El documento trata sobre factores humanos en la aviación. Define el error humano como una acción que conduce a consecuencias negativas o que se desvía de las prácticas estándares. Explica que el error humano es inevitable y clasifica los errores por su intencionalidad, momento de ocurrencia y tipo de acción. Finalmente, propone que para administrar el error humano se debe evitar, atrapar y mitigar los errores a través de aprendizaje continuo, barreras, comunicación eficiente, detección temprana y estandarización, us

1. EL ERROREL ERROR
HUMANOHUMANO
Curso de Factores Humanos en la Aviación
Edición 2013

2. Algunas Definiciones de
Error Humano:
• 1. “Error es la acción humana que causa
consecuencias negativas”
• 2. “Una acción o inacción que conduce a un
desvío de las prácticas estándares”
• 3. Ocasión en la cual una serie de
actividades no obtiene el resultado
esperado

3. FUENTES DEL ERROR
DESEMPEÑO
HUMANO
PERSONALES
INTERPERSONALES
HARDWARE SOFTWARE
ENTORNO

4. ¡¡¡El Error Humano Ocurre!!!!
• Errar es humano
• Forma parte de la naturaleza humana
• Para sobrevivir al error se requiere una
competencia efectiva:
– Actitud
– Habilidades
– Conocimientos

5. Clasificación del Error
• Por su intencionalidad
•Error
•Violación

6. Errores y Violaciones
• Uno comete un error
cuando su acción se
desvía de la intención,
o cuando su intención
es inapropiada
• Un error es no
intencional
VIOLACIONES
• Uno comete una violación
cuando intencionalmente se
desvía de las regulaciones,
normas o procedimientos
• Una violación es intencional
y puede convertirse en una
rutina o una norma
inapropiada.
ER ORESR

7. Clasificación del Error
• Por el momento en que
produce sus consecuencias
•Errores Latentes
•Errores Activos

8. Clasificación del Error
• Por las acciones ejecutadas
•Error de Proceso
•Error de Comunicación
•Error por Competencia (Impericia)
•Error por Decisiones
Operacionales

9. ADMINISTRACIÓN DE ERRORADMINISTRACIÓN DE ERROR
EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE, POR LO
TANTO ES
NECESARIO GENERAR DEFENSAS PARA
EVITARLO Y GENERAR COMPETENCIAS PARA
ENFRENTARLO.

10. Diseño
Capacitación
Procedimientos
Otros Factores
Errores Humanos
Accidentes
Incidentes
Factores Personales
Aspectos
Organizacionales
Cultura
Administración del ErrorAdministración del Error

11. MODELO DEMODELO DE
ADMINISTRACIÓN DE ERRORADMINISTRACIÓN DE ERROR
ADMINISTRACIÓN
DEL RIESGO
MANEJO DEL
ERROR
RESOLUCIÓN
DE
PROBLEMAS
MEDICIÓN, EVALUACIÓN, MEJORAMIENTO, DESARROLLO
INVESTIGACIÓN, INNOVACIÓN, APRENDIZAJE, RETROINFORMACIÓN

12. MANEJO DEL
ERROR

13. RESPUESTA
FRENTE AL
ERROR
RESULTADO
DE LA
RESPUESTA
RESULTADO
DE LA
RESOLUCIÓN
DEL PROBLEMA ACCIDENTE O
INCIDENTE
ERROR
•ATRAPAR
•EXACERBAR
•NO DETECTAR
•IGNORAR
SIN
CONSECUENCIAS
MANEJO DEL ERROR
OPERACIÓN
SEGURA
RESUELTO NO
RESUELTO
ERROR
ADICIONAL
ESTADO NO
DESEADO

14. Como se puede evitar,
atrapar y mitigar los efectos
del error?
Entendiendo el ABCDE
de la Administración
del Error
Evitar
Atrapar
Mitigar

15. Administración del Error
ABCDE
• A prendizaje contínuo
• B arreras al error
• C omunicación eficiente
• D etección temprana
• E standarización

16. MODELO SUGERIDOMODELO SUGERIDO

17. MODELO DECIDE
• D Detecte que ocurrió algo que requiere solución
• E Estime y recolecte toda la información posible
• C Considere la mejor alternativa de solución
• I Implemente la mejor solución considerada
• D Determine los resultados del proceso
• E Evalue la eficiencia del modelo DECIDE y reporte
para generar un aprendizaje organizacional.

18. ¡Muchas Gracias!