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EL ERROR Y LA ADMINISTRACION DE RIESGOS
Error Humano ,[object Object]
El error visto como una desviación de la norma (punto de vista externo): “No hizo lo que debería haber hecho”.
El error visto como una desviación de la intención (punto de vista del piloto): “No hice lo que quería hacer”.,[object Object]
ALGUNAS DEFINICIONES DE ERROR HUMANO:  “Error es aquello que los humanos hacen que causa consecuencias negativas”  “Una acción o inacción que conduce a una tripulación a un desvío de las prácticas estándares”  “Todo acto que degrada el sistema y que nace básicamente de una decisión errónea”
Error Humano es un término genérico utilizado para describir todas aquellas ocasiones en que una serie programada de actividades físicas o mentales no alcanza su resultado deseado, y cuando estos fallos no se pueden atribuir a la intervención externa. (Reason, 1990).
CLASIFICACION DEL ERROR ,[object Object]
Lo clasificaremos de acuerdo a:el momento en que produce sus consecuencias el tipo de acciones ejecutadas
CLASIFICACION DEL ERROR Si hay intencionalidad no es un error Violación
Errores y Violaciones VIOLACIONES ERRORES ,[object Object]
Uno comete un error cuando su acción se desvía de la intención, o cuando su intención es inapropiada.,[object Object]
CLASIFICACION DEL ERROR Por las acciones ejecutadas Error de Proceso Error de Comunicación Error por Competencia (Impericia) Error por Decisiones Operacionales
FUENTES DEL ERROR INTERPERSONALES DESEMPEÑO HUMANO HARDWARE SOFTWARE PERSONALES ENTORNO
ERROR A PARTIR DE LOS  COMPONENTES DEL MODELO “SHELL” S Software H Hardware E Enviroment ambiente L Liverware humano E H L SL
ADMINISTRACIÓN DEL ERROR EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE Y  UBICUO, POR LO TANTO ES  NECESARIO GENERAR DEFENSAS PARA EVITARLO Y GENERAR COMPETENCIAS PARA ENFRENTARLO.
• El Error Humano, es un síntoma de problemas más profundos dentro de un sistema. • Para explicarlo, no trate de encontrarlo solamente con las personas que lo cometieron, en su lugar; averigüe cómo las evaluaciones y acciones dieron sentido, en un momento dado, a las circunstancias que lo rodearon.
ADMINISTRACIÓN DEL ERROR La administración del error debe tener un enfoque sistémico y formar parte de la cultura organizacional. Se debe orientar no sólo a los hechos sino principalmente a las causas para evitar la repetición.
ADMINISTRACIONDEL ERROR Cultura Accidentes Capacitación Incidentes Factores Personales Errores Humanos Otros Factores Procedimientos Diseño Aspectos Organizacionales
ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO SE DEBE ACTUAR SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO PARA ,[object Object]
  DETECTARLOS Y ANALIZARLOS
  CONTROLARLOS Y CORREGIRLOS
  REGISTRARLOS,[object Object]
ERROR PROBLEMA RESOLVER EL  PROBLEMA (DECIDE) ERROR  ADICIONAL SE IDENTIFICA EL ERROR, SE CONVIERTE  EN PROBLEMA ACCIDENTE O INCIDENTE RECUPERACIÓN VUELO SEGURO PROBLEMA RESUELTO RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
CRM COMO BARRERA AL ERROR Promueve el trabajo en equipo                             entre los tripulantes Mejora el alerta situacional Mejora las comunicaciones Genera una mejor Toma de Decisión Mejora la performance de la misión Reduce el Error de las tripulaciones A partir de la persona como ser integral ,[object Object]

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Administracion del error

  • 1. EL ERROR Y LA ADMINISTRACION DE RIESGOS
  • 2.
  • 3. El error visto como una desviación de la norma (punto de vista externo): “No hizo lo que debería haber hecho”.
  • 4.
  • 5. ALGUNAS DEFINICIONES DE ERROR HUMANO: “Error es aquello que los humanos hacen que causa consecuencias negativas” “Una acción o inacción que conduce a una tripulación a un desvío de las prácticas estándares” “Todo acto que degrada el sistema y que nace básicamente de una decisión errónea”
  • 6. Error Humano es un término genérico utilizado para describir todas aquellas ocasiones en que una serie programada de actividades físicas o mentales no alcanza su resultado deseado, y cuando estos fallos no se pueden atribuir a la intervención externa. (Reason, 1990).
  • 7.
  • 8. Lo clasificaremos de acuerdo a:el momento en que produce sus consecuencias el tipo de acciones ejecutadas
  • 9. CLASIFICACION DEL ERROR Si hay intencionalidad no es un error Violación
  • 10.
  • 11.
  • 12. CLASIFICACION DEL ERROR Por las acciones ejecutadas Error de Proceso Error de Comunicación Error por Competencia (Impericia) Error por Decisiones Operacionales
  • 13. FUENTES DEL ERROR INTERPERSONALES DESEMPEÑO HUMANO HARDWARE SOFTWARE PERSONALES ENTORNO
  • 14. ERROR A PARTIR DE LOS COMPONENTES DEL MODELO “SHELL” S Software H Hardware E Enviroment ambiente L Liverware humano E H L SL
  • 15. ADMINISTRACIÓN DEL ERROR EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE Y UBICUO, POR LO TANTO ES NECESARIO GENERAR DEFENSAS PARA EVITARLO Y GENERAR COMPETENCIAS PARA ENFRENTARLO.
  • 16. • El Error Humano, es un síntoma de problemas más profundos dentro de un sistema. • Para explicarlo, no trate de encontrarlo solamente con las personas que lo cometieron, en su lugar; averigüe cómo las evaluaciones y acciones dieron sentido, en un momento dado, a las circunstancias que lo rodearon.
  • 17. ADMINISTRACIÓN DEL ERROR La administración del error debe tener un enfoque sistémico y formar parte de la cultura organizacional. Se debe orientar no sólo a los hechos sino principalmente a las causas para evitar la repetición.
  • 18. ADMINISTRACIONDEL ERROR Cultura Accidentes Capacitación Incidentes Factores Personales Errores Humanos Otros Factores Procedimientos Diseño Aspectos Organizacionales
  • 19.
  • 20. DETECTARLOS Y ANALIZARLOS
  • 21. CONTROLARLOS Y CORREGIRLOS
  • 22.
  • 23. ERROR PROBLEMA RESOLVER EL PROBLEMA (DECIDE) ERROR ADICIONAL SE IDENTIFICA EL ERROR, SE CONVIERTE EN PROBLEMA ACCIDENTE O INCIDENTE RECUPERACIÓN VUELO SEGURO PROBLEMA RESUELTO RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
  • 24.
  • 25.
  • 27.
  • 28. ADMINISTRACION DEL ERRORABCDE A prendizaje contínuo B arreras al error C omunicación eficiente D etección temprana E standarización
  • 30. GRACIAS POR SU ATENCION…