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I. DATOS DEL ESTUDIANTE
Apellidos y Nombres
Fecha de nacimiento y lugar Departamento Provincia Distrito
N° de celular N° DNI Correo electrónico
Religión Edad
II. DATOS DE RESIDENCIA Y GRUPO FAMILIAR
¿Con quién vives?
Ambos padres Solo madre Solo padre
Solo abuelos
Hermanos Madre y padrastro Padre y madrastra
Tíos Otros (especificar)
Dirección actual
Av. /Jr. Calle/ Pasaje Número Centro Poblado Barrio
III.- SITUACIÓN DEL PADRE
Nombres y Apellidos: ………………………………………………….…… N° de Celular:……………
¿Cuál es su nivel
académico?
¿Se encuentra en actividad
laboral? SI NO
Ocupación:………………………………………………………………..………………………………
IV.- SITUACIÓN DE LA MADRE
Nombre y Apellidos: …………………………………………………….N° de Celular:………….……
¿Cuál es su nivel académico?
¿Se encuentra en
actividad laboral? SI NO
Ocupación:………………………………………………………………………………………………..
Primaria completa Secundaria completa
Primaria incompleta Secundaria incompleta
Superior no Universitario Superior Universitario
Primaria completa Secundaria completa
Primaria incompleta Secundaria incompleta
Superior no Universitario Superior Universitario
FICHAMDIAGNÓSTICA Y SOCIOEMOCIONAL DEL ESTUDIANTE
................... GRADO “..........”
V.- DE LA FAMILIA
NÚMERO DE HERMANOS
Nombre (hermano/a) Edad
1
2
3
4
5
6
5.1 LAS RELACIONES FAMILIARES EN TU HOGAR SON:
Armoniosas Regularmente armoniosas Conflictivas Violentas
5.2 ¿QUÉ PROBLEMAS PRESENTA TU HOGAR?
Violencia
familiar
Escasa comunicación Problemas económicos Problemas de
salud
Otros
5.3 GENERALMENTE LA DIFICULTAD DE COMUNICARTE CON TU FAMILIA ES POR:
Falta de tiempo de tus padres Desinterés Temor No hay dificultad
VI. VIDA ESCOLAR:
1. Grado actual: …………..…..………………………………………………………………..
2. Áreas en las que sobresale:………………………………………………………………..
3. Áreas en las que tuviste dificultades el año pasado …………………………………….
4. Qué área te agrada más…………………………………………………………………….
5. Qué área no te agrada………………………………………………………………………
6. Qué docente te inspira más confianza…………………………………………………….
6.1 CONDICIÓN DEL ESTUDIANTES: ¿Quién te apoya con las tareas?
6.1¿EN QUÉ GASTAS LO QUE TE PAGAN?
Le doy a mis padres Compro mi ropa Es para mis gastos
diarios
En juegos de
internet
Mamá Papá Hermanos Abuelos
Hago solo mi tarea Profesor particular No tengo nadie quien me apoye
Tíos Otros (especificar)
¿Trabajas fuera de casa? SI NO
¿Cuánto te pagan?
En diversión y
recreación
Otros
VII. ASPECTO DE VIVIENDA:
7.1Tu vivienda es:
Propia Alquilada Alojados Otros:
VIII. ACCESO A MEDIOS DE COMUNICACIÓN
Web, internet TV Radio Otros.
IX. CARACTERÍSTICAS Y PERSONALIDAD
Nunca A veces Siempre
Compasivo (a)
Alegre
Tímido (a)
Callado (a)
Inquieto (a)
Se exalta rápido
Líder / lideresa
Agresivo (a)
Insegura (o)
Colaborador (a)
Paciente
X. INTERESES Y ACTIVIDADES RECREATIVAS:
1. ¿Qué haces en tus ratos libres? …………………………………………………………….
2. ¿Qué deporte practicas?: …………………………………………………………………….
3. ¿Qué programa de televisión te gusta más? ………………………………………………
4. ¿Con quién juegas en casa?: ………………………………………………………………..
5. ¿Qué red social usas con frecuencia? ……………………………………………………….
6. ¿Te gustaría participar en ALMACAWI? ……………………………………………………..
XI. COMPAÑÍA Y SOCIABILIDAD
1. ¿Prefieres andar solo o en grupo?
………………………………………………….......................................................
2. ¿Crees qué les caes bien a tus compañeros? ¿Por qué?
...........................................................................................................................
3. ¿Cómo te llevas con tus compañeros?
..........................................................................................................................
4. Escribe el nombre de 3 compañeros con los que te llevas mejor
…………………………………………………………………………………………
5. ¿Hay algún compañero con el que no te lleves bien?
..........................................................................................................................
6. ¿Te/molestan tus compañeros? ¿De qué manera?
..........................................................................................................................
7. ¿De qué manera te afecta?
………………………………………………………………………………………………………………………………….
XII. ASPECTO DE SALUD.
Juanjuí marzo del 2024.
___________________________
ESTUDIANTE
¿Has perdido algún familiar muy cercano por
causa del Covid-19?
SI NO ¿A quién?
¿Te has enfermado a causa del covid-19? SI NO
¿Sufres de alguna enfermedad? SI NO ¿Cuál?
¿Tomas alguna medicina? SI NO ¿Cuál?
¿Tienes familiar que sufre alguna enfermedad? SI NO ¿Cuál?
¿Tienes alguna discapacidad física? SI NO ¿Cuál?
¿Te has enfermado en los 2 últimos meses? SI NO ¿De qué?
¿Tienes problemas en casa? SI NO
¿Crees que necesitas apoyo psicológico? SI NO
¿Estás de acuerdo en recibir apoyo psicológico? SI NO
¿Tienes algún inconveniente para asistir a clases?
coméntalo
____________________________________
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  • 1. I. DATOS DEL ESTUDIANTE Apellidos y Nombres Fecha de nacimiento y lugar Departamento Provincia Distrito N° de celular N° DNI Correo electrónico Religión Edad II. DATOS DE RESIDENCIA Y GRUPO FAMILIAR ¿Con quién vives? Ambos padres Solo madre Solo padre Solo abuelos Hermanos Madre y padrastro Padre y madrastra Tíos Otros (especificar) Dirección actual Av. /Jr. Calle/ Pasaje Número Centro Poblado Barrio III.- SITUACIÓN DEL PADRE Nombres y Apellidos: ………………………………………………….…… N° de Celular:…………… ¿Cuál es su nivel académico? ¿Se encuentra en actividad laboral? SI NO Ocupación:………………………………………………………………..……………………………… IV.- SITUACIÓN DE LA MADRE Nombre y Apellidos: …………………………………………………….N° de Celular:………….…… ¿Cuál es su nivel académico? ¿Se encuentra en actividad laboral? SI NO Ocupación:……………………………………………………………………………………………….. Primaria completa Secundaria completa Primaria incompleta Secundaria incompleta Superior no Universitario Superior Universitario Primaria completa Secundaria completa Primaria incompleta Secundaria incompleta Superior no Universitario Superior Universitario FICHAMDIAGNÓSTICA Y SOCIOEMOCIONAL DEL ESTUDIANTE ................... GRADO “..........”
  • 2. V.- DE LA FAMILIA NÚMERO DE HERMANOS Nombre (hermano/a) Edad 1 2 3 4 5 6 5.1 LAS RELACIONES FAMILIARES EN TU HOGAR SON: Armoniosas Regularmente armoniosas Conflictivas Violentas 5.2 ¿QUÉ PROBLEMAS PRESENTA TU HOGAR? Violencia familiar Escasa comunicación Problemas económicos Problemas de salud Otros 5.3 GENERALMENTE LA DIFICULTAD DE COMUNICARTE CON TU FAMILIA ES POR: Falta de tiempo de tus padres Desinterés Temor No hay dificultad VI. VIDA ESCOLAR: 1. Grado actual: …………..…..……………………………………………………………….. 2. Áreas en las que sobresale:……………………………………………………………….. 3. Áreas en las que tuviste dificultades el año pasado ……………………………………. 4. Qué área te agrada más……………………………………………………………………. 5. Qué área no te agrada……………………………………………………………………… 6. Qué docente te inspira más confianza……………………………………………………. 6.1 CONDICIÓN DEL ESTUDIANTES: ¿Quién te apoya con las tareas? 6.1¿EN QUÉ GASTAS LO QUE TE PAGAN? Le doy a mis padres Compro mi ropa Es para mis gastos diarios En juegos de internet Mamá Papá Hermanos Abuelos Hago solo mi tarea Profesor particular No tengo nadie quien me apoye Tíos Otros (especificar) ¿Trabajas fuera de casa? SI NO ¿Cuánto te pagan?
  • 3. En diversión y recreación Otros VII. ASPECTO DE VIVIENDA: 7.1Tu vivienda es: Propia Alquilada Alojados Otros: VIII. ACCESO A MEDIOS DE COMUNICACIÓN Web, internet TV Radio Otros. IX. CARACTERÍSTICAS Y PERSONALIDAD Nunca A veces Siempre Compasivo (a) Alegre Tímido (a) Callado (a) Inquieto (a) Se exalta rápido Líder / lideresa Agresivo (a) Insegura (o) Colaborador (a) Paciente X. INTERESES Y ACTIVIDADES RECREATIVAS: 1. ¿Qué haces en tus ratos libres? ……………………………………………………………. 2. ¿Qué deporte practicas?: ……………………………………………………………………. 3. ¿Qué programa de televisión te gusta más? ……………………………………………… 4. ¿Con quién juegas en casa?: ……………………………………………………………….. 5. ¿Qué red social usas con frecuencia? ………………………………………………………. 6. ¿Te gustaría participar en ALMACAWI? …………………………………………………….. XI. COMPAÑÍA Y SOCIABILIDAD 1. ¿Prefieres andar solo o en grupo? …………………………………………………....................................................... 2. ¿Crees qué les caes bien a tus compañeros? ¿Por qué? ........................................................................................................................... 3. ¿Cómo te llevas con tus compañeros? ..........................................................................................................................
  • 4. 4. Escribe el nombre de 3 compañeros con los que te llevas mejor ………………………………………………………………………………………… 5. ¿Hay algún compañero con el que no te lleves bien? .......................................................................................................................... 6. ¿Te/molestan tus compañeros? ¿De qué manera? .......................................................................................................................... 7. ¿De qué manera te afecta? …………………………………………………………………………………………………………………………………. XII. ASPECTO DE SALUD. Juanjuí marzo del 2024. ___________________________ ESTUDIANTE ¿Has perdido algún familiar muy cercano por causa del Covid-19? SI NO ¿A quién? ¿Te has enfermado a causa del covid-19? SI NO ¿Sufres de alguna enfermedad? SI NO ¿Cuál? ¿Tomas alguna medicina? SI NO ¿Cuál? ¿Tienes familiar que sufre alguna enfermedad? SI NO ¿Cuál? ¿Tienes alguna discapacidad física? SI NO ¿Cuál? ¿Te has enfermado en los 2 últimos meses? SI NO ¿De qué? ¿Tienes problemas en casa? SI NO ¿Crees que necesitas apoyo psicológico? SI NO ¿Estás de acuerdo en recibir apoyo psicológico? SI NO ¿Tienes algún inconveniente para asistir a clases? coméntalo ____________________________________ Prof. TUTOR