FALLAS MULTIPLES en aviones comerciales, una amenaza recurrente. Programa primario de gestión de fallas múltiples en aviones de Línea Aérea. En estos días aún seguimos consternados por el crudo y fatal accidente de Boeing737MAX operado por la Empresa Lion Air. Luego de durante años analizar gran cantidad de accidentes como el mencionado hemos encontrado un denominador común, que son las fallas múltiples con perdida de control total del avión. En referencia a las fallas múltiples, estas son a veces fallas de varios sistemas que no están interrelacionados, o que el deterioro del primer sistema nada tiene que ver con la otra falla que se presenta. Esto genera complicaciones adicionales y particularidades que son ajenas al gerenciamiento de las fallas simples o individuales presentadas en los protocolos de emergencia. Estas fallas múltiples se suelen dar en un entorno adverso, como el caso del Air France AF447 que además de todas las fallas de sistemas y subsistemas, incluidos controles de vuelos, estaba en zona de engelamiento y turbulencia por tormentas generadas en la zona de convergencia intertropical. (Cruce del Atlántico, sector Atlántico, Brasil) Las fallas múltiples en aviación, deben ser contenidas en tiempo real y sin asistencia, sumadas al entorno y ambiente (meteorología/terreno) imponen una carga de trabajo abrumadora. Las variables a jerarquizar y priorizar son muchas y a veces de direcciones opuestas e incompatibles con los procedimientos no normales. Generan factor sorpresa y desorientación por su severidad y si los pilotos no son adecuadamente instruidos, con precisión en este tipo de emergencias verán sus capacidades y aptitudes excedidas por la alta exigencia que imponen estas situaciones. Un caso más afortunado que el AF447 fue el del Southwest 1380, que, a los pocos segundos de tener un daño severo en unos de sus motores, el cual no pudo ser contenido, con partes dañadas de motor que son expulsadas del mismo rompe sección de fuselaje de la aeronave y se despresuriza en forma violenta. En este último caso los pilotos se enfrentaron a múltiples dilemas y un sinnúmero de variables a gerenciar en mínimo tiempo, como ser: 1. MANTENER EL CONTROL DEL AVION DADA LA ASIMETRIA POR PERDIDA DE POTENCIA 2. MANTENER LA CONCIENCIA POR LA FALTA DE OXIGENO POR LA DESCOMPRESION (colocación de la máscara de oxigeno) 3. JERARQUIZAR QUE PROBLEMA ATENDER PRIMERO, SI EL CONTROL DEL AVION O LA DESCOMPRESION 4. DEFINIR PRIORIDADES Y MEDIDAS DE CONTENCION COMPATIBLES CON AMBAS FALLAS DE SITEMAS NO RELACIONADOS. 5. QUE PROTOCOLO NO NORMAL O DE EMERGENCIA EJECUTAR PRIMERO DADO QUE NO EXISTE UNO PARA ESTE CONTEXTO Como se podrá apreciar las fallas múltiples presentan un escenario de muy alta carga de trabajo, con un ambiente hostil... CONTINUA: https://www.linkedin.com/pulse/fallas-multiples-en-aviones-comerciales-una-amenaza-magari%C3%B1os/?published=t

1. FALLAS MULTIPLES
SOUTHWEST 1380

2. FALLAS MULTIPLES
AF447

3. FALLAS MULTIPLES
LION AIR JT610

4. FALLAS MULTIPLES
Y PERDIDA DE CONTROL
Una amenaza recurrente a la seguridad operacional

5. FALLAS MULTIPLES
Las fallas múltiples en aviación, deben ser contenidas en tiempo real y sin
asistencia, sumadas al entorno y ambiente (meteorología/terreno) imponen
un carga de trabajo abrumadora.
Las variables a jerarquizar y priorizar son muchas y a veces de direcciones
opuestas e incompatibles con los procedimientos no normales.
Generan factor sorpresa por su severidad y si los pilotos no son
adecuadamente instruidos, con precisión en este tipo de emergencias verán
sus capacidades y aptitudes excedidas por la alta exigencia que imponen
estas situaciones.

6. FALLAS MULTIPLES
GESTION DE FALLAS MULTIPLES EN AERONAVES BOEING B737

7. PROPUESTA
 PROGRAMA TEORICO PRACTICO DE REPASO DE PRINCIPIOS BASICOS Y
ESENCIALES PARA EL MANEJO DE FALLAS MULTIPLES
 METODOLOGIA: Exposición participativa-taller 90 minutos. Contenidos
100% prácticos y operativos de uso efectivo en la resolución de fallas
múltiples.
 SIMULADOR: Demostración de dos situaciones comparativas de fallas
múltiples: una gestionada y contenida y otra no contenida con perdida de
control total.

8. OBJETIVO PRIMARIO
REGLAS DE ORO-FILOSOFIA OPERATIVA
 OBJETIVOS:
1. ENFATIZAR AL EXTREMO LA IMPORTANCIA DE MANTENER EL CONTROL
DEL AVION POR TODOS LOS MEDIOS POSIBLES Y DISPONIBLES
2. JERARQUIZAR FALLAS frente al contexto de fallas múltiples Y DEFINIR
PRIORIDADES.
3. GESTION DE LAS FALLAS MULTIPLES A TRAVES DE COMBINAR
PROCEDIMIENTOS NO NORMALES EN FORMA TOTAL O PARCIAL
4. USO DE LA FILOSOFIA OPERATIVA BOEING Y LA AUTORIDAD DE MANDO
DEL COMANDANTE FRENTE A SITUACIONES EXTREMAS

9.  SUBOBJETIVOS:
 PROVEER A LAS TRIPULACIONES DE LOS PRINCIPIOS ESTABLECIDOS POR
EL FABRICANTE BOEING SOBRE FALLAS MULTIPLES Y SU CORRECTA
GESTION
 REPASAR CONCEPTOS Y PRINCIPIOS GENERALES DE INDOLE PRACTICA
DE FILOSOFIA OPERATIVA APLICADA A SITUACIONES DE EMRRGENCIA Y
FALLAS MULTIPLES
 BRINDAR CONCEPTOS QUE PERMITAN CONTENER Y GERENCIAR
SITUACIONES NO ENTREDANADAS REGULARMENTE
 POLITICA Y ACCIONES A SEGUIR EN SITUACIONES DONDE NO HAY
PROTOCOLOES PARA EL TIPO DE FALLA.

10. PERDIDA DE CONTROL COMO
CONSECUENCIA DE FALLAS
MULTIPLES
 LAS FALLAS MULTIPLES DE DIFERENTES SISTEMAS Y SUBSISTEMAS SON
EVENTOS Y PROCEDIENTOS QUE NO SE ENTRENAN REGULARMENTE.
 LA MAYORIA DE LOS OPERADORES NO LAS TIENEN EN SUS PROGRAMAS
DE ENTRENAMIENTO DE RECURRENT

11. RIESGO DE LA PRACTICA DE FALLAS MULTIPLES FUERA
DE CONTEXTO DEMOSTRATIVO
En un pasado era habitual en la industria la práctica de fallas múltiples de
sistemas no relacionados con las fallas primarias.
Se utilizaba en entrenamientos periódicos o en exámenes de promoción.
Muchas veces no logran el fin perseguido y solo generan carga de trabajo
innecesaria, desconcierto, malestar y todo esto sin que el instruido obtenga
experiencia operacional de valor alguna.

12. PROPUESTA
 PRACTICA-DEMOSTRATIVA ENTRE PARES EN INGUALDAD DE JERARQUIA-
PROCESO DEMOSTRATIVO-NO EVALUADO
 EXPLICADA EN SECUENCIA Y PASO A PASO POR PARTE DEL FACILITADOR
O INSTRUCTOR
 FUERA DE TIEMPO REAL-USO DE TOTAL FREEZE
 NO EVALUABLE
 NO CALIFICABLE
PROPUESTA DE VALOR: PODER CONCIENTIZAR A LAS TRIPULACIONES
SOBRE LO CRITICO DE MANTENER SIEMPRE EL CONTROL DEL AVION Y
PODER VER EN SIMULADOR COMO MITIGAR EL IMPACTO DE LAS FALLAS
MULTIPLES EN EL ENTORNO OPERATIVO.

13. PROPOSITO
MINDSET: PRIORIDAD DE MANTENER EL CONTROL DEL
AVION
AL FINALIZAR EL BREVE PROGRAMA TEORICO PRACTICO EL PILOTO
CONTARA CON:
1. CONCEPTOS CLAROS SOBRE LA CONTENCION DE FALLAS MULTIPLES
2. LOS PRINCIPIOS DE GESTION DE ESTE TIPO DE FALLAS
3. EVALUACION Y JERARQUIZACION DE FALLAS MULTIPLES.
4. APRENDER A PRIORIZAR ACCIONES Y PROCEDIMIENTOS EN UN
ENTORNO CONFUSO, EXTREMADAMENTE DEMANDANTE Y CON MUY
ALTO POTENCIAL DE GENERAR ACCIDENTE GRAVE.

14. DOCUMENTACION UTILIZADA
MATERIAL DE REFERENCIA:
1) FCTM BOEING 737NG/MAX
2) FCOM BOEING 737NG/MAX

15. CONTENCION Y GERENCIAMIENTO DE FALLAS
MULTIPLES
PRINCIPIOS Y CONCEPTOS GENERALES
INFORMACION BASICA

16. COMBINAR VARIAS NNC (no normal checklist) PARA
PODER GESTIONAR LAS FALLAS SEGÚN LAS PRIORIDADES
STATUS-JERARQUIZAR-PRIORIZAR
 “in some MULTIPLE FAILURE SITUATIONS, the flight
crew may need to combine the elements of more
than one checklist!

17. FALLAS MULTIPLES, FILOSOFIA
OPERACIONAL
“the flight crew may be required to:
1. accomplish multiple NNCs,
2. selected elements of several different NNCs applied
as necessary to fit the situation, or
3. be faced with Little o no specific guidance except
their own judgement and experience.

18. SITUACIONES FUERA DEL ALCANCES DE LOS
PROCEDIMIENTOS NO NORMALES
“… circumstances determine the course of action wich the crew
perceives will conclude the flight in the safest manner…”

19. Autoridad del Comandante
Evaluación del estatus del avión
Uso del criterio operativo bajo la autoridad de emergencia
 …in all situations, the Captain must assess the situation and
use Good judgement to determine the safest course of
action…

20. -SIEMPRE QUE SEA POSIBLE, INCLUIDO LAS FALLAS MULTIPLES
REFERIRSE A LOS NNC PUBLICADOS.
-NO REALIZAR ACCIONES FUERA DE LOS ITEMS CONTENIDOS EN
LOS NNC.
“taking steps beyond published NNC steps, may cause
further loss of system fucntion or system failure”

21. AUTORIDAD DEL COMANDANTE
ACCIONES FUERA DE LOS NNC
 LAS ACCIONES FUERA DE LOS NNC SOLO DEBEN SER CONSIDERADAS
CUANDO:
“should only be CONSIDERED when completion of the
published non-normal checklist RESULTS IN AN
UNACCEPTABLE SITUATION”

22. AIRMANSHIP
 “IN THE CASE OF AIRPLANE CONTROLLABILITY PROBLEMS WHEN A SAFE
LANDING IS CONSIDERED UNLIKELY, AIRPLANE HANDLING EVALUATIONS
WITH GEAR, FLAPS OR SPEEDBRAKES EXTENDED MAY BE APPROPRIATE”

23. FLIGHT CONTROLS
In the case of jammed flight controls, DO NOT attempt
troubleshooting beyond the actions directed in the NNC UNLESS
THE AIRPLANE CANNOT BE SAFELY LANDED WITH THE
EXISTING condition.
ALWAYS COMPLY WITH NNC actions to the extent possible

24. BOEING RECOMMENDS completion of the NNC as
Published whenever posible, in particular for flight
control malfunctions that are addressed by a NNC
“in all cases, the pilot in command is expected to take a
safe course of action”

25. OBJETIVO DE LOS NNC
“these checklist ensure maximun safety until approriate
actions are completed and A SAFE LANDING IS
ACCOMPLISHED”

26. Evaluar la necesidad de aterrizar de
inmediato
 INDICACION DE “LAND AT THE NEAREST SUITABLE AIRPORT”
 NECESIDAD DE UN ATERRIZAJE INMEDIATO:
“immediate landing” implies immmediate diversión to a runway. However, in a
severe situation, the flight crew SHOULD CONSIDER an overweight landing, a
tailwind landing, AN OFF-AIRPORT LANDING, or a DITCHING.

27. MANTENER EL CONTROL DEL AVION EN TODO
MOMENTO
1. NNC use starts when the airplane FLIGHT PATH AND
CONFIGURATION ARE CORRECTLTY ESTABLISHED.
2. “it is mandatory that the pilot flying (PF) fly the airplane”
3. “the crew MUST ALWAYS MONITOR: airplane course, verticahl path
and speed”
4. “during LNAV & VNAV operations, verify al changes to the
airplane´s: COURSE, VERTICAL PATH, THRUST & SPEED.
5. “the crew MUST verify manually selected or automatic AFDS
changes”

28. CONTROL DEL AVION
 “flight crew´s first consideration should be to maintain or
REGAIN full control of the airplane and establish an
acceptable flight path.
 “this may require use of unusual techniques such as the
application of full aileron or rudder or in an asymetrical thrust
situation, reduction of thrust on the operating engine(s) to
regain lateral control.
 VER EJEMPLO SOUTHWEST

29. CONTROL DEL AVION
“THE OBJECTIVE IS TO TAKE WHATEVER ACTION IS
NECESSARY TO CONTROL THE AIRPLANE AND
MANTAIN A SAFE FLIGHT PATH”

30. Knowledge fo basic aerodynamic pinciples and airplane handilg
characteristics and a comprehensive understandig of airplane systems can be
key factors in situations of this type.
EN SITUACIONES DE FALLAS MULTIPLES LA EXPERIENCIA Y LA
FORMACION PROFESIONAL SON FACTORES DETERMINANTES.

31. SITUACIONES COMPLEJAS
FALLAS MULTIPLES
 “the flight crew MUST BE AWARE that checklist cannot be
created for all conceivable situation and are NOT INTENDED
TO REPLACE GOOD JUDGMENT.
 “In some situations, at the CAPTAIN´S DISCRETION, deviation
from a NNC can be needed”

32. SI LA CARGA DE TRABAJO ES EXTREMA, LA CABINA RUIDOSA O
POR ALGUN MOTIVO NOS ES POSIBLE LA LACTURA DE NNC
“The pilot flying may also direct reference checklists to be done
by memory if the situation does not allow reference to the
checlist”

33. GERENCIAMIENTO DE FALLAS Y ESTATUS DEL AVION
“ANALYZE THE SITUATION: NNC should be
accomplished ONLY after the malfuctioning system has
been positively identified.
Review ALL CAUTIONS AND WARNING LIGHTS to
positively identify the malfunctioning system(s)”

34. AIRMANSHIP SITUACION SEVERA
AUTORIDAD DE SEGURIDAD DEL COMANDATE

35. 737 FLIGHT CREW TRAINING MANUAL
“even in a worst case condition where it is not posible to keep the airplane
flying and ground contact is imminent, a CONTROLLED CRASH is a far better
alternative than uncontrolled flight into terrain”