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Facilitador: Licdo. Paulo Landaeta
Modulo II
Error Humano
Tenemos que aceptar que no somos tan
buenos como creemos…
El error humano no ocurre solamente de manera
directa o evidente, en muchas ocasiones es de
forma indirecta y aleatoria
Es un desvío del curso de acción a seguir o
incorrecto juicio para obtener una meta deseada.
Error Humano
De acuerdo con el documento 9859 (p 4-18) sobre la seguridad operacional El error
humano se cita como:
Una causa o factor que
contribuye en la mayoría de
los sucesos de aviación.
Demasiado a menudo,
personal competente comete
errores, aunque claramente
nadie había planeado tener
un accidente
Los errores no son un
tipo de conducta
aberrante; son un
subproducto natural
de virtualmente todo
quehacer humano
El error debe ser
aceptado como un
componente normal
de cualquier sistema
en que hay
interacción de seres
humanos y tecnología
Error Humano
Causas
• Estar bajo los efectos de alcohol o estupefacientes
Causas
• Estar bajo los efectos de medicamentos psicotrópicos
Causas
• Carecer de la experiencia, formación y entrenamiento adecuado
Causas
• Vulnerar las medidas de seguridad requeridas
Causas
• Distracciones varias por considerar rutinaria la tarea.
Causas
• Somnolencia y Prisas
Error Humano
Errores de Ejecución (descuidos)
Descuidos de atención
• Es el resultado de no
seguir el desarrollo de
una acción habitual en
algún punto crítico
• Ocurre probablemente
cuando el plan de
acción es similar, pero
no igual, a un
procedimiento usado
habitualmente
Lapsus de memoria
• Ocurren cuando
olvidamos lo que
habíamos planificado
hacer u omitimos algún
paso en una secuencia
de acciones previstas.
Errores de percepción
• Tiene que ver con los
errores incurridos con
la dificultad del
reconocimiento de una
situación, cuando
creemos que vimos u
oímos algo que es
diferente de la
información que se nos
presentó en la realidad.
Modelo SHELL
Edwin Washington Edwards (Marksville, 7 de agosto de
1927-Gonzales, 12 de julio de 2021).​Fue un político y abogado
estadounidense y miembro del Partido Demócrata. Se desempeñó
como representante de Estados Unidos de 1965 a 1972 y como el
50.º gobernador de Luisiana durante cuatro períodos (1972-1980,
1984-1988 y 1992-1996), el doble de los períodos elegidos que
cualquier otro jefe ejecutivo de Luisiana.
Elabora el Modelo SHELL, (1972), el cual conceptualiza el
ser humano (Liveware) en interacción con los diferentes
componentes del sistema aeronáutico (ambiente-Enviroment,
Máquina-Hardware, Soporte Lógico- Software).
Modelo SHELL
H
S L E
L
L, Liveware (seres
humanos en el lugar de
trabajo);
H, Hardware (máquina y
equipo);
S, Software
(procedimientos,
instrucción, apoyo, etc.);
y
E, Environment (las
circunstancias en que se
desarrollan las
operaciones y en que el
resto del sistema, L-H-S,
debe funcionar).
Factores humanos en las diferentes interfaces
del modelo SHELL
Interface L - H
Determina la forma en que el hombre
actúa en relación con el entorno físico
de trabajo; como diseño de asientos
para adecuación al cuerpo humano,
presentaciones para ajuste
características sensoriales
a las
y de
procesamiento de la información del
usuario, y movimiento, codificación y
emplazamiento de los controles
adecuados para el usuario.
H
S L E
L
Interface L - S
Es la relación entre el individuo y los
de apoyo del lugar de
sistemas
trabajo,
manuales,
p. ej.,
listas de
reglamentos,
verificación,
publicaciones, SOP y soporte lógico
para las computadoras, aceptación
general, precisión, formato y
presentación, vocabulario, claridad y
simbología.
H
S L E
L
Interface L - E
físicos tales
incluye aspectos
como temperatura, luz, ruido,
vibraciones y calidad del aire. El
entorno externo (para los pilotos)
incluye elementos como
visibilidad, turbulencia y terreno.
H
S L E
L
Interface L - L
• Se refiere a interacciones de liderazgo,
cooperación, equipo de trabajo y personalidad.
• El advenimiento de la gestión de recursos
de tripulación (CRM) ha hecho que se
prestara mucha atención a esta interfaz.
• La instrucción en CRM y su extensión a los ATS
[gestión de recursos de equipo (TRM)]
y al mantenimiento [gestión de recursos
de mantenimiento (MRM)].
H
S L E
L
Modelo Reason
¿Quién es James Reason?
Catedrático Emérito de Psicología en las Universidades de Manchester y
Leicester, Reino Unido. Es especialista en error médico, riesgo y organización, los
mecanismos de la distracción, los factores humanos en el transporte.
¿Quién creó el modelo Reason?
Elaborada por *James Reason, psicólogo inglés, en 1990, menciona
que, en diferentes segmentos, existen agujeros (áreas de oportunidad) que
pueden propiciar fallas y que una alineación de estos agujeros en los diferentes
segmentos, conducirán a una catástrofe, en cuanto exista un detonador.
Modelo Reason
U Causa que contribuye en la mayoría de los
sucesos de aviación.
Error Vs Infracción
Interacción entre seres humanos y tecnología
Error Humano
Infracción:
Consiste en la transgresión o incumplimiento de
una norma ó procedimiento establecido que puede
conllevar a una falta ó delito.
Los errores son propios de la actividad humana y
son muy distintos a la violaciones, pero ambos pueden
conducir a una falla del sistema y dar como resultado
una situación peligrosa. Pero la principal diferencia
consiste en la intencionalidad. Es así, que una
infracción consiste en un acto deliberado, mientras que
un error no lo es.
Ejemplo: Error Vs Infracción
Una situación en que un controlador permite a una aeronave
descender a través del nivel de una aeronave en vuelo
cuando la distancia DME entre ellas es de 18 NM, y esto
ocurre en circunstancias en que la separación mínima
correcta es 20 NM. Si el controlador se equivocó al calcular la
diferencia en las distancias DME comunicadas por los pilotos,
esto sería un error. Si el controlador calculó la distancia
correctamente y permitió que la aeronave en descenso
continuara a través del nivel de la aeronave en vuelo
sabiendo que no existían las mínimas de separación
requerida, esto sería una infracción.
Error Humano
Error Humano
Cabe destacar, que algunas infracciones son el resultado de
procedimientos deficientes o poco ajustados a la realidad,
cuando se han elaborado “soluciones” para evitar las
dificultades de una tarea. En esos casos, es muy importante
notificarlas tan pronto como se identifiquen a fin de que se
puedan corregir los procedimientos. En todo caso, no
deberían tolerarse las infracciones. Ha habido accidentes en
que una cultura de empresa que toleraba o que, en algunos
casos, alentaba que se tomaran atajos en vez de seguir los
procedimientos publicados, había sido una causa que había
contribuido para que ocurriera el accidente.

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Modulo 2 Error Humanos y Modelos de Causalidad.pptx

  • 1. Facilitador: Licdo. Paulo Landaeta Modulo II
  • 2. Error Humano Tenemos que aceptar que no somos tan buenos como creemos… El error humano no ocurre solamente de manera directa o evidente, en muchas ocasiones es de forma indirecta y aleatoria Es un desvío del curso de acción a seguir o incorrecto juicio para obtener una meta deseada.
  • 3. Error Humano De acuerdo con el documento 9859 (p 4-18) sobre la seguridad operacional El error humano se cita como: Una causa o factor que contribuye en la mayoría de los sucesos de aviación. Demasiado a menudo, personal competente comete errores, aunque claramente nadie había planeado tener un accidente Los errores no son un tipo de conducta aberrante; son un subproducto natural de virtualmente todo quehacer humano El error debe ser aceptado como un componente normal de cualquier sistema en que hay interacción de seres humanos y tecnología
  • 4. Error Humano Causas • Estar bajo los efectos de alcohol o estupefacientes Causas • Estar bajo los efectos de medicamentos psicotrópicos Causas • Carecer de la experiencia, formación y entrenamiento adecuado Causas • Vulnerar las medidas de seguridad requeridas Causas • Distracciones varias por considerar rutinaria la tarea. Causas • Somnolencia y Prisas
  • 5. Error Humano Errores de Ejecución (descuidos) Descuidos de atención • Es el resultado de no seguir el desarrollo de una acción habitual en algún punto crítico • Ocurre probablemente cuando el plan de acción es similar, pero no igual, a un procedimiento usado habitualmente Lapsus de memoria • Ocurren cuando olvidamos lo que habíamos planificado hacer u omitimos algún paso en una secuencia de acciones previstas. Errores de percepción • Tiene que ver con los errores incurridos con la dificultad del reconocimiento de una situación, cuando creemos que vimos u oímos algo que es diferente de la información que se nos presentó en la realidad.
  • 6.
  • 8. Edwin Washington Edwards (Marksville, 7 de agosto de 1927-Gonzales, 12 de julio de 2021).​Fue un político y abogado estadounidense y miembro del Partido Demócrata. Se desempeñó como representante de Estados Unidos de 1965 a 1972 y como el 50.º gobernador de Luisiana durante cuatro períodos (1972-1980, 1984-1988 y 1992-1996), el doble de los períodos elegidos que cualquier otro jefe ejecutivo de Luisiana. Elabora el Modelo SHELL, (1972), el cual conceptualiza el ser humano (Liveware) en interacción con los diferentes componentes del sistema aeronáutico (ambiente-Enviroment, Máquina-Hardware, Soporte Lógico- Software).
  • 9. Modelo SHELL H S L E L L, Liveware (seres humanos en el lugar de trabajo); H, Hardware (máquina y equipo); S, Software (procedimientos, instrucción, apoyo, etc.); y E, Environment (las circunstancias en que se desarrollan las operaciones y en que el resto del sistema, L-H-S, debe funcionar).
  • 10. Factores humanos en las diferentes interfaces del modelo SHELL
  • 11. Interface L - H Determina la forma en que el hombre actúa en relación con el entorno físico de trabajo; como diseño de asientos para adecuación al cuerpo humano, presentaciones para ajuste características sensoriales a las y de procesamiento de la información del usuario, y movimiento, codificación y emplazamiento de los controles adecuados para el usuario. H S L E L
  • 12. Interface L - S Es la relación entre el individuo y los de apoyo del lugar de sistemas trabajo, manuales, p. ej., listas de reglamentos, verificación, publicaciones, SOP y soporte lógico para las computadoras, aceptación general, precisión, formato y presentación, vocabulario, claridad y simbología. H S L E L
  • 13. Interface L - E físicos tales incluye aspectos como temperatura, luz, ruido, vibraciones y calidad del aire. El entorno externo (para los pilotos) incluye elementos como visibilidad, turbulencia y terreno. H S L E L
  • 14. Interface L - L • Se refiere a interacciones de liderazgo, cooperación, equipo de trabajo y personalidad. • El advenimiento de la gestión de recursos de tripulación (CRM) ha hecho que se prestara mucha atención a esta interfaz. • La instrucción en CRM y su extensión a los ATS [gestión de recursos de equipo (TRM)] y al mantenimiento [gestión de recursos de mantenimiento (MRM)]. H S L E L
  • 16. ¿Quién es James Reason? Catedrático Emérito de Psicología en las Universidades de Manchester y Leicester, Reino Unido. Es especialista en error médico, riesgo y organización, los mecanismos de la distracción, los factores humanos en el transporte. ¿Quién creó el modelo Reason? Elaborada por *James Reason, psicólogo inglés, en 1990, menciona que, en diferentes segmentos, existen agujeros (áreas de oportunidad) que pueden propiciar fallas y que una alineación de estos agujeros en los diferentes segmentos, conducirán a una catástrofe, en cuanto exista un detonador.
  • 18.
  • 19. U Causa que contribuye en la mayoría de los sucesos de aviación. Error Vs Infracción Interacción entre seres humanos y tecnología
  • 20. Error Humano Infracción: Consiste en la transgresión o incumplimiento de una norma ó procedimiento establecido que puede conllevar a una falta ó delito. Los errores son propios de la actividad humana y son muy distintos a la violaciones, pero ambos pueden conducir a una falla del sistema y dar como resultado una situación peligrosa. Pero la principal diferencia consiste en la intencionalidad. Es así, que una infracción consiste en un acto deliberado, mientras que un error no lo es.
  • 21. Ejemplo: Error Vs Infracción Una situación en que un controlador permite a una aeronave descender a través del nivel de una aeronave en vuelo cuando la distancia DME entre ellas es de 18 NM, y esto ocurre en circunstancias en que la separación mínima correcta es 20 NM. Si el controlador se equivocó al calcular la diferencia en las distancias DME comunicadas por los pilotos, esto sería un error. Si el controlador calculó la distancia correctamente y permitió que la aeronave en descenso continuara a través del nivel de la aeronave en vuelo sabiendo que no existían las mínimas de separación requerida, esto sería una infracción. Error Humano
  • 22. Error Humano Cabe destacar, que algunas infracciones son el resultado de procedimientos deficientes o poco ajustados a la realidad, cuando se han elaborado “soluciones” para evitar las dificultades de una tarea. En esos casos, es muy importante notificarlas tan pronto como se identifiquen a fin de que se puedan corregir los procedimientos. En todo caso, no deberían tolerarse las infracciones. Ha habido accidentes en que una cultura de empresa que toleraba o que, en algunos casos, alentaba que se tomaran atajos en vez de seguir los procedimientos publicados, había sido una causa que había contribuido para que ocurriera el accidente.