La hernia inguinal es la más común de las hernias abdominales, especialmente en hombres. Existen varias clasificaciones de hernias inguinales dependiendo de su localización y contenido. El diagnóstico clínico se realiza mediante examen físico e inspección de la región inguinal. El tratamiento quirúrgico incluye técnicas como Bassini, McVay, Shouldice y Lichtenstein.

1. TEMA : HERNIA INGUINAL EXPOSITOR: DR. ADOLFO MORAN CARDENAS CIRUJANO GENERAL CIRUJANO ONCOLOGO AREQUIPA-2010

2. CONCEPTO DE HERNIA Protrusión de cualquier estructura anatómica por un orificio anatómico o adquirido, o un debilitamiento de la pared músculo-aponeurótica, el cual hay desplazamiento de su sitio habitual.

3. DEFINICÍON DE HERNIA ABDOMINAL Protrusión ocasional o permanente, de una víscera o tejido a traves de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente constituido.

4. IMPORTANCIA La hernia inguinal considerada globalmente es la más frecuente de todas las hernias parietales abdominales siendo su frecuencia estimada en la población general del sexo masculino del 3% al 7% Del grupo de las hernias de la pared anterolateral del abdomen ella constituye entre el 87% al 96% del total .

5. IMPORTANCIA La hernia inguinal considerada globalmente es la más frecuente de todas las hernias parietales abdominales siendo su frecuencia estimada en la población general del sexo masculino del 3% al 7% Del grupo de las hernias de la pared anterolateral del abdomen ella constituye entre el 87% al 96% del total .

6. Componentes de una Hernia 2 componentes básicos: Continente: saco herniario Contenido: estructuras anatómicas Habitualmente las vísceras más próximas y con mayor movilidad (ID, IG, apéndice, etc).

7. CLASIFICACIÓN LOCALIZAIÓN CONDICIÓN ETIOLOGIA CONTENIDO

8. CONSIDERACIONES ANATOMICAS

10. CONDUCTO INGUINAL Cilindro achatado de aproximadamente 4 centímetros en longitud y está situado 2 a 4 centímetros cefálico al ligamento inguinal. Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. oblicuo mayor, Anillo inguinal profundo: fascia transversalis Contiene el cordón espermático o el ligamento redondo del útero El canal cursa de lateral a intermedio, de profundo a superficial, y de cefálico a caudal.

11. PAREDES DEL TRAYECTO INGUINAL Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo mayor y fibras del músculo oblicuo menor . Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia trans-versalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto y ligamentos reflejos de la zona. Pared Superior o Techo: Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y transverso. Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal , ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle.

20. PARED POSTERIOR DEL CONDUCTO INGUINAL a) Pilar posterior del oblicuo mayor contralateral o ligamento de Colles , que pasando detrás del cordón se inserta en la espina del pubis y cresta pectínea. b) Tendón conjunto formado por las fibras más inferiores del oblicuo menor y transverso que nacen de la arcada crural , se insertan sobre la cara anterior del pubis y cresta pectínea. c) Ligamento de Henle ,estructura inconstante que termina sobre la cresta pectínea. d) Fascia transversalis el plano más extenso y menos resistente de está pared presenta en su sector interno un espesamiento : el ligamento de Hesselbach.

21. PARED POSTERIOR DEL CONDUCTO INGUINAL La pared posterior es dónde se encuentra la zona débil donde se producen la hernias directas donde se describe : el triángulo de William Hessert limitado por arriba por el borde inferior del complejo oblicuo menor-transverso ( tendón conjunto ) , adentro por el recto mayor y ligamento de Henle y abajo por la arcada crural . Dentro de este triángulo se encuentra:

22. PARED POSTERIOR DEL CONDUCTO INGUINAL a) orificio profundo del conducto inguinal , por fuera de los vasos epigástricos , por donde se introducen las hernias oblicuas externas b) triángulo de Hesselbach limitado por el recto mayor y complejo oblicuo menor-transverso ( por arriba y por adentro ) , la arcada crural ( por abajo ) y los vasos epigástricos y ligamento de Hesselbach ( por fuera ).Está zona es el verdadero punto débil de la pared y por donde se producen las hernias inguinales directas.

23. CONTENIDO DEL CORDON ESPERMATICO en el hombre : un fascículo anterior : plexo venoso anterior, arteria espermática , linfáticos , el plexo simpático y ligamento de Cloquet y un fascículo posterior : arteria deferencial , arteria funicular , el plexo venoso posterior , linfáticos , filetes nerviosos y el conducto deferente .Todos los elementos están rodeados por tejido celular laxo, siendo el conducto deferente el elemento más grueso y duro lo que facilita su correcta identificación. El cordón se halla envuelto por una prolongación de la fascia transversalis llamada túnica fibrosa interna por fuera de la cual se disponen los elementos nerviosos sensitivos : ramas genitales de los ábdomino genitales mayor y menor y génitocrural , rodeadas por el cremáster

24. ETIOLOGIA Y PATOGENIA A) Factores Predisponentes 1. Herencia : 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable. 2. Edad: • Hernia Inguinal Indirecta : Más frecuente en jóvenes en el primer año de vida, porcentaje de incidencia más alta entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos. • Hernia Inguinal Directa : Más frecuente en la edad adulta, rara en niño

25. 3. Sexo: Hernia Inguinal Indirecta : Más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo embriológico testicular. Hernia Inguinal Directa : Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más resistente. ETIOLOGIA Y PATOGENIA

26. 4. Obesidad : Por aumento de la presión intrabdominal por infiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo, favoreciendo así deslizamiento de serosa, y de esta manera formando así el lipoma preherniario, dando como consecuencia: Infiltración grasa del músculo transverso, Deterioro musculoaponeurótico especialmente en las directas, Otros factores posturales que a la larga van a relajar los músculos y anillos inguinales.

27. B) Factores Desencadenantes Aumento de la presión intraabdominal como principal factor. Otros: Estreñimiento. Estrechez uretral en la mujer. Síndrome prostático en el hombre. Bronquitis crónica. Enfisema pulmonar. Asma. evantadores de pesas.

28. DIAGNOSTICO CLÍNICO: Abombamiento en la región inguinal Dolor de menor importancia o malestar vago asociado al abombamiento, Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso vascular intestinal Parestesia: compromiso de los nervios por compresión

29. Examen físico abdominal Paciente de pie: Inspección: perdida de simetría en el área inguinal o abombamiento discreto Maniobra de valsalva o tos pueden acentuar el abombamiento. Palpación: Maniobra de Landivar.

30. Diagnóstico diferencial Hernia Femoral Adenitis Inguinal Testículos Ectópicos Lipoma Varicocele Hematoma Absceso del Psoas Adenitis Femoral Hidrocele Linfoma Tuberculosis Neoplasia Metastasica Epididimitis Torsión Testicular Aneurisma o pseudoaneurisma Femoral Quiste Sebáceo Hidradenitis de glándulas apocrinas inguinales

31. CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS INGUINALES Clasificación: Corbellini(1905). Intrainguinales ( indirectas ). Punta de hernia. Hernia funicular. Hernia inguinoescrotal o inguinolabial. Retroinguinal (directas). Saculares. Lipomatosas. Viscerales. Mixtas.

32. NORMAL H.FUNICULAR H.INGUINO ESCROTAL QUISTE de CORDON HIDROCELE NO COMUNICANTE HIDROCELE COMUNICANTE

33. Clasificación de Gilbert (1989) Tipo I: hernia indirecta con anillo interno pequeño, estrecho, apretado apto para la colocación de una prótesis prolene® de 6x11 cm plegada en forma de paraguas a través del orificio Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamaño no mas de 4cm con capacidad aún de sostener la protesis

34. Tipo III: anillo interno con mas de 4 cm y un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigástricos. Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defetuoso. Tipo V: pequeños defectos diverticulares de 1 o 2 cm de diametro

35. Clasificación de Nyhus (1991) Tipo I: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno normal, (ej.hernia pediátrica) Tipo II: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno dilatado pero la pared inguinal posterior intacta; los vasos epigastricos profundos inferiores no desplazados Tipo III: Defecto de la pared posterior A. Hernia inguinal directa B. Hernia inguinal indirecta: el anillo inguinal interno dilatado, medialmente agrandado o destruyendo la fascia transversalis del triángulo de Hesselbach (ej., escrotal masiva, deslizante, o la hernia en pantalón). C. Hernia Femoral Tipo IV: Hernia Recurrente A. Directa B. Indirecta C. Femoral D. Combinada

36. Clasificación de Stoppa (1996-1998) Tipo 1: hernia indirecta con anillo interno normal (- 2cm) Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con un factor agravante Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 con factores agravantes Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con factores agravantes.

37. MANEJO QUIRURGICO DE LAS HERNIAS INGUINALES

39. TECNICA DE BASSINI

42. TECNICA DE MC VAY

46. TECNICA DE SHOULDICE

49. TECNICA DE LICHTENSTEIN

55. HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA

60. COMPLICACIONES DE LA HERNIOPLASTIA