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- 1. Fisiología de la placenta y el feto Daniel Orós López Teruel, 9 de septiembre de 2022
- 2. Nuestro manejo clínico se basa en la fisiología
- 3. 3
- 4. 4 Día 1 Día 2 Día 3 Día 4
- 7. 7 placenta
- 8. ovíparos vivíparos 8 ¿por qué tenemos placenta?
- 10. Invasión trofoblástica Remodelación vascular ANGIOGENESIS sEng sFlt1sFlt1 TSP VEGF 10 PP lG lG FF TGF V b EGF invasión trofoblástica
- 11. Respuesta vascular materna inadecuada para facilitar la placentación Menor cantidad de arterias espirales convertidas en arterias úteroplacentarias Disminución del número de vellosidades terciarias Reducción de la interfase fetoplacentaria Incremento de la resistencia vascular Dificultad de la extracción y transporte de O2 y nutrientes VEGF P P lG lG FFTG V FE b GF sEng sFlts 1Flt1TSP 11
- 12. • Cribado preeclampsia (PlGF) • Diagnóstico y control preeclampsia • ¿Control de la RCIU? (PlGF/sFTL) • Cribado y diagnóstico preeclampsia • Diagnóstico y control del RCIU 12 Calidad de invasión trofoblástica Calidad de placentación Marcadores angiogénicos (PlGF/sFTL): Doppler de las arterias uterinas
- 13. • Cotiledón (unidad arquitectónica) • Unidad arquitectónica. • 20-40 cotiledones. • Agrupación de vellosidades • Vellosidad corial (unidad funcional) • Sincitiotrofoblasto: • Capa más externa (sangre materna). • Sincitio con actividad funcional. • Microvellosidades. • Citotrofoblasto: • Estrato celular de Langhans. • Capa unicelular cuboidea. • Estroma (tejido conectivo). • Vasos capilares. placenta 13
- 14. Sangre materna en el espacio intervelloso Sangre fetal en el capilar vellositario Citotrofoblasto Sincitiotrofoblasto Tejido mesenquimatoso 14 vellosidad corial
- 15. 15 fisiología de la placenta
- 16. Mecanismo Sustancia Difusión simple Oxígeno, anhídrido carbónico, sodio, potasio, cloro y agua Difusión facilitada Glucosa y lactato Transporte activo Aminoácidos, calcio, fósforo, hierro, yodo, cobre y vitaminas hidrosolubles Pinocitosis Proteínas plasmáticas ⭢ lipoproteínas e inmunoglobulina G transferencia placentaria 16
- 18. Hormonas esteroideas Progesterona Estrona Estradiol Estriol Estetrol Hormonas de tipo hipofisario hCG hPL hPGH hCT POMC y derivadas ACTH β-LPH α-MSH β-endorfina TSH Oxitocina Hormonas de tipo hipotalámico GnRH CRH TRH Somatostatina GHRH Factores de crecimiento IGF-I e IGF-II PGF EGF FGF Inhibina Activina Folistatina Citoquinas Interleucinas Interferones TNF-α MCSF Otras proteínas PAPP-A SP-1 PP5 Y otras 18 función endocrina
- 20. La placenta es el principal órgano endocrino durante el embarazo. La placenta sintetiza y segrega las mismas hormonas que la mujer no gestante, y además otras casi exclusivas del embarazo. La placenta sintetiza y segrega hormonas proteicas similares a las hipotalámicas e hipofisarias La placenta es una glándula endocrina con esteroidogénesis incompleta debido a sus déficit enzimáticos, por lo que usa los metabolitos de la madre y el feto como precursores. Las hormonas placentarias se unen a los receptores hormonales maternos y su actividad biológica es similar a las de las hormonas producidas por otras glándulas. Las hormonas placentarias son secretadas hacia la circulación materna pero NO hacia la circulación fetal. Principios básicos de la endocrinología placentaria 20
- 21. 21 Marcadores séricos para cribado de trisomía 21 Abreviatura Sustancia Origen Tendencia AFP Alfa-fetoproteína Feto uE3 Estriol no conjugado Feto y placenta IA Inhibina A Placenta hCG Gonatropina corinónica humana Placenta Β-hCG Cadena beta de la gonadotropina coriónica humana Placenta PAPP-A Proteína plasmática A asociada al embarazo Placenta
- 22. Placenta Cuerpo lúteo Transición cuerpo lúteo - placenta Progesterona ng/mL Semanas de gestación progesterona 22
- 23. Progesterona Ayuda a preparar el endometrio para la implantación ovular. Induce inmunotolerancia materna al embrión. Es el sustrato para la síntesis en la suprarrenal fetal de glucocorticoides y mineralocorticoides. Aumenta el flujo sanguíneo uterino. Promueve acción natriurética (competitivo con la aldosterona) Mantiene el embarazo y promueve la relajación y quiescencia uterina hasta el parto. Promueve el desarrollo de los alveolos y lóbulos mamarios. 23
- 24. Progesterona sobre la contractibilidad uterina Bloquea la expresión de los genes de las CAPs Inhibe el desarrollo de los canales del calcio Inhibe la formación de las “gaps junctions” Inhibe la contractibilidad uterina inducida por la conexina-43 y estimula la relajación causada por la CX-26 Estimula la formación de la sintetasa del óxido nítrico 24
- 26. Gonadotropina coriónica humana FSH LH HCG 𝘢 TSH 𝘢 𝘢 𝘢 Subunidad 𝘢 idéntica Subunidad diferente 26 La hCG es la primera señal bioquímica del embrión Biológica e inmunológicamente idéntica a la hormona luteinizante (LH) hCG
- 27. Gonadotropina coriónica humana (HCG) Niveles séricos a lo largo de la gestación 3.000 120.000 30.000 10.000 6.000 4 a 8 9 a 12 32 a 36 40 13 a 16 Semanas de gestación HCG 27
- 28. Gonadotropina coriónica humana (hCG) Utilidad diagnóstica Diagnóstico de gestación Diagnóstico de embarazo ectópico Diagnóstico y control de la evolución de la enfermedad trofoblástica gestacional Cribado de las cromosomopatías fetales 28
- 29. Glucosa AA hPGH hPL Feto Placenta Acción anti-insulina Hígado Músculo Lipólisis Acidos grasos Madre Unidad hipotálamo-hipofisaria GH hPL mg/L µg/L Semanas de embarazo 🔵 🔵 hPGH placentaria 🔴 🔴 GH hipofisaria 29 lactógeno placentario
- 30. Insulina Glucosa Placenta Feto Madre Glucosa Insulina Estimula crecimiento fetal La insulina fetal actúa como hormona del crecimiento fetal Páncreas insulina 30
- 31. feto 31
- 32. Gemelos 32 González de Agüero. Datos propios HCUZ crecimiento fetal Período embrionario: • Organogénesis. • Primeras 12 semanas. • Predomina la hiperplasia celular. Período fetal. • Desarrollo funcional. • De la 12ª semana al término del embarazo. • Predomina la hipertrofia celular.
- 33. Se recomienda la medición de la AFU en cada consulta prenatal >24 semanas. B Sensibilidad 27% Especificidad 88% Ecografía si AFU >P10 Utilizar tablas “personalizadas” No se recomienda la palpación abdominal C Crecimiento fetal: altura del fondo uterino
- 34. PC CA LF + + DBP Fórmulas con CA + LF + DBP + PC: 95%+ 10-15% de error Burd I. J Ultrasound Med 2009; 28:1019–1024, Hammami A. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;52:35-43. A Peso fetal estimado El diagnóstico del Crecimiento fetal se realiza mediante el PFE ecográfico
- 36. 0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.000 4.500 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Edad Gestacional gramos Mortalidad perinatal 0 5 10 15 20 25 30 Inducción Apgar5<7 NICU Cesárea Urgente Morbilidad PEG CONTROL Morbilidad perinatal 50% mortalidad perinatal pretérmino 20% mortalidad perinatal a término Incremento morbilidad perinatal “Programación fetal” CIR
- 38. Tasa de mortalidad perinatal por peso al nacer Distocia de hombros y peso neonatal Tasa de complicaciones maternas por peso neonatal macrosoma
- 39. 4 7 Periodo embrionario 16 Periodo pseudoglandular 26 32 Periodo canalicular Periodo sacular Periodo alveolar Edad gestacional en semanas Nacimiento Esbozo pulmonar Arbol tráqueo-bronquial Diferenciación neumocitos I Diferenciación neumocitos II Desarrollo alveolar Vías respiratorias principales Alveólos primitivos Viabilidad Membrana alveólo-capilar Sustancia tensioactiva 39 desarrollo pulmonar Prematuro tardío
- 40. Muerte neotal Síndrome de distrés respiratorio Hemorragia cerebro-ventricular Enterocolitis necrotizante Infección Parálisis cerebral Retraso psicomotor Betametasona (12 mg/24 h IM x 2 administraciones) Dexametasona (6 mg/12 h IM x 4 administraciones) corticoides Roberts 06. Cochrane
- 41. Síndrome de Distress Respiratorio EDAD GESTACIONAL 24 26 28 30 32 34 36* Hemorragia cerebro-ventricular EDAD GESTACIONAL 24 26 28 30 32 34 36* Corticoides: efecto según EG en la admistración Mortalidad perinatal EDAD GESTACIONAL 24 26 28 30 32 34 36* Roberts 06. Cochrane
- 42. Autor: Ernesto Fabre • La placenta es el órgano de la respiración fetal. • O2 y CO2 Difusión simple. • La sangre fetal tiene: • capacidad de transporte de O2 [Hb] fetal =16 g/dl. • afinidad por el O2 Hb fetal. • Consumo de O2: • Feto 5 ml/kg/minuto • Unidad feto-placentaria 20 ml/minuto. 42 respiración fetal
- 43. Registro cardiotocográfico • Contracciones • Línea de base • Variabilidad • Aceleraciones • Desaceleraciones
- 44. Monitorización bioquímica fetal: ph calota
- 45. Foramen oval AD AI VD VI Ductus arteriosus de Botal Ductus venosus de Arancio Placenta circulación fetal 45
- 46. • Diferencias funcionales: • Frecuencia cardíaca alta. • Gasto cardíaco alto. • Tensión arterial sistémica baja. • Resistencia vascular periférica baja. • Resistencia vascular pulmonar alta. circulación fetal 46
- 48. circulación fetal 0 25% Doppler arteria umbilical 50% 75% Normal Aumento IP Ausencia flujo diastólico Flujo reverso 48
- 49. ARTERIA UMBILICAL ARTERIA CEREBRAL MEDIA DUCTUS VENOSO ARTERIAS UTERINAS 49