PATA UTILIZAR EN CASO DE UN ACCIDENTE EN EL COLEGIO DEBE DILIGENCIAR INMEDIATAMENTE E INMEDIATAMENTE PRESENTARSE EN URGENCIAS PARA VALORACIÓN MEDICA Y FORMALIZE LA INCAPACIDAD /VOLVER ANTE LA RECTORA PARA COMPLETAR LA FORMALIZACION DEL ACCIDENTE

1. FORMATO DE NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO
IDENTIFICACIÓN SECRETARÍA DE EDUCACIÓN
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE SED
FAX
IDENTIFICACIÓN
TELEFONO
CORREO ELECTRÓNICO
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
ZONA
U______ R_____
MUNICIPIO
ZONA
U______ R_____
CENTRO EDUCATIVO DONDE LABORA EL DOCENTE
NOMBRE
EDUCATIVA
TELÉFONO
INSTITUCIÓN
DIRECCIÓN
DEPARTAMENTO
TIPO DE VINCULACIÓN
PRIMER APELLIDO
PLANTA
SEGUNDO APELLIDO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
C.C._____ C.E._________
INFORMACIÓN DEL DOCENTE ACCIDENTADO
PROVISIONAL
PRIMER NOMBRE
NUMERO
DIRECCIÓN
SEGUNDO NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO(DIA,MES,AÑO)
____ ____ / _____ ______ / ____ ____ _____ _____
TELEFONO
DEPARTAMENTO
CARGO: DOCENTE ____ ORIENTADOR (A) FECHA DE INGRESO SED(DIA,MES,AÑO)
_____D.D.
RECTOR
(A)
_____ ____ ____ / _____ ______ / ____ ____ _____ _____
COORDINADOR (A) _____
SALARIO
SEXO
MASCULINO _____ FEMENINO
_______
MUNICIPIO
JORNADA DE TRABAJO
HABITUAL: MAÑANA __
TARDE___NOCHE___GLOBAL__
INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA DEL ACCIDENTE(DIA,MES,AÑO)
HORA DEL ACCIDENTE (0- DIA DE LA SEMANA EN QUE OCURRE
____ ____ / _____ ______ / ____ ____ 23 HORAS)
LUN ___ MAR ___ MC ____ JU ___ VI ___ SAB ____ DOM ____
_____ _____
JORNADA EN QUE SUCEDE
ESTABA REALIZANDO SU CUAL (Diligenciar solo en caso negativo)
TOTAL TIEMPO LABORADO
NORMAL____ EXTRA _____ LABOR HABITUAL?
PREVIO AL
SI ___
NO ____
ACCIDENTE ______ _____
______ _____ ZONA ACCIDENTE
TIPO DE ACCIDENTE:PROPIO DEL TRABAJO CAUSÓ
LA DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE
MUNICIPIO DEL ACCIDENTE
___ TRÁNSITO ___ VIOLENCIA _____ MUERTE
U______ R_____
DEPORTIVO _____ RECREATIVO _____
SI______ NO
_____
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE DE TRABAJO :
DENTRO DEL COLEGIO ________ FUERA DEL COLEGIO __________
INDIQUE EL SITIO DONDE OCURRIO
TIPO DE LESIÓN
GLOPE,CONTUSIÓN, APLASTAMIENTO
AULA ESCOLAR
FRACTURA
QUEMADURA
AREAS RECREATIVAS
LUXACIÓN
ENVENENAMIENTO,INTOXICACIÓN
CORREDORES O PASILLOS
TORCEDURA, ESGUINCE,DESGARRO MUSCULAR
EFECTO DEL CLIMA, DEL TIEMPO O DEL AMBIENTE
ESCALERAS
ASFIXIA
HERNIA O LACERACIÓN,MÚSCULO,TENDÓN SIN HERIDA
AREA DE CIRCULACIÓN DE
VEHICULOS(PARQUEO)
CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO
EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
OFICINAS (SALA DE PROFESORES)
AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (PÉRDIDA OJO)
EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
AREAS COMUNES
HERIDA
LESIONES MÚLTIPLES
OTRO?
OTROS
TRAUMA SUPERFICIAL
CUAL?_________________________________
CUAL?______________________________
_______
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADA
AGENTE CON EL QUE SE LESIONO EL DOCENTE FORMA DEL ACCIDENTE
CABEZA
EQUIPOS O MÁQUINAS
CAÍDA DE OBJETOS
OJO
MEDIO DE TRANSPORTE
CAÍDA DE PERSONAS
CUELLO
HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS,
PISADAS, CHOQUES O GOLPES
TRONCO (ESPALDA,COLUMNA,PELVIS)
MATERIALES O SUSTANCIAS
ATRAPAMIENTOS
TORAX
AMBIENTE DE TRABAJO (SUPERFICIES DE
SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O
ABDOMEN
MUEBLES, TEJADOS, PUERTAS, VENTANAS
MOVIMIENTO
MIEMBROS SUPERIORES
OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
EXPOSICIÓN O CONTACTO CON
EXPOSICIÓN O CONTACTO CON
MANOS
APARATOS
ANIMALES (VIVOS O PRODUCTOS
EXPOSICIÓN O CONTACTO CON
MIEMBROS INFERIORES
ANIMALES)
SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES,
RADIACIONES O SALPICADURAS
PIES
AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
OTRO:
MÚLTIPLES
CUÁL?___________________________________
______
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
DESCRIBIR DE MANERA DETALLADA EL ACCIDENTE: LA DESCRIPCIÓN
(RESPONDA A LAS
PREGUNTAS: QUÉ, CÓMO, CUÁNDO? DÓNDE?)
PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
APELLIDOS Y NOMBRES
IDENTIFI
C.C.____
C.E.____
CARGO
APELLIDOS Y NOMBRES
IDENTIFI
C.C.____
C.E.____
NÚMERO
______________
___
NÚMERO
______________
___

2. APELLIDOS Y NOMBRES
IDENTIFI
C.C.____
C.E.____
NÚMERO
______________
___
CARGO
RESPONSABLE DEL INFORME
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
NÚMERO
C.C.____ C.E.____
________________________________________
FIRMA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME (DIA, MES, AÑO)
____ ____ / _____ ______ / ____ ____ _____ _____