El documento describe las etapas del desarrollo embrionario y fetal desde la concepción hasta el nacimiento. Se detalla el desarrollo de los sistemas de órganos durante las primeras 8 semanas y las etapas del periodo fetal hasta las 40 semanas de gestación. Además, explica cómo se calcula la edad gestacional y cómo el ultrasonido del primer trimestre es el método más preciso para establecerla.

1. Embriogénesisydesarrollofetal
Desde que estaspalabrasfueronescritasporWilliamsen1903, se han obtenidograndes
progresosenlacomprensiónde laorganogénesis yfisiologíadel feto.Laobstetricia
contemporáneaincorporalafisiologíayfisiopatologíadel feto,sudesarrolloysuentorno.Un
resultadoimportante esque el estatusfetalhasidoelevadoal de unpaciente que recibe,en
gran medida,losmismoscuidadosmeticulososque losobstetrasdana lasgestantes.En
nuestra25a. edición,lasección5se dedicaporcompletoal paciente fetal,comoloscapítulos
individualesenotrassecciones.Enrealidad,virtualmente cualquieraspectode laobstetricia
puede afectaral fetoendesarrollo.
EDAD GESTACIONAL
Algunostérminosdefinenladuracióndel embarazoy,portanto,laedadfetal (figura7-1).La
edadgestacional oedadmenstrual esel tiempoque transcurre desde el primerdíadel último
periodomenstrual (LMP,lastmenstrual period),momentoque enrealidadprecede ala
fecundación.Este tiempode comienzo,cercade 2 semanasantesde laovulacióny
fecundaciónycasi 3 semanasantesde laimplantacióndel blastocisto,hasido
tradicionalmente utilizadoporque lamayoríade lasmujeresconoce conaproximacióncuándo
ocurriósu últimoperiodomenstrual.Losembriólogosdescribenel desarrolloembriofetal
como laedad de ovulación,oel tiempoendíaso semanasdesde laovulación.Otrotérminoes
la edadposconcepción,que escasi idénticaala edadde ovulación.Hastahace poco,los
obstetrascalculabanhabitualmentelaedadmenstrual oel periodode embarazoenun
promedioaproximadode 280 días,o 40 semanasentre el primerdíadel LMP y el nacimiento.
Esto corresponde a9 y 1/3 mesescalendario.Sinembargo,lavariabilidadde lalongituddel
ciclomenstrual entre lasmujereshace muchosde estoscálculosinexactos.Estacomprensión,
combinadacon el usofrecuente del ultrasonidodel primertrimestre,hallevadoauna
determinaciónmásexactade la edadgestacional (Duryea,2015). La mayor parte de este
cambiogira sobre laexactitudde unamedicióntempranaporultrasonido.Comoresultado,el
ColegioAmericanode ObstetrasyGinecólogos(AmericanCollege of Obstetriciansand
Gynecologists),el InstitutoAmericanode UltrasonidoenMedicina(AmericanInstitute of
UltrasoundinMedicine),ylaSociedadde MedicinaMaterno-Fetal(SocietyforMaternal-Fetal
Medicine) (Reddy,2014) se unenpara recomendarlosiguiente:1.El ultrasonidodel primer
trimestre esel métodomásexactoparaestableceroreafirmarlaedadgestacional.2.En
concepcioneslogradasportecnologíaparala reproducciónasistida,se utilizaestaedad
gestacional.

2. 3. Si estándisponibles,se comparanlasedadesgestacionalescalculadasdel LMPydel
ultrasonidodel primertrimestre ylafechaestimadadel parto(EDC,estimateddate of
confinement) se registranyse discutenconlapaciente.4.La mejorestimaciónobstétricade la
edadgestacional al momentodel partose registraenel certificadode nacimiento.Lalongitud
embrionariaofetal coronilla-rabadillaenel primertrimestre esprecisa:±5a 7 días. De esta
manera,si la evaluaciónporultrasonidode laedadgestacionaldifiereenmásde 5 días previo
a las 9 semanasde gestación,opormás de 7 días despuésenel primertrimestre,lafecha
estimadadel partose cambia.
DESARROLLOEMBRIONARIO
La complejidaddel desarrolloembriofetal escasi incomprensible.Lafigura7-2 muestrauna
secuenciade desarrollode variossistemasde órganos.Nuevainformaciónsobre al desarrollo
de órganos continúaacumulándose.Porejemplo,lastécnicasde imágenesayudana
desentrañarlascontribucionesde laregulaciónde losgenesylainteracciónde lostejidosenla
morfologíatridimensional de losórganos(Anderson,2016; Mohun,2011). Otros han descrito
la secuenciade laactivaciónde losgenesque subyacenenel desarrollocardiaco.
Desarrollodel cigotoyel blastocisto
Durante las primeras2 semanasdespuésde laovulaciónylafecundación,el cigoto —
preembrión—se desarrollaenlaetapade blastocisto.El blastocistose implantade 6a 7 días
despuésde lafecundación.El blastocistode 58 célulasse diferenciaencincocélulas
formadorasdel embrión —lamasacelularinterna—ylas53 célulasque restanformanel
trofoblastoplacentario.Losdetallesde laimplantaciónydesarrolloprimerodel blastocistoyla
placentase describenenel Capítulo5(p. 87).
PeriodoembrionarioConeste términose denominaunembriónal comienzode latercera
semanadespuésde laovulaciónyfecundación.Se formanlasvellosidadescoriónicas
tempranas,yestocoincide conel día enque se esperalamenstruación.El periodo
embrionario,tiempodurante el cual tienelugarlaorganogénesis,dura6semanas.El disco
embrionarioestábiendefinido,ylamayoría de las pruebasde embarazoque midenla
gonadotropinacoriónicahumana(hCG,humchorionicgonadotropin) se conviertenenpositivas

3. a partir de este momento. Comose muestraenlafigura7-3, el pedículocorporal ahorase
diferencia.Haycentrosvellocitariosenlosque el mesodermocoriónicoangioblásticopuede
serdistinguidoasícomoun verdaderoespaciointervellosoque contiene sangre materna.
Durante la tercerasemana,aparecenlosvasossanguíneosfetalesenlasvellosidades
coriónicas.Enla cuarta semana,un sistemacardiovascularse haformado(figura7-4).De esta
manera,una
circulaciónverdaderase establece dentrodel embriónyentre el embriónylasvellosidades
coriónicas.Comienzalaparticióndel corazónprimitivo.Tambiénenlacuartasemanase forma

4. la placaneural,y subsiguientementese pliegaparaformarel tubo neural.Al final de laquinta
semanamenstrual,el sacocoriónicomide alrededorde 1cm de diámetro.El embrióntiene3
mm de largo y puede sermedidoporultrasonido.Losbrotesdel brazoyde la piernase han
desarrollado,yel amnioscomienzaacubrir el pedículocorporal,que apartir de entoncesse
convierte enel cordónumbilical.Al final de lasextasemana,el embriónmidecercade 9 mm
de largo,y el tubo neural se ha cerrado(figura7-5). El latidocardiaco escasi siempre
discernibleporultrasonido(figura7-6).El extremocefálicodel tuboneural se cierraalos38
días del LMP, y la porcióncaudal se cierra a los40 días.De estaforma,el tubo neural se ha
cerrado al final de la sextasemana,yya al final de la octava semana,el índice coronilla-
rabadillase aproximaalos22mm. Los dedosde lasmanosy lospiesestánpresentes,ylos
brazosse doblanenloscodos,el labiosuperiorestácompleto,ylosoídosexternosforman
elevacionesdefinitivasacada ladode la cabeza.
DESARROLLOY FISIOLOGÍA FETAL⬛ Etapas del periodofetal Latransicióndel periodo
embrionarioal periodofetalocurre alas 7 semanasdespuésde lafecundación,
correspondiente alas9 semanasdespuésdelcomienzode laúltimamenstruación.Eneste
momento,el fetose aproximaalos24 mm de largo,la mayoría de lossistemasorgánicosse ha
desarrollado,yel fetoentraenunperiodode crecimientoymaduración.Estasetapasse
delineanenlafigura7-2.12 semanasde gestaciónEl úterousualmente espalpablesobre la
sínfisisdel pubis.El crecimientofetalesrápido,yel índice coronilla-rabadillaesde 5 a 6 cm
(figura7-7).Los centrosde osificaciónhanaparecidoenlamayoríade los huesosfetales,ylos
dedosde lasmanos y lospiesse handiferenciado.Se desarrollanlapiel ylasuñas,yaparecen
rudimentosdispersosde pelo.Losgenitalesexternoscomienzanamostrarsignosdefinitivos
del géneromasculinoofemenino.El fetocomienzaatenermovimientosespontáneos.16
semanasde gestaciónEl crecimientofetal se enlenteceeneste momento.Lalongitud
craneocaudal esde 12 cm, y el pesofetal se aproximaa150 g (Hadlock,1991). En la práctica,la
longitudcoronilla-rabadillanose mide porultrasonidomásalláde las13 semanas,que
corresponde aun aproximadode 8.4 cm. En vezde esto,se midenel diámetrobiparietal,la
circunferenciacefálica,lacircunferenciaabdominal,ylalongituddel fémur.El pesofetal enel

5. segundoytercertrimestresse estimaporlacombinaciónde estasmedidas(capítulo10,p.
184). Los movimientosocularescomienzanentre las16 a 18 semanas,que coincidenconla
maduracióndel mesencéfalo.Yaa las 18 semanasenel fetode lahembra,el úterose forma y
comienzalacanalizaciónvaginal.A las20 semanasenel varón,los testículoscomienzana
descender.
20 semanasde gestaciónEste esel puntomedio del embarazocuandose estimaporLMP. El
fetoahora pesamás de 300 g,y el pesoaumentasustancialmente de formalineal.De este
puntoenadelante,el fetose mueve aproximadamente cadaminutoyestáactivodel 10 al 30%
del día (DiPietro,2005).Las formas pardasde grasa,y la piel fetal se hacenmenos
transparentes.Unlanugoafelpadocubre todoel cuerpo,yalgunospelosdel cuerocabelludo
se puedenver.La funcióncoclearse desarrollaentre lassemanas22a 25, y su maduración
continúadurante 6 mesesdespuésdel parto.
24 semanasde gestaciónEl fetopesacasi 700 g (Duryea,2014). La característica de la piel es
arrugada, y comienzaladeposiciónde lagrasa.La cabezaes todavíacomparativamente
grande,y lascejasy las pestañasse puedenreconocer.A las24 semanas,losneumocitos
secretorestipoIIhaniniciadolasecrecióndel surfactante (capítulo32,p.607). El periodo
canaliculardel desarrollopulmonar,durante el cual losbronquiosybronquiolosse agrandany
se desarrollanlosconductosalveolares,estácasi completo.A pesarde esto,unfetonacidoen
este momentotrataráde respirar,peromuchosmuerenporque lossacosterminales,que se
requierenparael intercambiode gases,nose hanformadotodavía.La tasa de supervivencia
engeneral a las24 semanasespoco menosdel 50%, y sóloalrededordel 30% sobrevivesin
morbilidadgrave (Rysavy,2015).A las26 semanasse abrenlosojos.Los nociceptoresestán
presentesentodoel cuerpo,yel sistemaneural del dolorestádesarrollado(Kadic,2012).El
hígado del fetoyel bazo sonlugaresimportantesparalahemopoyesis.
28 semanasde gestaciónLa longitudcoronilla-rabadillase aproximaalos25 cm, y el fetopesa
1 100 g, la delgadapiel esrojaycubiertapor la vérnix caseosa.Lamembranapupilarha
desaparecidode losojos.El parpadeoaisladodel ojoalcanzasupicoa las 28 semanas.La
médulase convierte enel sitiode mayorhematopoyesis.Unneonatonormal nacidoenesta
etapatiene un90% de posibilidadesde sobrevivirsindiscapacidadesfísicasni neurológicas

6. 32 y 36 semanasde gestaciónA las 32 semanas,el fetohaalcanzadouna longitudcoronilla-
rabadillade alrededorde 28 cm y un pesode 1 800 g, la superficiede lapiel estátodavíarojay
arrugada. En contraste,yaa las 36 semanas,el largofetal coronilla-rabadillapromedialos32
cm, y el pesose aproximaa los2 800 g (Duryea,2014). Por ladeposiciónde grasasubcutánea,
el cuerpoesmás redondeado,yel aspectoantesarrugadode la cara se ha perdido.Losfetos
normalestienencasi 100%de tasa de sobrevivencia.
40 semanasde gestaciónEste se considerael término,yel fetoestáyade formacompleta
desarrollado.Lalongitudcoronilla-rabadillamide cercade 36 cm, y el pesopromedioesde
3 500 g.
Desarrollodel sistemanerviosocentral
Desarrollodel cerebroLaporcióncefálicadel tuboneural se cierraa los38 días del LMP, y la
porcióncaudal se cierraa los 40 días. Portanto, el suplementode ácidofólicoparaprevenir
defectosdel tuboneural tieneque estarimplementadoantesde este puntoparasereficaz
(capítulo9, p. 169). Las paredesdel tuboneural formanel cerebroylamédulaespinal.El
lumense convierte enel sistemaventriculardel cerebroyel canal central de lamédula
espinal.Durante lasextasemana,el extremocefálicodel tuboneural formatresvesículas
primarias.Enla séptimasemana,cincovesículassecundariasse desarrollan:el telencéfalo:
futurohemisferiocerebral;el diencéfalo:lostálamos;el mesencéfalo:encéfalomedio;el
metencéfalo:puenteycerebelo,yel mielencéfalo:lamédula.Mientrastanto,se desarrollan
lasflexurasyse pliegael cerebrohastasuconfiguracióntípica.El final del periodoembrionario
significaque se completalaneuralizaciónprimariaylasecundaria.
A los3 a 4 mesesde gestación,laproliferaciónneuronalalcanzasupuntomás alto.Comose
espera,lostrastornosenestafase del desarrollocerebral empeoranlafunciónde forma
intensa(Volpe,2008).La migraciónneuronal ocurre casi simultáneamenteytiene supunto
más altode 3 a 5 meses.Este procesose caracterizapor movimientode millonesde células
neuronalesde suszonasventricularesysubventriculareshaciaáreasdel cerebroenel cual
ellasresidendurantetodalavida(figura7-8).La migracióncelularbajoregulaciónde la
expresióngenéticahasidodescrita(Iruretagoyena,2014).Métodosno invasivosde estudiodel
neurodesarrollohansidoreportadostambién(Goetzl,2016).
Mientrasprogresala gestación,laaparienciadel cerebrodel fetocambiaaritmoconstante.
Por tanto,esposible identificarlaedadfetal porsuaparienciaexterna(Volpe,2008). La
proliferaciónylamigraciónneuronalescontinúanjuntoconel crecimientoymaduraciónde las
circunvoluciones(véase figura7-8).Estudiossobre lamaduraciónsecuencial porManganaro
(2007) y Dubois(2014) y sus colegashancaracterizadola imagendel cerebrofetal en
desarrolloutilizandoimágenesporresonanciamagnética(RM).Otrasinvestigacionesrecientes
que tambiénutilizaron imágenesporRMhancuantificadoel desarrollode lasestructuras
subcorticalesdel cerebrode 12a 22 semanas(Meng,2012).

7. La mielinizaciónde lasraícesventralesde losnervioscerebroespinalesyel tallodel cerebelo
comienzanaproximadamente alos 6 meses,perolamayorparte de la mielinizaciónprogresa
despuésdel nacimiento.Estafaltade mielinaylaosificaciónincompletadel cráneopermiten
que la estructuradel cerebrodel fetose observe porultrasonidodurante lagestación.
Médulaespinal
Mientrasque losdos terciossuperioresdeltuboneural danlugaral cerebro,latercera parte
inferiorformalamédulaespinal.Enel embrión,lamedulaespinalse extiende alolargode
toda lacolumnavertebral,perodespuésse retrasaconrespectoal crecimientovertebral.La
osificaciónde todoel sacroesvisible porultrasonidoalrededoryade las21 semanas(capítulo
10, p. 191). A las 24 semanas,lamédulaespinalse extiende hastaS1al nacer hastaL3, y enel
adultoa L1. La mielinizaciónde la médulaespinalcomienzaenlaetapamediade lagestacióny
continúadurante el primerañode vida.La funciónsinápticaestásuficientemente desarrollada
enla octava semanasiendodemostradaporlaflexióndel cuelloyel tronco(Temiras,1968).
Durante el tercertrimestre,laintegraciónde lafunciónmuscularynerviosacontinúade
manerarápida.
Sistemacardiovascular
La embriologíadel corazónescompleja.Ensuetapa más tempranade formación,el corazón
del fetoexperimentaunaprogramaciónmolecular,ymásde 100 genesy factoresmoleculares
son integradosasumorfogénesis.Pararesumir,el tubocardiacorectose formaenel día 23
durante una secuenciamorfogenéticacomplicada,durante lacual cada segmentosurge enun
momentoúnico.El tuboentoncessufre unacurvatura,y lascámaras entoncesse fundeny
formanlosseptos(Manner,2009). Se desarrollanlasválvulasyel arcoaórtico se formapor
vasculogénesis.Paraunadescripcióncompleta,consúltese al Capítulo9en Hurst’sThe Heart
(Keller, 2013).

8. Circulaciónfetal
Esta circulaciónúnicaessustancialmentediferente de ladel adultoyfuncionahastael
nacimiento,cuandocambiade maneradrástica.Porejemplo,comolasangre fetal nonecesita
entrar a la redvascularpulmonarpara oxigenarse,lamayorparte del gastoventricular
derechonopasa por lospulmones.Adicionalmente,lascámarasdel corazónfetal trabajanen
paralelo,node maneraseriada,loque suministrade maneraeficazsangre muchomás
oxigenadaal cerebroyal corazóncon respectoal restodel cuerpo.El oxígenoylosmateriales
nutrientesrequeridosparael crecimientoylamaduracióndel fetolleganaél desde laplacenta
por la venaumbilical única(figura7-9).La venaentoncesse divideenel conductovenosoyel
senoportal.El conductovenosoeslarama más importante de lavenaumbilical yatravesando
el hígado se dirige directamente alavenacava inferior.Comonosuministraoxígenoalos
tejidosque atraviesa,llevalasangre bienoxigenadade formadirectaal corazón.En contraste,
el senoportal llevasangre alas venashepáticassobre tododel ladoizquierdodel hígado
donde se extrae el oxígeno.Lasangre relativamente desoxigenadadel hígadoentoncesfluye
hacia atrás haciala venacava inferior,que tambiénrecibe mássangre desoxigenadaque
retornade laparte inferiordel cuerpo.Lasangre que fluye haciael corazóndel fetode lavena
cava inferior,portanto,consiste enunaadiciónde sangre parecidaa lade lasarterias,que
pasa de forma directaa través de losconductosvenososysangre menosoxigenadaque
retornade lamayoría de lasvenaspor debajodel niveldel diafragma.El contenidode oxígeno
entregadoal corazónde lavenacava inferiores,portanto,másbajoque el que sale de la
placenta

9. Comose ha discutido,losventrículosdel corazóndel fetotrabajanenparalelo,node forma
seriada.La sangre bienoxigenadaentraal ventrículoizquierdo,que irrigaal corazóny al
cerebro,yla sangre menosoxigenadaentraal ventrículoderecho,que perfundeal restodel
cuerpo.Estas doscirculacionesseparadasse mantienenporlaestructuraatrial derecha,que
efectivamentedirige lasangre que entraal atrioizquierdooal ventrículoderecho, en
dependenciade sucontenidode oxígeno.Estaseparaciónde lasangre de acuerdocon su
contenidode oxígeno,esayudadaporel patrónde flujode sangre enla venacava inferior.
La sangre bienoxigenadatiendeacorrera lolargo del borde mediode lavenacava inferiory
la sangre menosoxigenadafluye atravésde laparedlateral de la vena.Estoayuda a su desvío
enlosladosopuestosdel corazón.Una vezque estasangre entra al atrio derecho,
laconfiguracióndel septoatrial superior –lacristadividens— preferentemente desvíalasangre
bienoxigenadade laparte mediade lavenacava inferiorydel conductovenosoatravésde la
aperturaoval (foramenoval) haciael corazónizquierdo,ydespuéshaciael corazóny el
cerebro(Dawes,1962). Despuésque estostejidoshanextraídoel oxígenonecesario,lasangre
menosoxigenadaque se obtiene retornaal atrioderechoatravésde la venacava superior.La
sangre menosoxigenadaque corre alo largode laparedlateral de la venacava inferiorentra
al atrioderechoy se desvíaa travésde laválvulatricúspide haciael ventrículoderecho.La
venacava superiorcorre por la parte anteroinferiormientrasentraenel atrioderecho,
asegurandoque lasangre menosoxigenadaque retornadel cerebroyde laparte superiordel
cuerpotambiénserádesviadadirectamenteal ventrículoderecho.De manerasimilar,el
ostiumdel senocoronarioyace justosuperiorala válvulatricúspide,de maneraque lasangre
menosoxigenadadel corazóntambiénretorne al ventrículoderecho.Comoresultadode este
patrón de flujode sangre,lasangre enel ventrículoderechoesde 15 a 20% menossaturada
que la sangre enel ventrículoizquierdo.
Casi el 90% de la sangre que sale del ventrículoderechoesdesviadaatravésde losconductos
arteriososhacialaaorta descendiente.Laaltaresistenciavascularpulmonarylaresistencia
comparativamás bajaen el conductoarteriosoyla vascularizaciónumbilical-placentaria
aseguraque sóloalrededorde 8%de lasalidadel ventrículoderechovayaalos pulmones
(Fineman,2014).De estaforma,un terciode la sangre que pasa a travésde losconductos
arteriososesentregadaal cuerpo.La salidaventricularderechaque resta,retornaalaplacenta
por lasarteriashipogástricas.Estasdosarteriascorren del nivel de lavejigaporlapared
abdominal haciael anilloumbilical yhaciael cordón umbilical comolasarteriasumbilicales.En
la placenta,estasangre recoge oxígenoyotrosnutrientesyesrecicladaa travésde la vena
umbilical.
Cambioscirculatoriosal nacer
Despuésdel nacimiento,lasvenasumbilicales,losconductosarteriosos,laaperturaoval ylos
conductosvenosos,porloregularse cierrano colapsan.Conel cierre funcional del conducto
arteriosoyla expansiónde lospulmones,lasangre que sale del ventrículoderecho
preferentemente entraala redvascular pulmonarparaser oxigenadaantesde volveral
corazón izquierdo(Hillman,2012).Casi al instante,losventrículos,que habíantrabajadoen
paraleloenlavidafetal,ahorade manera efectivatrabajande formaseriada.Lasporciones
más distalesde lasarteriashipogástricassufrenunaatrofiayobliteracióndentrode 3 o 4 días
despuésdel nacimiento.Éstasse conviertenenlosligamentosumbilicales,mientrasque los
restosintraabdominalesde lavenaumbilical formanel ligamentoredondo.Losconductos
venososse contraenentre las10 a 96 horas del nacimientoyse cierrananatómicamentealas
2 o 3 semanas.Estoenúltimainstanciaformael ligamentovenoso(Fineman,2014).

10. Volumende lasangre fetoplacentaria
Aunque faltan lasmedicionesprecisasdel volumende lasangre fetoplacentaria,Ushery
asociados(1963) reportaronvaloresenreciénnacidosde términonormal que promediaban78
mL/kginmediatamente despuésdel pinzamientorápidodelcordónumbilical.Gruenwald
(1967) encontróque el volumende sangre fetal contenidoenlaplacentadespuésdel
pinzamientorápidodelcordónumbilical erade 45 mL/kg del pesofetal promedio.Por
consiguiente,el volumensanguíneofetoplacentarioatérminoesde casi 125 mL/kgde peso
fetal.Estoesimportante cuandose valore lamagnitudde la hemorragiafetomaternacomose
discute enel capítulo15 (p.307)
HemopoyesisEnel embriónprimitivolahemopoyesisesdemostrable primeroenel saco
vitelino,seguidoporel hígadoy finalmente el bazoylamédulaósea.Tantolas células
mieloidescomolaseritroidessonde maneracontinuaproducidasporprogenitorasque se
derivande lascélulasmadre hematopoyéticas(Golub,2013; Heinig,2015). Los primeros
eritrocitosliberadosenlacirculaciónfetal sonnucleadosymacrocíticos.El volumenmediode
lascélulasesal menos180 fL enel embriónydisminuye de 105a 115 fL al términodel
embarazo.Loseritrocitosde fetosaneuploidesporlogeneral nosufrenestamaduracióny
mantienenaltosvolúmenesde células(130fL como promedio) (Sipes,1991). Mientras
progresael desarrollodel feto,másymásde loseritrocitoscirculantessonmáspequeñosyno
nucleados.Conel crecimientofetal,tantoel volumende sangre enlacirculación
fetoplacentariacomúncomolaconcentraciónde hemoglobinaaumentan.Comose muestra
enla figura7-10, lasconcentracionesde hemoglobinafetal aumentandurante el embarazo.La
Sociedadparala MedicinaMaterno-Fetal (SocietyforMaternal-Fetal Medicine,2015)
recomiendaunvalorde hematócritoslímite de 30% para definiranemia.
Por su gran tamaño,loseritrocitosfetalestienenuntiempode vidacorto,que de manera
progresivase alargahasta alrededorde 90 días a término(Pearson,1966). Como
consecuencia,laproduccióncelularde glóbulosrojosaumenta.Losreticulocitosestán
inicialmente presentesenaltosniveles,perodisminuyena4 o 5% del total al términodel
embarazo.Loseritrocitosfetalesdifierende formaestructural ymetabólicade losadultos
(Baron, 2012). Ellossonmás deformables,locual sirve paracompensarsuelevadaviscosidad;
tambiéncontienenvariasenzimascondiferentesactividadesapreciables.
La eritropoyesisescontroladaenprimerlugarporlaeritropoyetinafetal,porquela
eritropoyetinamaternanocruzala placenta.La producciónde hormonafetal estáinfluenciada
por la testosterona,el estrógeno,lasprostaglandinas,lahormonatiroidea,ylaslipoproteínas
(Stockman,1992). Los nivelesde suerode eritropoyetinaaumentanconlamadurezfetal.
Aunque el lugarde laproducciónexactoesdisputado,el hígadofetal parece serunafuente
importante hastaque laproducciónrenal comienza.Hayunaestrechacorrelaciónentre la
concentraciónde eritropoyetinaenel fluidoamnióticoylade la sangre venosaumbilical
obtenidaporcordocentesis.Despuésdel nacimiento,laeritropoyetinanormalmente nopuede
serdetectable hastalos3 meses.
Por el contrario,la producciónde plaquetasalcanzanivelesestablesamitaddel embarazo,
aunque hay algunavariacióndurante el embarazo(figura7-11).El conteode plaquetasfetal y
neonatal estásujetoavariosagentescomose discute enel Capítulo15 (p.307)

11. HemoglobinafetalEstaproteínatetraméricase compone de doscopiasde dos diferentes
cadenasde péptidos,que determinanel tipode hemoglobinaque se produce.Lahemoglobina
de adultonormal A se hace de cadenasα y β y durante lavidaembrionariayfetal,se producen
variosprecursoresde cadenasα y β. Esto tiene comoresultado laproducciónseriadade varias
hemoglobinasembrionariasdiferentes.Losgenesparalascadenasdel tipoβestánenel
cromosoma11, y lascadenasdel tipoα enel cromosoma16. Cada unode estosgeneses
activadoy despuésdesactivadodurante lavidafetal,hastaque losgenesα yβ, que dirigenla
producciónde la hemoglobinade adultoA,estánactivadosde formapermanente.
El momentode laproducciónde cada una de estashemoglobinastempranascorresponde al
lugarde laproducciónde hemoglobina.Lasangre fetal esproducidaprimeroenel saco
vitelino,donde se hacenlashemoglobinasGower1,Gower2 y Portland.La eritropoyesis
despuésse mueve haciael hígado,donde se produce lahemoglobinafetalF.Cuandola
hematopoyesisfinalmentese mueve hacia lamédulaósea,lahemoglobinatipoA adulto
aparece enlas célulasde glóbulosrojosyestápresente de maneraprogresivaenmayores
cantidadesmientrasel fetomadure (Pataryas,1972).
La versiónfinal de lacadenaα se produce sóloenla semana6. Despuésde esto,nohay
versionesalternativasfuncionales.Si unamutaciónosupresiónocurre,nose puede sustituir
ningunacadenaalternativatipo-αparaformarla hemoglobinafuncional.Porcontraste,al
menosdosversionesde lacadenaβ — — permanecenenproduccióndurante lavidafetal
y más allá.En el caso de una mutacióndel gen-βusupresión,estasdosotrasversionesde la
cadenaβ continúansiendoproducidas,loque resultaenlahemoglobinaA2o F,que sustituyen
la hemoglobinaanormal oausente.
Los genessondesactivadospormetilaciónde suregiónde control,locual se discute enel
capítulo13 (p.267). En algunassituacioneslametilaciónnoocurre.Porejemplo,enrecién
nacidosde mujeresdiabéticas,lahemoglobinaFpuede persistirdebidoahipometilacióndel

12. cantidadesde hemoglobinafetalcontinúansiendoproducidas.Comose discuteenel capítulo
56 (p.1081), losniveleselevadosde hemoglobinaFse asociana pocos síntomasde la
enfermedadde anemiadrepanocítica(anemiaS),ylamodificaciónfarmacológicade estos
nivelesporfármacosque inducenlahemoglobinaFesuna aproximaciónal tratamiento.
Comose discute enlapágina140, hay una diferenciafuncionalentre lahemoglobinaA yla F.
En una tensióndadade oxígenoyen idénticopH,loseritrocitosfetalesque contienenmayor
hemoglobinaFunenmásoxígenoque casi todos losque contienenhemoglobinaA (figura47-
2, p. 920). Esto es porque lahemoglobinaA une el 2,3-difosfoglicerato(2,3-DPG,2,3-
diphosphoglycerate) másávidamente que lahemoglobinaF,yasí baja laafinidadde
hemoglobinaA porel oxígeno.Durante el embarazo,losnivelesde 2,3-DPGmaternoson
mayores,ycomo loseritrocitosfetalestienenmásbajaconcentraciónde 2,3-DPG,este último
tiene unaafinidadde oxígenoacrecentada.Lacantidadde hemoglobinaFenloseritrocitosdel
fetocomienzanadisminuirenlasúltimassemanasde embarazo.Al término,
aproximadamente trescuartosdel total de losnivelesde hemoglobinasonhemoglobinaF.
Durante losprimeros6 a 12 mesesde vida,laproporciónde hemoglobinaFcontinúa
disminuyendoyconel tiempollegaalosbajosnivelesque se encuentranenloseritrocitosde
losadultos.
Factoresde coagulación

13. Con laexcepcióndel fibrinógeno,nohayformasembrionariasde lasvariasproteínas
hemostáticas.El fetocomienzaaproducirproteínasanticoagulantes,fibrinolíticasy
procoagulantesnormalesdeltipode adultos alas12 semanas.Comono cruzanla placenta,
sus concentracionesal nacimientosonmarcadapordebajode losnivelesque desarrollan
dentrode unas semanasde vida(Corrigan,1992). En losneonatosnormales,losnivelesde los
factoresII,VII,IX,X, XI y de proteínaS, proteínaC, antitrombina,yplasminógenotodosse
aproximanalos nivelesdel adultoenun50% (Saracco,2009). Sintratamientoprofiláctico,los
nivelesde factoresde coagulacióndependientesde vitaminaKusualmente disminuyenaún
más durante losprimerosdíasdespuésdel nacimiento.Estadisminuciónse amplificaen
infantesque se alimentande lechamaternaypuede llevarahemorragiaenel reciénnacido
(capítulo33, p.626).
El fibrinógenofetal,que aparece tantempranocomoalas 5 semanas,tiene lamisma
composiciónde aminoácidoque el fibrinógenoenel adulto,sinembargo,tiene propiedades
diferentes(Klagsbrun,1988).El fetal formauncoágulomenoscondensable,yel monómerode
fibrinatiene ungradomásbajo de conglomeración(Heimark,1988).Aunque losnivelesde
plasma-fibrinógenoal nacersonmenoresque losde lasadultasno embarazadas,laproteínaes
funcionalmente másactivaque el fibrinógenode adulto(Ignjatovic,2011).
Los nivelesdelfactorXIIIfetal funcional —factorestabilizadorde lafibrina— están
significativamentereducidoscomparadosconlosde losadultos(Henriksson,1974).Nielsen
(1969) describiónivelesbajosde plasminógenoyelevadaactividadfibrinolíticaenplasmade
cordón comparadacon la del plasmamaterno.Losconteosde plaquetasenlasangre del
cordón estánenel rango normal para adultasnoembarazadas(véase figura7-11).
A pesarde estarelativareducciónde procoagulantes,el fetoparece estarprotegidode la
hemorragia,yel sangramientofetal esraro.Aunantesde procedimientosfetalesinvasivos
como lacordocentesis,el sangramientoexcesivoespococomún.Neyycolegas(1989) han
demostradoque lastromboplastinasdel fluidoamnióticoyalgunosfactoresenlagelatinade
Wharton se combinanpara ayudara lacoagulaciónenel lugarde lapuncióndel cordón
umbilical.
Variastrombofiliaspuedencausartrombosisycomplicacionesdel embarazoenlasmujeres
adultas(capítulo52, p. 1008). Si el fetoheredaunade estasmutaciones,se puedendesarrollar
trombosise infartoenlaplacentao losórganos fetales.Estose ve comúnmente enherencia
homocigótica.Unejemploeslamutaciónde laproteínaC homocigótica,que causapúrpura
fulminante.
Proteínasdel plasma
Las enzimasdel hígado yotras proteínasdel plasmasonproducidasporel feto,yestosniveles
no se correlacionanconlosnivelesmaternos(Weiner,1992).Las concentracionesde proteínas
del plasma,que incluyenlaalbúmina,ladeshidrogenasaláctica,aminotransferasaaspártica,la
transpeptidasaglutamil-
prealbúminadisminuyenconlaedadgestacional (Fryer,1993).Al nacer, lasconcentraciones
promediode albúminayproteínade plasmatotal enla sangre fetal sonsimilaresalosniveles
maternos.Estoes importante porque laalbúminaune labilirrubinasinconjugarparaevitar
ictericiaenel reciénnacido(capítulo33, p.626).
Sistemarespiratorio

14. La maduraciónpulmonarylosíndicesbioquímicosde lamadurezdel pulmónfuncional fetal
son predictoresimportantesde resultadosneonatalestempranos.Lainmadurezfuncional o
morfológicaenel nacimientollevaal desarrollodelsíndrome de dificultadrespiratoria
(capítulo43, p.636). Una cantidadsuficiente de materialesactivosde superficie—enconjunto
referidoscomosurfactante— enel líquidoamnióticoesevidenciade lamadurezdel pulmón
fetal.ComoLiggins(1994) enfatizó,sinembargo,lamaduraciónmorfológicayestructural del
pulmónfetal esextraordinariamenteimportante paralafunciónapropiadadel pulmón.
Maduraciónanatómica
Los límitesde viabilidadparecenestardeterminadosporel usual procesode crecimiento
pulmonar.Comolasramas de un árbol,el desarrollodel pulmónocurre alo largode un
calendarioestablecidoque aparentemente nopuede serapresuradoporterapiaantenatal o
neonatal.Dentrode este marco,cuatro etapasde desarrolloesencialessondescritaspor
Moore (2000). Primero,laetapapseudoglandularque comprendeel crecimientodelárbol
interbronquial intrasegmental entrelassemanas5a.y 17a. Durante este periodo,el pulmón
luce de forma microscópicacomouna glándula.Segundo,durante laetapacanalicular,de las
semanas16 a la 25, lasplacas del cartílagobronquial se extiendenperiféricamente.Cada
bronquioloterminal dalugara variosbronquiolosrespiratorios,ycadauno de estosa su vezse
divide enmúltiplesconductossaculares.Tercero,laetapade saco terminal comienzadespués
de las 25 semanas.Enesta etapa,losalvéolosdanlugara losalvéolospulmonaresprimitivos,
esdecir,lossacos terminales.Simultáneamente,unamatrizextracelularse desarrollade los
segmentospulmonaresproximalesalosdistaleshastael términodel embarazo.Finalmente,la
etapaalveolarcomienzadurante el últimoperiodofetal ycontinúahastabienentradalaniñez.
Una red capilarextensase construye,se formael sistemalinfático,ylosneumocitostipoII
comienzanaproducirsurfactante.En el nacimiento,se encuentrasólo 15% del númerode
alvéolospresentesenel adulto.De estaforma,el pulmóncontinúacreciendo,yañade más
alvéoloshastalos8 años.Variosdañoslogranalterareste proceso,ysus momentos
determinanlassecuelas.Unejemploeslaagénesisrenal fetal, enlacual el fluidoamniótico
estáausente enel comienzodel crecimientode lospulmones,ygrandesdefectosocurrenen
todaslas cuatro etapasdel desarrollo.Enotrocaso, el fetoconruptura de las membranas
ovularesysubsiguiente oligohidramniosantesde las20 semanasusualmente exhibe casi
normal desarrollode lasramasbranquialesyloscartílagos,perotiene alvéolosinmaduros.En
contraste,laruptura de las membranasovularesdespuésde las24 semanaspuede tener
mínimosefectosalargoplazo en laestructura pulmonar.Enotro ejemplo,variosfactoresde
crecimientose expresande maneraanormal enel fetoconuna herniadel diafragma(Candilira,
2015). En últimolugar,lavitaminaD se piensaseaimportante paravariosaspectosdel
desarrollo pulmonar(Hart,2015; Lykkedegn,2015)
Surfactante pulmonar
Despuésdel primeraliento,lossacosterminalestienenque permanecerexpandidosapesarde
la presiónimpartidaporlainterfaztejido-aire,yel surfactante evitaque colapsen.El
surfactante se formaen losneumocitostipoIIque cubrenlosalvéolos.Estascélulasse
caracterizanpor cuerposmultivesicularesque producenloscuerposlaminaresenlosque el
surfactante se reúne.Durante el últimoperiodofetal,enunmomentoenque losalvéolosse
caracterizanpor una interfazagua-a-tejido,loscuerposlaminaresintactosse secretandel

15. pulmónyson barridoshaciael fluidoamnióticodurante movimientosparecidosala
respiraciónque se denominanrespiraciónfetal.Al nacimiento,conel primer aliento,se
establece unainterfazaire-a-tejidoenlosalvéolospulmonares.El surfactante se desenrollade
loscuerposlaminaresyse expande paracubrirlosalvéolosparaevitarel colapsoalveolar
durante la espiración.De estaforma,lacapacidadfetal de lospulmonesparaproducir
surfactante establece lamadurezde lospulmones.
Composicióndel surfactante.
Gluck (1872) y Hallman(1976) y sus colegasaproximaronque 90% del pesosecodel
surfactante eslípido,específicamente glicerofosfolípidos,y lasproteínassonresponsablesdel
otro 10%. Casi 80% de los glicerofosfolípidossonlasfosfatidilcolinas(lecitinas).El componente
activoprincipal el cual constituye lamitaddel surfactante esunalecitinaespecífica,que esla
dipalmitoilfosfatidilcolina(DPPCoPC,dipalmitoylphosphatidylcholine).El fosfatidilglicerol (PG,
phosphatidylglycerol) esresponsable porotro8 a 15%. Su papel precisonoestáclaro porque a
losneonatossinPG usualmentelesvabien.El otroconstituyenteprincipalesel
fosfatidilinositol(PI,phosphatidylinositol).Lasrelativascontribucionesde cadacomponente se
muestranenla figura7-12.
Síntesisdel surfactante.
La biosíntesistiene lugarenlosneumocitostipoII.Lasapoproteínasse producenenel retículo
endoplásmico,ylosglicerofosfolípidosse sintetizanmediante interaccionescooperativasde
variosorgánuloscelulares.El fosfolípidoesel componente primarioque bajalatensiónde
superficie porel surfactante,mientrasque lasapoproteínasayudanalaformaciónyreforma
de una membranade superficie.Laprincipal apoproteínaesel surfatante A (SP-A),que esuna
glicoproteínaconunpesomolecularde 28 000 a 35 000 Da (Whitsett,1992).Se sintetizaenlas
célulastipoII,ysu contenidoenel fluidoamnióticoaumentaconlaedadgestacional yla
madurezpulmonarfetal.Laexpresióndel genSP-A esdemostrablealas29 semanas
(Mendelson,2005).En particular,SP-A1y SP-A2sondos genesseparadosenel cromosoma10,
perosu regulaciónesdistintaydiferente (McCormick,1994). Variasapoproteínasmás
pequeñascomoSP-BySP-Cson probablemente importantesenlaoptimizaciónde laacción
del surfactante.Porejemplo,supresionesenel genSP-Bsonincompatiblesconla
supervivenciaapesarde la producción de grandescantidadesde surfactante (Hallman,2013)

16. Los corticosteroidesylamaduraciónpulmonarfetal.
Desde que Liggins(1969) observólamaduraciónpulmonaraceleradaenfetosde corderosque
se lesdioglucocorticosteroides previoal partoprematuro,muchossugirieronque el cortisol
fetal estimulalamaduracióndel pulmónylasíntesisdel surfactante.Noesprobable que los
corticosteroidesseanlosúnicosestímulosparael aumentoenlasíntesisdel surfactante.Sin
embargo,cuandoestossonadministradosenciertosmomentoscríticos,logranmejorarde
formaprematurala maduraciónpulmonarfetal.Comoterapiafetal pulmonar,la
betametasonayladexametasonaantenatalse discutenenel capítulo34 (p.637).
Respiración
Los músculosrespiratoriosfetalesse desarrollantemprano,ylosmovimientosde lapareddel
pechose detectanpor ultrasonidotantempranocomoa las11 semanas(Koos,2014). Desde el
comienzodel cuartomes,el fetoactivalosmovimientosrespiratorios suficientemente
intensosparamoverel fluidoamnióticohaciadentroyhaciaafueradel tracto respiratorio.
Algunoseventosextrauterinostienenefectossobre larespiraciónfetal,porejemplo,los
ejerciciosmaternoslaestimulan(Sussman,2016).
Sistemadigestivo
Despuésde suformaciónembriónicadel sacovitelinocomoel intestinoprimario,el sistema
digestivoformalosintestinosyvariosapéndices.El intestinoanteriordalugara lafaringe,el
sistemarespiratoriomásbajo,el esófago,el estómago,el duodenoproximal,el hígado,el
páncreasy el árbol biliar.El intestinomediodalugaral duodenodistal,yeyuno,íleon,ciego,
apéndice ycolonderecho.El intestinoposteriordalugaral colonizquierdo,el rectoyla
porciónsuperiordel conductoanal.Numerosasmalformacionesse desarrollanenestas
estructuraspor rotación,fijaciónyparticiónindebidas.
La deglucióncomienzaalas10 a 12 semanas,coincidente conlahabilidaddelintestino
delgadoparasometerse aperistalsisytransportarde maneraactiva la glucosa(Koldovsky,

17. 1965). Como correlato,losneonatosnacidosprematurospuedentenerdificultadesparatragar
por la motilidadinmaduradel intestino(Singendonk,2014). La mayor parte del agua enel
fluidoque se tragaes absorbida, yla materianoabsorbidase expulsahaciael colonbajo.Gitlin
(1974) demostróque,enel embarazoavanzado,alrededorde 800 mg de proteínasoluble son
ingeridosdiariamenteporel feto.El estímuloparaladegluciónnoestáclaro,peroel análogo
neural fetal de lased,el vaciadogástricoy el cambioenla composicióndel fluidoamniótico
son factorespotenciales(Boyle,1992).Las papilasgustativasfetalespuedentenerunpapel
porque lasacarina inyectadaenel fluidoamnióticoincrementaladeglución,mientrasque la
inyecciónde unquímiconocivolainhibe (Liley,1972).
La degluciónfetalparece tenerpocoefectoenel volumendelfluidoamnióticotempranoenel
embarazo,porque el volumentragadoespequeñocomparadoconel total.Sinembargo,los
fetosa términotraganentre 200 y 760 mL por día, una cantidadcomparable conla del
neonatoa término(Pritchard,1966).
Por tanto,al término,laregulacióndel volumende fluidoamnióticopuedeser
sustancialmente alteradaporladegluciónfetal.Porejemplo,comose discute enel capítulo11
(p.227), si se inhibe ladeglución,escomúnel excesode fluidoamniótico(hidramnios).
El ácido clorhídricoyalgunasenzimasdigestivasestánpresentesenel estómagoyel intestino
delgadoencantidadesmínimasenel fetopretérmino.El factorintrínsecoesdetectable alas
11 semanas,yel pepsinógenoalas16 semanas.El neonatoprematuro,dependiendode su
edadgestacional,llegaatenerdeficienciaspasajerasde estasenzimas(Lebenthal,1983).
La evacuacióndel estómagoparece serestimuladaprimariamenteporvolumen.El
movimientodel fluidoamnióticoatravésdel sistemagastrointestinalpuedeampliarel
crecimientoydesarrollodelcanal alimentario.Dichoesto,otrosfactoresregulatorios
probablemente estáninvolucrados.Porejemplo,fetosanencefálicos,enloscualesladeglución
eslimitada,amenudotienenunvolumenamnióticonormal yuntracto gastrointestinalde
apariencianormal.
Meconio
El contenidointestinal fetal constade variosproductosde lasecreción,comolosfosfolípidos
del pulmón,descamaciónde lascélulasfetales,pelodel cuerocabelludo,yvérmix caseosa;
tambiéncontiene detritosnodigeridosdellíquidoamnióticodeglutido.El colorverde
negruzcose forma de pigmentosde labilis,enespecial labiliverdina.Laexpulsióndelmeconio
puede provenirde laperistalsisnormal delintestinoenel fetomaduroporestimulaciónvagal.
Tambiénpuede ocurrircuandolahipoxiaestimulalaliberaciónde lavasopresinaarginina
(AVP,arginine vasopressin) de laglándulahipofisiariafetal.LaAVPestimulaque se contraigael
músculolisodel colon,que resultaenladefecaciónintraamniótica(deVane,1982; Rosenfeld,
1985). El meconioestóxicoparael sistemarespiratorio,ysuinhalaciónpuede tenercomo
resultadoel síndrome de aspiraciónde meconio(capítulo33,p. 620).
El hígado
El divertículohepáticoesuncrecimientodel recubrimientoendodérmicodel intestino
anterior.Loscordonesepitelialesdel hígadoylascélulasprimordialesse diferencianenel
parénquimahepático.Losnivelesensuerode lasenzimashepáticasaumentanconlaedad
gestacional.De todosmodos,el hígadofetal tiene unacapacidaddisminuidarelacionadaconla
edadgestacional paraconvertirlabilirrubina noconjugadalibre enbilirrubinaconjugada

18. (Morioka,2015). Debidoainmadurezhepática,el reciénnacidoprematurotieneunparticular
riesgode tenerhiperbilirrubinemia(capítulo33,p.626); y debidoa que el tiempode vidade
loseritrocitosmacrocíticosfetalesesmáscortoque el del adulto,se produce relativamente
más bilirrubinanoconjugada.Comose acaba de notar, el hígado fetal conjugasólopequeñas
fraccionesyéstasson secretadasal intestinooenúltimainstanciaoxidadaabiliverdina.La
mayor parte de la bilirrubinanoconjugadase excretaenel fluidoamnióticodespuésde las12
semanasy transferidaatravésde la placenta(Bashore,1969). Muy importante,la
transferenciade bilirrubinade laplacentaesbidireccional.Esdecir,unamujerconhemólisis
grave de cualquiercausatiene excesode bilirrubinaconjugadaque de manerarápidapasaal
fetoy despuésal fluidoamniótico.A lainversa,labilirrubinaconjugadanoesintercambiadaen
ningúngradosignificativoentre lamadre yel feto.La mayoría del colesterol fetal se derivade
la síntesishepática,que satisface lagrandemandade colesterol de lipoproteínade baja
densidad(LDL,low-densitylipoprotein) porlasglándulasadrenalesfetales.El glucógeno
hepáticoestápresente en bajaconcentracióndurante el segundotrimestre,perocercadel
término,losnivelesaumentanrápidoymarcadamente,hastaalcanzarconcentracionesque
son de dosa tresvecesmásaltas que lasdel hígado adulto.Despuésdel nacimiento,los
contenidosde glucógenocaenprecipitadamente.
Páncreas
Este órganosurge de laspapilaspancreáticasventralesydorsalesdel endodermodelintestino
anterior.La regulacióngenéticade sudesarrollofue revisadarecientemente (Jennings,2015).
Los gránuloscontentivosde insulinapuedenseridentificadosalas9 a 10 semanas,yla insulina
esdetectable enel plasmafetal alas12 semanas(Adam, 1969). El páncreasresponde ala
hiperglucemiasecretandoinsulina(Obenshain,1970).El glucagónha sidoidentificadoenel
páncreasfetal a las8 semanas.Aunque lahipoglucemianocausaun aumentoenlosnivelesde
glucagónfetal,estímulossimilaressílohacena las 12 horas despuésdel nacimiento(Chez,
1975). A su vez,sinembargo,lascélulasα pancreáticasdel fetosí respondenainfusionesde L-
dopa (Epstein,1977).Por tanto,la insensibilidadalahipoglucemiaesprobablementela
consecuenciade unafallaenlaliberacióndel glucagónenvezde unaproduccióninadecuada.
Esto esconsistente conlaexpresióndeldesarrollode losgenespancreáticosenel feto(Mally,
1994).
La mayoríade lasenzimaspancreáticasestánpresentesyaalas 16 semanas.La tripsina,la
quimotripsina,lafosfolipasaA,yla lipasaque se encuentranenunfetode 14 semanas,ysus
concentracionesse incrementanconlaedadgestacional (Werlin,1992).La amilasahasido
identificadaenel fluidoamnióticoalas14 semanas(Davis,1986). La funciónexocrinadel
páncreasfetal eslimitada.Unasecreciónfisiológicaimportanteocurre sólodespués de la
estimulaciónporunsecretagogocomola acetilcolina,que esliberadalocalmente despuésde
la estimulaciónvagal (Werlin,1992).La colecistoquininase liberaporloregularsólodespués
de la ingestiónde proteínayde estaforma habitual nosería encontradaen el feto.
Sistemaurinario
El desarrollorenal involucralainteracciónentre célulasmadre pluripotenciales,célulasdel
mesénquimanodiferenciadas,ycomponentesepiteliales(Fanos,2015).Dos sistemasurinarios
primitivos –el pronefros yel mesonefros—precedenel desarrollodelmetanefros,que forma
el riñónfinal (capítulo3,p. 33). El pronefrosdesaparece alas2 semanas,yel mesonefros
produce orinaa las 5 semanasydegeneraalas 11 a 12 semanas.Una fallade estasdos

19. estructurasde formarse o de retrotraerse puede resultarenel desarrolloanómalodel sistema
urinario.Entre las9 y 12 semanas,layemaureteral yel blastemanefrogénicointeractúanpara
producirel metanefros.El riñónyel uréterse desarrollande unmesodermo intermedio.La
vejigayla uretrase desarrollandel senourogenital.Lavejigatambiénse desarrollaenparte
del alantois.Yaenla semana14, el asa de Henle funcionayocurre la reabsorción(Smith,
1992). Las nuevasnefronascontinúanformándose hasta lasemana36. En neonatos
prematuros,suformacióncontinúadespuésdel nacimiento.Aunquelosriñonesfetales
producenorina,suhabilidadparaconcentrary modificarel pHes limitadaaunenunfeto
maduro.La orinafetal eshipotónicaconrespectoal plasmafetal ytiene bajasconcentraciones
de electrólitos.Laresistenciarenal vascularesalta,ylafracción de filtraciónesbaja
comparada con losvaloresde losadultos(Smith,1992).El flujode sangre renal del fetoyla
producciónde orinaestáncontroladoso influidosporel sistemarenina-angiotensina,el
sistemanerviososimpático,lasprostaglandinas,lacalicreína,yel péptidonatriurético
auricular.El ritmode filtraciónglomerularaumentaconlaedadgestacional de menosde 0.1
mL/mina las 12 semanashasta0.3 mL/mina las20 semanas.Másadelante enlagestación,el
ritmopermanece constante cuandose corrige porel pesofetal (Smith,1992).La hemorragiao
hipoxiageneralmente resultaenunadisminuciónenel flujode sangre renal,el ritmo
glomerularde filtraciónylaproducciónde orina.La orinausualmente se encuentraenla
uretra aunen pequeñosfetos.Losriñonesdel fetocomienzanaproducirorinaa las 12
semanas.Ya a las 18 semanas,estánproduciendode 7a 14 mL/ día, y al término,esto
aumentaa 650 mL/día (Wladimiroff,1974).La furosemidaadministradamaternamente
aumentalaformaciónde orinafetal,mientrasque lainsuficienciauteroplacentaria,la
restriccióndel crecimientofetal,yotrostrastornosfetaleslapuedenbajar.Laobstrucciónde
la uretra,de la vejiga,de losuréteres,ode lapelvisrenal puedendañarel parénquimarenal y
distorsionarlaanatomíafetal (MüllerBrochut,2014). Los riñonesnoson esencialesparala
supervivenciaenel útero,peroinfluyenen el control de lacomposiciónyvolumendel líquido
amniótico.Poresto,lasanomalíasque causa la anuriacrónicadel fetoestánusualmente
acompañadaspor oligohidramniose hipoplasiapulmonar.Aspectospatológicos
correlacionadosylaterapiaprenatal de laobstruccióndel tracto urinariose discutenenel
Capítulo16 (p.325)
Desarrollode lasglándulasendocrinasLaglándulahipofisiariaEl sistemaendocrinodel feto
funcionaporalgúntiempoantesque el sistemanerviosocentral alcance lamadurez
(Mulchahey,1987). La glándulahipofisiariaanteriorse desarrolladel exodermooral,labolsa
de Rathke,mientrasque laglándulaposteriorhipofisiariaderivadel neuroectodermo.Como
con otros sistemasde órganos,el desarrolloembrionariocomprendeunaredcomplejay
altamente reguladaespaciotemporalmentede moléculasseñalizadorasyfactoresde
transcripción(Bancalari,2012; de Moraes,2012).
Lóbulosanteriore intermedio.
La adenohipófisis,ohipofisiariaanterior,se diferenciaencincotiposde célulaslascuales
secretanseishormonasde proteínas.De estostipos,loslactotroposproducenprolactina(PRL,
lactotropesprolactin),lossomatotroposproducenhormonadel crecimiento(GH,growth
hormone),loscorticotroposproducenhormonaadrenocorticotropa(ACTH,corticotropes
adrenocorticotropichormone),lostirotroposproducenhormonaestimulantede latiroides

20. (TSH,thyroid-stimulatinghormone),ylosgonadotroposproducenhormonaluteinizante(LH,
luteinizinghormone) yhormonaestimulante del folículo(FSH,follicle stimulatinghormone).
La ACTH se detectaprimeroenlaglándulahipofisiariaalas 7 semanas,yla GH y la LH han sido
identificadasalas13 semanas.Para el final de lasemana17ma., la glándulahipofisiariadel
fetosintetizayguardatodaslas hormonashipofisiarias.Además,lahipofisiariafetal es
responsable de lashormonastrópicas,ycapazde secretaréstastempranoenlagestación
(Grumbach,1974). La hipofisiariafetalsecretaendorfina-β, ylosnivelesde laendorfina-βde la
sangre del cordóny la lipotrofina-βse elevanconel Pco2(Browning,1983).
El lóbulointermedioenlaglándulahipofisiariadel fetoestábiendesarrollado.Lascélulasde
estaestructuracomienzana desaparecerantesdel términoyestánausentesde lahipofisiaria
del adulto.Losprincipalesproductossecretoresde lascélulasdellóbulointermediosonla
hormonaestimulantedel melanocito-α(α-MSH,α-melanocytestimulatinghormone) y
endorfina-β.
Neurohipófisis.
La glándulahipofisiariaposterioroneurohipófisisestábiendesarrolladaalas10 a 12 semanas,
y la oxitocinaylavasopresinaargininasondetectables.Ambashormonasprobablemente
funcionanenel fetoparaconservaragua por accionesdirigidasampliamente al pulmónyla
placentaenvezdel riñón.Losnivelesde vasopresinaenel plasmadel cordónumbilical se
incrementansorprendentemente comparadosconlosnivelesmaternos(Chard,1971).
La glándulatiroidea
Esta glándulasurge del endodermode lasegundabolsafaríngea.Latiroidesemigraasu
posiciónfinal yel conductotiroglosoobliteradoconectaal foramenciegode lalengua.El
sistemahipofisiario-tiroideoestáfuncionandoal final delprimertrimestre.Laglándulatiroidea
escapaz de sintetizarhormonasyaalas 10 a 12 semanas,yla tirotropina,latiroxinayla
globulinavinculantede latiroidea(TBG) hansidodetectadasenel suerofetal tantemprano
como a las 11 semanas(Bernal,2007).La placentaconcentraactivamente yoduroenel lado
fetal,ya las 12 semanasy durante el embarazo,latiroideafetal concentrayoduromás
ávidamente que latiroideamaterna.De estamanera,laadministraciónmaternade yoduro
ordinarioespeligrosadespuésde este momento(capítulo58,p.1121). Los nivelesnormales
fetalesde latiroxinalibre (T4),latriyodotironina(T3),ylaglobulinavinculante de latiroxina
aumentana ritmoconstante durante todala gestación(Ballabio,1989).Comparadocon los
niveles deladulto,alas36 semanaslaconcentracióndel suerodel fetode TSHson másaltas,
lasconcentracionesde T3 total y libressonmásbajas,y la T4 essimilar.Estosugiere que la
hipofisiariadel fetopuede nohacerse sensible alaretroalimentaciónhastael final del
embarazo(Thorpe-Beeston,1991).
La hormonafetal tiroideatiene unpapel enel desarrollonormal virtualde todoslostejidos
fetales,enespecial el cerebro(Forhead,2014; Rover,2914). Su influenciaesilustradaporel
hipertiroidismo congénito,que se desarrollacuandolosanticuerposestimulantesde la
tiroideamaternacruzanla placentaparaestimularlaglándulafetal paraque secrete tiroxina
(Donnelley,2015).Estosfetosdesarrollangrandesbocioscomose muestraenlafigura58-3 (p.
1121). Ellostambiéndespliegantaquicardia,hepatoesplenomegalia,anomalíashematológicas,
craneosinostosis,yrestriccióndel crecimiento(Wenstrom, 1990).La enfermedadtiroideafetal

21. y su tratamientose discutenenel capítulo16 (p.318). Los efectosneonatalesde ladeficiencia
de la tiroideafetal se discutenenel capítulo58 (p.1126)
La placentaevitael pasaje sustancialde lashormonastiroideasmaternasal fetoal desionizar
la T4 y T3 maternaspara formarT3 revertida,unahormonatiroidearelativamenteinactiva
(Vulsma,1989). Variosanticuerposantitiroideoscruzanlaplacentacuandose presentanen
grandesconcentraciones(Pelag,2002).Estos incluyenlosestimulantestiroideosde larga
actuación(LATS),losprotectoresde LATS(LATS-P) yla inmunoglobulinaestimulantede la
tiroidea(TSI).Se creíaanteriormente que el crecimientonormal del fetoysudesarrollo,que
ocurría a pesardel hipotiroidismofetal,suministrabanevidenciade que T4 no eraesencial
para el crecimientofetal.Ahorase sabe,sinembargo,que el crecimientocontinúanormal
porque pequeñascantidadesde T4maternoevitanel cretinismoantenatalenfetoscon
agénesistiroidea(Forhead,2014; Vulsma,1989). El fetocon hipotiroidismocongénitotípicono
desarrollaestigmasde cretinismohastadespuésdel nacimiento(Abduljabbar,2012). Dado
que la administraciónde lahormonatiroideaevitaráesto,porleyestatal,atodoslosreciénLa
placentaevitael pasaje sustancial de lashormonastiroideasmaternasal fetoal desionizarla
T4 y T3 maternaspara formarT3 revertida,unahormonatiroidearelativamenteinactiva
(Vulsma,1989). Variosanticuerposantitiroideoscruzanlaplacentacuandose presentanen
grandesconcentraciones(Pelag,2002).Estos incluyenlosestimulantestiroideosde larga
actuación(LATS),losprotectoresde LATS(LATS-P) yla inmunoglobulinaestimulantede la
tiroidea(TSI).Se creíaanteriormente que el crecimientonormal del fetoysudesarrollo,que
ocurría a pesardel hipotiroidismofetal,suministrabanevidenciade que T4 no eraesencial
para el crecimientofetal.Ahorase sabe,sinembargo,que el crecimientocontinúanormal
porque pequeñascantidadesde T4maternoevitanel cretinismoantenatalenfetoscon
agénesistiroidea(Forhead,2014; Vulsma,1989). El fetocon hipotiroidismocongénitotípicono
desarrollaestigmasde cretinismohastadespuésdel nacimiento(Abduljabbar,2012). Dado
que la administraciónde lahormonatiroideaevitaráesto,porleyestatal,atodoslosrecién
nacidosse leshacenexámenesbuscandoaltosnivelesde suerode TSH(capítulo32, p. 614).
Inmediatamente despuésdel nacimiento,el funcionamientoyel metabolismode latiroides
sufrengrandescambios.El enfriamientode latemperaturaambientalprovocarepentinos y
marcados aumentosenlasecreciónde TSH.Esto a su vezcausa un progresivoincrementoen
losnivelesséricosde T4 que sonmáximosentre las24 a 36 horas despuésdel nacimiento.
Ocurrenelevacionescasi simultáneasde losnivelesséricosde T3.
Glándulassuprarrenales
Estas glándulasse desarrollande dostejidosseparados.Lamédulase derivadel exodermode
la crestaneural,mientrasque lacortezaadultay fetal surge del mesodermointermedio.La
glándulacrece rápidamente porlaproliferaciónyangiogénesisde lascélulas,lamigración
celular,porhipertrofiayapoptosis(Ishimoto,2011).Las glándulasfetalessonmásgrandesen
relaciónconel tamaño total del cuerpoque enlosadultos.La masa estácompuestaporla
zona internaofetal de la cortezasuprarrenal ydesaparece rápidodespuésdel nacimiento.
Esta zona esescasao estáausente encasosraros enque la glándulahipofisiariafetal presenta
ausenciacongénita.Lafunciónde lasglándulassuprarrenalesfetalesse discute endetalleenel
capítulo5
Sistemainmunológico
Las infeccionesenel úterohandadounaoportunidadparaexaminarlosmecanismosde la
respuestainmune fetal.Lasevidenciasde lacompetenciainmunológicahansidoreportadas

22. tan tempranocomoa las13 semanas(Kohler,1973; Stabile,1988). En la sangre del cordóna
términoocerca, el nivel promedioparalamayoría de loscomponentesesaproximadamente
la mitadde la de losvaloresde losadultos(Adinolfi,1977).Las célulasBse diferenciande las
célulasmadre hemopoyéticaspluripotencialesque emigranhaciael hígado(Melchers,2015;
Muzzio,2013). A pesarde esto,enlaausenciade un estímuloantigénicodirectocomola
infección,lasinmunoglobulinasdel plasmafetalconsistencasi totalmente de
inmunoglobulinasG(IgG,immunoglobulinG) maternastransferidas.Portanto,losanticuerpos
enel reciénnacidosonen lamayoría de lasvecesreflejode lasexperienciasinmunológicas
maternas(AmericanCollege of ObstetriciansandGynecologists,2017).La interacciónentre las
célulasT maternasyfetalesse describe endetalle enel capítulo5(p.95). La inmunoglobulina
G El transporte de IgG maternoal fetocomienzaalrededorde las16 semanasyse incrementa
desde ese momentoenadelante.El volumende IgGse adquiere durante lasúltimas4semanas
de embarazo(Gitlin,1971). Porconsiguiente,losreciénnacidospretérminoestánmuymal
dotadosde anticuerposprotectoresde origenmaterno.Losreciénnacidoscomienzana
producirIgG lentamente ylosvaloresadultosnose obtienenhastalaedadde 3 años. En
ciertassituaciones,latransferenciade anticuerposde IgGde la madre al fetopuede serdañina
envezde protectorapara el feto.El ejemploclásicoeslaenfermedadhemolíticadel fetoyel
reciénnacido,que resulta de laisoinmunizacióndel antígeno-Rh(capítulo15,p.301).
InmunoglobulinasMy A En el adulto,laproducciónde inmunoglobulinaM(IgM,
immunoglobulinM) enrespuestaaun estímuloantigénicoessustituidaen1semanamás o
menospredominantementepor laproducciónde IgG.Por el contrario,muypoca IgM es
producidaporlos fetosnormales.Conunainfección,larespuestade IgMesdominante enel
fetoy permanece asípor semanasyhasta mesesenel reciénnacido.Puestoque laIgMno se
transportade lamadre,cualquierIgMenel fetoo el reciénnacidoeslaque él produjo.Por
tanto,nivelesespecíficosde IgMen lasangre del cordón umbilical puedenserútilesenel
diagnósticode infecciónfetal.Segúnel ColegioAmericanode ObstetrasyGinecólogos (2017),
losniveleselevadosde IgMusualmente se encuentranenreciénnacidosconinfección
congénitacomola rubeola,lainfecciónporcitomegalovirus,olatoxoplasmosis.Enlos
infantes,losnivelesadultosde IgMsonnormalmente alcanzadosalaedadde 9 meses.La
inmunoglobulinaA ingeridaenel calostrosuministralaproteccióncontrainfecciones
entéricas.Estopuede explicarlapequeñacantidadde IgA secretorafetal que se encuentraen
el líquidoamniótico(Quan,1999)
Linfocitosymonocitos
El sistemainmune se desarrollatemprano,yloslinfocitosBaparecenenel hígadofetal a las 9
semanasy enla sangre y el bazoa las12 semanas.LoslinfocitosTcomienzanadejarel timo
cerca de las14 semanas.A pesarde esto,el reciénnacidorespondemal ala inmunización,y
especialmentemal alospolisacáridoscapsularesbacterianos.Estarespuestainmadurapuede
surgirde unarespuestadeficientede lascélulasBdel reciénnacidoalosactivadores
policlonalesoporfaltade célulasT que proliferan enrespuestaaestímulosespecíficos
(Hayward,1983). En el reciénnacido,losmonocitossoncapacesde procesary presentar
antígenoscuandose examinanconcélulasTantígeno-específicasmaternas.Lospatronesde
metilacióndel DNA sonreguladosenel desarrollodurante ladiferenciaciónmonocito-
macrófagoy contribuyenal fenotipoantiinflamatorioenlosmacrófagos(Kim,2012).
Sistemamúsculo-óseo
El origende lamayoría de losmúsculosyhuesosesel mesodermo.El esqueletosurge del
mesénquimacondensado—tejidoconjuntivoembrionario— que conel tiempoformalos

23. modelosde cartílagohialinode loshuesos.Al finaldel periodoembrionario,loscentrosde
osificaciónse handesarrollado,yloshuesosse endurecenporosificaciónendocondral.Los
brotesde las extremidadesaparecenenlacuarta semana.La mayorparte de losmúsculos
esqueléticosse derivade célulasprecursorasmiogénicasenlossegmentos
ENERGÍA Y NUTRICIÓN
Debidoa lapequeñacantidadde viteloenel ovocitohumano,el crecimiento delembrióno
fetoesdependientede losnutrientesmaternosdurantelosprimeros2meses.Durante los
primerospocosdías despuésde laimplantación,lanutricióndel blastocistoproviene delfluido
intersticial delendometrioyel tejidomaternocircundante.Lasadaptacionesmaternaspara
almacenary transferirnutrientesal fetose discutenenel capítulo4y se resumenaquí.Tres
depósitosprincipalesde almacenamientomaternosonel hígado,el músculoyel tejido
adiposo.Estosdepósitosmaternosylas reservasde lahormonainsulinaestáníntimamente
involucradosenel metabolismode losnutrientesabsorbidodesdeel intestino.Lasecreción
maternade insulinase mantiene porel aumentode losnivelesséricosde glucosay
aminoácidos.El efectonetoes el almacenamientomaternode glucosacomoglucógeno
principalmente enhígadoymúsculo,laretenciónde algunosaminoácidoscomoproteína,yel
almacenamientodel excesocomograsa.El almacenamientomaternode grasase elevaenel
segundotrimestre yluegodisminuye amedidaque aumentanlasdemandasde energíafetal
enel tercer trimestre (Pipe,1979).Curiosamente,laplacentaparece actuarcomo un sensorde
nutrientes,alterandoel transporte enfuncióndel aporte maternoylosestímulosambientales
(Fowden,2006; Jansson,2006b). Durante los tiemposde ayuno,laglucosaesliberadadel
glucógeno,perolasreservasmaternasde glucógenonopuedenproporcionarunacantidadde
glucosaadecuadapara cumplircon losrequisitosenergéticosmaternosyel crecimientofetal.
El aumentoesproporcionadoporlafragmentaciónde triacilgliceroles,almacenadosenel
tejidoadiposo,que danlugaraácidos grasoslibresyactivaciónde la lipólisis.
PAPELDE LA PLACENTA EN EL DESARROLLO EMBRIONARIOY FETAL La placentaesel órgano de
transferenciaentre lamadre yel feto.Dentrode estainterfazmaterno-fetal,el oxígenoylos
nutrientesse transfierende lamadre al feto,mientrasque el CO2ylos desechosdel
metabolismose dirigende fetoamadre.La sangre fetal, que estácontenidaenloscapilares
fetalesde lasvellosidadescoriónicas,notienecontactodirectoconla sangre materna,que
permanece enel espaciointervellocitario.Encambio,latransferenciabidireccionaldepende
de procesosque permitanoayuden al transporte a travésdel sincitiotrofoblastoque cubre las
vellosidadescoriónicas.Enlosúltimosaños,se havueltoevidente que rupturasenlas
vellosidadescoriónicaspermitenel escape de lascélulasfetalesyotrosmateriales
transmitidosporlasangre hacia lacirculaciónmaterna.Esta fugaes el mecanismoporel cual
algunasmujeresD-negativasse sensibilizanporloseritrocitosde sufetoD-positivo(capítulo
15, p. 301). De hecho,despuésde 10 semanas,del 10 al 15% de lascélulaslibresde DNA
(cfDNA,cell free DNA) enel plasmamaternoesde origenplacentario,esdecir,DNA
trofoblástico(Norton,2012). El escape de lascélulasfetalestambiénpuede conducira
quimerismofetalporlaentradade célulasfetalesalogénicas,incluidoel trofoblasto,enla
sangre maternay otros órganos(Rijnik,2015).Los volúmenesse estimanenrangode 1 a 6
células/mLa mitaddel embarazo.Algunascélulasfetalesse vuelven“inmortales”porque
persistenenlacirculaciónmaternayenórganosdespuésdel embarazo.Comose discutióenel
capítulo59 (p.1139), el corolarioclínicoesque algunasenfermedadesautoinmunesmaternas
logranser provocadaspordicho microquimerismo.

24. El espaciointervelloso
La sangre maternadentrodel espaciointervellosoeslaprincipal fuente de transferencia
materno-fetal.Lasangre de las arteriasespiralesmaternasbañandirectamente lacapade
trofoblastoque rodealasvellosidades.Lassustanciastransferidasde lamadre al fetoingresan
primeroal espaciointervellosoyluegosontransportadasal sincitiotrofoblasto.Comotal,las
vellosidadescoriónicasyel espaciointervellosofuncionanjuntoscomoel pulmónfetal,el
tracto gastrointestinalyel riñón.La circulacióndentrodel espaciointervellosose describe en
el capítulo5 (p.94). El flujosanguíneointervellosoyuteroplacenta rioaumentaalolargo del
primertrimestre de embarazosnormales(Mercé,2009).A término,el volumenresidualdel
espaciointervellosose aproximaa140 mL. Porotra parte,el flujode sangre uteroplacentaria
cerca del términose estimaen700 a 900 mL/ min,yla mayoría de esta sangre aparentemente
va al espaciointervelloso(Pates,2010).Las contraccionesactivasdel partoreducenel flujo
sanguíneohaciael espaciointervellosoenungradoque depende de laintensidadde la
contracción.La presiónsanguíneaenel espaciointervellosoessignificativamentemenorque
la presiónarterial uterina,peroalgomayorque lapresiónvenosa.Estaúltima,asu vez,varía
segúndiferentesfactores,incluidalaposiciónmaterna(Nelson,2015).Cuandoestáen
decúbitosupino,porejemplo,lapresiónenlaparte inferiorde lavenacavainferioreselevada
y, enconsecuencia,lapresiónenlasvenasdel úteroyel ovario,ya su vezenel espacio
intervelloso,se incrementa.
⬛ Transferenciaplacentaria
Las sustanciasque pasande lasangre materna a la fetal debenprimeroatravesarel
sincitiotrofoblasto,lacapaatenuadadel citotrofoblasto,el estromavelloso,yal final,lapared
capilarfetal.Aunque estabarrerahistológicaseparalascirculacionesmaternayfetal,noes
una barrerafísica simple.Primero,durante todoel embarazo,el sincitiotrofoblastopermite,
enérgicaopasivamente,facilitaryajustarla cantidady la tasa de transferenciade sustanciaal
feto.La superficie delsincitiotrofoblastoorientadoalamadre se caracterizapor una compleja
estructuramicrovellosa.Lamembranacelularbasal orientadaal fetoesel sitiode
transferenciaal espaciointravelloso.Finalmente,loscapilares vellosossonunsitioadicional
para el transporte desde el espaciointervellosoalasangre fetal o viceversa.Enla
determinaciónde laefectividadde laplacentahumanacomounórgano de transferencia,
diferentesvariablessonimportantesyse muestran enel cuadro7-1. Zhao y colegas(2014) han
proporcionadounarevisiónde lafarmacologíade estasinteracciones.
Mecanismosde transferencia
La mayoríade lassustanciascon unamasa moleculartrólitosygasesanestésicos(Carter,
2009). Algunoscompuestosde bajopesomolecularsufrenlatransferenciafacilitadaporel
sincitiotrofoblasto.Estossongeneralmente aquellosque tienenbajasconcentracionesenel
plasmamaterno,perosonesencialesparael desarrollofetal normal.Lainsulina,lashormonas
esteroideasyhormonastiroideascruzanlaplacenta,perode maneralenta.Lashormonas
sintetizadasinsituenel sincitiotrofoblastoentranenlascirculacionesmaternayfetal,perono
por igual (capítulo5, p. 98). Ejemplossonlasconcentracionesde hCGyhPL, que sonmucho
más bajasenplasmafetal que enplasmamaterno.Las sustanciasde altopesomolecular
generalmente noatraviesanlaplacenta,perohayexcepcionesimportantes.Unoes
inmunoglobulinaG— con pesomolecularde 160 000 Da— que es transferidoporvíade un
mecanismoespecíficomediadoporreceptoresdel trofoblasto(Stach,2014).

25. Transferenciade oxígenoydióxidode carbono
La transferenciaplacentariade oxígenoestálimitadaporel flujosanguíneo.Mediantecálculos
de la perfusiónsanguíneauteroplacentaria,Longo(1991) calculóque el suministrode oxígeno
esde alrededorde 8mL/min/kgde pesofetal.Losvaloresnormales paraoxígenoyCO2 se
presentanenlafigura7-13. Debidoal pasocontinuode oxígenode sangre maternaenel
espaciointervellosoparael feto,susaturaciónde oxígenose parece a lade loscapilares
maternos.La saturaciónmediade oxígenode lasangre intervellosase estimaen65 a 75%, con
una presiónparcial (Po2) de 30 a 35 mm Hg. La saturaciónde oxígenode la sangre de la vena
umbilical essimilar,perotieneunapresiónparcial de oxígenoalgomenor.Lahemoglobina
fetal tiene unaafinidadde oxígenomásaltaque lahemoglobinaadulta.Estoesilustradoporla
curva de disociaciónde oxihemoglobina,que esdescritaenel capítulo47 (p.920). La placenta
esaltamente permeable al CO2,que atraviesalasvellosidadescoriónicaspordifusiónmás
rápidamente que el oxígeno.Cercadel término,lapresiónparcial de dióxidode carbono(Pco2)
enlas arteriasumbilicalestiene unpromediode 50 mm Hg, que escerca de 5 mm Hg más alto
que enla sangre intervellosamaterna.Lasangre fetal tiene menosafinidadporel CO2que la
sangre materna,loque favorece latransferenciadel CO2del fetoala madre.Además,la
hiperventilaciónmaternaleve dacomoresultadounacaída enlos nivelesde Pco2,
favoreciendounatransferenciade CO2del compartimientofetala lasangre materna
Transferenciaselectivaydifusiónfacilitada
Aunque ladifusiónsimple esunmétodoimportante
de transferenciaplacentaria,el trofoblastoyla
unidadde vellosidadescoriónicasdemuestran
enorme selectividadenlatransferencia.Estoda
como resultadodiferentesconcentracionesde
metabolitosenlosdosladosde lasvellosidades.
Muy importante esque losnivelesde muchas
sustanciasque noson sintetizadasporel fetoson
variasvecesmás altosenla sangre fetal que enla
materna.El ácidoascórbicoes unejemplo.Esta
sustanciade relativamente bajopesomolecularse
esperaríaque atravesarala placentapordifusión
simple.Laconcentraciónde ácidoascórbico,sin
embargo,esdosa cuatro vecesmayorenel plasma
fetal que enel plasmamaterno(Morriss,1994). Otroejemploeslatransferenciaunidireccional
de hierro.Porlo general,laconcentraciónde hierroenel plasmamaternoesmuchomásbaja
que ensu feto.Inclusoconanemiamaternaextensapordéficitde hierro,lamasade
hemoglobinafetal esnormal.