronia entre el aumento de la presión intraabdominal (PIA) y la contraccion simultanea de la pared abdominal Aumentos cronicos de la PIA. pacientes con: EPOC Cirroticos Prostaticos Embarazosmultiples, entre otros
CLASIFICACIÓN DE GILBERT MODIFICADA POR RUTKOW Y ROBBINS Tipo I • Indirecta. • Anillo interno apretado (normal) con saco peritoneal de cualquier tamaño. Tipo II • Indirecta. • Anillo interno menor de 4 cm. Tipo III • Indirecta. • Anillo interno mayor de 4 cm. • Saco peritoneal con componente de deslizamiento o escrotal. • Desplazamiento de vasos epigástricos. Tipo IV • Directa. • Defecto del piso inguinal. Tipo V • Directa • Defecto diverticular del piso de no mas de 1 a 2 cm de diámetro. Tipo VI • Hernia mixta, directa e indirecta (en pantalon). Tipo VII • Hernia femoral. HERNIAS INGUINALES CLASIFICACION
HERNIAS INGUINALES CLASIFICACION CLASIFICACIÓN DE NYHUS Tipo I • Hernias inguinales indirectas. • Anillo inguinal interno de diámetro normal. • Pared posterior normal. • El saco herniario alcanza la porcion medial del canal inguinal. Tipo II • Hernias inguinales indirectas. • Anillo inguinal interno dilatado. • Pared posterior normal. • Vasos epigástricos no desplazados. Tipo III • Defectos de la pared posterior: IIIa  Hernia inguinal directa pequena o grande. IIIb  Hernia indirecta con dilatación importante del anillo inguinal interno.  Pared posterior involucrada.  Hernia inguinoescrotal y hernia en pantalon. IIIc  Hernia femoral. Tipo IV • Hernias recurrentes: IVa  Hernia directa. IVb  Hernia indirecta. IVc  Hernia femoral. IVd  Combinación de cualquiera de estas.
HERNIAS INGUINALES CLASIFICACION CLASIFICACION DE BENDAVID TIPO I ANTEROLATERALES (INDIRECTAS) Etapa I Se extiende desde el anillo inguinal profundo hasta el anillo inguinal superficial. Etapa 2 Va más allá del anillo inguinal superficial, pero no hacia el escroto. Etapa 3 Alcanza el escroto. TIPO II ANTEROMEDIALES (DIRECTAS). Etapa I Permanece dentro de los confines del conducto inguinal. Etapa 2 Va más allá del anillo inguinal superficial pero no al escroto. Etapa 3 Alcanza el escroto. TIPO III POSTEROMEDIALES (FEMORAL). Etapa 1 ocupa una porción del trayecto que hay entre la vena femoral y el ligamento lacunar. Etapa 2 Corre en todo el trayecto que hay entre la vena femoral y el ligamento lacunar. Etapa 3 Se extiende desde la vena femoral hasta el tubérculo púbico (recurrencias, destrucción del ligamento lacunar). TIPO IV POSTEROLATERAL (PREVASCULAR). Etapa 1 Medial a la vena femoral (hernias de Cloquet y Laugier). Etapa 2 Localizada a nivel de los vasos femorales(hernias de Velpeau y Serafín). Etapa 3 Lateral a los vasos femorales (hernias de Hesselbach y Partridge). TIPO V ANTEROPOSTERIOR (INGUINOFEMORAL). Etapa 1 Levanta o destruye una porción del ligamento inguinal, entre la cresta púbica y la vena femoral. Etapa 2 Levanta o destruye el ligamento inguinal, desde la cresta púbica hasta la vena femoral. Etapa 3 Destruye el ligamento inguinal, desde la cresta púbica hasta un punto lateral a la vena femoral. Tipo Etapa Dimensiones (cm) Puede agregarse: m, l , c , e
HERNIAS INGUINALES CLASIFICACION TIPO I ANTEROLATERALES (INDIRECTAS) Etapa I Se extiende desde el anillo inguinal profundo hasta el anillo inguinal superficial. Etapa 2 Va más allá del anillo inguinal superficial, pero no hacia el escroto. Etapa 3 Alcanza el escroto. CLASIFICACION DE BENDAVID
HERNIAS INGUINALES CLASIFICACION CLASIFICACION DE BENDAVID TIPO II ANTEROMEDIALES (DIRECTAS). Etapa I Permanece dentro de los confines del conducto inguinal. Etapa 2 Vamás allá del anillo inguinal superficial pero no al escroto. Etapa 3 Alcanza el escroto.
HERNIAS INGUINALES CLASIFICACION CLASIFICACION DE BENDAVID TIPO III POSTEROMEDIALES (FEMORAL). Etapa 1 ocupa una porción del trayecto que hay entre la vena femoral y el ligamento lacunar. Etapa 2 Corre en todo el trayecto que hay entre la vena femoral y el ligamento lacunar. Etapa 3 Se extiende desde la vena femoral hasta el tubérculo púbico (recurrencias, destrucción del ligamento lacunar).
HERNIAS INGUINALES CLASIFICACION CLASIFICACION DE BENDAVID TIPO IV POSTEROLATERAL (PREVASCULAR). Etapa 1 Medial a la vena femoral (hernias de Cloquet y Laugier). Etapa 2 Localizada a nivel de los vasos femorales(hernias de Velpeau y Serafín). Etapa 3 Lateral a los vasos femorales (hernias de Hesselbach y Partridge).
HERNIAS INGUINALES CLASIFICACION CLASIFICACION DE BENDAVID TIPO V ANTEROPOSTERIOR (INGUINOFEMORAL). Etapa 1 Levanta o destruye una porción del ligamento inguinal, entre la cresta púbica y la vena femoral. Etapa 2 Levanta o destruye el ligamento inguinal, desde la cresta púbica hasta la vena femoral. Etapa 3 Destruye el ligamento inguinal, desde la cresta púbica hasta un punto lateral a la vena femoral.
HERNIAS INGUINALES CUADRO CLINCO Tumor o abultamiento en la region inguinal Se hace más evidente con maniobras de Valsalva Estar acompañado de sensación de incomodidad intermitente que no interfiere con las actividades diarias Siempre se debe descartar que este incarcerada o estrangulada Puede ser asintomático 1/3 de los pacientes Parestesias debidas a la compresión o irritación de los nervios inguinales por la hernia
HERNIAS INGUINALES DIAGNOSTICO Clinico Ultrasonido Puede identificar si la hernia es directa o indirecta. Especificidad de 81 a 100% Sensibilidad de 33 a 100% Valor predictivo positivo de 96.6 - 97.4% Valor predictivo negativo de 96.8 a 97.4% Tomografia Especificidad de 67 a 83% Sensibilidad de 83% Costo mayor Dosis de Radiaciones
HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO Prótesis para reparación sin tensión Uso de tejidos originales p/ reconstrucción del piso inguinal Contaminación Extrangulamiento Se desconoce la viabilidad del contenido herniario) REPARACION: • BASSINI • SHOULDICE • MCVAY • REPARACIÓN SIN TENSIÓN DE LICHTENSTEIN • TÉCNICA DE TAPÓN Y PARCHE.
HERNIAS INGUINALES La exposicion de la region inguinal anterior es similar para todos los accesos abiertos. HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO Se realiza una incision oblicua u horizontal sobre la region inguinal 2 traveses de dedo por debajo y hacia la linea media de la EIAS Se extiende hacia la linea media por casi 6 a 8 cm Por encima del ligamento inguinal y unos 2 cm por debajo del anillo inguinal interno Anillo inguinal interno = En el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo pubiano ipsilateral
HERNIAS INGUINALES Disección se continúa por los tejidos subcutáneos y la fascia de Scarpa TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO Se identifican la fascia del músculo oblicuo externo y el anillo inguinal externo. La fascia del oblicuo externo se incide a través del anillo inguinal superficial Para exponer el conducto inguinal. El cordón espermático se moviliza en el tubérculo del pubis mediante combinación de disección roma y punzante Las fibras del músculo cremáster del cordón espermático movilizado se dividen y separan de las estructuras cordonales subyacentes. Cuando existe una hernia indirecta, se localiza el saco en la profundidad del músculo cremáster y en un plano anterosuperior a las estructuras del cordón espermático. Si se incide el músculo cremáster en sentido longitudinal y se divide perimetralmente cerca del anillo inguinal interno, se facilita la exposición del saco de la hernia indirecta.
HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO Hay que disecar cuidadosamente el saco herniario de las estructuras cordonales adyacentes y llegar hasta el plano del anillo inguinal interno. Los sacos de la hernia DIRECTA protruyen a través del SUELO del conducto inguinal y se pueden reducir bajo la fascia transversal antes de la reparación. Ademas de la identificacion del saco, deben identificarse: En cirugias programadas, puede realizarse resección del saco al nivel del anillo inguinal interno o bien, se invierte hacia el espacio preperitoneal. Ambos metodos son eficaces El conducto deferente Los vasos del cordón espermático Para permitir la disección del saco del cordón.
HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACION CON TEJIDOS Cuando no puede utilizarse material protesico. Contaminación del campo quirúrgico. Cirugia de urgencia Desconoce la viabilidad del contenido herniario. INDICACIONES
HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACION CON TEJIDOS Su uso se encuentra limitado Se indica para hernias indirectas (antes para las 3 hernias) Reparación de Bassini La exposicion del piso inguinal Consiste Incision sobre la fascia transversalis del tuberculo pubico al anillo inguinal interno El musculo oblicuo interno. Transverso del abdomen fascia transversalis Al ligamento inguinal Disección roma de la grasa preperitoneal Realizar Puntos separados La cara externa de la reparación refuerza el borde interno del anillo inguinal interno. Punto en Z Indice de recurrencia 3.8-20 % Complicaciones 7-10%
HERNIAS INGUINALES ACCESO ABIERTO REPARACION CON TEJIDOS Reparación de Bassini
HERNIAS INGUINALES ACCESO ABIERTO REPARACION CON TEJIDOS Reparación de Bassini
HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACION CON TEJIDOS Reparación de Shouldice Menores tasas de recurrencia La exposicion del piso inguinal Consiste Incision sobre la fascia transversalis del tuberculo pubico al anillo inguinal interno Disección roma de la grasa preperitoneal Realizar Para mover colgajos de la Fascia Tranversalis Al nivel del tuberculo pubico Se sutura el haz iliopubico al borde externo de la vaina del musculo recto anterior Sutura no absorbible Aproximando el borde del colgajo inferior de la fascia transversalis con la cara posterior del colgajo superior Continuar hacia lateral Al nivel del anillo inguinal interno, la sutura continua en direccion a la linea media Aproximando el borde del colgajo superior de la fascia transversalis al borde del ligamento inguinal A nivel del tuberculo pubico, se anuda el material de sutura con el extremo del punto original El siguiente punto de sutura inicia en el anillo inguinal interno y continua hacia la linea media Colocando en aposicion las aponeurosis del O.I. y musculo transverso del abdomen con las fibras aponeuroticas del O.E. Hacia el anillo interno reconstruido. Recurrencia Hernia tecnica de Shouldice son de casi 1%.
HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACION CON TEJIDOS Reparación de Shouldice
HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACION CON TEJIDOS Reparación de Shouldice
HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACION CON TEJIDOS Reparación de Shouldice
HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACION CON TEJIDOS Reparación de Shouldice
HERNIAS INGUINALES Reparación de McVay. TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACION CON TEJIDOS Defectos inguinales (Directas) y del anillo femoral Esta indicada para hernias femorales La exposicion del piso inguinal Incision sobre la fascia transversalis del tuberculo pubico al anillo inguinal interno Disección roma de la grasa preperitoneal Realizar Para mover colgajos de la Fascia Tranversalis Continuar hacia lateral Se realiza diseccion roma del ligamento de Cooper para exponer su superficie. Se lleva a cabo una incision relajante de 2 a 4 cm en la vaina del recto anterior vertical a partir del tuberculo púbico. Esta incision es esencial para reducir la tensión de la reparación. Puede ocasionar incremento del dolor posoperatorio y mayor riesgo de herniación abdominal ventral. Puntos separados o con un punto continuo Se fija el colgajo superior de la fascia transversalis al ligamento de Cooper y la reparacion se continua en direccion lateral a lo largo del ligamento de Cooper para ocluir el anillo femoral. Por fuera del anillo femoral Por fuera del anillo interno Se coloca un punto de transición fijando la fascia transversalis al ligamento inguinal. Recurrencia de 15-20% Complicaciones 7-15%
HERNIAS INGUINALES Reparación de McVay. TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACION CON TEJIDOS
HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACION CON PROTESIS La reparación sin tensión con malla protésica Reparación sin tensión de Lichtenstein Reforzar el piso inguinal con una malla protésica. Reduce la tensión de la reparación La porcion lateral de la malla se divide 2/3 De ancho cola superior 1/3 de ancho en la cola inferior. Se diseca el conducto inguinal para exponer: El ligamento inguinal El tuberculo pubico Area suficiente para la colocación de la malla. Debe extenderse 2 a 3 cm por arriba del triangulo de Hesselbach. Reduce las recurrencias mediales. El borde medial de la malla La vaina del musculo recto anterior Superponga al tuberculo pubico en 1.5 - 2 cm. Se fija De tal manera El borde inferior de la malla Se fija Lig Inguinal (medial a lateral) Cola superior de la malla Se fija Aponeurosis del O.I. y borde de Vaina de recto del abdomen No Absorbible Absorbible Lichtenstein con una tasa de recurrencia 0.2% Malla de 7.5 x 15 cm
HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACION CON PROTESIS Reparación sin tensión de Lichtenstein
HERNIAS INGUINALES Técnica de tapón y parche (Mesh- Plug) TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACION CON PROTESIS Antes de la colocacion del parche de malla protesica sobre el piso inguinal. Se coloca un tapon protesico El saco de la hernia ocupaba Hernias indirectas, el tapon se coloca a lo largo del cordon espermático a traves del anillo interno. Para hernias indirectas, se reduce el saco y el tapón se sutura La aponeurosis del oblicuo interno. Al ligamento de Cooper. El ligamento inguinal Recurrencia 0.79%
HERNIAS INGUINALES Técnica de tapón y parche (Mesh- Plug) TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACION CON PROTESIS
HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACION CON PROTESIS Tecnica de Cisneros Combinación de Lichtentein y Mesh Plug Cirujanos Cisneros, Mayagoitia y Suarez. Elimina todas las zonas vulnerables o de riesgo identificadas en las otras plastias. Mesh Plug El tapón, también conocido como cono o plug El onlay patch o parche sobre puesto Sin sutura al piso del canal inguinal. Lichtenstein Una pieza de malla plana suturada, y fijada al ligamento inguinal. Tecnica Hibrida Cisneros Incluye los sig componentes Tapón o cono Un parche de malla plana Sutura no absorbible Para fijarlos: Ligamento inguinal. Piso del canal Inguinal. Malla 7 x 15 cm Sin recurrencias
HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACION CON PROTESIS Tecnica de Cisneros Lichtentein Mesh Plug Zonas vulnerables detectadas Anillo inguinal interno Piso del canal inguinal Ligamento inguinal Anillo inguinal interno Ligamento inguinal Tuberculo del pubis Reforzar Puede usarse para hernias: Indirectas. Directas. Mixtas Femorales Recurrentes
HERNIAS INGUINALES Cierre de la herida TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO El contenido del cordon se coloca en su posicion anatomica La aponeurosis del musculo oblicuo externo se reaproxima Punto continuo De medial a lateral Sutura absorbible El anillo externo debe reconstruirse Se realiza cierre apropiado de la fascia de Scarpa y de la piel.
HERNIAS INGUINALES Acceso laparoscópico TRATAMIENTO Refuerzan la pared abdominal Acceso posterior Los principales métodos laparoscópicos La reparacion preperitoneal transabdominal (TAPP, transabdominal preperitoneal), La reparación totalmente extraperitoneal (TEP, totally extraperitoneal). La reparación con malla intraperitoneal superpuesta (IPOM, intraperitoneal onlay mesh). A través Menos comun El acceso laparoscópico a hernias inguinales bilaterales o recurrentes es mejor que el acceso abierto
HERNIAS INGUINALES Los brazos del paciente se fijan al lado de lamesa de operaciones. Acceso laparoscópico TRATAMIENTO El paciente se coloca en posicion de Trendelenburg Los monitores se colocan a los pies El cirujano se coloca en el lado opuesto al sitio de la hernia El ayudante en el lado opuesto al cirujano.
HERNIAS INGUINALES Acceso laparoscópico TRATAMIENTO Procedimiento transabdominal preperitoneal (TAPP) Útil Hernias bilaterales Defectos en hernias grandes Cicatrizacion por cirugia abdominal previa Induce neumoperitoneo a presion de 15 mmHg 2 trocar laterales al umbilical (5mm) Triangulo de la muerte (Doom) Triangulo del dolor Conducto deferente Vasos espermaticos Vasos espermáticos Ligamento inguinal
HERNIAS INGUINALES Acceso laparoscópico TRATAMIENTO Procedimiento transabdominal preperitoneal (TAPP) Incision en el peritoneo en el ligamento umbilical medial 3 a 4 cm por arriba del defecto herniario Para reparacion bilateral de hernia inguinal, es recomendable realizar incisiones peritoneales bilaterales. Evitar lesión de uraco El borde inferior del peritoneo se separa y la diseccion del peritoneo expone el cordon espermatico. Si se encuentra una hernia directa, el saco se invierte y se fija al ligamento de Cooper Evitar hematomas y seromas La malla por lo general mide 10 × 15 cm para cubrir por completo el orificio miopectineo
HERNIAS INGUINALES Se fija en sentido medial al ligamento de Cooper utilizando una grapadora espiral La malla se desplaza y se fija en sentido lateral a la espina iliaca anterosuperior. Se colocan grapas por arriba del haz iliopubico para evitar la lesion del N. Cutaneo lateral del muslo y la rama femoral del nervio genitofemoral. Acceso laparoscópico TRATAMIENTO Procedimiento transabdominal preperitoneal (TAPP) Los bordes peritoneales se aproximan utilizando grapas El peritoneo se cierra por completo para evitar contacto entre la malla y el intestino Se cierra de manera apropiada
HERNIAS INGUINALES Acceso laparoscópico TRATAMIENTO Procedimiento totalmente extraperitoneal El acceso al espacio preperitoneal sin la infiltración intraperitoneal. Reduce riesgos de lesion a organos intraabdominales o la herniacion en los sitios de colocación de los trocares Indicado para la reparación de hernias inguinales bilaterales o para hernias unilaterales cuando la cicatrizacion hace difícil el acceso anterior.
HERNIAS INGUINALES Acceso laparoscópico TRATAMIENTO Procedimiento totalmente extraperitoneal Incision horizontal por debajo de la cicatriz umbilical Se diseca el tejido subcutaneo Hasta el nivel de la vaina del musculo recto anterior Se realiza una incision lateral con respecto a la linea blanca El musculo recto se separa en direccion superolateral Se hace avanzar un globo de diseccion a traves de la incision hacia la sinfisis del pubis Bajo visualizacion directa con un laparoscopio de 30° Diseccion roma del espacio preperitoneal
HERNIAS INGUINALES Acceso laparoscópico TRATAMIENTO Procedimiento totalmente extraperitoneal El globo de diseccion se sustituye con un trocar con globo de 12 mm La insuflacion a 15 mmHg Se coloca 2 trocar en linea media Suprapubico Debajo del trocar de insuflación. La intervencion quirurgica se realiza en forma identica al procedimiento TAPP Cualquier desgarro del peritoneo debe ser reparado Evitar contacto con malla - intestino Se retiran los trocares y se cierra la vaina del recto anterior con puntos de sutura separados
HERNIAS INGUINALES PRONOSTICO Y COMPLICACIONES Hernioplastias inguinales de urgencia en hernias estranguladas. Mortalidad es entre 3 y 5% Hernioplastia inguinal un paciente bien protocolizado Mortalidad prácticamente 0% La retencion urinaria es la complicacion mas frecuente Independientemente de la técnica La infección del sitio quirúrgico No debe ser mayor a 2%. Se maneja con antibióticos Absceso con el drenaje inmediato La recurrencia es una complicación rara Con abordaje abierto con colocación de malla (libre de tension).
HERNIAS INGUINALES El seroma Colección de suero estéril en la zona de la herida quirúrgica Sera mayor si Existe una gran disección Colocan grandes cantidades de material protésico Mallas de material pesado Gran traumatismo tisular durante el evento quirúrgico PRONOSTICO Y COMPLICACIONES Dolor crónico posoperatorio. Incidencias de 10 a 12% Mayor a 3 meses AINES Infriltracion locorregional con esteroides y anestesicos Neurectomia selectiva La diseyaculacion es la sensacion quemante poco antes y después de la eyaculacion en los varones Atrofia testicular y la orquitis Lesión o ligadura de las venas del cordón secundarias Dolor Inflamación Edema Infertilidad
HERNIAS INGUINALES PRONOSTICO Y COMPLICACIONES Ligadura o del conducto deferente Perforacion vesical o Intestinal
HERNIAS INGUINALES REHABILITACION La deambulación es posible dentro de las primeras 2 a 4 h Se recomienda la suspensión escrotal Disminuye Dolor Inflamación Edema Evitando actividad física intensa por 2 a 3 sem Se debe restringir la conducción del automóvil al menos por 7 a 10 días por cuestiones de seguridad
HERNIAS INGUINALES
HERNIAS INGUINALES BIBLIOGRAFIA

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  • 1.
  • 2.
    REGION INGUINAL Desde laEIAS al tubérculo del pubis Ligamento inguinal Porción engrosada infero lateral de la aponeurosis M. Oblicuo externo El borde inferior engrosado de la fascia transversal ligamento lacunar (de Gimbernat) arqueado, que forma el límite medial del espacio subinguinal. Las fibras más laterales se continúan Como ligamento pectíneo (de Cooper).
  • 3.
    Orificio miopectíneo (Fruchaud). REGIONINGUINAL Esta zona débil Es el lugar de aparición de hernias inguinales directas e indirectas y femorales Superior: Delimitaciones: Inferior M. Psoas Cresta pectinea Ligamento lacunar Arco del transverso Cruzando diagonalmente por el Ligamento inguinal Se divide en 3 triangulos
  • 4.
    CONDUCTO INGUINAL REGION INGUINAL Esun paso oblicuo De unos 4 cm de largo Dirigido inferomedialmente a través de la porción inferior de la pared anterolateral del abdomen Contiene: El nervio ilioinguinal. Vasos sanguíneos y linfáticos El cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo del útero en la mujer.
  • 5.
    CORDON ESPERMATICO REGION INGUINAL •El conducto deferente De aproximadamente 45 cm • La arteria testicular se origina en la aorta e irriga el testículo y el epidídimo. • La arteria del conducto deferente. La arteria cremastérica • El plexo venoso pampiniforme Una red formada por hasta 12 venas que convergen superiormente como venas testiculares derecha e izquierda. , • Fibras nerviosas simpáticas • El ramo genital del nervio genitofemoral inerva el músculo cremáster. • Vasos linfáticos
  • 6.
    El anillo inguinalprofundo (interno) Superior a la mitad del ligamento inguinal y Lateral a la arteria epigástrica inferior Es el principio de una evaginación de la fascia transversal La fascia transversal se prolonga dentro del conducto, formando la cubierta más interior (fascia interna) de las estructuras que atraviesan el conducto. CONDUCTO INGUINAL REGION INGUINAL
  • 7.
    El anillo inguinalsuperficial (externo) CONDUCTO INGUINAL REGION INGUINAL Las partes de la aponeurosis situadas lateral y medialmente al anillo superficial, son los pilares. Es hendidura de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen Superolateral al tubérculo del pubis Pilar lateral inserta en tuberculo Pilar medial en la cresta del pubis
  • 8.
    Ligamento inguinal ymedialmente por el ligamento lacunar. CONDUCTO INGUINAL REGION INGUINAL la porción medial está reforzada las aponeurosis del oblicuo interno y del transverso del abdomen formada por la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen a lo largo de todo el conducto • Pared anterior: • Pared posterior Formada por la fascia transversal Se fusionan en un tendón común, la hoz inguinal (tendón conjunto) por el ligamento inguinal reflejo. : • Techo: Lateralmente por la fascia transversal Centralmente por aponeurosis de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen Medialmente por el pilar medial de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen • Suelo:
  • 9.
    LIMITE ANILLO PROFUNDO/ TERCIO LATERAL TERCIO MEDIO TERCIO MEDIAL/ANILLO SUPERFICIAL PARED POSTERIOR (2T) FASCIA TRANSVERSAL FASCIA TRANSVERSAL HOZ INGUINAL (TENDON CONJUNTO) + LIG INGUINAL REFLEJO PARED ANTERIOR (2A) OBLICUO INTERNO + PILAR LATERAL DEL OBLICO EXTERNO APONEUROSIS DEL OBLICUO EXTERNO (PILAR LATERAL) APONEUROSIS DEL OBLICUO EXTERNO. FASCIA DEL OBLICUO EXTERNO SE PROLONGA HACIA EL CORDON COMO FASCIA ESPERMATICA EXTERNA TECHO (2M) FASCIA TRANSVERSAL ARCADAS MUSCULO APONEUROTICO DEL OBLICUO INTERNO Y TRANSVERSO DEL ABDOMEN PILAR MEDIAL DE LA APONEUROSIS DEL OBLICUO EXTERNO SUELO (2L) TRACTO ILIOPUBICO LIGAMENTO INGUINAL LIGAMENTO LACUNAR CONDUCTO INGUINAL REGION INGUINAL
  • 10.
    REGION INGUINAL Los nervios: Ilioinguinal Iliohipogastrico Genitofemor al Cutaneo femorallateral Origina nen L1 Borde externo del musculo psoas mayor y pasa oblicuo a traves del musculo cuadrado lumbar Perfora los musculos transverso y oblicuo interno y penetra en el conducto inguinal. Sale a traves del anillo inguinal superficial Inervacion: • Sensitiva somática a la piel de la porción superior y medial del muslo. • En hombres la base del pene y porción superior del escroto. • En mujeres, monte de Venus y a los labios mayores
  • 11.
    REGION INGUINAL Los nervios: Ilioinguinal Iliohipogastrico Genitofemor al Cutaneo femorallateral Origina nen L1 Transcurre entre el musculo oblicuo interno y el musculo transverso del abdomen (Inervando ambos) Se divide en las ramas cutaneas laterales y anterior
  • 12.
    REGION INGUINAL Los nervios: Ilioinguinal Iliohipogastrico Genitofemor al Cutaneo femorallateral Origina nen L1 Se origina de L1-L2 Transcurre a lo largo del retroperitoneo Sale en la cara anterior del musculo psoas Se divide en las ramas: Penetra al conducto inguinal por fuera de los vasos epigastricos inferiores Femoral Genital Transcurre a traves del anillo inguinal superficial Hombres da inervación al escroto ipsolaterales y musculo cremáster. En mujeres, inervacion al monte de Venus y labios mayores ipsolaterales. Transcurre a lo largo de la vena femoral, Inervacion a la piel de la porción anterosuperior del muslo.
  • 13.
    Ilioinguinal Iliohipogastrico Genitofemor al Cutaneo femoral lateral Origina n enL1 REGION INGUINAL Se origina de L1-L2 Origina de L2-L3, Fuera del musculo psoas al nivel de L4 Atraviesa el musculo iliaco en direccion oblicua hacia la espina iliaca anterosuperior. Pasa hacia abajo del ligamento inguinal Dar inervacion a la cara externa del muslo
  • 14.
  • 15.
    DESARROLLO DEL CONDUCTOINGUINAL REGION INGUINAL Testículo se desarrolla de Tj conectivo extraperitoneal de la región lumbar El gobernaculo masculino Conecta testículo primitivo a la pared anterolateral de abdomen Donde se localizara anillo profundo de conducto inguinal Proceso vaginal Divertículo peritoneal Atraviesa conducto inguinal en desarrollo al entrar en escroto primitivo 12 sdg Testículo en la pelvis 28 sdg Anillo inguinal profundo Tarda 3 días en cruzarlo 4 semanas después entra al escroto Tallo degenera Porción distal saculada => Tunica vaginal
  • 16.
    DESARROLLO DEL CONDUCTOINGUINAL REGION INGUINAL El gubernáculo femenino Conecta el ovario y el útero primitivo con el labio mayor en desarrollo Representado en la vida posnatal por Ligamento propio del ovario Ligamento redondo del útero Entre el ovario y el útero Entre el útero y el labio mayor Hace que no se desplaza a región inguinal
  • 17.
    HERNIAS INGUINALES EPIDEMIOLOGIA Hernias inguinalesel 75% de las hernias de la pared abdominal. Representan Se calcula que el 5% de la población sufrirá una hernia de la pared abdominal. La posibilidad de sufrir una hernia inguinal aumenta 25 veces más en el sexo masculino. Las hernias inguinales indirectas y las femorales se dan más en el lado derecho. Inguinal indirecta (79%) Inguinal directa (18%) Femorales (3%) Se considera que 25% de los hombres tendrán una hernia inguinal Se presentan entre los 30-59 años
  • 18.
    Hernias inguinales son multifactoriales. HERNIASINGUINALES ETIOLOGIA Biologicos Disminucion en la sintesis de colageno / sintesis de colageno de mala calidad Congenitos Aquiridos Ehlers-Danlos Marfan, Desnutrición. Obesidad Aumento en la degradación de colágeno Tabaquismo Anatomicos Persistencia del conducto peritoneo- vaginal en el hombre/ o el conducto de Nuck en la mujer Aumento en las dimensiones del triangulo de Hesselbach Fisiologicos o mecanicos Deficiente oclusion del orificio inguinal interno y piso inguinal Asincronia entre el aumento de la presión intraabdominal (PIA) y la contraccion simultanea de la pared abdominal Aumentos cronicos de la PIA. pacientes con: EPOC Cirroticos Prostaticos Embarazosmultiples, entre otros
  • 19.
    CLASIFICACIÓN DE GILBERTMODIFICADA POR RUTKOW Y ROBBINS Tipo I • Indirecta. • Anillo interno apretado (normal) con saco peritoneal de cualquier tamaño. Tipo II • Indirecta. • Anillo interno menor de 4 cm. Tipo III • Indirecta. • Anillo interno mayor de 4 cm. • Saco peritoneal con componente de deslizamiento o escrotal. • Desplazamiento de vasos epigástricos. Tipo IV • Directa. • Defecto del piso inguinal. Tipo V • Directa • Defecto diverticular del piso de no mas de 1 a 2 cm de diámetro. Tipo VI • Hernia mixta, directa e indirecta (en pantalon). Tipo VII • Hernia femoral. HERNIAS INGUINALES CLASIFICACION
  • 20.
    HERNIAS INGUINALES CLASIFICACION CLASIFICACIÓN DENYHUS Tipo I • Hernias inguinales indirectas. • Anillo inguinal interno de diámetro normal. • Pared posterior normal. • El saco herniario alcanza la porcion medial del canal inguinal. Tipo II • Hernias inguinales indirectas. • Anillo inguinal interno dilatado. • Pared posterior normal. • Vasos epigástricos no desplazados. Tipo III • Defectos de la pared posterior: IIIa  Hernia inguinal directa pequena o grande. IIIb  Hernia indirecta con dilatación importante del anillo inguinal interno.  Pared posterior involucrada.  Hernia inguinoescrotal y hernia en pantalon. IIIc  Hernia femoral. Tipo IV • Hernias recurrentes: IVa  Hernia directa. IVb  Hernia indirecta. IVc  Hernia femoral. IVd  Combinación de cualquiera de estas.
  • 21.
    HERNIAS INGUINALES CLASIFICACION CLASIFICACION DE BENDAVID TIPO IANTEROLATERALES (INDIRECTAS) Etapa I Se extiende desde el anillo inguinal profundo hasta el anillo inguinal superficial. Etapa 2 Va más allá del anillo inguinal superficial, pero no hacia el escroto. Etapa 3 Alcanza el escroto. TIPO II ANTEROMEDIALES (DIRECTAS). Etapa I Permanece dentro de los confines del conducto inguinal. Etapa 2 Va más allá del anillo inguinal superficial pero no al escroto. Etapa 3 Alcanza el escroto. TIPO III POSTEROMEDIALES (FEMORAL). Etapa 1 ocupa una porción del trayecto que hay entre la vena femoral y el ligamento lacunar. Etapa 2 Corre en todo el trayecto que hay entre la vena femoral y el ligamento lacunar. Etapa 3 Se extiende desde la vena femoral hasta el tubérculo púbico (recurrencias, destrucción del ligamento lacunar). TIPO IV POSTEROLATERAL (PREVASCULAR). Etapa 1 Medial a la vena femoral (hernias de Cloquet y Laugier). Etapa 2 Localizada a nivel de los vasos femorales(hernias de Velpeau y Serafín). Etapa 3 Lateral a los vasos femorales (hernias de Hesselbach y Partridge). TIPO V ANTEROPOSTERIOR (INGUINOFEMORAL). Etapa 1 Levanta o destruye una porción del ligamento inguinal, entre la cresta púbica y la vena femoral. Etapa 2 Levanta o destruye el ligamento inguinal, desde la cresta púbica hasta la vena femoral. Etapa 3 Destruye el ligamento inguinal, desde la cresta púbica hasta un punto lateral a la vena femoral. Tipo Etapa Dimensiones (cm) Puede agregarse: m, l , c , e
  • 22.
    HERNIAS INGUINALES CLASIFICACION TIPO IANTEROLATERALES (INDIRECTAS) Etapa I Se extiende desde el anillo inguinal profundo hasta el anillo inguinal superficial. Etapa 2 Va más allá del anillo inguinal superficial, pero no hacia el escroto. Etapa 3 Alcanza el escroto. CLASIFICACION DE BENDAVID
  • 23.
    HERNIAS INGUINALES CLASIFICACION CLASIFICACION DE BENDAVID TIPOII ANTEROMEDIALES (DIRECTAS). Etapa I Permanece dentro de los confines del conducto inguinal. Etapa 2 Vamás allá del anillo inguinal superficial pero no al escroto. Etapa 3 Alcanza el escroto.
  • 24.
    HERNIAS INGUINALES CLASIFICACION CLASIFICACION DE BENDAVID TIPOIII POSTEROMEDIALES (FEMORAL). Etapa 1 ocupa una porción del trayecto que hay entre la vena femoral y el ligamento lacunar. Etapa 2 Corre en todo el trayecto que hay entre la vena femoral y el ligamento lacunar. Etapa 3 Se extiende desde la vena femoral hasta el tubérculo púbico (recurrencias, destrucción del ligamento lacunar).
  • 25.
    HERNIAS INGUINALES CLASIFICACION CLASIFICACION DE BENDAVID TIPOIV POSTEROLATERAL (PREVASCULAR). Etapa 1 Medial a la vena femoral (hernias de Cloquet y Laugier). Etapa 2 Localizada a nivel de los vasos femorales(hernias de Velpeau y Serafín). Etapa 3 Lateral a los vasos femorales (hernias de Hesselbach y Partridge).
  • 26.
    HERNIAS INGUINALES CLASIFICACION CLASIFICACION DE BENDAVID TIPOV ANTEROPOSTERIOR (INGUINOFEMORAL). Etapa 1 Levanta o destruye una porción del ligamento inguinal, entre la cresta púbica y la vena femoral. Etapa 2 Levanta o destruye el ligamento inguinal, desde la cresta púbica hasta la vena femoral. Etapa 3 Destruye el ligamento inguinal, desde la cresta púbica hasta un punto lateral a la vena femoral.
  • 27.
    HERNIAS INGUINALES CUADRO CLINCO Tumoro abultamiento en la region inguinal Se hace más evidente con maniobras de Valsalva Estar acompañado de sensación de incomodidad intermitente que no interfiere con las actividades diarias Siempre se debe descartar que este incarcerada o estrangulada Puede ser asintomático 1/3 de los pacientes Parestesias debidas a la compresión o irritación de los nervios inguinales por la hernia
  • 28.
    HERNIAS INGUINALES DIAGNOSTICO Clinico Ultrasonido Puedeidentificar si la hernia es directa o indirecta. Especificidad de 81 a 100% Sensibilidad de 33 a 100% Valor predictivo positivo de 96.6 - 97.4% Valor predictivo negativo de 96.8 a 97.4% Tomografia Especificidad de 67 a 83% Sensibilidad de 83% Costo mayor Dosis de Radiaciones
  • 29.
    HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO Prótesispara reparación sin tensión Uso de tejidos originales p/ reconstrucción del piso inguinal Contaminación Extrangulamiento Se desconoce la viabilidad del contenido herniario) REPARACION: • BASSINI • SHOULDICE • MCVAY • REPARACIÓN SIN TENSIÓN DE LICHTENSTEIN • TÉCNICA DE TAPÓN Y PARCHE.
  • 30.
    HERNIAS INGUINALES La exposicionde la region inguinal anterior es similar para todos los accesos abiertos. HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO Se realiza una incision oblicua u horizontal sobre la region inguinal 2 traveses de dedo por debajo y hacia la linea media de la EIAS Se extiende hacia la linea media por casi 6 a 8 cm Por encima del ligamento inguinal y unos 2 cm por debajo del anillo inguinal interno Anillo inguinal interno = En el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo pubiano ipsilateral
  • 31.
    HERNIAS INGUINALES Disección secontinúa por los tejidos subcutáneos y la fascia de Scarpa TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO Se identifican la fascia del músculo oblicuo externo y el anillo inguinal externo. La fascia del oblicuo externo se incide a través del anillo inguinal superficial Para exponer el conducto inguinal. El cordón espermático se moviliza en el tubérculo del pubis mediante combinación de disección roma y punzante Las fibras del músculo cremáster del cordón espermático movilizado se dividen y separan de las estructuras cordonales subyacentes. Cuando existe una hernia indirecta, se localiza el saco en la profundidad del músculo cremáster y en un plano anterosuperior a las estructuras del cordón espermático. Si se incide el músculo cremáster en sentido longitudinal y se divide perimetralmente cerca del anillo inguinal interno, se facilita la exposición del saco de la hernia indirecta.
  • 32.
    HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO Hayque disecar cuidadosamente el saco herniario de las estructuras cordonales adyacentes y llegar hasta el plano del anillo inguinal interno. Los sacos de la hernia DIRECTA protruyen a través del SUELO del conducto inguinal y se pueden reducir bajo la fascia transversal antes de la reparación. Ademas de la identificacion del saco, deben identificarse: En cirugias programadas, puede realizarse resección del saco al nivel del anillo inguinal interno o bien, se invierte hacia el espacio preperitoneal. Ambos metodos son eficaces El conducto deferente Los vasos del cordón espermático Para permitir la disección del saco del cordón.
  • 33.
    HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACIONCON TEJIDOS Cuando no puede utilizarse material protesico. Contaminación del campo quirúrgico. Cirugia de urgencia Desconoce la viabilidad del contenido herniario. INDICACIONES
  • 34.
    HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACIONCON TEJIDOS Su uso se encuentra limitado Se indica para hernias indirectas (antes para las 3 hernias) Reparación de Bassini La exposicion del piso inguinal Consiste Incision sobre la fascia transversalis del tuberculo pubico al anillo inguinal interno El musculo oblicuo interno. Transverso del abdomen fascia transversalis Al ligamento inguinal Disección roma de la grasa preperitoneal Realizar Puntos separados La cara externa de la reparación refuerza el borde interno del anillo inguinal interno. Punto en Z Indice de recurrencia 3.8-20 % Complicaciones 7-10%
  • 35.
    HERNIAS INGUINALES ACCESO ABIERTO REPARACIONCON TEJIDOS Reparación de Bassini
  • 36.
    HERNIAS INGUINALES ACCESO ABIERTO REPARACIONCON TEJIDOS Reparación de Bassini
  • 37.
    HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACIONCON TEJIDOS Reparación de Shouldice Menores tasas de recurrencia La exposicion del piso inguinal Consiste Incision sobre la fascia transversalis del tuberculo pubico al anillo inguinal interno Disección roma de la grasa preperitoneal Realizar Para mover colgajos de la Fascia Tranversalis Al nivel del tuberculo pubico Se sutura el haz iliopubico al borde externo de la vaina del musculo recto anterior Sutura no absorbible Aproximando el borde del colgajo inferior de la fascia transversalis con la cara posterior del colgajo superior Continuar hacia lateral Al nivel del anillo inguinal interno, la sutura continua en direccion a la linea media Aproximando el borde del colgajo superior de la fascia transversalis al borde del ligamento inguinal A nivel del tuberculo pubico, se anuda el material de sutura con el extremo del punto original El siguiente punto de sutura inicia en el anillo inguinal interno y continua hacia la linea media Colocando en aposicion las aponeurosis del O.I. y musculo transverso del abdomen con las fibras aponeuroticas del O.E. Hacia el anillo interno reconstruido. Recurrencia Hernia tecnica de Shouldice son de casi 1%.
  • 38.
  • 39.
  • 40.
  • 41.
  • 42.
    HERNIAS INGUINALES Reparación de McVay. TRATAMIENTO ACCESOABIERTO REPARACION CON TEJIDOS Defectos inguinales (Directas) y del anillo femoral Esta indicada para hernias femorales La exposicion del piso inguinal Incision sobre la fascia transversalis del tuberculo pubico al anillo inguinal interno Disección roma de la grasa preperitoneal Realizar Para mover colgajos de la Fascia Tranversalis Continuar hacia lateral Se realiza diseccion roma del ligamento de Cooper para exponer su superficie. Se lleva a cabo una incision relajante de 2 a 4 cm en la vaina del recto anterior vertical a partir del tuberculo púbico. Esta incision es esencial para reducir la tensión de la reparación. Puede ocasionar incremento del dolor posoperatorio y mayor riesgo de herniación abdominal ventral. Puntos separados o con un punto continuo Se fija el colgajo superior de la fascia transversalis al ligamento de Cooper y la reparacion se continua en direccion lateral a lo largo del ligamento de Cooper para ocluir el anillo femoral. Por fuera del anillo femoral Por fuera del anillo interno Se coloca un punto de transición fijando la fascia transversalis al ligamento inguinal. Recurrencia de 15-20% Complicaciones 7-15%
  • 43.
  • 44.
    HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACIONCON PROTESIS La reparación sin tensión con malla protésica Reparación sin tensión de Lichtenstein Reforzar el piso inguinal con una malla protésica. Reduce la tensión de la reparación La porcion lateral de la malla se divide 2/3 De ancho cola superior 1/3 de ancho en la cola inferior. Se diseca el conducto inguinal para exponer: El ligamento inguinal El tuberculo pubico Area suficiente para la colocación de la malla. Debe extenderse 2 a 3 cm por arriba del triangulo de Hesselbach. Reduce las recurrencias mediales. El borde medial de la malla La vaina del musculo recto anterior Superponga al tuberculo pubico en 1.5 - 2 cm. Se fija De tal manera El borde inferior de la malla Se fija Lig Inguinal (medial a lateral) Cola superior de la malla Se fija Aponeurosis del O.I. y borde de Vaina de recto del abdomen No Absorbible Absorbible Lichtenstein con una tasa de recurrencia 0.2% Malla de 7.5 x 15 cm
  • 45.
    HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACIONCON PROTESIS Reparación sin tensión de Lichtenstein
  • 46.
    HERNIAS INGUINALES Técnica detapón y parche (Mesh- Plug) TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACION CON PROTESIS Antes de la colocacion del parche de malla protesica sobre el piso inguinal. Se coloca un tapon protesico El saco de la hernia ocupaba Hernias indirectas, el tapon se coloca a lo largo del cordon espermático a traves del anillo interno. Para hernias indirectas, se reduce el saco y el tapón se sutura La aponeurosis del oblicuo interno. Al ligamento de Cooper. El ligamento inguinal Recurrencia 0.79%
  • 47.
    HERNIAS INGUINALES Técnica detapón y parche (Mesh- Plug) TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACION CON PROTESIS
  • 48.
    HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACIONCON PROTESIS Tecnica de Cisneros Combinación de Lichtentein y Mesh Plug Cirujanos Cisneros, Mayagoitia y Suarez. Elimina todas las zonas vulnerables o de riesgo identificadas en las otras plastias. Mesh Plug El tapón, también conocido como cono o plug El onlay patch o parche sobre puesto Sin sutura al piso del canal inguinal. Lichtenstein Una pieza de malla plana suturada, y fijada al ligamento inguinal. Tecnica Hibrida Cisneros Incluye los sig componentes Tapón o cono Un parche de malla plana Sutura no absorbible Para fijarlos: Ligamento inguinal. Piso del canal Inguinal. Malla 7 x 15 cm Sin recurrencias
  • 49.
    HERNIAS INGUINALES TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO REPARACIONCON PROTESIS Tecnica de Cisneros Lichtentein Mesh Plug Zonas vulnerables detectadas Anillo inguinal interno Piso del canal inguinal Ligamento inguinal Anillo inguinal interno Ligamento inguinal Tuberculo del pubis Reforzar Puede usarse para hernias: Indirectas. Directas. Mixtas Femorales Recurrentes
  • 50.
    HERNIAS INGUINALES Cierre dela herida TRATAMIENTO ACCESO ABIERTO El contenido del cordon se coloca en su posicion anatomica La aponeurosis del musculo oblicuo externo se reaproxima Punto continuo De medial a lateral Sutura absorbible El anillo externo debe reconstruirse Se realiza cierre apropiado de la fascia de Scarpa y de la piel.
  • 51.
    HERNIAS INGUINALES Acceso laparoscópico TRATAMIENTO Refuerzan lapared abdominal Acceso posterior Los principales métodos laparoscópicos La reparacion preperitoneal transabdominal (TAPP, transabdominal preperitoneal), La reparación totalmente extraperitoneal (TEP, totally extraperitoneal). La reparación con malla intraperitoneal superpuesta (IPOM, intraperitoneal onlay mesh). A través Menos comun El acceso laparoscópico a hernias inguinales bilaterales o recurrentes es mejor que el acceso abierto
  • 52.
    HERNIAS INGUINALES Los brazosdel paciente se fijan al lado de lamesa de operaciones. Acceso laparoscópico TRATAMIENTO El paciente se coloca en posicion de Trendelenburg Los monitores se colocan a los pies El cirujano se coloca en el lado opuesto al sitio de la hernia El ayudante en el lado opuesto al cirujano.
  • 53.
    HERNIAS INGUINALES Acceso laparoscópico TRATAMIENTO Procedimiento transabdominalpreperitoneal (TAPP) Útil Hernias bilaterales Defectos en hernias grandes Cicatrizacion por cirugia abdominal previa Induce neumoperitoneo a presion de 15 mmHg 2 trocar laterales al umbilical (5mm) Triangulo de la muerte (Doom) Triangulo del dolor Conducto deferente Vasos espermaticos Vasos espermáticos Ligamento inguinal
  • 54.
    HERNIAS INGUINALES Acceso laparoscópico TRATAMIENTO Procedimiento transabdominalpreperitoneal (TAPP) Incision en el peritoneo en el ligamento umbilical medial 3 a 4 cm por arriba del defecto herniario Para reparacion bilateral de hernia inguinal, es recomendable realizar incisiones peritoneales bilaterales. Evitar lesión de uraco El borde inferior del peritoneo se separa y la diseccion del peritoneo expone el cordon espermatico. Si se encuentra una hernia directa, el saco se invierte y se fija al ligamento de Cooper Evitar hematomas y seromas La malla por lo general mide 10 × 15 cm para cubrir por completo el orificio miopectineo
  • 55.
    HERNIAS INGUINALES Se fijaen sentido medial al ligamento de Cooper utilizando una grapadora espiral La malla se desplaza y se fija en sentido lateral a la espina iliaca anterosuperior. Se colocan grapas por arriba del haz iliopubico para evitar la lesion del N. Cutaneo lateral del muslo y la rama femoral del nervio genitofemoral. Acceso laparoscópico TRATAMIENTO Procedimiento transabdominal preperitoneal (TAPP) Los bordes peritoneales se aproximan utilizando grapas El peritoneo se cierra por completo para evitar contacto entre la malla y el intestino Se cierra de manera apropiada
  • 56.
    HERNIAS INGUINALES Acceso laparoscópico TRATAMIENTO Procedimiento totalmente extraperitoneal Elacceso al espacio preperitoneal sin la infiltración intraperitoneal. Reduce riesgos de lesion a organos intraabdominales o la herniacion en los sitios de colocación de los trocares Indicado para la reparación de hernias inguinales bilaterales o para hernias unilaterales cuando la cicatrizacion hace difícil el acceso anterior.
  • 57.
    HERNIAS INGUINALES Acceso laparoscópico TRATAMIENTO Procedimiento totalmente extraperitoneal Incisionhorizontal por debajo de la cicatriz umbilical Se diseca el tejido subcutaneo Hasta el nivel de la vaina del musculo recto anterior Se realiza una incision lateral con respecto a la linea blanca El musculo recto se separa en direccion superolateral Se hace avanzar un globo de diseccion a traves de la incision hacia la sinfisis del pubis Bajo visualizacion directa con un laparoscopio de 30° Diseccion roma del espacio preperitoneal
  • 58.
    HERNIAS INGUINALES Acceso laparoscópico TRATAMIENTO Procedimiento totalmente extraperitoneal Elglobo de diseccion se sustituye con un trocar con globo de 12 mm La insuflacion a 15 mmHg Se coloca 2 trocar en linea media Suprapubico Debajo del trocar de insuflación. La intervencion quirurgica se realiza en forma identica al procedimiento TAPP Cualquier desgarro del peritoneo debe ser reparado Evitar contacto con malla - intestino Se retiran los trocares y se cierra la vaina del recto anterior con puntos de sutura separados
  • 59.
    HERNIAS INGUINALES PRONOSTICO YCOMPLICACIONES Hernioplastias inguinales de urgencia en hernias estranguladas. Mortalidad es entre 3 y 5% Hernioplastia inguinal un paciente bien protocolizado Mortalidad prácticamente 0% La retencion urinaria es la complicacion mas frecuente Independientemente de la técnica La infección del sitio quirúrgico No debe ser mayor a 2%. Se maneja con antibióticos Absceso con el drenaje inmediato La recurrencia es una complicación rara Con abordaje abierto con colocación de malla (libre de tension).
  • 60.
    HERNIAS INGUINALES El seroma Colecciónde suero estéril en la zona de la herida quirúrgica Sera mayor si Existe una gran disección Colocan grandes cantidades de material protésico Mallas de material pesado Gran traumatismo tisular durante el evento quirúrgico PRONOSTICO Y COMPLICACIONES Dolor crónico posoperatorio. Incidencias de 10 a 12% Mayor a 3 meses AINES Infriltracion locorregional con esteroides y anestesicos Neurectomia selectiva La diseyaculacion es la sensacion quemante poco antes y después de la eyaculacion en los varones Atrofia testicular y la orquitis Lesión o ligadura de las venas del cordón secundarias Dolor Inflamación Edema Infertilidad
  • 61.
    HERNIAS INGUINALES PRONOSTICO YCOMPLICACIONES Ligadura o del conducto deferente Perforacion vesical o Intestinal
  • 62.
    HERNIAS INGUINALES REHABILITACION La deambulaciónes posible dentro de las primeras 2 a 4 h Se recomienda la suspensión escrotal Disminuye Dolor Inflamación Edema Evitando actividad física intensa por 2 a 3 sem Se debe restringir la conducción del automóvil al menos por 7 a 10 días por cuestiones de seguridad
  • 63.
  • 64.