Este documento presenta una encuesta diagnóstica dirigida a estudiantes para recopilar información sobre su situación personal, familiar, laboral, de vivienda, salud y alimentación. La encuesta contiene secciones sobre datos personales del estudiante, su aspecto familiar, laboral y económico de sus padres, aspectos de su vivienda, salud y alimentación diaria. El objetivo es obtener una visión completa de la situación del estudiante para brindar el apoyo adecuado.

1. DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACION DEL CUSCO
UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL URUBAMBA
I.E “SANTO DOMINGO SAVIO” - CRUZPATA - MARAS
FICHA DIAGNOSTICAPARA EL ESTUDIANTE 2021
Estimado estudiante Santo Dominguino, te invitamos a llenar a siguiente encuesta, si no
sabes algunos datos, puedes pedir ayuda a tus padres.
Recuerda dar una buena lectura a las preguntas antes de completarlas, si tienes alguna
duda, puedes preguntar a tu docente tutor.
1.- DATOS PERSONALES
1.1.- Escribe tu nombre y apellidos
…………………………………………………………………………………………………………………………
1.2.- ¿Cuántos años tienes?: ……………………………………………………………………
1.3.- Indica el grado y sección que cursas: ……………………………………………………………………
1.4.- Indica tu número de celular y el operador al que pertenece (Claro, movistar, Entel, Bitel)
………………………………………………………………………………………………………………………...
1.5.- Cuentas con un celular: (Marca con una X)
o Con pantalla táctil
o Uno básico con teclas
o No tengo celular
1.6.- Haces recargas para tu celular? o cuentas con un plan de internet (Marca sólo UNA opción)
o Hago recargas de 3 soles
o Hago recargas de 5 soles
o Hago recargas de 10 soles
o Tengo un celular con plan de internet
1.7.- Indica tu correo electrónico (Si no tienes, pasa a la siguiente pregunta)
……………………………………………………………………………………………………………………….
1.8.- ¿Dónde vives? Indica tu dirección completa
……………………………………………………………………………………………………………………….
2.- ASPECTO FAMILIAR
2.1.- ¿Cómo se llama tu MAMÁ? Escribe su nombre y apellidos
………………………………………………………………………………………………………………………..
Indica el número de celular de tu mamá (Si no tiene celular, pasa a la siguiente pregunta)
……………………………………………………………………………………………………………………….
2.2.- ¿Cómo se llama tu PAPÁ? Escribe su nombre y apellidos
………………………………………………………………………………………………………………………..
Indica el número de celular de tu papá (Si no tiene celular, pasa a la siguiente pregunta)
………………………………………………………………………………………………………………………..
2.3.- ¿Tienes hermanos? ya sean hermanos mayores y menores, escribe sus nombres
………………………………………………………………………………………………………………………..
2.4.- ¿Con quienes vives? (Si marcaste en OTRA, escribe con quienes vives actualmente)
o Con papá y mamá
o Sólo con mamá
o Sólo con papá
o Otro: …………………………………………………………………………………………………………
2.5.- ¿Cómo te tratan tus padres o las personas con quienes vives? (Si marcaste en OTRA, describe)
o Bien
o Regular
o Mal
o Otro: …………………………………………………………………………………………………………

2. DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACION DEL CUSCO
UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL URUBAMBA
I.E “SANTO DOMINGO SAVIO” - CRUZPATA - MARAS
2.6.- Mi familia presenta dificultades como: (Puedes marcar más de una opción)
o Problemas económicos
o Problemas de salud
o Problemas de violencia familiar
o Otro: …………………………………………………………………………………………………………
2.7.- Quien o quienes te ayudan en tus tareas escolares? (Puedes marcar más de una opción)
o Mamá
o Papá
o Hermanos
o Profesor particular
o Tios
o Hago mi tarea solo(a)
o No tengo a nadie quien me apoye
o Otros: ………………………………………………………………………………………………………
3.- ASPECTO LABORAL Y ECONÓMICO
3.1.- ¿Tu PAPÁ trabaja?
o Si
o No
¿Dónde y en que trabaja tu PAPÁ?: ……………………………………………………………………………..
3.2.- ¿Tu MAMÁ trabaja?
o Si
o No
¿Dónde y en que trabaja tu MAMÁ? : …………………………………………………………………………….
3.3.- ¿TÚ trabajas?
o No
o Eventualmente
o Siempre
4.- ASPECTO DE VIVIENDA
4.1.- Tu vivienda es: (Si marcaste OTRA, escribe)
o Propia
o Alquilada
o Otros: ………………………………………………………………………………………………………
4.2.- Tu casa cuenta con los servicios de: (Puedes marcar más de una opción)
o Agua
o Luz
o Desagüe
o Internet
4.3.- En tu casa, cuentas con: (Puedes marcar más de una opción)
Computadora o laptop Televisión Radio

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4.4.- ¿A qué distancia se encuentra la Institución Educativa desde tu casa?
o A una cuadra
o Más de 2 cuadras
o Más de 5 cuadras
o A una hora
o Otros: ………………………………………………………………………………………………………
4.5.- ¿Cómo te trasladas de tu casa al colegio?
o Caminando
o En bicicleta
o En motocicleta
o En mototaxi
o En carro
5.- ASPECTO DE SALUD
5.1.- Presentas algún tipo de dificultad:
o Física
o Visual
o Auditiva
o Otros: ………………………………………………………………………………………………………
5.2.- Estas asegurado en:
o Essalud
o Sis
o No estoy asegurado (a)
o Otros: ………………………………………………………………………………………………………
5.3.- ¿Sufres de alguna enfermedad que requiere tratamiento? Describe, si no tienes enfermedad
alguna, omite esta pregunta
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6.- ASPECTO DE ALIMENTACIÓN
6.1.- Al día consumes: (Puedes marcar más de una opción)
o Desayuno
o Refrigerio
o Almuerzo
o Cena
6.2.- Prefieres gastar tu propina en: (Puedes marcar más de una opción)
o Golosinas
o Gaseosas
o Fruta
o Comida preparada
o Otros: ………………………………………………………………………………………………………