Este documento describe un accidente de aviación en el que un avión sobrepasó la pista al aterrizar en el aeropuerto de Anytown City. El resumen identifica varias fallas activas y condiciones latentes que contribuyeron al accidente, incluida la falta de experiencia de la tripulación, condiciones climáticas adversas, deficiencias en la pista y falta de supervisión adecuada. La investigación concluyó que múltiples factores organizacionales crearon un ambiente propicio para el accidente.

1. Curso de Sistemas de Gestión
de la Seguridad Operacional
(SMS)
Nota de estudio Nº 1 – El
accidente del Aeropuerto de la
Ciudad de Anytown
Organización de Aviación Civil Internacional

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CURSO DE SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD
OPERACIONAL (SMS)
Ejercicio Nº 02/01 – El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown
Los hechos
En las últimas horas de un viernes de noche, en verano, al aterrizar en una pista
sumamente contaminada por el agua, un birreactor de transporte con cuatro miembros de
tripulación y 65 pasajeros a bordo sobrepasó el extremo oeste de la pista del aeropuerto de
Anytown City. La aeronave se detuvo fuera de la pista a corta distancia de su extremo. No hubo
ni tripulantes ni pasajeros lesionados y no hubo daño aparente a la aeronave como
consecuencia del aterrizaje demasiado largo. No obstante, se produjo un incendio y la aeronave
quedó destruida subsiguientemente.
Anytown City es un balneario veraniego popular. Las condiciones meteorológicas
predominantes para un día típico de verano entrañan estratos bajos y niebla en las primeras
horas de la mañana, que se transforma gradualmente en nube convectiva a medida que se
calienta el aire. Las tormentas severas son comunes a principios de la tarde y persisten hasta
las últimas horas de la noche. Toda la región en la que está situada Anytown City es una zona
de tormentas durante el verano.
La pista de Anytown tiene una longitud de 4 520 pies. Es una pista relativamente ancha
con una pendiente en bajada pronunciada al oeste. Está atendida por un radiofaro no
direccional de baja potencia y corto alcance que no es fiable cuando hay condiciones
meteorológicas de convección. La iluminación de la pista es de baja intensidad y no existen
luces de aproximación ni ayudas de aproximación visuales. Durante los aterrizajes nocturnos la
aproximación es un “agujero negro” clásico.
El vuelo había comenzado en la base principal de la línea aérea a 400 km de distancia.
Éste era el penúltimo vuelo del día para dicha tripulación de vuelo. Se había presentado para
asumir sus funciones a las 1130 horas y debía ser reemplazado a las 2200 horas. La tripulación
había efectuado vuelos con un horario diferente durante las tres últimas semanas. Este era el
comienzo de un nuevo horario de cuatro días en otra ruta. Había sido una tarde de verano típica
con tormentas en toda la región. Anytown City había sido afectada por las tormentas durante el
comienzo de la tarde. No se disponía de pronósticos y el comandante había decidido demorar
la salida.
El horario de vuelo era muy ajustado y la decisión del comandante de demorar la salida
dio lugar a varias otras demoras para los vuelos subsiguientes. El despachador encargado de
tramitar el vuelo no señaló a la atención de los tripulantes de vuelo la necesidad de considerar
que podrían tener que utilizar una pista contaminada en Anytown y no examinó las limitaciones
de performance de aterrizaje con ellos. Después de una prolongada demora el comandante
decidió añadir combustible para contingencias y salir.
Las condiciones en Anytown eran visuales, aun cuando había tormentas en la
proximidad del aeropuerto, así como una llovizna persistente. No habiendo ningún otro tránsito
previsto recibieron autorización para una aproximación visual nocturna. Después de la toma de
contacto la aeronave hidroplaneó y sobrepasó el extremo de la pista ligeramente por encima de
la velocidad de rodaje.
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El comandante era un piloto muy experimentado. Había trabajado para la línea aérea
durante muchos años acumulando varios miles de horas de tiempo de vuelo como primer oficial
en dos otros tipos de aeronaves de reacción de gran tamaño. No obstante, había tenido una
experiencia limitada con el tipo de aeronave que estaba pilotando la noche del accidente. No
había tenido oportunidad de volar a Anytown antes debido a que los tipos de aeronaves de gran
tamaño que había estado volando previamente no se utilizaban para los vuelos a Anytown. Este
era su primer mes como comandante. Era una persona bien equilibrada sin extremos de
comportamiento personal ni profesional.
En el momento del accidente el primer oficial era muy inexperimentado. Había sido
contratado recientemente por la línea aérea y había estado volando para la empresa
aproximadamente un mes. Había volado a Anytown en dos otras ocasiones con otro
comandante pero únicamente durante el día. Sus registros de instrucción indicaban una
performance normal durante la preparación para las operaciones de la línea aérea.
Conclusiones
Inicialmente la investigación trataría de determinar lo que sucedió en Anytown. Se supo
que había llovido fuertemente en el aeropuerto y que había agua en la pista. La lectura de los
registradores de vuelo revelaron que el comandante voló la aproximación con una velocidad
aerodinámica en exceso que dio por resultado que el avión tomase contacto suavemente pero
mucho más allá de la zona de toma de contacto y que posteriormente hidroplaneó más allá del
extremo. Se determinó igualmente que el comandante omitió consultar los gráficos de
performance del manual de vuelo de la aeronave para la distancia de aterrizaje correcta en una
pista mojada. Asimismo el primer oficial no efectuó los llamados necesarios durante la
aproximación.
Estas acciones peligrosas de la tripulación de vuelo podrían por sí mismas explicar el
sobrepasamiento del extremo de la pista y concentrar la investigación sobre una conclusión de
“error de la tripulación” como causa del accidente. No obstante, si se investigaran más los
procedimientos y métodos operacionales de la compañía y se buscaran los antecedentes de
otros factores que podrían influir en la performance de la tripulación, se podrían determinar
otras fallas activas y latentes que estaban presentes durante el vuelo. Por lo tanto, la
investigación no debería detenerse en el punto en el que la tripulación cometió errores.
Si la investigación tuviera que determinar si se produjeron otros actos peligrosos durante
la operación, se descubriría que no solamente el despachador omitió informar al comandante
sobre los problemas potenciales en el aeropuerto (como lo requiere el procedimiento de la
compañía) sino que el agente de la compañía en Anytown no había notificado al despachador
en la base que había llovido fuertemente. La inspección de la pista reveló una construcción y un
pavimento pobres y falta de drenaje adecuado. También se descubrió que el mantenimiento y la
inspección del NDB no correspondían a los procedimientos prescritos. Durante el mes
precedente otras tripulaciones de vuelo habían notificado en varias ocasiones que la ayuda
terrestre había suministrado indicaciones variables durante las aproximaciones por
instrumentos; no se había hecho ningún esfuerzo para rectificar el problema.
Teniendo en cuenta estos hechos y refiriéndose al modelo de Reason puede verse que
las acciones de los otros operadores de la línea de operaciones eran igualmente peligrosas y
habían influido en la performance de la tripulación de vuelo y en el resultado del mismo. Dichas
actividades pueden clasificarse como fallas activas y también están vinculadas al desempeño
de la gestión de las operaciones y de las personas que toman las decisiones.
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Después de esto, la investigación debería determinar si habían condiciones previas
adversas dentro de las cuales la tripulación de vuelo tenía que actuar. Las mismas pueden
enumerarse como sigue: 1) una aproximación nocturna por instrumentos que no era de
precisión a un aeropuerto que no era muy conocido; 2) una pendiente pobremente iluminada,
corta, ancha y con una pendiente pronunciada; 3) pavimento de pista y drenaje deficiente; 4)
falta de información fiable sobre la performance del NDB; 5) falta de información fiable sobre las
condiciones del viento; 6) horario de vuelo que permitía únicamente una interrupción de
aterrizaje y nuevo circuito de 15 minutos en Anytown; 7) una llegada demorada de dos horas,
que ponía en peligro los requisitos de tiempo de trabajo de la tripulación; 8) una aeronave no
equipada con inversores de empuje; 9) una tripulación de vuelo inadecuadamente entrenada,
sin experiencia en el tipo de aeronave ni en relación al aeropuerto; y 10) servicios inadecuados
para los casos de accidente, incendio y salvamento.
El modelo de Reason clasifica estas condiciones previas como condiciones latentes,
muchas de las cuales estaban latentes por algún tiempo antes de que el accidente se produjese
y que eran consecuencia de acciones o falta de acción por parte de la gerencia de operaciones
y de las personas que toman decisiones. Por ejemplo, poner juntos a dos pilotos que no tenían
experiencia en el tipo de aeronave y permitir que el comandante efectuase un procedimiento de
aproximación que no era de precisión a un aeropuerto con el que no estaba familiarizado es el
resultado de decisiones peligrosas tomadas por la gerencia de operaciones. Asimismo, el no
haber dado seguimiento a las discrepancias notificadas con el NDB y el no haber realizado
inspecciones adecuadas del aeropuerto indican, o bien una falta de sensibilidad en cuanto a las
implicaciones en materia de seguridad, o bien una tolerancia al peligro por las personas
encargadas de tomar decisiones, la gerencia de operaciones y la autoridad normativa. La
investigación constató que no se había informado a los pilotos sobre el uso de los gráficos de
performance para las pistas contaminadas y que tampoco ellos habían practicado técnicas para
el evitamiento del hidroplaneo. Estas discrepancias pueden atribuirse tanto a la falla de la
gerencia superior como de operaciones en cuanto al suministro de una instrucción adecuada.
En la base de este suceso había otras “decisiones con fallas” tomadas tanto por los
niveles superiores de gerencia de la compañía como por las autoridades normativas. La
gerencia había decidido operar un servicio regular en un aeropuerto que tenía deficiencias
conocidas en sus instalaciones (iluminación y ayuda para la aproximación pobres, servicios
meteorológicos inadecuados). Más importante aún, decidieron operar sin el nivel necesario de
servicios disponibles en el aeropuerto en materia de accidentes, incendio y salvamento.
Además, la gerencia eligió este tipo de avión para esta ruta sobre la base de consideraciones
de comercialización y costos, a pesar de ser inapropiado para las operaciones todo tiempo en
Anytown. Para complicar el problema estaba también la decisión de la autoridad normativa de
certificar el aeropuerto para operaciones de transporte aéreo regulares a pesar de sus
importantes deficiencias en materia de seguridad.
La perspectiva organizacional ilustra el carácter interactivo de las fallas y el modo como
neutralizaron las defensas que uno podría imaginar que existen dentro de este medio ambiente
organizado y operacional. También ilustra la importancia crítica de identificar las condiciones
latentes que se relacionan con la prevención de accidentes futuros.
En resumen, este enfoque de la investigación desde la perspectiva organizacional
alienta al investigador a ir más allá de las acciones peligrosas de los operadores al frente de las
operaciones y buscar los peligros que ya están presentes en el sistema y que podrían contribuir
a sucesos futuros. Este enfoque tiene consecuencias directas en las actividades de prevención
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de los explotadores y de las personas encargadas de las normas, quienes deben identificar y
eliminar o controlar las condiciones latentes.
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EJERCICIO 02/01
Actividad del grupo
Se designará un facilitador entre los participantes, quién dirigirá las discusiones.
Se efectuará un resumen de la discusiones en los rotafolios (Flip charts), y un miembro
del grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo.
Tarea solicitada
1) Leer el texto completo del relato del accidente de la aeronave de motores a
turbina en el aeródromo de Anytown.
2) De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar:
a) Los procesos organizacionales que influenciaron la operación y que están
bajo la responsabilidad de la dirección superior (Por ejemplo: aquellas
personas que son responsables de la asignación de los recursos);
b) Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de las fallas
activas;
c) Las defensas que debieron haber existido o fallaron debido a que eran
débiles, inadecuadas o ausentes;
d) Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber influenciado las
decisiones del personal operativo; y
e) Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones
3) Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea es completar el Cuadro
02/01 – Análisis clasificando sus constataciones de acuerdo al Modelo de Reason.
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Procesos
organizacionales
Condiciones
latentes
Condiciones del
lugar de trabajo
DefensasFallas activas

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Modelo de Reason
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Cuadro 02/01 – Análisis
Procesos organizacionales
Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo
Certificación
Supervisión
Condiciones del lugar de trabajo
Factores que influencian directamente la eficiencia de la
gente en los lugares de trabajo de la aviación
Condiciones latentes
Condiciones presentes en el sistema antes del accidente
que se evidencian por factores desencadenantes
Agua acumulada Condiciones de la pista (Pavimento/
drenaje)
Fallas activas
Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores,
mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un
efecto adverso inmediato
Defensas
Recursos para protegerse de los riesgos que las
organizaciones que realizan actividades productivas deben
enfrentar
No se consultaron los gráficos Gráficos para la operación en pistas
contaminadas
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