Hc acv hemorragico

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA HNAL
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA MÉDICINA FISICA Y REHABILITACION
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
SEDE HOSPITALARÍA:
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
DOCENTE DE PRÁCTICA:
DRA. BUSTINZA JULISSA
ASIGNATURA:
MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
ESTUDIANTE:
DEL VILLAR ZEGARRA, Karol
CICLO: X
SEMESTRE: 2019-I
LIMA – PERU

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HISTORIA CLÍNICA
Ectoscopía:
Paciente sexo masculino de aparentemente 70 años, sin facie característica, al momento de la evaluación
paciente se encuentra en posición decúbito dorsal.
I. Anamnesis: Directa
1. Filiación
 Nombre : Palomino Espejo, Moisés
 Edad : 71 años
 Sexo : Masculino
 N° DNI : 19818973
 Raza : Caucásico
 Estado civil : Viudo
 Grado de instrucción : Secundaria Completa
 Ocupación/Profesión : Trasportista (15 años)
 Religión : Catolico
 Fecha de nacimiento : 10/05/1948
 Lugar de nacimiento : Huancayo
 Lugar de procedencia : Lima- Santa Anita
 Domicilio : Av. Los Chancas con Huarochiri - Santa Anita
 Persona responsable : Janet Palomino (Hija)
 Dirección de persona responsable : Av. Los Chancas con Huarochiri - Santa Anita
 Forma de ingreso : EMERGENCIA
 Fecha de elaboración de la historia : 29/05/19
 Anamnesis : Mixta
2. Enfermedad actual
2.1.1 Tiempo de enfermedad : 1 mes
2.1.2 Forma de inicio : Progresivo
2.1.3 Curso de enfermedad : Insidioso
2.1.4 Síntomas y signos principales : Disminución de la fuerza muscular,
Parestesia de lado derecho

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2.1.5 Relato :
Familiar refiere que paciente sufrió caída de nivel 1 mes antes del ingreso, teniendo heridas
superficiales en rostro y rodilla derecha. En el transcurso de los días presento cansancio y fatiga.
Una semana antes presentó mareos, dolor de pecho, HTA, hemiparesia de hemicuerpo derecho de
forma progresiva, por lo que es llevado a una clínica de Huancayo donde le realizan una
Tomografía cerebral sin contraste con ventana ósea, donde se le diagnosticó Hematoma Subdural
Bilateral, por lo que se refiere al H.N.A.L. para su evaluación y procedimiento quirúrgico al
servicio de Neurocirugía por emergencia.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Apetito : Conservado
 Sed : Conservado
 Orina : Disminuido
 Deposiciones : Conservado
 Sueño : Aumentado
 Peso : Conservado
3. Antecedentes
PERSONALES
 GENERALES
Vivienda : Propia
Material : Material noble
Servicios básicos : Agua (Si), luz (Si) y desagüe (si)
N° de habitaciones : 3
N°de habitantes : 1
Ventilación de habitaciones : Adecuada
Alimentación : Conservada a predominio de carbohidratos
 FISIOLÓGICOS
Parto y prenatal : Parto eutócico
Desarrollo psicomotor : Sin alteraciones
 PATOLOGICOS
a. Infancia : Niega antecedentes de importancia
b. Adulto :
 HTA (+) Hace aproximadamente 20 años
Mal controlada hace 5 años
 Depresión hace 3 años
 DM II (-)
 TBC (-)
 ASMA (-)
 IRC (-)
 Hipertiroidismo (-)
 Convulsiones (-)
 Hepatitis B (-)
 ANEMIA (-) 15 Hb A+

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 ANTECEDENTES SEXUALES
Inicio RS : 15 años
Última RS : hace 15 años
RS contranatura : no
N° de parejas sexuales : 5
Último cambio de pareja : No refiere
Uso de métodos anticonceptivos: Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Madre (68años) Hipertensión mal controlada
 Padre (73 años) ACV Hemorrágico
 Esposa (60 años) Carcinoma Laríngeo
2.1 EXAMEN FISICO
PA: 120/ 70 mmhg. Pulso: 80 x´ T°: 37 °C FR: 20X´
SatO2 : 98%
Mediciones antropométricas
 Talla : 1.75 cm
 Peso : 92 kg
 Índice de masa corporal : 26.70 Normal
2.2 EXAMEN GENERAL
ASPECTO GENERAL
Paciente de sexo masculino con edad aparente de 70 años, colaborador con la entrevista, lúcido y
orientado en tiempo, espacio y persona. Vestimenta adecuada para la estación, higiene conservada,
paciente en aparente regular estado general, regular estado de nutrición y regular estado de hidratación.
En decúbito supino pasivo.
PIEL Y ANEXOS
Textura y grosor : Conservada
Turgencia : Conservada
Elasticidad : Conservada
Temperatura : Conservada
Humectación : Disminuida
Tiempo de llenado Capilar : Menor de 2”
TCSC : No presencia de edemas

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Piel y TCSC:
Presenta petequias de sol en manos, brazos y cuello.
Presencia de habones en área frontal postinfección micótica (1mes).
Melasma , lesiones cicatriciales queloides (caída) en región facial.
Vía EV periférica en mano izquierda para hidratación, farmacológico.
Dos entradas de drenaje ventricular externo bilateral parietal.
EXAMEN REGIONAL
CABEZA
Cráneo : Normocéfalo, pérdida de cabello a los 23 años (sust.corrosiva)
Ojos : Simetría conservada, iris marrón claro
Parpados : Móviles, sin edema, equimosis periorbitaria bilateral, melanoma
en párpado superior derecho
Conjuntivas : Conjuntiva palpebral normal, humectada, buena irrigación
Escleras : Sin alteraciones
Pupilas : Céntricas Isocóricas, reactivas a la Luz y Acomodación (CIRLA)
NARIZ : Ausencia de secreción de fluidos, fosas nasales permeables
OIDOS : Pabellones auriculares simétricos son flexibles, bien
implantadas, no salida de secreciones.
BOCA
Labios : Labios medianos, de movilidad simétrica sin lesiones
Lengua : Húmeda, Hidratada
Dientes : Incompletos en mandíbula inferior
Paladar : Sin alteración
CUELLO : simétrico, móvil durante flexión, extensión y
lateralización, no doloroso.
Tiroides : No se palpa
Ingurgitación yugular : ( - )
Reflujo Hepatoyugular : ( - )
TORAX Y PULMONES
INSPECCION:
Forma : Simètrico
Respiración : Normal
Simetría torácica : Normal
PALPACION :
Amplexación : Normal
Vibraciones Vocales : Sin alteración
PERCUSION : Sonoro, timpánico en ápices, matidez en bases
AUSCULTACION
Murmullo Vesicular : Pasa bien en ambos campos pulmonares
Ruidos Agregados : Ausentes

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APARATO CARDIOVASCULAR
INSPECCION : Tórax inmóvil simétrico
PALPACION : No presenta choque de punta
PERCUSION : Matidez
AUSCULTACION :
Ruídos cardíacos
S1 “LUB” (+)
S2 “DUP” (+)
Desdoblamiento Lub (-)
S3 (-)
S4 (-)
Intensidad : Normal
Tono : Normal
Rítmico : Regular, sinusal
Soplos : Ausentes
APARATO ABDOMINAL
INSPECCION:Simétrico adecuado, No se evidencia circulación colateral
Forma : Oval, aumentada por tejido adiposo centrípeta
Volumen : No presenta alteraciones
Protrusiones : No presenta tumoración
.
PALPACION
Superficial
Estado de la pared : Blando - depresible a la palpación superficial y prof
Sensibilidad : Sin alteracion
Temperatura : Tibia
Piel y tejido subcutáneo
Elasticidad : Adecuada
Tumefacción : No presenta
Profundidad
Puntos dolorosos : No se evidencian
Murphy : ( - )
Mc buney : ( - )
Signos de blumberg : ( - )
Palpación del hígado : No se palpa
Signos de la oleada : Ausente
PERCUSION
Sonoridad de voceras o masas : Timpanico
AUSCULTACION
Ruidos hidroaéreos : Disminuidos (+/+++)
Ruidos agregados : No presenta.

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APARATO NEUROLOGICO
Nivel de conciencia : Despierto
Marcha de bipedestación
Tipos : No se puede evaluar
Signos de Romberg : No se evalúa
Coordinacion y equilibrio
Motilidad y fuerzas musculares : Alteración en miembro superior e inferior Derecho
Motilidad pasiva : Disminución de Fuerza Muscular en
Hemicuerpo Derecho
Motilidad activa : Hipoactividad en Hemicuerpo Derecho
Fuerza muscular : Disminuida en Hemicuerpo Derecho
ESCALA DE GLASGOW
Respuesta ocular (apertura de ojos) 5 ESPONTANEA
Respuesta verbal 5 ORIENTADO,CONVERSA
Respuesta motora 5 OBEDECE ORDENES
PUNTAJE OBTENIDO: 15/15 pts
Funciones intelectuales superiores:
Paciente se encuentra en estado despierto también alerta, con un puntaje en la escala de Glasgow
15/15.
La paciente presenta lenguaje y capacidad de cálculo conservado, memoria a largo plazo
conservado, se encuentra normal la retención de memoria a corto plazo, no presenta signos de
demencia, ni retardo mental, gnosias y apraxias conservadas.
Al encontrarse despierto la paciente presta atención al interrogatorio que se le está realizando y
una adecuada concentración durante la evaluación.
Signos de frontalización (NO)
Signos meníngeos (NO)
Signos de focalización (SI)
Mini Mental Test: 23 pts. (VN: 20 -24)
Bipedestación y marcha: No evaluada por decúbito dorsal.
Coordinación: Buena coordinación a excepción del miembro derecho afectado.
Equilibrio: No se puede evaluar

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Motilidad: Esta conservada en miembro izquierdo, disminuida en el cuerpo derecho
Motilidad pasiva: No Completa rangos articulares en Miembro Derecho Inferior
Motilidad activa: Moviliza 4 extremidades, pero con dificultad en miembro Derecho
Fuerza muscular:
Fuerza muscular del Hemicuerpo Derecho se encuentra disminuido por el accidente cerebrovascular que ha
padecido antes del ingreso. La fuerza muscular en el hemicuerpo izquierdo si se encuentra normal.
Fuerza muscular distal: El músculo soporta una resistencia manual máxima, exceptuando el hemicuerpo
Derecho que si presenta dificultad para movilizarlo y hay disminución de fuerza.
MMSSD:4/5 MMSSI:5/5
MMIID:4/5 MMIII:5/5
MMSSDD:4/5 MMSSID:5/5
Tono muscular: Evaluación escala de Ashwort grado 0 en ambos MMII
Evaluación escala de Ashwort grado 0 en ambos MMSS
PARES CRANEALES DERECHA IZQUIERDA
OLFATORIO Conservado Conservado
OPTICO Conservado Conservado
OCULO MOTOR COMUN Conservado Conservado
PATETICO Conservado Conservado
TRIGEMINO Conservado Conservado
OCULOMOTOR EXTERNO Conservado Conservado
FACIAL| Conservado Conservado
ESTATOCUSTICO Conservado Conservado
GLOSOFARINGEO Conservado Conservado
VAGO Conservado Conservado
ESPINAL Conservado Conservado
HIPOGLOSO Conservado Conservado

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REFLEJOS DERECH IZQUIERDA DERECHA IZUIERDA
Osteotendinosos
Coracobraquial ++ ++ Cubitopronador ++ +
bicipital ++ ++ Suprarotuliano ++ +
tricipital ++ ++ Patelar ++ +
estiloradial ++ ++ Aquileano ++ +
Cutáneo
Abdominal
superior
++ ++ Abdominal
inferior
++ ++
Abdominal
medio
++ ++
Mucosos
Corneal ++ ++ Faringeo ++ ++
Patologicos
Hoffman - - Clonus - -
Babinski - -
Primitivos
Prensión ++ ++ Succion ++ ++
palmomentonian ++ ++
Sensibilidad superficial: Conservado
Sensibilidad profunda: Conservado
Sensibilidad profunda
Vibratoria: Si Identifica puntos
Grafestesia: Si tiene la capacidad para poder percibir los estímulos a nivel profundo.
Escala Escandinava
38 > 30
Ictus Hemorrágico Leve
Escala de Barthel:
85/100
Moderado
Escala de Daniels:
5/5

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ESCALAS
ESCALA DE ASWORTH
El paciente se encuentra en la Escala de Asworth 0
ESCALA DE DANIELS
El Paciente se encuentra en la escala de Daniels 5, debido a que le pedimos que realice la maniobra de
la rueda dentada y se notó cierto movimiento activo pero no pudo vencer toda la resistencia.

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El paciente presento un Índice de Barthel de 85/100, con déficit en el desplazamiento y subir o bajar
escaleras, necesita ayuda física de un acompañante.
ESCALA ESCANDINAVA
Presento 38 >30
Como Ictus no grave o Leve

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DIAGNOSTICO ANALITICO
DIAGNOSTICO SINDROMICO FUNCIONAL:
 Síndrome de Focalización
 Síndrome de Limitación Funcional de Miembro superior e inferior Derecho
DIAGNOSTICO CIE 10
 I10- Hipertensión Arterial
 G81.9- Hemiparesia Derecha
DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO - CIE 10
 I 62.0 Hematoma Subdural Bilateral
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
 ACV Hemorrágico
Paciente que se encontraba realizando sus actividades normales cuando comenzó a tener problemas a la
deambulación por presentar mareo, temblores en hemicuerpo derecho y sensación de hormigueo en miembro
superior e inferior derecho.
DIAGNOSTICO COENFERMEDADES – CIE 10
 Hipertensión Arterial sin adherencia al tratamiento (Enalapril 40mg)

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TRATAMIENTO:
Farmacológico
 Continuar manejo y control antihipertensivo con un IECA ( uso de captopril).
 Vigilancia y monitoreo de paciente Neurológico post ACV hemorrágico.
 Control de drenes y retiro en 5 díás.
 Evaluar PIC para evitar resangrado o cuadro aterotrombótico.
 Manejo de dieta blanda post anestésica.
 Ver evolución cognoscitiva y motora funcional del paciente para evaluación por Medicina
Física para inicio de tratamiento Rehabilitador.
 Manejo y control postural.
 Prevención de caídas.
 Evaluar equilibro y coordinación en paciente bípedo estable.
 Reincorporación Social y Laboral con apoyo de la familia como rol importante.
 Manejo de depresión por servicio de Psicología y apoyo emocional familiar.

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Tratamiento Rehabilitador
La rehabilitación busca minimizar los déficits o discapacidades experimentadas por el paciente que
ha sufrido un ictus hemorrágico, así como facilitar su reintegración social.
Es un proceso activo que requiere la colaboración y capacidad de aprendizaje del paciente y de su
familia.
Aplicación de determinadas técnicas de terapia física, terapia ocupacional y de logopedia, según el
tipo y grado de discapacidad, que se pueden utilizar aisladamente o en combinación (técnicas
convencionales, técnicas de facilitación neuromuscular, técnicas de biofeedback).
Programa de tratamiento rehabilitador
1. Fase aguda:
 Cuidados posturales.
 Movilizaciones pasivas de los miembros afectos e instrucción de movilización autopasiva
(realizada por el propio paciente con ayuda del lado sano).
 Estimulación propioceptiva y sensorial del hemicuerpo afecto.
 Iniciar la sedestación lo más precozmente posible (48– 72 horas después del ACV) con
miembro superior en cabestrillo mientras esté flácido.
2. Fase subaguda y crónica:
 Primero intentar conseguir el equilibrio a la sedentación
 Adaptación progresiva a la verticalidad.
 Ejercicios activos de aquellos grupos musculares con movimientos voluntarios.
 Inhibición de la espasticidad mediante técnicas de relajación movilizaciones articulares, calor
– frío, técnicas de estimulación neuromuscular propioceptiva.
 Reeducación de la marcha: con asistencia de fisioterapeuta, con bastón por terrenos
irregulares e independientemente según sean las capacidades de cada paciente
Tratamiento rehabilitador de las complicaciones
1. Hombro doloroso
2. Úlceras por presión
Tratamiento Preventivo:
 Evitar maniobras traumáticas durante la movilización del paciente.
 Uso de cabestrillo desde que se inicia la sedestación.
 Movilizaciones pasivas suaves en MMSS e MMII derecho.
 Ejercicios activos de elevación MMSS e MMII derecho.
Tratamiento de la Fase dolorosa:
 Movilizaciones pasivas, suaves y lentas, masaje sedante y antiedema.
 Hidroterapia.
 Técnicas de lucha antiespasticidad: relajación, movilizaciones articulares, calor, frío, toxina
botulínica o Electroterapia (TENS).

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Ejercicios a realizar en domicilio
A todos los pacientes se les enseña una serie de ejercicios que, una vez agotadas las posibilidades
rehabilitadoras, deben seguir realizando en su domicilio durante 15 minutos 2 ó 3 veces al día. Son
muy sencillos y con esta pauta consiguen mantener en el tiempo la recuperación funcional
conseguida:
1. Con los dedos entrelazados, codo estirado, subir y bajar los brazos.
2. Con los brazos elevados, moverlos lateralmente (a derecha e izquierda)
3. Flexión y extensión del codo (si es necesario ayudarse con la mano sana)
4. Flexión y extensión de la muñeca y dedos.
5. Ejercicios de extensión de la rodilla para potenciar el cuadriceps.
6. Ejercicios de extensión de arco plantar del pie y movilización de tobillo.

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