HERNIA INGUINAL REVISION ANATOMOPATOLOGICA DE SU MANEJO TERAPEUTICO Y FUNCIONAL DESDE UNA PERSPECTIVA DE LA CIRUGIA GENERAL

1. HERNIA INGUINAL
Javier Querea Vázquez R1CG
Mayo 2024

2. “Vitruvian man”
-El hombre del Vitruvio
Leonardo Da Vinci, 1490
Pluma, tinta marrón y
acuarela sobre punta metalica
sobre papel.
Ubicado en la Galeria de la
Academia, Venecia.
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3. Definiciones
Protusión de parte de un órgano debida a
una apertura anormal de las paredes que
normalmente lo contienen.
Hernia localizada en la región de la ingle.
Hernia:
Hernia inguinal:
Biagio John Melloni. The Harper Collins Illustrated Medical Dictionary. The complete Home Medical Dictionary. 2006.

4. Epidemiología
◦ Hernioplastia inguinal es el procedimiento más realizado en EE. UU (750,000 al año aprox.)
◦ 75% de las hernias de pared abdominal son inguinales.
◦ 2/3 indirectas y 1/3 directas (2:1): INDIRECTA más común en ambos sexos.
◦ Más comun del lado derecho.
◦ La prevalencia aumenta con la edad: bimodal (<1 año y 30-59 años).
◦ El riesgo de estrangulación tambien aumenta con la edad (1-3%).
◦ Solo 3% hernias femorales, predominio femenino 10:1
◦ Hernias femorales tienen la tasa mas alta de estrangulacion (l5-20%), aunque la mayoria de
estrangulaciones son en hernias inguinales indirectas.
◦ Incarceración 9% y estrangulamiento 1%.
Courtney M. Town, Daniel Beauchamp, et al. Sabiston, Trata de cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 20º Edición; España: Ed. Elsevier, 2018

5. Epidemiología
Riesgo de por vida h.
inguinal
27% 3%
Reparación hernia
inguinal
90% 10%
Reparacion h. femoral 70% 30%
Charles Brunicardi, et al. Schwartz Principios de Cirugía. 10º Edición; México, D.F: Ed. McGraw-Hill Interamericana, 2015.

6. Anatomía
1. Piel
2. Fascias subcutáneas (Camper y Scarpa)
3. Fascia innominada (de Gallaudet)
4. Aponeurisis del oblicuo externo
5. Cordón espermatico
6. Músculo transverso abdominal y su aponeurosis, músculo
oblicuo interno, hoz inguinal (de Henle) y tendón conjunto
(cuando está presente)
7. Lámina anterior de la fascia transversalis
8. Lámina posterior de la fascia transversalis
9. Tejido conjuntivo preperitoneal con grasa
10. Peritoneo
Pared abdominal en la región inguinal
Jhon E. Skandalakis, et al. Skandalakis’s Cirugía. 1º Edición; España: Ed. Marban, 2010

7. Anatomía
1. Conducto inguinal
2. Músculo oblicuo externo
3. Músculo oblicuo interno
4. Músculo transverso
5. Fascia transversalis
6. Ligamento inguinal (de Poupart)
7. Ligamento pectíneo (de Cooper)
8. Espacio preperitoneal
Región inguinal
Jhon E. Skandalakis, et al. Skandalakis’s Cirugía. 1º Edición; España: Ed. Marban, 2010

8. Anatomía
1. Hendidura oblicua en la porcion inferior de la
pared abdominal anterior.
2. 4 cm de longitud
3. Límites:
• Anterior: aponeurosis del m. oblicuo externo
medialmente y lateralmente el oblicuo interno
• Posterior: aponeurosis del m. transverso y fascia
transversalis
• Superior: borde inferior del m. oblicuo interno + m.
transverso y su aponeurosis
• Inferior: Ligamento inguinal y lagunar
Conducto inguinal
Cordón espermático
Ligamento redondo del útero
Jhon E. Skandalakis, et al. Skandalakis’s Cirugía. 1º Edición; España: Ed. Marban, 2010

9. Anatomía
4. Anillos
• Interno: Engrosamiento normal en forma de “U” o
“V” invertida en la fascia transversal superior, y la
cintilla iliopúbica inferior
• Externo: Abertura triangular en la aponeurosis del
oblicuo externo, cuya base es parte de la cresta
púbica y cuyos lados estan formados por el pilar
superior (medial, aponerosis del oblicuo externo) e
inferior (lateral, lig. inguinal)
Conducto inguinal
Jhon E. Skandalakis, et al. Skandalakis’s Cirugía. 1º Edición; España: Ed. Marban, 2010

10. Anatomía
Orificio miopectíneo Triángulo de Hasselbach
Jhon E. Skandalakis, et al. Skandalakis’s Cirugía. 1º Edición; España: Ed. Marban, 2010

11. Anatomía
Arcada crural/femoral
• Neuromuscular
• Vascular
• Conducto femoral
Jhon E. Skandalakis, et al. Skandalakis’s Cirugía. 1º Edición; España: Ed. Marban, 2010

12. Anatomía
Esquema anatómico de la “Y” invertida
1. Triángulo “de la muerte”: vasos iliacos
externos.
2. Triángulo del “dolor”: nervio cutáneo
femoral del muslo, rama femoral del nervio
genitofemoral y nervio femoral
3. Triángulo de hernias indirectas: no es un
triángulo verdadero, orificio inguinal interno
4. Triángulo de Hasselbach: hernias directas
5. Triángulo de hernias femorales: origen de
hernias femorales
Charles Brunicardi, et al. Schwartz Principios de Cirugía. 10º Edición; México, D.F: Ed. McGraw-Hill Interamericana, 2015.

13. Etiología
◦ La génesis ya sea congénita o adquirida es multifactorial.
Es una manifestación local de una enfermedad sistémica que implica alteraciones estructurales del
colageno por anomalías de la matriz extracelular, lo que altera la relación de colágeno tipo I/III.
Debilidad de la musculatura de la pared abdominal
Factores predisponentes o de riesgo
• Raza
• Historia familiar positiva
• Edad
• Sexo masculino
• Hernia contralateral
• Obesidad
• EPOC
• Aneurisma de la aorta
• Trabajo físico pesado por tiempo
prolongado
• IMC bajo
• Antecedente de apendicectomía,
prostatectomía y diálisis peritoneal
• Enfermedades raras del tej.
conjuntivo
Cisneros Muñoz HA, Mayagoitia JA. Guía de práctica clínica y manejo de la hernia inguinal. Rev Hispanoam Hernia. 2021;9(2):61-70

14. Etiología
◦ La génesis ya sea congénita o adquirida es multifactorial.
Factores biológicos (metabólicos y bioquímicos)
• Disminución de la síntesis de colágeno en cantidad o de mala
calidad secundaria a trastornos de la matriz extrecelular de origen
genético (Ehlers-Danlos, Marfan, Hunter, Hürler, osteogénesis
imperfecta) o adquiridos (obesidad, desnutricion, escorbuto,
latirismo y edad avnzada)
• Aumento de la degradación de colágeno por aumento en los
niveles sistemicos de metaloproteinasas (tabaquismo)
Factores anatómicos
• Persistencia del conducto peritoneovaginal
en hombres
• Persistencia del conducto de Nuck en
mujeres
• Dimenciones aumentadas del triángulo de
Hesselbach
• Inserción alta del oblicuo menor y del
transverso en el borde lateral del recto y el
ligamento inguinal
Aumentos crónicos, repetidos, constantes y
prolongados de la presión intraabdominal
Cisneros Muñoz HA, Mayagoitia JA. Guía de práctica clínica y manejo de la hernia inguinal. Rev Hispanoam Hernia. 2021;9(2):61-70

15. Clasificación
Según Nyhus (1991) Según Gilbert modificada por Rutkow y
Robbins (1993)
Cisneros Muñoz HA, Mayagoitia JA. Guía de práctica clínica y manejo de la hernia inguinal. Rev Hispanoam Hernia. 2021;9(2):61-70

16. Clasificación
Según European Hernia Society (EHS, 2008)
Marenco de la Cuadra B, et al. Tipos de Hernias. Clasificaciones actuales. Cir Andal. 2018;29(2):77-79

17. Anamnesis
◦ 1/3 asintomáticas
◦ Descubrimiento incidental vs. urgencias quirúrgicas;
◦ Dolor, presión o pesantez en la región inguinal
◦ Parestesias por presión de un nervio local (irradiación
a escroto, testículo o cara interna del muslo)
◦ Duración y tiempo de aparición de los síntomas:
aumentan de tamaño y contenido con el paso del
tiempo
◦ Tumoración o abultamiento en ingle
Exploración física
◦ Inspección de pie, con exposición de región
inguinal y de escroto:
◦ Protusión o abultamiento anormal
◦ Palpación a través del escroto hacia el anillo
inguinal externo, y pedir que haga Valsalva
◦ Exploración del lado contralateral: comparar y
valorar extension
◦ Hernia reductible o no
Diagnóstico
Charles Brunicardi, et al. Schwartz Principios de Cirugía. 10º Edición; México, D.F: Ed. McGraw-Hill Interamericana, 2015.

18. Diagnóstico
Maniobra de Edward Andrews
• Punta dedo: indirecta
• Lateral dedo: directa
Maniobra de Landivar
Compresión de la zona del orificio interno + Valsalva
• Si no aparece o no se palpa: indirecta
• Si aparece o se palpa: directa
Línea de Malgaigne
Charles Brunicardi, et al. Schwartz Principios de Cirugía. 10º Edición; México, D.F: Ed. McGraw-Hill Interamericana, 2015.

19. Diagnóstico
diferencial
Charles Brunicardi, et al. Schwartz
Principios de Cirugía. 10º Edición;
México, D.F: Ed. McGraw-Hill
Interamericana, 2015.

20. Estudios complementarios
◦ USG
◦ TAC
◦ IRM
◦ Herniografía
Diagnóstico
Hernias inguinales dudosas:
-Obesos
-Las que no pueden ser detectadas en la EF
-Hernias recurrentes
Charles Brunicardi, et al. Schwartz Principios de Cirugía. 10º Edición; México, D.F: Ed. McGraw-Hill Interamericana, 2015.

21. ◦ Definitivo: reparación quirúrgica.
◦ Una estrategia no quiurgica es segura para pacientes con hernia
inguinal con poco síntomas y no incrementa el riesgo de
desarrollar complicaciones de la hernia:
✓ Control del dolor
✓ Control de la presión
✓ Control de la protusión
✓ Pocisión en decúbito
✓ Apoyo externo (65%)
◦ La hernias femorales y sintomaticas deben repaarse de manera más
rápida que las inguinales: incarcelación y estrangulación
Tratamiento
Solo es necesaria la
cirugía en un subgrupo
de pacientes
El riesgo de incarceración o
estrangulación disminuye a
lo largo del 1º año
El volumen de tejido que
protuye no se relaciona con
mayor morbilidad
Charles Brunicardi, et al. Schwartz Principios de Cirugía. 10º Edición; México, D.F: Ed. McGraw-Hill Interamericana, 2015.

22. Abordaje
hernia
inguinal Acceso abierto
Sin tensión
Lichtenstein
Ténica de tapón y
parche
Sistema de hernia
prolene
Con tensión
Shouldice
Bassini
McVay
Acceso
laparoscópico
TAPP
TEP
IPOM
Charles Brunicardi, et al. Schwartz Principios de Cirugía. 10º Edición; México, D.F: Ed. McGraw-Hill Interamericana, 2015.

23. Técnica de
Lichtenstein
▪ Uso de malla protésica ue
reduce la tensión de la
reparación
▪ Malla es un rectangulo de
7x15 cm con borde medial
redondeado y se
suficientemente grande para
extenderse 2 a 3 cm por
arriba del triangulo de
Hasselbach
Courtney M. Town, Daniel Beauchamp, et
al. Sabiston, Trata de cirugía.
Fundamentos biológicos de la práctica
quirúrgica moderna. 20º Edición; España:
Ed. Elsevier, 2018

24. Técnica de
Bassini
▪ Disección del cordón
espermático
▪ Disección del saco herniario
con ligadura alta
▪ Reconstrucción del piso del
conducto inguinal
Charles Brunicardi, et al. Schwartz
Principios de Cirugía. 10º Edición;
México, D.F: Ed. McGraw-Hill
Interamericana, 2015.

25. Técnica de
Shouldice
▪ El haz ileopubico se sutura al
colgajo medial de la fascia
transversalis, al m. oblicuo
interno y al m. transverso del
abdomen
Charles Brunicardi, et al. Schwartz
Principios de Cirugía. 10º Edición;
México, D.F: Ed. McGraw-Hill
Interamericana, 2015.

26. Reparación de
McVay
▪ Defectos inguinales y del
anillo femoral
▪ Uso cuando está
contraindicado el uso de
material protésico
Charles Brunicardi, et al. Schwartz
Principios de Cirugía. 10º Edición;
México, D.F: Ed. McGraw-Hill
Interamericana, 2015.

27. Complicaciones
Orquitis isquémica
Recidiva
Lesión del coducto
deferente y de las
visceras
Infección del sitio
quirúrgico
Lesiones nerviosas y
sindrome de dolor
crónico
Hematomas y
seromas
Courtney M. Town, Daniel Beauchamp, et al. Sabiston, Tratado de Cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 20º Edición; España: Ed. Elsevier, 2018

28. Gracias!
• Courtney M. Town, Daniel Beauchamp, et al. Sabiston, Trata de cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica
moderna. 20º Edición; España: Ed. Elsevier, 2018
• Charles Brunicardi, et al. Schwartz Principios de Cirugía. 10º Edición; México, D.F: Ed. McGraw-Hill Interamericana,
2015.
• Jhon E. Skandalakis, et al. Skandalakis’s Cirugía. 1º Edición; España: Ed. Marban, 2010
• Cisneros Muñoz HA, Mayagoitia JA. Guía de práctica clínica y manejo de la hernia inguinal. Rev Hispanoam Hernia.
2021;9(2):61-70