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18. curso de sm oaci nota 06
1. Curso de Sistemas de Gestión
de la Seguridad Operacional
(SMS)
Nota de estudio Nº 6 – Colisión
entre dos aeronaves en el
Aeropuerto Internacional de
Milano-Linate
Organización de Aviación Civil Internacional
2. Organización de Aviación Civil Internacional
Página dejada en blanco intencionalmente
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4. Organización de Aviación Civil Internacional
una presión adicional hacia arriba en el elevador. Fue entonces cuando el MD-87 colisionó el
Cessna Citation. El ala derecha del MD-87 fue severamente dañada donde están los
hipersustentadores y el tren de aterrizaje derecho se rompió. Se dañó el flanco derecho y
golpeó el motor derecho que luego se separó de su pilón. El PIC del MD-87 avanzó
gradualmente los aceleradores y la aeronave se elevó por 12 segundos, alcanzando una altura
estimada de 35 pies (11 m). El motor izquierdo sufrió una reducción de potencia como resultado
de la ingestión de desechos, lo que no permitió que la aeronave pueda mantenerse en vuelo.
La velocidad se incrementó hasta 166 nudos (307.6 km/h), pero el MD-87 descendió
abruptamente haciendo contacto con la pista con el tren de aterrizaje izquierdo, el tren de
aterrizaje derecho truncado y la punta del ala derecha. Antes de tocar el PIC redujo la potencia
del motor y después del contacto con el suelo los reversores fueron desplegados y activados
(en el motor izquierdo solamente). Se aplico la máxima potencia del reversor izquierdo y se
aplicaron los frenos. La aeronave derrapó, sobrepasó el área lateral de césped, cruzó una calle
de servicio, chocando con un edificio de depósito y manejo de equipajes, que fue destruido
parcialmente. El edificio en cuestión estaba ubicado a 20 m (67 pies) a la derecha del eje de la
pista y 460 m (1500 pies) después del final de la pista.
Referencias del gráfico
1. El vuelo SK686 rodó al punto de espera de la pista 36R. Una densa niebla había
demorado la salida del vuelo por más de una hora. Mientras que la visibilidad iba
mejorando, el RVR era todavía de 225 m.
2. El Cessna Citation estacionado en la plataforma de aviación general (West
Apron) fue autorizado a rodar vía la calle de rodaje R5 y reportear alcanzando el
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6. Organización de Aviación Civil Internacional
La siguiente lista enumera los aspectos más salientes y las causas sistémicas que
condujeron al accidente:
• La visibilidad era reducida, entre 50 y 100 m
• El volumen de tráfico era elevado
• Falta de ayudas visuales terrestres adecuadas
• La tripulación del Cessna Citation utilizó una calle de rodaje equivocada e ingresó en
la pista en uso sin una autorización específica.
• Falla en la verificación de las calificaciones de la tripulación de vuelo del Cessna
Citation.
• La naturaleza del vuelo que puede haber ejercido cierta presión en la tripulación del
Cessna Citation en iniciar el vuelo a pesar de las condiciones meteorológicas
imperantes.
• La falta de una documentación correcta (AIP Italia-Jeppesen), de luces de calle de
rodaje (barra de luces rojas y luces de calle de rodaje), de señalización (no conforme
a los estándares y no publicados, caso posición S4) y de identificación (inexistente
en la calle de rodaje R6) no ayudó a la tripulación del Cessna Citation a mantener su
conciencia situacional.
• Los gerentes de tránsito aéreo desconocían que la documentación oficial del
aeródromo no tenía información sobre la ausencia de las señales S4 y S5, etc., lo
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8. Organización de Aviación Civil Internacional
ENAV y la persona que supervisa los dos aeropuertos de Milán fueron sentenciados a seis años
y seis meses de prisión cada uno.
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12. Organización de Aviación Civil Internacional
• A continuación se presenta un ejemplo para facilitar el uso del
cuadro mencionado.
8. Tarea Nº 2
1. La investigación del accidente ha identificado que no estaba funcionando un
sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS) en la operación del
Aeropuerto Internacional de Milano-Linate. Por los tanto debe:
a) Desarrollar un plan de implementación del SMS para el
Aeropuerto Internacional de Milano-Linate.
b) Completar gráfico siguiente (Cuadro 10/02 – Gráfico Gantt para el
plan de implementación del SMS)
- - - - - - - - - - - - - - -
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13. CUADRO 10/01 – IDENTIFICACIÓN DEL PELIGRO Y GESTIÓN DEL RIESGO
Tipo de
operación o
actividad
Peligro
genérico
Componente
específico del
peligro
Consecuencia
relacionada al
peligro
Defensas actuales para
controlar el riesgo e
índice de riesgo
Acciones ulteriores para
reducir el riesgo e índice
de riesgo resultante
Persona
responsable
Operaciones
de vuelo
Operación todo
tiempo en el
aeródromo
donde una de
las dos pistas
paralelas está
clausurada
debido a
trabajos de
construcción.
(Este ejemplo no
está relacionado
con el estudio del
caso)
Aeronaves
despegando y
aterrizando en
la pista
clausurada.
(Este ejemplo no
está relacionado
con el estudio del
caso)
Colisión de la
aeronave contra un
objeto extraño.
(Este ejemplo no está
relacionado con el
estudio del caso)
1. NOTAM emitido
por el gerente del
aeródromo notifica a
los usuarios de
trabajos de
construcción en la
pista clausurada.
2. ATIS
3. Plano del
aeropuerto disponible
en el AIP nacional.
4. Nueva
señalización e
iluminación.
5. Manual de
operaciones de la
compañía
6. Manual de
despacho y
performance
7. Manual operativo
de la aeronave
8. Competencia de
la tripulación de vuelo
con los requisitos de
AWOP.
9. Entrenamiento
recurrente
10. Entrenamiento
CRM
(Este ejemplo no está
relacionado con el estudio del
caso)
1. Asegurar que los
despachadores de vuelo
y oficiales de
Operaciones informen a
los tripulantes de vuelo
en el riesgo de utilizar
erróneamente la pista
clausurada
2. Asegurar que la
tripulación de vuelo es
consciente del plano
actual del aeródromo.
3. Emisión de un
NOTAM de la compañía
relacionado con la pista
clausurada y el carreteo
en el área de maniobras.
4. Revisión de las
Operaciones de baja
visibilidad (LVO) durante
las sesiones de
entrenamiento.
5. Revisión de los
procedimientos en el
manual de operaciones y
el manual de ruta de la
compañía.
(Este ejemplo no está
relacionado con el estudio del
caso)
Índice riesgo: 1A
Tolerabilidad del riesgo:
Aceptable después de
revisar la operación
1. Director del
centro de control
de operaciones
(CCO)
2. Jefe de
pilotos
3. Jefe
Ingeniería de
operaciones
4. Gerente de
instrucción de
vuelo
5. Jefe del
Departamento de
documentación
(Este ejemplo no está
relacionado con el
estudio del caso)
Organización de Aviación Civil Internacional
14. Organización de Aviación Civil Internacional
Tipo de
operación o
actividad
Peligro
genérico
Componente
específico del
peligro
Consecuencia
relacionada al
peligro
Defensas actuales para
controlar el riesgo e
índice de riesgo
Acciones ulteriores para
reducir el riesgo e índice
de riesgo resultante
Persona
responsable
Índice riesgo: 3A
Tolerabilidad del riesgo:
Inaceptable bajo las
circunstancias existentes
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16. Organización de Aviación Civil Internacional
CUADRO 10/02 – GRÁFICO GANTT PARA EL PLAN DE IMPLEMENTACIÓN DEL SMS
Nº Componente/Elemento Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
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Nº Componente/Elemento Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
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