Este paciente de 68 años ingresó al hospital con dolor torácico y dificultad respiratoria. Los exámenes mostraron evidencia de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, e hipertensión, artrosis y EPOC preexistentes. Fue tratado con oxígeno, medicamentos antiplaquetarios y antiisquémicos, y monitoreado de cerca.

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HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE: JORGE IZQUIERDO Y.
EDAD: 68 años
SEXO: MASCULINO
FECHA NACIMIENTO: 14/11/1953
LUGAR PROCEDENCIA: CALLAO
DOMINICILIO:
ESTADO CIVIL:
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior
Incompleta
OCUPACION: Jubilado
P.RESPONSABLE: DIEGO ABEL
(Hijo)
FECHA DE INGRESO AL
HOSPITAL: 16/04/2019 04:25 A.M.
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO:
17/04/2019
HISTORIA: 70329
INGRESA POR: EMERGENCIA
TIPO DEHISTORIA CLINICA: MIXTA
ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD: +-7 HORAS FORMA DE INICIO.: INSIDIOSO
CURSO: PROGRESIVO
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: DOLOR TORACICO
RELATO:
Paciente de 68 años, quien ingresa por cuadro clínico de aprox. 7 horas, de
evolución (21:00 P.M.) de evolución que consiste en dolor torácico retroesternal,
tipo opresivo, de intensidad 9/10 según EVA, asociado a diaforesis, náuseas y
disnea, sensación de muerte inminente el cual se autolimita luego de 30 minutos. A
las 2 am presenta nuevo episodio con características similares por lo que decide
asistir acompañado de familiar por emergencia al Hospital San José.
FUNCIONES BIOLÓGICAS.
APETITO: CONSERVADO
SED: CONSERVADO
ORINA: DISMINUIDO
DEPOSICIONES: CONSERVADO
SUEÑO: DISMINUIDO

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ANTECEDENTES
PERSONALES FISIOLÓGICOS:
Desarrollo Psicomotriz: adecuado para la edad Inmunizaciones: Completas
PATOLÓGICOS: HTA (hace 8 años), Diabetes (NO), TBC (NO), RAM (NO), EPOC
(hace 5 años), Infecciosas: (NO), Tumores (NO) , Artrosis (Hace 12 años)
Hospitalizaciones: QX Reemplazo de cadera (hace 10 años)
Trasfusiones: NO
Med.Habitual: Losartan 50 mg dia, diclofenaco ocasional, Nimesulide.
HABITOS NOCIVOS: ALCOHOL: SI, 5 veces por semana desde hace 8 años)
FUMA: SI, 2 cajetillas diarias desde hace 11 años.
GENERALES:
Vivienda: De material noble Mascotas: No refiere
TRAUMATICOS: Niega
FAMILIARES: Madre HTA (fallecida)
EXAMEN CLÍNICO
FUNCIONES VITALES
PA:180/125 FC:72x´ FR: 25x´ T°:37°C SAT:95%
PESO: 65kg TALLA:1.75cm IMC:21.2
EXAMEN GENERAL
1. ECTOSCOPIA: AREG, AREN, AREH, fascies álgicas, con signos de
dificultad respiratoria dados por tirajes supraclaviculares.
2. PIEL Y FANEREAS: Tibia, elástica, hidratada, con llenado capilar <2”, no
cianosis.
3. TCSC: No edemas, disminuido para la edad y sexo.
4. SISTEMA MUSCULAR: Tono muscular y fuerza conservado.
5. SISTEMA GANGLIONAR: No adenopatías.
6. COLUMNA VERTEBRAL Y EXTEMIDADES: Móvil, centrada, moviliza las
cuatro extremidades, con limitación funcional en miembro inferior izquierdo.
7. CABEZA: Normocéfalo, simétrico.
8. GLOBOS OCULARES: Pupilas cilíndricas, isocóricas, reactivas a la luz y
acomodación.
9. NARIZ: Fosas nasales permeables.

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10.BOCA: Simétrica, mucosa oral húmeda, sin lesiones.
11.OIDOS: Conducto auditivo permeable, agudeza auditiva disminuida.
12.CUELLO: Cilíndrico, móvil.
13.TORAX Y PULMONES:
 Inspección: simétrico, cilíndrico, se evidencia uso de músculos accesorios
Músculos supraclaviculares.
 Palpación: amplexación conservada en hemitórax derecho, resistencia en
hemitórax izquierdo.
 Percusión: timpanismo en ápice de ambos hemitórax, matidez en base de
hemitórax derecho.
 Auscultación: Murmullo vesicular pasa disminuido en ambos campos
pulmonares, estertores en hemitórax izquierdo.
14.CARDIOVASCULAR:
 Inspección: no se evidencia choque de punta, se observa ingurgitación
yugular.
 Palpación: no se palpan masas.
 Percusión: submatidez cardiaca conservada
 Auscultación: se evidencia tercer ruido cardiaco.
15.ABDOMEN: ectomorfico, RHA+/+++, B/D no doloroso a la palpación
superficial y profunda, no signos peritoneales.
16.GENITOURINARIO: Daes masculino, No se evidencia globo vesical.
PRU: (-) PPL: (-)
17.LOCOMOTOR: Moviliza las cuatro extremidades
18.T.C.S.C.: aparentemente adecuado para la edad.
19.SNC: lucido, orientado en tiempo, espacio y persona, EG:15/15, no signos
meníngeos, ni de focalización.
20.TR: Diferido

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ANALISIS
 Paciente con cuadro de 1 día de evolución, el cual en las ultimas 2 horas,
se intensifica caracterizándose por dolor torácico retroesternal tipo opresivo
irradiado a espalda de intensidad 10/10 según EVA, asociado a disnea a
minimos esfuerzos, ansiedad, mareo y sensación de muerte inminente por
lo cual acude por emergencias al HSJ, dado a características de cuadro
clínico y sospecha de síndrome coronario agudo, deciden solicitar EKG,
enzimas cardiacas, Hemograma y función renal.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
1. Dolor Torácico: Patología pleural, cardiomegalia, angina de pecho.
DIAGNOSTICOS:
1. Síndrome Coronario Agudo
2. HTA por Historia Clínica
3. Artrosis por Historia Clínica
4. EPOC por Historia Clínica
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO
 Se solicita: ELECTROCARDIOGRAMA, Enzimas cardiacas y Función renal
PLAN DE TRABAJO:
- Pasa a Hospitalizaciión en el servicio de Medicina
- Monitorización y Control de Funciones Vitales
- Manejo anti isquémico.

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EKG 1
 Lectura EKG: Supradesnivel del ST en V1, V2, V3 y V4
Se considera cuadro compatible con sindrome coronario agudo, se pasa a
observación, con monitorización y se inicia manejo antiisquemico.

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DIAGNÓSTICOS:
1. Síndrome Coronario Agudo: Infarto Agudo de Miocardio con elevación del ST
2. Hipertensión Arterial por Historia Clínica
3. Artrosis por Historia Clínica
4. EPOC por Historia Clínica
PLAN DE TRABAJO:
 Oxigeno por canula binasal
 Metoclopramida 10mg IV STAT
 Clopidrogel 75mg VO STAT
 Acido Acetilsalicilico (ASPIRINA) 300mg VO STAT
 Enoxaparina 60mg SC STAT
 Atorvastatina 80mg VO STAT
 Morfina 3mg IV STAT

7. 7
- Dolor Torácico
Es el síntoma fundamental y el que orienta el diagnóstico.
Es dolor u opresión retroesternal (angina) irradiado al brazo izquierdo, al cuello o a
la mandíbula, puede ser intermitente o persistente, y es la forma de presentación
clínica típica del SCA. Su aparición en reposo y la presencia conjunta de taquicardia,
hipotensión o fallo cardíaco son de peor pronóstico.
Se caracteriza por:
• Dolor En Reposo > 20min;
• Angina Grave De Reciente Aparición
• Inestabilización De Una Angina
• Angina post-IAM.
*Existen presentaciones atípicas, dolor epigástrico, disnea en aumento o dolor
torácico con características pleuríticas que suelen ser frecuentes en jóvenes,
ancianos, mujeres, pacientes diabéticos, con insuficiencia renal crónica o demencia.
CLASE
KILLIP
CARACTERISTICAS MORTALIDAD
I Infarto no complicado 5%
II Insuficiencia cardiaca Moderada, estertores en bases
pulmonares, galope por S3 y taquicardia
10%
III Insuficiencia cardiaca grave con edema agudo de
pulmón.
40%
IV Shock Cardiogénico 90%

8. 8
La estrategia terapéutica consiste en disminuir la isquemia, valorada como la
desaparición de los síntomas. El objetivo clínico del tratamiento en el SCA consiste
en disminuir la isquemia, y evitar o al menos disminuir lo más posible:
 Muerte
 Infarto Del Miocardio
 Reiteración De Los Dolores
Isquémicos
 Complicaciones Derivadas de la
isquemia miocárdica
Para mejorar la perfusión miocárdica, y
realizar la apertura de la arteria lo antes
posible, así como disminuir las
necesidades de O2 del miocardio. Para
esto, combatiremos el trombo que
obstruye parcialmente la arteria,
trataremos la lesión aterosclerótica
subyacente y realizaremos el tratamiento
antiisquémico indicado en cada caso.
Bajo Riesgo 3%: 0-2 pt.
Intermedio Riesgo 5.7%: 3-4 pt.
Alto Riesgo 12-19%: 5-7 pt.

9. 9
< NOTA DE INGRESO>
Paciente varón de 68 años con diagnóstico:
1. Síndrome Coronario Agudo: Infarto Agudo de Miocardio con elevación del ST
(TIMI 7- Killip II de pared anteroseptal)
2. Hipertensión Arterial por Historia Clinica
3. Artrosis por Historia Clínica
4. EPOC por Historia Clínica
Tiempo de Enfermedad: +-7HORAS
Antecedentes Patológicos: HTA, Artrosis, EPOC
Antecedentes Quirúrgico: Reemplazo de Cadera (hace 10 años)
RAM: Niega
Al examen físico: AREG, AREN, AREH, fascies álgicas, con signos de dificultad
respiratoria dados por tirajes supraclaviculares.
PIEL Y FANEREAS: Tibia, elástica, hidratada, con llenado capilar <2”, no cianosis.
TCSC: No edemas, disminuido para la edad y sexo.
SISTEMA MUSCULAR: Tono muscular y fuerza disminuido.
SISTEMA GANGLIONAR: No adenopatías.
COLUMNA VERTEBRAL Y EXTEMIDADES: Móvil, centrada, moviliza las cuatro
extremidades, con limitación funcional en miembro inferior izquierdo.
CABEZA: Normocéfalo, simétrico.
TORAX Y PULMONES:
 Inspección: simétrico, cilíndrico, uso de músculos supraclaviculares.
 Palpación: amplexación conservada en hemitórax derecho, resistencia en
hemitórax izquierdo.
 Percusión: timpanismo en ápice de ambos hemitórax, matidez en base de
hemitórax derecho.
 Auscultación: Murmullo vesicular pasa disminuido en ambos campos
pulmonares, estertores en hemitórax izquierdo.

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CARDIOVASCULAR:
 Inspección: no se evidencia choque de punta, se observa ingurgitación yugular.
 Palpación: no se palpan masas.
 Percusión: submatidez cardiaca conservada
 Auscultación: se evidencia tercer ruido cardiaco.
ABDOMEN: ectomorfico, RHA+/+++, B/D no doloroso a la palpación superficial y
profunda, no signos peritoneales.
GENITOURINARIO: Daes masculino, No se evidencia globo vesical.
PRU: (-) PPL: (-)
LOCOMOTOR: Moviliza las cuatro extremidades
SNC: lucido, orientado en tiempo, espacio y persona, EG:15/15, no signos
meníngeos, ni de focalización.
Paciente varón de 68 años con diagnóstico:
1. Síndrome Coronario Agudo: Infarto Agudo de Miocardio con elevación del ST
(TIMI 7- Killip II de pared anteroseptal)
2. Hipertensión Arterial por Historia Clinica
3. Artrosis por Historia Clínica
4. EPOC por Historia Clínica
PLAN TERAPEUTICO:
 Oxigeno por canula nasal destete progresivo
 ASA 100mg VO dia
 Clopidrogel 75mg VO dia
 Metoprolol 25mg VO cada 12 hrs
 Captopril 10mg VO dia
 Atorvastatina 80mg VO dia
 Enoxaparina 50mg SC cada 12 hrs
 EKG control para reevaluación
 Ecocardiograma e Interconsulta por Cardiología
 Valoración por medicina interna, Troponina T, hemograma y electrolitos, función
renal.
 Control de Funciones Vitales y Balance Hidro-Electrolitico

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EKG 2

12. 12
16/04/2019 17/04/2019
POTASIO 4,16
SODIO 141.8
BUN 18,5
GLUCOSA 106,6
CREATININA 1,17
CLORO 104,2
TROPONINA T 0,124 0,732
HEMOGRA LC:13,220
NT: 8840 (66.8%)
LF: 3220(24,4%)
HB: 13g/Dl
Hto: 39%
Plq 261.00
ECOCARDIOGRAMA TT:
Cardiopatía isquémica con función del ventrículo izquierdo levemente disminuida,
con FEVI (fracción de eyección ventricular izq) al 48%.
Disfunción diastólica
Valvuloesclerosis aortica por insuficiencia leve
No hay evidencia de trombos, masas, vegetaciones o alteración eléctrica cardiaca.
RADIOGRAFIA DE TORAX: Signos de consolidación basal derecha, con
borramiento de ángulo costo frénico derecho.
INTERCONSULTA POR CARDIOLOGÍA (17/04/2019)
Paciente masculino de 68 años con cuadro clínico compatible con evento coronario
agudo con elevación del ST, por encontrarse en ventana terapéutica, se decide
trombolizar cumpliendo criterios de reperfusión (por clínica y EKG2). Posibilidad de
alta médica, con indicaciones por cardiología y control por consultorio externo.
ANALISIS DE CASO:
Paciente varón de 68 años con factores de riesgo para enfermedad coronaria dados
por edad, genero, HTA, tabaquismo, con cuadro de dolor torácico y alta probabilidad
de síndrome coronario agudo, con evidencia de supradesnivel del ST en cara
anteroseptal, en tratamiento sin contraindicación para trombólisis.
Se inicia terapia fibrinolítica con tenecteplase (5:04 am) a dosis de 35mg IV STAT,
resolución del supradesnivel del ST con manejo y control por servicio de cardiología.
Posterior a trombólisis, se observan signos de reperfusión, ausencia de dolor
torácico, estabilidad hemodinámica, reducción de más del 50% de lesión inicial del
EKG2. Se continua terapia anti isquémica, antiagregante y anticoagulante. Con
manejo por consultorio externo de cardiología.
16/04/2019
AGA pH 7.36
Pco2: 29.8mmHg
pO2: 68mmHg
HCO3: 16.8mmol/L
SatO2: 93.6%
FIO2: 0.28
CK-CPK 24.2
CPK-MB 29.9