Fluoroquinolones up todate

29/4/2018 Fluoroquinolones - UpToDate
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Fluoroquinolonas
Autor: David C Hooper, MD
Editor de sección: Stephen B Calderwood, MD
Editor Adjunto: Sheila Bond, MD
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completo.
Revisión bibliográfica actual hasta: marzo 2018. | Última actualización de este tema: 09 de abril de 2018.
INTRODUCCIÓN - Las fluoroquinolonas han sido una clase popular de antibióticos para su uso en una variedad de
infecciones. Los medicamentos más nuevos en esta clase se han desarrollado con un espectro más amplio de actividad
que incluye una mejor cobertura de organismos gram-positivos y, para algunas fluoroquinolonas, anaerobios. Sin
embargo, las toxicidades se han asociado con algunos de estos agentes más nuevos.
Las fluoroquinolonas disponibles para uso sistémico en los Estados Unidos incluyen ciprofloxacina , levofloxacina ,
moxifloxacina , ofloxacina y delafloxacina .
Varias fluoroquinolonas han sido retiradas del mercado:
El espectro de actividad, los mecanismos de acción y resistencia, la farmacocinética, las interacciones con otras drogas y
los efectos adversos de las fluoroquinolonas para uso sistémico serán revisados aquí. El uso de estos medicamentos en
una variedad de infecciones específicas se analiza por separado.
MECANISMOS DE ACCIÓN : Las fluoroquinolonas son la única clase de agentes antimicrobianos en uso clínico que son
inhibidores directos de la síntesis de ADN bacteriano. Las fluoroquinolonas inhiben dos enzimas bacterianas, ADN girasa
y topoisomerasa IV, que tienen funciones esenciales y distintas en la replicación del ADN. Las quinolonas se unen al
complejo de cada una de estas enzimas con ADN; los complejos resultantes, incluido el fármaco, bloquean el progreso del
complejo de la enzima de replicación del ADN [ 2 ]. En última instancia, esta acción da como resultado daños en el ADN
bacteriano y la muerte celular bacteriana. Por lo tanto, las fluoroquinolonas son agentes bactericidas.
MECANISMOS DE RESISTENCIA : la resistencia a las quinolonas puede ocurrir a través de mutaciones en genes
cromosómicos o mediante la adquisición de genes de resistencia en plásmidos; las mutaciones en los genes
cromosómicos ocurren en genes que [ 3 ]:
Se cree que la probabilidad de desarrollar resistencia a las quinolonas está relacionada con la intensidad y la duración de
la terapia. El apoyo a la importancia de la duración proviene de un modelo in vitro de infección por Staphylococcus aureus
en el que la exposición a una quinolona durante cinco días o más se asoció con una resistencia farmacológica significativa
[ 4 ].
®
fabricante retiró la grepafloxacina del mercado mundial en 1999 debido a eventos cardíacos adversos.● El
esparfloxacina se retiró de la mayoría de los países en 2001, principalmente debido a la falta de ventas [ 1 ].● La
trovafloxacina se retiró en todo el mundo entre 1999 y 2000 debido al riesgo de toxicidad hepática.● La
gatifloxacina para uso sistémico se retiró de la mayoría de los países en 2006 o posteriormente debido a una mayor
frecuencia de hipoglucemia e hiperglucemia en comparación con otras fluoroquinolonas comercializadas (ver
"Hipoglucemia e hiperglucemia" a continuación). Las gotas oftálmicas de Gatifloxacin permanecen disponibles.
● La
norfloxacina y la gemifloxacina se retiraron del mercado de los Estados Unidos, pero siguen estando disponibles en
otros lugares.
● La
Codifique las subunidades de ADN girasa y topoisomerasa IV (mecanismo objetivo alterado)●
Regulan la expresión de las bombas o proteínas de efusión de membrana citoplásmica que constituyen los canales
de difusión de la membrana externa (mecanismo de permeación alterado)
●

Se ha informado resistencia mediada por plásmidos a las fluoroquinolonas en algunas cepas clínicas de Klebsiella
pneumoniae , Escherichia coli , Enterobacter y otras bacterias entéricas debido a la expresión de una de varias proteínas
Qnr codificadas por plásmidos, que parecen proteger la girasa ADN de la acción de las quinolonas [ 5-8 ]. Los plásmidos
que codifican las proteínas Qnr producen resistencia a quinolonas de bajo nivel, pero también suelen causar resistencia a
otras clases de antibióticos y se han encontrado en cepas con mutaciones cromosómicas adicionales, lo que da como
resultado una resistencia a quinolonas de alto nivel junto con resistencia a múltiples fármacos. La acumulación de
mutaciones puede dar como resultado cepas altamente resistentes.
En un estudio, 313 cepas resistentes a ceftazidima Enterobacteriaceae recogidas en los Estados Unidos entre 1999 y
2004 se proyectaron para los conocidos genes qnr [ 9 ]. Un gen qnr estaba presente en:
Se han descrito otros dos mecanismos de resistencia mediados por plásmidos y, al igual que la resistencia mediada por
Qnr, están relacionados con otros genes de resistencia a antibióticos en el mismo plásmido:
Epidemiología de las cepas resistentes : en los Estados Unidos, la resistencia adquirida a las fluoroquinolonas ha sido
más frecuente en las cepas resistentes a meticilina de Staphylococcus aureus y en Pseudomonas aeruginosa [ 15,16 ]. El
uso de fluoroquinolonas también se ha identificado como un factor de riesgo para el surgimiento de cepas de S. aureus
resistentes a la meticilina [ 17 ].
La tasa de resistencia a las fluoroquinolonas en P. aeruginosa en los hospitales está aumentando y se ha relacionado con
el aumento del uso de estos fármacos en la comunidad y el hospital [ 16 ]. Los aumentos en la resistencia a las quinolonas
también se producen en las bacterias entéricas en las unidades de cuidados intensivos de los Estados Unidos, a menudo
en asociación con la resistencia a otros antimicrobianos [ 18 ].
Los brotes de Neisseria gonorrhoeae resistentes han aumentado en los Estados Unidos y en otras partes del mundo.
Según los datos de vigilancia que demuestran tasas de resistencia cada vez mayores, las fluoroquinolonas ya no se
recomiendan para el tratamiento de la gonorrea en los Estados Unidos [ 19-21 ]. (Ver "Tratamiento de infecciones no
complicadas por Neisseria gonorrhoeae" .)
La resistencia en cepas de Campylobacter jejuni ha aumentado en pacientes con diarrea debido a este organismo, con o
sin un historial de viajes al extranjero [ 22 ]. Aunque la incidencia de resistencia es actualmente baja en los Estados
Unidos, se ha notificado un aumento en la resistencia a las fluoroquinolonas entre las cepas de Streptococcus
pneumoniae en varios países [ 23,24 ]. (Consulte "Resistencia de Streptococcus pneumoniae a las fluoroquinolonas,
doxiciclina y trimetoprim-sulfametoxazol" .)
La adquisición de resistencia se ha asociado frecuentemente con el uso de fluoroquinolonas en animales o humanos. Para
las infecciones por Campylobacter , hubo un vínculo temporal entre el uso de quinolonas en los alimentos para animales y
la presencia de aislados resistentes en animales y humanos. La transmisión nosocomial y la coselección con el uso de
cualquier antibiótico también pueden contribuir a la alta prevalencia de resistencia entre S. aureus resistente a la
fluoroquinolona resistente a la meticilina . Los gonococos resistentes identificados en los brotes han sido clonales, lo que
indica la propagación de estas cepas de persona a persona.
Un estudio de casos y controles de la adquisición nosocomial de cepas resistentes a fluoroquinolonas de E. coli o K.
pneumoniae también confirmó el uso reciente de fluoroquinolonas como un factor de riesgo independiente [ 25 ]. Otros
factores de riesgo independientes en este estudio de 123 pacientes con organismos resistentes a fluoroquinolonas y 70
20 por ciento de aislamientos de K. pneumoniae●
31 por ciento de aislados de Enterobacter spp●
4 por ciento de aislamientos de E. coli●
En un caso, una enzima modificadora de la fluoroquinolona evolucionó por la mutación de un gen codificado por un
plásmido para una aminoglucósido acetiltransferasa; esta enzima mutante media la resistencia de bajo nivel a la
ciprofloxacina y norfloxacina , así como la resistencia de alto nivel a tobramicina y amikacina [ 10 ]. Esta variante
enzimática ha estado presente desde al menos 1999 y ahora está ampliamente diseminada en bacterias entéricas
gramnegativas como E. coli , Klebsiella spp. Y Enterobacter spp en los Estados Unidos [ 11 ].
●
En un segundo caso, una bomba de eflujo codificada por plásmido, QepA, que bombea fluoroquinolonas como
norfloxacina y ciprofloxacina fuera de la célula, confiere resistencia de bajo nivel [ 12 ]. Los aislados que codifican la
proteína QepA se han encontrado en Europa, Japón, China y América del Norte, pero generalmente solo en baja
frecuencia. Se ha encontrado otra bomba de eflujo codificada por plásmido, OqxAB, en aislados de E. coli de
humanos y porcinos y en el cromosoma de aislados de K. pneumoniae [ 13,14 ].
●

controles con cepas susceptibles a las fluoroquinolonas incluyen la residencia en un centro de atención a largo plazo, el
uso reciente de aminoglucósidos y la edad avanzada. En otros estudios, los aislados de E. coli con resistencia adquirida o
susceptibilidad reducida se han asociado con la duración de la estadía y la recepción de cefalosporina o cefepima de
primera generación en pacientes hospitalizados [ 26].], con incontinencia fecal, presencia de un catéter urinario, y la
recepción de amoxicilina-clavulánico en residentes de centros de atención a largo plazo [ 27 ] y con enfermedad renal
subyacente y exposición a nitrofurantoína en mujeres ambulatorias con infecciones del tracto urinario [ 28 ]. Notablemente,
en los Estados Unidos, un único tipo de cepa de E. coli (ST131) con fluoroquinolona y resistencia a múltiples fármacos ha
surgido como dominante [ 29 ].
ESPECTRO DE ACTIVIDAD : las fluoroquinolonas en uso actual tienen un amplio espectro de actividad pero, como la
resistencia ha surgido con el tiempo, el porcentaje de cepas susceptibles puede variar entre instituciones y lugares,
enfatizando la importancia de la información de susceptibilidad local para considerar la elección de una fluoroquinolona u
otro agente antimicrobiano.
Bacterias convencionales : la mayor actividad de las fluoroquinolonas es contra los bacilos gramnegativos aeróbicos,
en particular las enterobacteriáceas, y contra Haemophilus spp y los cocos gramnegativos como Neisseria spp y Moraxella
catarrhalis [ 30,31 ]. En relación con el ácido nalidíxico, el precursor de las fluoroquinolonas, las fluoroquinolonas tienen
actividad adicional contra bacilos gramnegativos no enteros como P. aeruginosa y estafilococos.
La ciprofloxacina sigue siendo la fluoroquinolona comercializada más potente contra las bacterias gramnegativas. Para
norfloxacina , ciprofloxacina y ofloxacina , la actividad contra los estreptococos y muchos anaerobios es limitada. La
delafloxacina , la levofloxacina , la moxifloxacina y la gemifloxacina , sin embargo, tienen una mayor potencia contra los
cocos grampositivos y la moxifloxacina tiene una actividad mejorada contra las bacterias anaeróbicas. La delafloxacina
tiene actividad contra anaerobios in vitro [ 32 ], pero faltan datos in vivo.
Micobacterias : las fluoroquinolonas se han usado para el tratamiento de la tuberculosis. La levofloxacina y la
moxifloxacina son activas in vitro y en modelos animales de tuberculosis [ 33,34 ]. En pacientes con tuberculosis pulmonar,
la moxifloxacina tiene una actividad bactericida temprana similar a la del etambutol pero inferior a la de la isoniacida [
35,36 ].
La rifampicina y la rifamicina de acción prolongada, rifapentina , reducen la concentración plasmática de moxifloxacina [
37,38 ]. La importancia clínica de este efecto en pacientes con tuberculosis no está clara, ya que la terapia con
fluoroquinolona generalmente se limita a aislamientos con resistencia a múltiples fármacos, incluidas las rifamicinas [ 37 ].
Se ha expresado la preocupación de que el uso generalizado de fluoroquinolonas para el tratamiento de otras infecciones
bacterianas pueda seleccionar cepas resistentes de Mycobacterium tuberculosis . Un estudio de dos colecciones de
aislados de M. tuberculosis de los Estados Unidos y Canadá, un conjunto que contiene cepas resistentes a múltiples
fármacos, encontró que solo 35 de 3225 cepas probadas (1 por ciento) eran resistentes a la ciprofloxacina [ 39 ]. Se
necesitan estudios para evaluar las tasas de resistencia en otras partes del mundo.
Otra preocupación es que el uso de fluoroquinolonas podría retrasar el diagnóstico de tuberculosis porque el cultivo podría
convertirse en negativo. Sin embargo, un estudio de casos de tuberculosis recientemente diagnosticados no encontró
asociación entre la exposición anterior a fluoroquinolonas y la tuberculosis negativa para cultivo [ 40 ].
Las fluoroquinolonas también son activas contra M. fortuitum , M. kansasii y algunas cepas de M. chelonae, pero tienen
una actividad justa o deficiente contra el complejo M. avium . La ofloxacina tiene actividad contra M. leprae en modelos
animales.
Otras bacterias : las quinolonas también inhiben otras bacterias in vitro. Ciprofloxacina , ofloxacina , levofloxacina y
moxifloxacina tienen actividad contra los agentes de neumonías atípicas, incluyendo Legionella pneumophila ,
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae y contra los patógenos genitales como Chlamydia trachomatis ,
Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis . Treponema pallidum es resistente a la ofloxacina en modelos animales, y
ninguna otra quinolona ha demostrado tener actividad contra esta espiroqueta.
Nuevas quinolonas : las fluoroquinolonas más nuevas han conservado gran parte de la actividad de la ciprofloxacina y
la ofloxacina contra bacterias entéricas gramnegativas. La ofloxacina es una mezcla racémica de dos estereoisómeros,
mientras que la levofloxacina está compuesta únicamente del estereoisómero activo [ 41 ]. Por lo tanto, la levofloxacina
tiene el mismo espectro de actividad que la ofloxacina, pero generalmente es dos veces más potente.
Organismos gramnegativos : la levofloxacina y la delafloxacina tienen un espectro de actividad similar a la
ciprofloxacina contra las bacterias gramnegativas, pero son menos activos contra P. aeruginosa que la ciprofloxacina. La

moxifloxacina es menos activa que la ciprofloxacina contra P. aeruginosa , Providencia spp., Proteus spp. Y Serratia
marcescens, y generalmente no se usa para tratar estos organismos.
Patógenos respiratorios : todas las quinolonas más nuevas, así como la ciprofloxacina y la ofloxacina , son muy
activas contra H. influenzae y M. catarrhalis . Sin embargo, la levofloxacina y la moxifloxacina exhiben potencia
aumentada en relación con ciprofloxacina y ofloxacina contra Streptococcus pneumoniae (concentración inhibitoria mínima
para el 90 por ciento de las cepas [CIM ] valores de 1 a 2 mcg / ml para levofloxacino y 0.12 a 0.25 mcg / ml para
moxifloxacina [ 42] -44 ]). Gemifloxacinaes distintivo por su potencia inusualmente alta contra los neumococos ( valor de
CMI de 0,03 mcg / ml) [ 45 ]. Otros patógenos respiratorios, como L. pneumophila , M. pneumoniae y C. pneumoniae ,
también son muy susceptibles a las quinolonas más nuevas. La delafloxacina tiene actividad contra muchos patógenos
respiratorios, pero aún no se ha estudiado para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio [ 46-48 ].
Organismos grampositivos : aunque todas las quinolonas más nuevas tienen potencia aumentada en relación con
ciprofloxacina frente a otros cocos grampositivos, además de S. pneumoniae , tienen un papel más limitado en el
tratamiento de infecciones estafilocócicas y enterocócicas debido a la potencia marginal intrínseca o adquirida. resistencia.
Entre los estafilococos, la mayoría de las cepas susceptibles a la meticilina de Staphylococcus aureus son susceptibles a
la levofloxacina (CIM de 0.5 a 1 mcg / ml) [ 49 ], moxifloxacina (CIM de 0.12 mcg / ml) [ 44 ],gemifloxacina (CIM de
0,03 mcg / ml) [ 50 ] y delafloxacina (CMI de 0,03 mcg / ml) [ 51 ].
Por el contrario, muchas cepas de S. aureus resistentes a la meticilina han adquirido una resistencia de alto nivel a la
ciprofloxacina que causa una resistencia cruzada sustancial a todos los agentes más nuevos. Se han observado estos
mismos patrones de diferente susceptibilidad a las quinolonas con cepas resistentes a la meticilina y estables de los
estafilococos coagulasa negativos. Actividad contra enterococos es marginal, con el MIC valores de 3,1 mcg / ml para
levofloxacina , 0,5 a 8 mcg / ml para moxifloxacino , y de 1 a> 4 mcg / ml para delafloxacin [ 44,51,52] Los enterococos
resistentes a la vancomicina (que, en los Estados Unidos, a menudo son Enterococcus faecium ) a menudo tienen valores
MIC en el extremo superior de estos rangos.
Anaerobes : De las quinolonas disponibles, solo la moxifloxacina tiene suficiente actividad contra las bacterias
anaeróbicas para su posible aplicabilidad clínica [ 53 ]. En un ensayo doble ciego, aleatorizado de pacientes con
infecciones intraabdominales complicadas, se comparó moxifloxacino con piperacilina-tazobactam o amoxicilina-
clavulanato [ 54 ]. Los resultados clínicos fueron comparables en ambos grupos con tasas de erradicación más altas para
Bacteroides spp en el grupo de moxifloxacina. Bacteroides fragilis y otros Bacteroideslas especies pueden ser
susceptibles a la moxifloxacina, pero algunos estudios ya han observado resistencia en 25 a 30 por ciento de las cepas [
55 ]. (Consulte "Infecciones bacterianas anaeróbicas", sección sobre "Resistencia a los antimicrobianos" ).
FARMACOCINÉTICA : Las quinolonas se absorben bien en el tracto gastrointestinal superior, con una biodisponibilidad
que excede el 50 por ciento para todos los compuestos y se acerca al 100 por ciento para varios ( tabla 1 ) [ 56-60 ].
Ciprofloxacina , ofloxacina , levofloxacina , delafloxacina y moxifloxacina tienen formulaciones orales e intravenosas que
permiten estimaciones directas de biodisponibilidad oral, con valores de 59 por ciento para delafloxacina, 70 por ciento
para ciprofloxacina,> 95 por ciento para ofloxacina y levofloxacina [ 60,61 ], y 86 por ciento para moxifloxacina.
Gemifloxacina solo está disponible como una formulación oral.
Las concentraciones máximas en suero generalmente se alcanzan dentro de una a tres horas después de la
administración de una dosis oral. Los alimentos no reducen sustancialmente la absorción de quinolonas, pero pueden
retrasar el tiempo para alcanzar las concentraciones máximas de fármaco en el suero [ 62,63 ]. La absorción es buena
cuando la ciprofloxacina se administra por sonda nasogástrica o de yeyunostomía, pero puede disminuir mediante la
alimentación enteral simultánea [ 64 ].
Concentraciones de fármaco en suero y otros sitios : las concentraciones pico de fluoroquinolona en suero después
de las dosis habituales en el rango de 200 a 500 mg son más altas para levofloxacina y delafloxacina y más bajas para
norfloxacina y gemifloxacina [ 50,60,65-67 ]. Los volúmenes de distribución de quinolonas son altos y, en la mayoría de los
casos, exceden el volumen de agua corporal total, lo que indica la acumulación en algunos tejidos. Las concentraciones
en el tejido de la próstata, las heces, la bilis, los pulmones y los neutrófilos, así como los macrófagos generalmente
exceden las concentraciones séricas. Las concentraciones en orina y tejido renal son altas para las quinolonas con una
ruta renal principal de eliminación (todas excepto la moxifloxacina) Las concentraciones de quinolonas en la saliva, el
líquido prostático, el hueso y el líquido cefalorraquídeo suelen ser más bajas que las concentraciones del fármaco en el
suero.
Semividas de las drogas : las semividas terminales de eliminación del suero varían de tres horas para la delafloxacina ,
norfloxacina y ciprofloxacina a entre seis y ocho horas para la levofloxacina , la moxifloxacina y la gemifloxacina , lo que
permite una dosificación dos veces o una vez al día. Aunque la levofloxacina tiene solo una vida media ligeramente mayor
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que la ofloxacina , se administra a una dosis algo mayor (con una potencia dos veces mayor) una vez que dos veces al
día, basándose en el modelo farmacodinámico de quinolonas que indica la muerte bacteriana dependiente de la
concentración y postantibiótico efectos [ 68], similar a lo que se ve con los aminoglucósidos. Las semividas de
moxifloxacina y gemifloxacina son compatibles con la dosificación una vez al día.
Vías de eliminación : las principales vías de eliminación difieren entre las quinolonas. La ofloxacina y la levofloxacina
son eliminadas predominantemente por los riñones, mientras que la moxifloxacina se elimina predominantemente por vías
no renales. La mayoría de las otras quinolonas (p. Ej., Ciprofloxacina ) tienen excreción mixta tanto por vía renal como no
renal.
El aclaramiento renal - El aclaramiento renal de la norfloxacina , ciprofloxacina , ofloxacina , y gemifloxacina supera
las tasas de filtración glomerular (TFG), lo que indica la secreción tubular red. En apoyo de la secreción tubular, el
aclaramiento renal de norfloxacina y ciprofloxacina se reduce con probenecid .
Excreción hepática y biliar : la conversión hepática de norfloxacina y ciprofloxacina en metabolitos menos activos
representa del 10 al 20 por ciento de eliminación. Hay una biotransformación hepática mínima (<10 por ciento) de
ofloxacina y levofloxacina . El metabolismo hepático y la excreción biliar son las vías principales de eliminación de
moxifloxacino (compuesto parental intacto en heces 25 por ciento, metabolito sulfatado 38 por ciento, glucurónido 14 por
ciento) [ 69] Además de los conjugados de glucurónido y los derivados de desmetil piperazinilo, otros metabolitos de
quinolonas que se han identificado tienen predominantemente alteraciones del anillo de piperazina, incluidos los derivados
de N-óxido, N-sulfo, N-formilo y desetileno [ 57,70,71 ]. .
Ajustes de dosis - ajustes de la dosis en la insuficiencia renal e insuficiencia hepática diferir. Los siguientes ajustes se
refieren a pacientes con insuficiencia renal:
En pacientes con insuficiencia hepática (sin disfunción renal), generalmente no es necesario un ajuste en la dosificación
de levofloxacina . No se han observado aumentos en las vidas medias de la delafloxacina , la norfloxacina , la
ciprofloxacina y la ofloxacina en pacientes con cirrosis [ 60,77 ]. Para la moxifloxacina , no es necesario un ajuste para los
pacientes con cirrosis clase A de Childs-Pugh; no hay datos disponibles en las clases B y C.
POBLACIONES ESPECIALES
Uso durante el embarazo : generalmente se evitan las fluoroquinolonas durante el embarazo y la lactancia porque son
tóxicas para desarrollar cartílago en estudios experimentales en animales. Sin embargo, no se han documentado efectos
adversos sobre el cartílago ni un aumento de malformaciones congénitas debido al uso durante el embarazo humano [ 78
]. En un estudio prospectivo de cohortes que comparó 200 mujeres expuestas a fluoroquinolonas y 200 mujeres expuestas
a antibióticos conocidos no embriotóxicos, no hubo diferencias en los defectos de nacimiento, abortos espontáneos,
prematuridad o sufrimiento fetal, pero una tasa más alta de abortos terapéuticos, lo que sugiere preocupación sobre los
riesgos teratogénicos pueden exceder los riesgos reales [ 79 ]. La mayoría de las fluoroquinolonas se consideran factor de
No es necesario ajustar la dosis de moxifloxacino en presencia de insuficiencia renal [ 43,72 ].●
La dosis de levofloxacino debe reducirse en pacientes con aclaramiento de creatinina por debajo de 50 ml / min [
41,73 ].
●
La dosis de norfloxacina y ciprofloxacina debe reducirse en aquellos con niveles de creatinina por debajo de 30
ml / min .
●
La dosis de delafloxacina debe reducirse en aquellos con niveles de creatinina por debajo de 30 ml / min cuando se
usa la formulación intravenosa del medicamento, que usa ciclodextrina como vehículo [ 60 ].
●
Delafloxacina no está recomendada para uso en pacientes con aclaramiento de creatinina por debajo de 15 ml / min o
en pacientes que requieren hemodiálisis [ 60 ].
●
aclaramiento por hemodiálisis es bajo (aproximadamente 14 por ciento del aclaramiento plasmático) para norfloxacina
, ciprofloxacina y ofloxacina . No es necesario ajustar la dosis de moxifloxacino .
● El
La hemofiltración venovenosa continua da como resultado una cierta eliminación de ciprofloxacina y levofloxacina ,
pero dosis de 400 mg de ciprofloxacina por día y 250 mg de levofloxacina por día son suficientes para mantener los
niveles terapéuticos [ 74 ]. La dosificación de moxifloxacino debe ser la misma que en pacientes con función renal
normal [ 75 ].
●
La diálisis peritoneal contribuye poco al aclaramiento de ciprofloxacina y ofloxacina [ 76 ].●

riesgo de embarazo C ( tabla 2) Las fluoroquinolonas deben usarse durante el embarazo solo si no se cuenta con una
alternativa más segura. Ciprofloxacin ha sido aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados
Unidos (FDA) para la profilaxis posterior a la exposición y el tratamiento del ántrax en mujeres embarazadas.
Debido a que las quinolonas se excretan en la leche materna, se deben evitar para las madres lactantes.
Uso en niños : las fluoroquinolonas administradas sistémicamente no se recomiendan para uso de rutina en niños <18
años de edad porque los estudios en animales inmaduros han demostrado el desarrollo de artropatía con erosiones del
cartílago en las articulaciones que soportan peso [ 80 ].
Existe una visión evolutiva, basada en la ausencia de artropatía en humanos observada durante las últimas décadas del
uso de fluoroquinolonas, que en algunos niños, particularmente aquellos con fibrosis quística, el beneficio de las
quinolonas supera el que parece ser un pequeño riesgo a corto plazo de toxicidad conjunta [ 80-85 ]. Este punto de vista
es respaldado por un estudio que evaluó el riesgo de toxicidad musculoesquelética durante cinco años de seguimiento en
un subconjunto de niños que recibieron levofloxacina o un comparador en un ensayo aleatorizado de tratamiento para la
otitis media aguda o la neumonía adquirida en la comunidad [ 86].] Los niños que tenían eventos adversos
musculoesqueléticos persistentes durante el primer año de seguimiento se les solicitó inscribirse en cuatro años
adicionales de seguimiento. De los niños identificados con un evento adverso musculoesquelético durante los años dos a
cinco después del tratamiento, el número que se consideraron "posiblemente relacionados" con el tratamiento
farmacológico fue igual para ambos grupos (1 de 1340 en el grupo de levofloxacina, 1 de 893 en el grupo de comparación)
. Ningún evento adverso musculoesquelético se consideró "probablemente relacionado" con la levofloxacina.
La ciprofloxacina ha sido aprobada por la FDA para su uso en niños con infecciones complicadas del tracto urinario y
pielonefritis por Escherichia coli . La ciprofloxacina y la levofloxacina han sido aprobadas por la FDA para su uso en niños
para la profilaxis posexposición contra el carbunco por inhalación y el tratamiento y la prevención de la peste. La
Academia Estadounidense de Pediatría recomienda que el uso de fluoroquinolonas sistémicas en niños se limite al
tratamiento de infecciones para las cuales no existe una alternativa segura y efectiva o en situaciones en las que el
tratamiento con fluoroquinolona oral es una alternativa razonable a la terapia parenteral usando una clase diferente de
antibióticos [ 80 ].
REACCIONES ADVERSAS : la tolerabilidad de las fluoroquinolonas se evalúa mejor en ensayos aleatorios doble ciego
en los que se pueden controlar los efectos de las poblaciones de pacientes, los métodos de determinación y el posible
sesgo. Los perfiles de efectos secundarios han sido revisados [ 87,88 ]. En algunos casos, los efectos secundarios poco
comunes solo se reconocieron con un uso clínico más extenso después de la aprobación reglamentaria. Los efectos
adversos comunes asociados con las fluoroquinolonas incluyen toxicidades gastrointestinales y del sistema nervioso
central. Otros efectos adversos incluyen erupciones cutáneas y otras reacciones alérgicas, tendinitis y ruptura del tendón,
prolongación del intervalo QT, hipoglucemia e hiperglucemia y toxicidad hematológica.
Si bien los medicamentos fluoroquinolónicos son generalmente bien tolerados, el fabricante eliminó la grepafloxacina del
mercado en todo el mundo debido a siete eventos cardiovasculares fatales en pacientes con el fármaco y tres casos de
torsades de pointes [ 89 ]. La trovafloxacina fue retirada del mercado por el fabricante debido a informes de insuficiencia
hepática. (Ver abajo "prolongación del intervalo QT y arritmia" a continuación y "Transaminitis e insuficiencia hepática" a
continuación).
Gastrointestinal : la categoría más frecuente de efectos adversos es el tracto gastrointestinal, que ocurre entre el 3 y el
17 por ciento de los pacientes informados en ensayos clínicos. En la mayoría de los pacientes, la anorexia, las náuseas,
los vómitos y las molestias abdominales son leves cuando ocurren. La diarrea es menos frecuente.
En entornos institucionales con brotes de la cepa epidémica de Clostridium difficile resistente a las fluoroquinolonas , el
uso de fluoroquinolonas ha sido un factor de riesgo para el desarrollo de diarrea asociada a C. difficile [ 90 ]. (Consulte
"Infección por Clostridium difficile en adultos: epidemiología, microbiología y fisiopatología" ).
Sistema nervioso : la siguiente categoría más frecuente de efectos adversos después de la toxicidad gastrointestinal es
el sistema nervioso central, que ocurre entre el 0,9 y el 11 por ciento de los pacientes. Los síntomas de leves dolores de
cabeza y mareos han predominado, seguidos de insomnio y alteraciones en el estado de ánimo. Se ha informado mareo
hasta en un 11 por ciento de los pacientes que recibieron trovafloxacina a razón de 200 mg por vía oral una vez al día. Las
alucinaciones, el delirio y las convulsiones son raras. Las convulsiones pueden haber resultado en algunos casos, pero no
en todos, de la acumulación de teofilina o de la capacidad de la teofilina y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) para aumentar el desplazamiento del ácido gammaaminobutírico (GABA) mediado por fluoroquinolonas de sus
receptores [ 91-93 ] . (Ver 'Interacciones medicamentosas' abajo.)

Otra posible toxicidad de las fluoroquinolonas es la neuropatía periférica. En un estudio de control de casos de hombres
de 45 a 80 años, los usuarios actuales de fluoroquinolonas tenían un mayor riesgo de desarrollar neuropatía periférica que
los controles (tasa de relación [RR] 1.83, IC 95% 1.49-2.27) [ 94 ]. En 2013, la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) requirió cambios en la etiqueta para describir mejor el riesgo de neuropatía
periférica asociada con fluoroquinolonas administradas por vía oral o por inyección [ 95] La neuropatía periférica se ha
enumerado como un posible efecto adverso en los prospectos desde 2004, pero una revisión de la FDA determinó que el
posible inicio rápido y el riesgo de permanencia no se describieron adecuadamente. Los síntomas de la neuropatía
periférica pueden incluir dolor, ardor, hormigueo, entumecimiento, debilidad o un cambio en la sensibilidad al tacto leve, el
dolor, la temperatura o el sentido de la posición del cuerpo. La neuropatía periférica puede ocurrir en cualquier momento
durante el tratamiento con una fluoroquinolona y puede durar meses o años después de que el medicamento se suspende
o sea permanente. En los casos informados, el inicio de la neuropatía periférica fue rápido, a menudo en pocos días. No
se han identificado factores de riesgo específicos para el desarrollo de neuropatía periférica en pacientes que reciben una
fluoroquinolona; el riesgo parece no estar relacionado con la duración de la terapia o la edad del paciente. Si un paciente
desarrolla síntomas de neuropatía periférica mientras recibe una fluoroquinolona, la fluoroquinolona debe suspenderse y
el paciente debe cambiarse a un antibiótico de una clase diferente, a menos que el beneficio de continuar con la
fluoroquinolona supere el riesgo. En general, el tratamiento de la neuropatía periférica asociada a la fluoroquinolona es
similar al tratamiento de otras neuropatías inducidas por fármacos, que incluyen suspender al agente agresor y brindar
atención sintomática. (Ver a menos que el beneficio de continuar la fluoroquinolona supere el riesgo. En general, el
tratamiento de la neuropatía periférica asociada a la fluoroquinolona es similar al tratamiento de otras neuropatías
inducidas por fármacos, que incluyen suspender al agente agresor y brindar atención sintomática. (Ver a menos que el
beneficio de continuar la fluoroquinolona supere el riesgo. En general, el tratamiento de la neuropatía periférica asociada a
la fluoroquinolona es similar al tratamiento de otras neuropatías inducidas por fármacos, que incluyen suspender al agente
agresor y brindar atención sintomática. (Ver"Descripción general de la polineuropatía", sección sobre "Gestión" ).
Las fluoroquinolonas tienen actividad de bloqueo neuromuscular y pueden exacerbar la debilidad muscular en individuos
con miastenia gravis [ 96 ]. Los informes posteriores a la comercialización incluyen muerte e insuficiencia respiratoria que
requieren ventilación mecánica en pacientes con miastenia gravis que reciben fluoroquinolonas. Por lo tanto, las
fluoroquinolonas deben evitarse en personas con miastenia gravis.
El uso de fluoroquinolonas también se ha asociado con el síndrome de pseudotumor cerebral secundario, como lo ilustran
los hallazgos de un estudio de casos y controles que evaluó los registros de atención médica de más de 6 millones de
pacientes [ 97 ]. Comparado con el no uso, el uso de fluoroquinolona dentro de los 15 o 30 días del diagnóstico aumentó
el riesgo de desarrollar síndrome de seudotumor cerebral secundario (razón de frecuencia ajustada [aRR] durante 15 días
5,67; IC del 95%: 2,72 a 11,83). Aunque la tasa general del trastorno fue baja, estimada en alrededor de 1 en 20,000, los
médicos deben ser conscientes de este riesgo potencial en pacientes con síntomas característicos (por ejemplo, dolor de
cabeza, tinnitus, diplopía).
Exantema y otras manifestaciones alérgicas - alérgica y reacciones de la piel se han producido en el 0,4 a 2,2 por
ciento de los pacientes que toman fluoroquinolonas. Erupciones no especificadas han sido más frecuentes. Como
ejemplo, la gemifloxacina se ha estudiado prospectivamente y se ha descubierto que causa un sarpullido leve en el 2.8 por
ciento de los pacientes en general, pero una tasa inesperadamente alta (14 por ciento) en mujeres menores de 40 años
que recibieron el medicamento por siete o más días. Si la duración de la terapia se limita a cinco días, se produce
erupción en 1.2 a 2.1 por ciento de los pacientes. No se debe administrar un segundo ciclo de gemifloxacina a los
pacientes que desarrollaron una erupción durante un ciclo inicial. No está claro si tales pacientes tienen un mayor riesgo
de erupción si otras fluoroquinolonas se administran posteriormente.
Las reacciones de fototoxicidad también ocurren en algunos pacientes después de la exposición a la luz UVA (320 a 400
nm) y parecen ser más frecuentes con lomefloxacina y sparfloxacina [ 98-102 ]. Ambos agentes tienen un sustituyente
haluro en la posición 8, que se sabe que aumenta la fototoxicidad, pero ninguno está disponible para uso clínico por más
tiempo. El grupo metoxi encontrado en la posición 8 en moxifloxacina y gatifloxacina reduce el potencial fototóxico [ 103 ].
La luz en el rango de UVA no está bloqueada por muchos filtros solares, que a menudo solo contienen bloqueadores de
UVB. Los productos que contienen bloqueadores UVA tales como octocrileno o Parsol 1789 pueden proporcionar alguna
protección [ 87 ], aunque el valor de estos agentes para proteger contra la fototoxicidad de las fluoroquinolonas no se ha
evaluado sistemáticamente. La delafloxacina también carece de evidencia de fototoxicidad [ 60 ].
Fiebre medicamentosa, urticaria, angioedema, vasculitis, síndromes similares a la enfermedad del suero y reacciones
anafilactoides o anafilácticas han sido poco frecuentes; ocasionalmente se han notificado reacciones de hipersensibilidad
fatales con fluoroquinolonas [ 104-107 ]. La nefritis intersticial aguda también ocurre con poca frecuencia y se ha asociado

con eosinofiluria, pero generalmente no con cristaluria [ 108 ]. Se han encontrado infiltrados de linfocitos y eosinófilos en el
intersticio renal en biopsias renales.
Las reacciones de hipersensibilidad a las fluoroquinolonas se discuten con mayor detalle por separado. (Consulte
"Reacciones de hipersensibilidad a las fluoroquinolonas" ).
Artropatía : la artropatía con erosiones de cartílago y derrames no inflamatorios se produce en las articulaciones que
soportan peso de animales jóvenes que reciben quinolonas. La experiencia con el uso de quinolonas en niños se ha
incrementado, particularmente en niños con fibrosis quística administrada con ciprofloxacina . Estos niños y otras
personas que reciben ácido nalidíxico y norfloxacina rara vez han tenido síntomas en las articulaciones, que han sido
reversibles [ 81,109 ]. Los estudios para identificar el daño subclínico del cartílago mediante imágenes de resonancia
magnética de las articulaciones de los niños tratados también han sido negativos [ 110 ]. (Ver 'Uso en niños' arriba).
Tendinopatía y rotura del tendón - tendinopatía y la ruptura del tendón se han comunicado con poca frecuencia en los
adultos dadas las fluoroquinolonas, pero se han comunicado con la mayoría de las fluoroquinolonas [ 111-117 ]. Aunque
estos efectos adversos han afectado al tendón de Aquiles en la mayoría de los casos, también se ha informado que
ocurren en el manguito de los rotadores (hombro), mano, bíceps, pulgar y otros sitios tendinosos [ 116 ].
La FDA exige que los fabricantes de medicamentos incluyan una advertencia en recuadro sobre el aumento del riesgo de
tendinopatía y la rotura del tendón asociada con las fluoroquinolonas [ 116 ]. La FDA recomienda que ante el primer signo
de dolor, hinchazón o inflamación del tendón, los pacientes dejen de tomar la fluoroquinolona, eviten el ejercicio y el uso
del área afectada y se comuniquen rápidamente con su médico para la evaluación del tendón y la transición a un
antibiótico que no contenga fluoroquinolona. Las precauciones para reducir el riesgo de tendinitis de Aquiles y ruptura del
tendón se presentan por separado. (Consulte "Tendinopatía de Aquiles y ruptura de tendones", sección "Medidas para
pacientes con fluoroquinolonas" ).
En un estudio de base de datos de 6.4 millones de pacientes, se identificaron 28,907 casos de tendinopatía de Aquiles y
7685 casos de ruptura de tendones [ 117 ]. El uso de una fluoroquinolona se asoció fuertemente con la tendinopatía de
Aquiles (odds ratio [OR] 4.3, IC 95% 3.2-5.7) y la rotura del tendón (OR 2.0, IC 95% 1.2-3.3). La asociación con la
tendinopatía de Aquiles fue más fuerte entre los individuos que tenían> 60 años (OR 8,3 versus 1,6), los no obesos (OR
7,7 versus 2,4) y los que usaban glucocorticoides orales (OR 9,1 versus 3,2). El sexo femenino se asoció
significativamente con la ruptura del tendón (OR 4.0 versus 1.1).
El trasplante de riñón, corazón y pulmón se ha identificado como factores de riesgo adicionales [ 116 ]. La duración media
del uso de fluoroquinolonas antes del inicio de la lesión del tendón es de ocho días [ 115 ]. El riesgo de tendinopatía puede
estar relacionado con la exposición; las dosis deben ajustarse en función de la función renal para evitar la posible
acumulación de fármacos [ 118 ].
Prolongación del intervalo QT y arritmia : la prolongación del intervalo QT debido a la inhibición de los canales de
potasio codificados por el gen KCNH2 (anteriormente denominado gen HERG ) se ha descrito con una variedad de
fluoroquinolonas y otros fármacos ( tabla 3 ) [ 119 ]. La prolongación del intervalo QT se asocia con un mayor riesgo de
una arritmia cardíaca característica que ponga en peligro la vida, conocida como torsades de pointes ( forma de onda 1A-
B ). (Consulte "Síndrome de QT prolongado: definiciones, causas y fisiopatología", sección sobre "Medicamentos" ).
El grado en que las fluoroquinolonas bloquean los canales de potasio cardíacos y por lo tanto causan la prolongación del
intervalo QT varía según el agente [ 120,121 ]. La esparfloxacina tiene el efecto inhibidor más potente seguido de la
grepafloxacina, que se han eliminado del mercado [ 122 ]. La gatifloxacina y la moxifloxacina tienen un efecto inhibidor
moderado sobre los canales de potasio, mientras que la levofloxacina , la ciprofloxacina y la ofloxacina tienen efectos
relativamente menores [ 118,119,121 ]. No se ha observado ningún efecto en la repolarización cardíaca con delafloxacina ,
aunque la experiencia clínica es limitada [ 60 ].
En un análisis anidado de casos y controles que incluyó 605.127 pacientes que recibieron tratamiento para afecciones
respiratorias, se identificaron 1838 casos de arritmias graves [ 123 ]. La tasa de arritmias graves fue elevada con el uso
actual de fluoroquinolonas (riesgo relativo [RR] 1.76, IC 95% 1.19-2.59), particularmente con el nuevo uso actual (RR 2.23,
IC 95% 1.31-3.80). Gatifloxacina se asoció con la tasa más alta de arritmia grave (RR 7,38; IC del 95%: 2,30-23,70), pero
la moxifloxacina (RR 3,30; IC del 95%: 1,47 a 7,37) y la ciprofloxacina (RR: 2,15; IC del 95%: 1,34 a 3,46) también
asociado con tasas elevadas. Levofloxacinano pareció aumentar la tasa de arritmias graves. A pesar de la tasa elevada de
arritmia grave observada con ciprofloxacina en este estudio, en un análisis de base de datos grande, la ciprofloxacina no
se asoció con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular; no estaba claro si la levofloxacina se asociaba o no con un
mayor riesgo de mortalidad cardiovascular [ 124 ].

Un estudio nacional de base poblacional en Taiwán comparó los riesgos de arritmia ventricular y muerte cardiovascular
dentro de los siete días posteriores al inicio de un macrólido, una fluoroquinolona o amoxicilina-clavulánico [ 125 ]. Durante
el período de estudio de 10 años, a más de 10 millones de adultos se les recetó azitromicina oral , claritromicina ,
moxifloxacina , levofloxacina , ciprofloxacina., o amoxicilina-clavulánico en visitas ambulatorias. Se observó un aumento
del riesgo de arritmia ventricular con azitromicina (OR ajustada [AOR] 4,32; IC del 95%: 2,95 a 6,33) y moxifloxacina (aOR
3,30; IC del 95%: 2,07 a 5,25), pero solo se observó una tendencia no significativa hacia un aumento del riesgo con
levofloxacina (aOR 1,41; IC del 95%: 0,91 a 2 - 18). Se observó un aumento del riesgo de muerte cardiovascular con
azitromicina (aOR 2,62, IC del 95%: 1,69 a 4,06), moxifloxacina (aOR 2,31, IC del 95%: 1,39 a 3,84) y levofloxacina (aOR:
1,77; IC del 95%: 1,22 a 2,59). No se observó asociación entre el uso de claritromicina o ciprofloxacina y los resultados
cardíacos adversos.
El riesgo de arritmia grave durante el tratamiento con fluoroquinolona se evaluó en un estudio de cohortes que incluyó
adultos de 40 a 79 años en Dinamarca y Suecia; se compararon eventos arrítmicos para 909,656 cursos de
fluoroquinolonas ( ciprofloxacina en 83 por ciento, norfloxacina en 12 por ciento, ofloxacina en 3 por ciento, moxifloxacina
en 1 por ciento, otra en 1 por ciento) y 909,656 cursos de penicilina, un antibiótico no asociado con arritmias [ 126] No
hubo aumento en el riesgo de arritmia grave con fluoroquinolonas en comparación con la penicilina. Como la mayoría de
los pacientes en el grupo de fluoroquinolonas estaban tomando ciprofloxacina, una fluoroquinolona con efectos
prolongadores de QT menores, es posible que el riesgo observado fuera menor que con otras fluoroquinolonas.
La información de prescripción para moxifloxacina , levofloxacina , norfloxacina y gemifloxacina indica cada uno que se ha
observado prolongación del QT en algunos pacientes que reciben estos fármacos, y los eventos posteriores a la
comercialización incluyen informes raros de taquiarritmias ventriculares que incluyen torsades de pointes y paro cardíaco [
104,105,107,127 ]. El riesgo de prolongación del intervalo QT parece aumentar en pacientes adultos mayores y mujeres y
en aquellos con prolongación del intervalo QT existente o factores de riesgo conocidos. (Consulte "Interacciones
medicamentosas" a continuación y "Síndrome de QT prolongado: definiciones, causas y fisiopatología", sección sobre
"Medicamentos" ).
Con cualquiera de las fluoroquinolonas, se recomienda precaución cuando se administra a pacientes que también están
siendo tratados con otros medicamentos que prolongan el intervalo QT ( tabla 3 ). Un régimen alternativo puede estar
justificado.
Las recomendaciones en la información de prescripción varían con la fluoroquinolona específica y por país:
Transaminitis e insuficiencia hepática : la trovafloxacina es una fluoroquinolona que se asoció con insuficiencia
hepática mortal en los informes posteriores a la comercialización y, como resultado, se eliminó del uso clínico [ 103 ]. La
hepatotoxicidad también puede ocurrir con otras fluoroquinolonas, pero la frecuencia parece variar con diferentes
fluoroquinolonas, como se ilustra en los siguientes informes:
La información del producto de los Estados Unidos para moxifloxacina , levofloxacina y gemifloxacina recomienda
evitar estos agentes en pacientes con prolongación del intervalo QT conocida u otros factores de riesgo para torsades
de pointes, como hipocalemia, hipomagnesemia o el uso de la clase IA ( quinidina , procainamida ) o clase III (
amiodarona , sotalol ) fármacos antiarrítmicos [ 104,105,127 ].
●
ciprofloxacina y la norfloxacina deben usarse con precaución en dichos pacientes de acuerdo con la información del
producto de los Estados Unidos; no se incluye ninguna precaución específica en la información del producto de
Canadá [ 128-130 ].
● La
La información de prescripción para moxifloxacina sugiere además precaución en el uso por pacientes con
alteraciones metabólicas asociadas a insuficiencia hepática, que pueden conducir a la prolongación del intervalo QT [
104 ].
●
En un estudio anidado de casos y controles basado en la población que utiliza datos de más de 1,5 millones de
pacientes ambulatorios mayores de 65 años sin antecedentes de enfermedad hepática, uso de moxifloxacina (odds
ratio [aOR] ajustado 2,20, IC del 95% 1.21-3.98 ) y levofloxacina (aOR 1.85, IC 95% 1.01-3.39) se asociaron con un
mayor riesgo de ingreso hospitalario por daño hepático agudo dentro de los 30 días de recibir una prescripción en
comparación con el uso de claritromicina (un antibiótico que rara vez se asocia con lesión hepática) [ 131 ]. No se
observó un aumento del riesgo de ciprofloxacina en comparación con claritromicina.
●
La FDA ha informado insuficiencia hepática aguda en 58 casos por 10 millones de prescripciones de trovafloxacina,
6,6 casos por 10 millones de prescripciones de moxifloxacina , 6,0 casos por 10 millones de prescripciones de
gatifloxacina y 2,1 casos por 10 millones de prescripciones de levofloxacina [ 132 ].
●

En un estudio prospectivo realizado por la Red de lesiones hepáticas inducidas por fármacos, 12 de 679 pacientes que
habían recibido una fluoroquinolona ( ciprofloxacina , moxifloxacina , levofloxacina o gatifloxacina ) tenían hepatotoxicidad
[ 133 ] .] El tiempo medio entre el inicio de la fluoroquinolona y el desarrollo de los síntomas fue de cuatro días (rango de 1
a 39 días). Nueve pacientes desarrollaron síntomas mientras tomaban la fluoroquinolona, mientras que tres desarrollaron
síntomas de 2 a 32 días después de suspenderlo. Un tercio de los pacientes tenía lesión hepatocelular, un tercio tenía
lesión colestásica y un tercio tenía ambos. La mayoría de los pacientes tenían una enfermedad leve, pero dos pacientes
con lesión hepatocelular e ictericia murieron, uno de insuficiencia hepática aguda. Un paciente con lesión colestática
desarrolló un síndrome del conducto biliar que desaparecía y requirió un trasplante de hígado. Otro paciente con lesión
colestática tenía una concentración de fosfatasa alcalina en suero persistentemente elevada. Siete pacientes tuvieron
erupción cutánea, fiebre y / oeosinofilia, sugiriendo una reacción inmunoalérgica; este tipo de reacción también se observó
con la hepatotoxicidad asociada a la trovafloxacina.
Hipoglucemia e hiperglucemia : las fluoroquinolonas se han asociado con hipoglucemia e hiperglucemia. El riesgo de
disglucemia se debe considerar al prescribir fluoroquinolonas, particularmente en pacientes diabéticos. Entre la
moxifloxacina , la levofloxacina y la ciprofloxacina , la moxifloxacina parece conferir el mayor riesgo de hiperglucemia e
hipoglucemia en pacientes diabéticos [ 134 ].
La gatifloxacina se retiró del mercado en los Estados Unidos y Canadá en junio de 2006 porque se descubrió que estaba
asociada a hipoglucemia sintomática e hiperglucemia durante el período posterior a la comercialización [ 135,136 ]. La
frecuencia de anomalías de la homeostasis de glucosa reportados a la FDA asociados con gatifloxacina fue
significativamente más altos que los eventos notificados con otras fluoroquinolonas (477 frente a 4, 11, y 39 por 10
recetas al por menor con el ciprofloxacino , levofloxacino y moxifloxacino , respectivamente); 25 casos fueron fatales [ 137
].
Posteriormente, otras fluoroquinolonas también se han asociado con la disglucemia en pacientes diabéticos y no
diabéticos, como se ilustra en los siguientes estudios:
7
, estudios de casos y controles anidados basados en la población identificaron adultos ≥66 años de edad que fueron
tratados en el hospital para la hipoglucemia (788 pacientes) o hiperglucemia (470 pacientes) después del tratamiento
ambulatorio con un macrólido, cefalosporina de segunda generación, o fluoroquinolona respiratoria [ 138 ]. En
comparación con el tratamiento con macrólidos, la gatifloxacina y la levofloxacina se asociaron con un mayor riesgo
de hipoglucemia (aOR 4.3, IC 95% 2.9-6.3 y 1.5, IC 95% 1.2-2.0, respectivamente). No se observó un aumento del
riesgo con moxifloxacina , ciprofloxacinao cefalosporinas. Gatifloxacino en comparación con los macrólidos también
se asoció significativamente con la hiperglucemia (aOR 16,7, 95% CI 10.4-26.8). No se observó un aumento del
riesgo de hiperglucemia con los otros antibióticos. Los riesgos fueron similares independientemente de la presencia o
ausencia de diabetes. Estos efectos se han asociado con cambios inducidos por fármacos en la secreción de insulina.
●
Un estudio de cohortes retrospectivo mostró un riesgo elevado tanto de hipoglucemia grave como de hiperglucemia
asociada con el uso de gatifloxacina y levofloxacina en pacientes diabéticos [ 139 ]. En pacientes con diabetes, la
odds ratio para hipoglucemia comparada con azitromicina fue de 4.3 (IC 95% 2.7-6.6) para gatifloxacina, 2.1 (IC 95%
1.4-3.3) para levofloxacina y 1.1 (IC 95% 0.6-2.0) para ciprofloxacina. La odds ratio para hiperglucemia en
comparación con azitromicina en diabéticos fue de 4.5 (IC 95% 3.0-6.9) para gatifloxacina, 1.8 (IC 95% 1.2-2.7) para
levofloxacina y 1.0 (IC 95% 0.6-1.8) para ciprofloxacina. Por lo tanto, el riesgo de hipoglucemia e hiperglucemia se
encontró significativamente elevado en pacientes diabéticos que tomaban gatifloxacina o levofloxacina pero no
ciprofloxacina. Hubo un número insuficiente de eventos hipoglucémicos o hiperglucémicos entre los no diabéticos
para evaluar una posible asociación entre el uso de fluoroquinolonas y la disglucemia en dichos pacientes.
●
En un estudio de cohortes basado en la población de pacientes diabéticos, las fluoroquinolonas orales se asociaron
con un aumento modesto pero estadísticamente significativo del riesgo de disglucemia; el riesgo de hipoglucemia e
hiperglucemia parece ser más alto para moxifloxacino [ 134 ]. Se evaluaron los eventos de disglucemia en 78,433
nuevos usuarios diabéticos de terapia oral para pacientes ambulatorios con levofloxacina , ciprofloxacina,
moxifloxacina, una cefalosporina o un macrólido; un evento de disglucemia se definió como una visita al
departamento de emergencia o una hospitalización por disglucemia dentro de los 30 días posteriores al inicio de la
terapia con antibióticos. El riesgo absoluto de hiperglucemia por 1000 personas fue 6.9 para moxifloxacino, 3.9 para
levofloxacina, 4.0 para ciprofloxacina, 2.1 para cefalosporinas y 1.6 para macrólidos. El riesgo absoluto de
hipoglucemia fue 10.0 para moxifloxacina, 9.3 para levofloxacina, 7.9 para ciprofloxacina, 3.2 para cefalosporinas y
3.7 para macrólidos. Los odds ratios ajustados para la hiperglucemia asociada con moxifloxacina, levofloxacina y
ciprofloxacina en comparación con los macrólidos fueron 2,48 (IC del 95%: 1.50 a 4.12), 1.75 (IC del 95% 1.12 a 2.73)
y 1.87 (IC del 95%: 1.20 a 2.93), respectivamente , y los aOR para la hipoglucemia fueron 2.13 (IC del 95% 1.44-
3.14), 1.79 (IC del 95% 1.33-2.42) y 1.
●

Hematológico : la leucopenia y la eosinofilia generalmente ocurren en menos del 1 por ciento de los pacientes; estas
anormalidades raramente son de suficiente gravedad como para requerir el cese de la terapia.
Desprendimiento de retina - El desprendimiento de retina se ha reportado con el uso de fluoroquinolonas; sin embargo,
no se ha establecido una relación causal. Varios grandes estudios observacionales han intentado evaluar si existe una
asociación entre el uso de fluoroquinolonas y el desprendimiento de retina, con resultados contradictorios [ 140-145 ].
Un estudio de cohortes basado en un registro a nivel nacional de Dinamarca que controló los posibles factores de
confusión encontró que ni el uso de fluoroquinolona reciente ni actual se asoció con un mayor riesgo de desprendimiento
de retina [ 142 ]. De manera similar, en un gran estudio poblacional en los Estados Unidos, el uso de fluoroquinolonas no
se asoció con un mayor riesgo de desprendimiento de retina regmatógeno o roturas sintomáticas de la retina [ 143 ].
En contraste, un estudio anidado de casos y controles de pacientes en Canadá que visitó a un oftalmólogo encontró una
mayor tasa de desprendimiento de retina en pacientes que recibían actualmente una fluoroquinolona oral (3.3 por ciento
de los casos versus 0.6 por ciento de los controles; aOR 4.5, IC 95% 3.6-5.7) [ 141 ]. El aumento absoluto del riesgo de
desprendimiento de retina fue de 4 por 10.000 personas-años. En un estudio de casos cruzados que utilizó bases de
datos sanitarias francesas que incluían a 27.540 pacientes con desprendimiento de retina, hubo un mayor riesgo de
desprendimiento de retina durante el período de 10 días después de recibir una fluoroquinolona (aOR 1.46, IC 95% 1.15-
1.87) [ 144] El riesgo aumentó tanto para el desprendimiento de retina regmatógeno (espesor completo; aOR 1.41, IC 95%
1.04-1.92) como exudativo (aOR 2.57, IC 95% 1.46-4.53). El uso reciente y pasado de las fluoroquinolonas no se asoció
con el desprendimiento de retina.
Con base en los datos anteriores y otros informes, la FDA publicó una actualización en mayo de 2017 que establece que
los datos disponibles no respaldan una asociación causal entre las fluoroquinolonas y el desprendimiento de retina [ 146 ].
Si existe una asociación, el riesgo de desprendimiento de retina atribuible al uso de fluoroquinolonas es probablemente
pequeño y puede limitarse a individuos con factores de riesgo predisponentes adicionales.
El desprendimiento de retina se analiza con mayor detalle por separado. (Ver "Desprendimiento de retina" ).
Otra lesión potencial del tejido conectivo : aunque varios estudios observacionales sugieren que el uso de
fluoroquinolonas puede estar asociado con un mayor riesgo de aneurisma aórtico o disección [ 140,147-149 ], la
naturaleza causal de la asociación es incierta. Si existe una asociación, el riesgo absoluto es pequeño y probablemente se
limite a individuos con factores de riesgo predisponentes adicionales. (Consulte "Epidemiología, factores de riesgo,
patogénesis e historia natural del aneurisma aórtico abdominal", sección sobre "Uso de fluoroquinolonas" ).
RESTRICCIÓN DE USO DE INFECCIONES NO COMPLICADAS : en 2016, la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los EE. UU. (FDA) declaró que los efectos adversos graves asociados con las fluoroquinolonas
generalmente superan los beneficios para los pacientes con sinusitis aguda, bronquitis aguda e infecciones del tracto
urinario sin complicaciones que tienen otro tratamiento opciones [ 150] Para los pacientes con estas infecciones, las
fluoroquinolonas deben reservarse para aquellos que no tienen opciones de tratamiento alternativas. En la mayoría de los
casos de sinusitis aguda y bronquitis aguda, las infecciones virales en lugar de las bacterianas son comunes y es posible
que no se necesiten antimicrobianos. Este anuncio se basó en una revisión de seguridad de la FDA que muestra que el
uso sistémico de fluoroquinolonas se asocia con efectos secundarios, que aunque poco frecuentes pueden ser
incapacitantes y potencialmente permanentes, incluidos los que afectan a los tendones, músculos, articulaciones, nervios
y sistema nervioso central.
Las reacciones adversas se discuten en detalle anteriormente. (Consulte 'Reacciones adversas' más arriba).
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS : Las fluoroquinolonas pueden interactuar con una variedad de otras drogas.
Esta sección revisará las interacciones más importantes o frecuentes; se proporciona una lista completa por separado
para cada fluoroquinolona (consulte las revisiones apropiadas del tema de información sobre medicamentos buscando en
el nombre del medicamento). Además, las interacciones específicas de fluoroquinolonas con otros medicamentos se
pueden determinar usando la herramienta de interacción de medicamentos (Lexi-Interact Online). Se puede acceder a
esta herramienta desde la página de búsqueda en línea de UpToDate o a través de los temas de información de
medicamentos individuales, en la sección Interacciones con otros medicamentos.
Cuando se coadministra por la boca con aluminio-,, la biodisponibilidad oral o, en menor medida, los antiácidos que
contienen calcio, quinolonas han reducido marcadamente magnesio, presumiblemente debido a la formación de complejos
de cationes-quinolona, que se absorben mal [ 151 ]. El sucralfato , que contiene grandes cantidades de iones de aluminio,
también reduce la absorción de quinolonas. Aunque el escalonamiento de las dosis de antiácidos y quinolonas puede
reducir esta interacción, existe suficiente variabilidad como para sugerir que esta maniobra puede no ser completamente

confiable en un paciente individual. En general, los antagonistas del receptor H2 y los inhibidores de la bomba de protones
no tienen efectos importantes sobre la absorción de quinolonas.
La administración simultánea de quinolonas con sulfato ferroso , regímenes de minerales multivitamínicos que contienen
zinc y la formulación tamponada de didanosina también reducen la absorción de quinolonas [ 152 ]. Los suplementos
nutricionales administrados por sonda nasogástrica pueden reducir la absorción de quinolonas administradas
concurrentemente por la misma vía, probablemente porque estos suplementos también contienen cationes multivalentes
como hierro y zinc.
Para la formulación intravenosa de ciprofloxacina , se han notificado precipitados cuando esta preparación se infundió a
través del mismo tubo intravenoso con aminofilina , amoxicilina con y sin clavulanato o flucloxacilina. Por lo tanto, se
indican infusiones separadas.
Las quinolonas varían en la medida en que perjudican la eliminación de las metilxantinas, la teofilina y la cafeína. Los
efectos parecen ser el resultado de la inhibición por parte de algunas quinolonas de la isozima 1A2 del citocromo P450
hepático, que está involucrada en el metabolismo de la teofilina y la cafeína. Se observan algunos efectos con la
ciprofloxacina (aumento del 20 al 90 por ciento), pero la norfloxacina , la ofloxacina , la levofloxacina , la moxifloxacina y la
gemifloxacina tienen poco o ningún efecto (aumentos del 2 al 11 por ciento) [ 153,154] En pacientes que reciben
ciprofloxacina en combinación con teofilina, se deben controlar los niveles séricos de teofilina y considerar reducciones en
la dosis de teofilina.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden afectar los efectos estimulantes del sistema nervioso
central de las quinolonas. Se informaron convulsiones en un grupo de pacientes japoneses que recibieron enoxacina y el
NSAID fenbufen [ 92 ]. También se ha informado sobre la potenciación de las convulsiones mediante combinaciones de
quinolonas y AINE. Las quinolonas desplazan el neurotransmisor inhibidor del ácido gamma-aminobutírico (GABA) de sus
receptores en el tejido cerebral de la rata, y este desplazamiento aumenta con fenbufen y teofilina . El grado en que el uso
concurrente de quinolonas con otros AINE da lugar a toxicidades del sistema nervioso central no está claro, pero los
pacientes que reciben ambas clases de medicamentos deben ser advertidos y controlados por estos efectos adversos.
Como se señaló anteriormente, las fluoroquinolonas pueden prolongar el intervalo QT al inhibir los canales de potasio
implicados en la repolarización cardíaca [ 120 ]. Este efecto se puede aumentar si las fluoroquinolonas se administran
junto con cualquiera de las otras múltiples drogas que causan la prolongación del QT, como la amiodarona ( tabla 3 ).
(Consulte "Prolongación y prolongación del intervalo QT" y "Síndrome de QT prolongado: definiciones, causas y
fisiopatología", sección "Medicamentos" ).
Tales interacciones pueden aumentar el riesgo de torsades de pointes y muerte súbita. Por lo tanto, las fluoroquinolonas
generalmente no se deben administrar junto con otras drogas conocidas por prolongar el intervalo QT. Las combinaciones
específicas de medicamentos que deben evitarse se analizan más arriba. (Ver "prolongación del intervalo QT y arritmia"
más arriba).
Otros tipos de interacciones con otros medicamentos se han estudiado menos extensamente. La rifampina parece no
afectar la farmacocinética de la ciprofloxacina . La ciprofloxacina ha tenido efectos sobre la farmacocinética de la
ciclosporina . Se ha demostrado que la enoxacina y la ciprofloxacina reducen el aclaramiento del enantiómero R menos
activo de la warfarina, pero no tienen un efecto clínicamente importante sobre el S-enantiómero más activo [ 155 ].
RESUMEN
Las fluoroquinolonas son la única clase de agentes antimicrobianos en uso clínico que son inhibidores directos de la
síntesis de ADN bacteriano. Inhiben dos enzimas bacterianas, ADN girasa y topoisomerasa IV, que tienen funciones
esenciales y distintas en la replicación del ADN. Las fluoroquinolonas son bactericidas. (Ver 'Mecanismos de acción'
arriba).
●
Se han descrito varios mecanismos de resistencia a las fluoroquinolonas, que incluyen mecanismos mediados por
cromosomas y por plásmidos. Los mecanismos mediados por plásmidos casi siempre están asociados con la
resistencia a otros antibióticos. (Ver 'Mecanismos de resistencia' más arriba.)
●
Las fluoroquinolonas, especialmente los agentes más nuevos, tienen un amplio espectro de actividad que incluye
bacilos gramnegativos, Streptococcus pneumoniae y otros patógenos respiratorios, otros cocos grampositivos y
especies de micobacterias. El espectro antimicrobiano específico varía con las diferentes fluoroquinolonas. (Ver
'Espectro de actividad' arriba).
●

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Las fluoroquinolonas se absorben bien en el tracto gastrointestinal superior, con una biodisponibilidad que excede el
50 por ciento para todos los compuestos y se acerca al 100 por ciento para varios ( tabla 1 ). (Ver "Farmacocinética"
más arriba).
●
Las principales vías de eliminación difieren entre las fluoroquinolonas. La ofloxacina y la levofloxacina son eliminadas
predominantemente por los riñones, mientras que la moxifloxacina se elimina predominantemente por vías no renales.
La mayoría de las demás fluoroquinolonas (p. Ej., Ciprofloxacina ) tienen una excreción mixta tanto por vía renal como
no renal. (Ver 'Rutas de eliminación' arriba).
●
Los efectos adversos más comúnmente asociados con las fluoroquinolonas incluyen toxicidades gastrointestinales y
del sistema nervioso central. Otros efectos adversos incluyen erupciones cutáneas y otras reacciones alérgicas,
tendinitis y ruptura del tendón, prolongación del intervalo QT, hepatotoxicidad, hipoglucemia e hiperglucemia, toxicidad
hematológica y, potencialmente, desprendimiento de retina. (Consulte 'Reacciones adversas' más arriba).
●
Las fluoroquinolonas pueden interactuar con una variedad de otras drogas. Un problema común es que la
administración concomitante de fluoroquinolonas con aluminio, magnesio o, en menor medida, antiácidos que
contienen calcio conduce a una biodisponibilidad oral marcadamente reducida de la quinolona, presumiblemente
debido a la formación de complejos catión-quinolona, que son deficientes. absorbido. (Consulte "Interacciones con
otros medicamentos" más arriba).
●
Los efectos prolongadores del QT de las fluoroquinolonas pueden aumentarse si las fluoroquinolonas se administran
junto con cualquiera de los múltiples fármacos que causan la prolongación del intervalo QT, como la amiodarona (
tabla 3 ). Estas interacciones pueden aumentar el riesgo de torsades de pointes y muerte súbita. Por lo tanto, las
fluoroquinolonas no se deben administrar junto con otras drogas conocidas por prolongar el intervalo QT. (Consulte
"Interacciones con otros medicamentos" más arriba).
●
Las interacciones específicas de fluoroquinolonas con otros medicamentos se pueden determinar usando la
herramienta de interacción de medicamentos (Lexi-Interact Online). Se puede acceder a esta herramienta desde la
página de búsqueda en línea de UpToDate o a través de los temas de información de medicamentos individuales, en
la sección Interacciones con otros medicamentos. (Consulte "Interacciones con otros medicamentos" más arriba).
●

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