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Historia clinica ocupacionalHistoria clinica ocupacional
Juan Esteban Blanco López
R1 de Medicina del Trabajo y Ambiental
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• La historia médico ocupacional es un componente de la historia médica
clínica integral, que dirige su entrevista a la historia laboral del individuo y
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Relato cronológico y coordinado de hechos y circunstancias, obtenidos por el
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• basado en un conocimiento pleno de las operaciones y procesos laborales,
• de los agentes a los que ha estado expuesto, de las condiciones anormales
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• Constituye en una herramienta diagnóstica propia del médico especialista en
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• Imprescindible la consignación metódica y completa de la vida laboral del
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• “He notado a panaderos con las manos hinchadas y dolorosas, de hecho las
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• Bernardino Ramazzini
• La patología laboral no puede existir jamás sin la exposición adecuada, sin el
riesgo preciso derivado incuestionablemente del área de trabajo
Historia clinica ocupacionalHistoria clinica ocupacional
• Historia médico ocupacional tiene 2 partes importantes:
1. Datos del trabajo actual o último
2. Antecedentes laborales
ValoresValores
• Asistencial: es la memoria escrita de la información sobre salud de la vida
laboral del trabajador; constituye un medio de comunicación entre los
diferentes profesionales sanitarios responsables de la vigilancia de la salud
del trabajador, que tienen el deber y el derecho de registrar cualquier acto
médico.
• En la investigación, docencia y evaluación de la calidad y del ajuste a los
requerimientos legales.
• Jurídico: puede ser la mejor defensa o condena para un médico, si un juez la
admite como prueba material.
ObjetivosObjetivos
• 1. Conocer los antecedentes laborales del trabajador, que sean trascendentes para
conocer su estado de salud.
• 2. Relacionar el estado de salud del trabajador, con sus antecedentes ocupacionales y
su grado y tiempo de exposición a los diversos factores de riesgo en el ambiente de
trabajo donde éste labora.
• 3. Orientar y facilitar al médico clínico la integración del diagnóstico etiológico, cuando
se trate de padecimientos generados o relacionados con el trabajo.
• 4. Derivar oportunamente al paciente sospechoso de sufrir un padecimiento generado
o relacionado con el trabajo, con el especialista que considere diagnosticará el
padecimiento.
• 5. En caso necesario, orientar el tratamiento y la prevención, dirigidos específicamente
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, DelNORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del
expediente clínico.expediente clínico.
• Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la
salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada
uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado:
1. Interrogatorio
2. Exploración física
3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
4. Diagnósticos o problemas clínicos
5. Pronóstico
6. Indicación terapéutica.
InterrogatorioInterrogatorio
Deberá tener como mínimo:
• ficha de identificación, en su caso,
• grupo étnico,
• antecedentes heredo-familiares,
• antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco,
del alcohol y de otras sustancias psicoactivas),
• y no patológicos,
• padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo
convencional, alternativos y tradicionales)
• e interrogatorio por aparatos y sistemas;
Exploración físicaExploración física
Deberá tener como mínimo:
• habitus exterior,
• signos vitales.
• peso y talla,
• así como, datos de la cabeza,
• cuello,
• tórax,
• abdomen,
• miembros y genitales o
• específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo,
psicólogo, nutriólogo y otros profesionales;
Interrogatorio de actividades laboralesInterrogatorio de actividades laborales
• 1. Nombre de la empresa donde ha trabajado.
• 2. Actividad productiva o de servicio que lleva a cabo la empresa, fábrica,
etc., donde el paciente ha trabajado.
• 3. Descripción detallada de cada actividad laboral que ha desempeñado el
paciente.
Interrogatorio de actividades laboralesInterrogatorio de actividades laborales
• 4. Fecha de inicio y término en cada puesto desempeñado.
• 5. Rotación de puestos de trabajo: describir la actividad que ha llevado a cabo en cada
puesto, y cada cuanto tiempo era cambiado.
• 6. Rotación de turno de trabajo: describir cada cuanto tiempo era cambiado de turno y
cual era el horario de trabajo en cada uno.
Interrogatorio de actividades laboralesInterrogatorio de actividades laborales
• La cronología permitirá establecer
responsabilidades del empleador con sus
empleados, así como identificar los periodos de
mayor exposición a determinados factores de
riesgo y conocer la aplicación de la jerarquía de
controles para la prevención y protección del
trabajador
• La ocupación, deberá describir las tareas de su
labor. Será de ayuda la utilización de la
Clasificación Internacional Uniforme de
Ocupaciones (CIUO)
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7. Factores de riesgo a los que estuvo expuesto.
• Agentes físicos, ruido, las vibraciones segmentaria o mano-brazo y total, campos
electromagnéticos, la iluminación, presión barométrica, estrés térmico y las radiaciones
ionizantes y no ionizantes
• Químicos, polvos orgánicos e inorgánicos, gases,
humos y vapores tóxicos
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CDC que divide en cuatro grupos
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• 8. Tiempo de exposición a cada uno de los factores de riesgo referidos por el
paciente, por jornada de trabajo.
• 9. Tiempo de exposición a cada uno de los factores de riesgo referidos por el
paciente, a lo largo de su vida laboral.
Fórmulas y dimensiones o unidades de las 5 medidas que resumen la exposición duranteFórmulas y dimensiones o unidades de las 5 medidas que resumen la exposición durante
toda una vida laboraltoda una vida laboral
OIT. Enciclopedia de Salud y seguridad en el Trabajo, Medida que resumen la exposición. Tercera edición. Pág.. 28.10
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• 10. Herramientas y maquinaria empleada.
• 11. Equipo de protección que utilizaba durante la jornada de trabajo.
• 12. Lugar donde tomaba los alimentos (comedor, a pie de máquina)
• 13. Antecedentes gineco-obstétricos: irregularidades del ciclo menstrual,
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Preguntas complementarias a signos y síntomas.Preguntas complementarias a signos y síntomas.
1. ¿Qué tipo de trabajo realiza Ud.?
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Evaluación de la calidad de laEvaluación de la calidad de la historia clínica laboralhistoria clínica laboral
• Serie de criterios que como instrumentos de medida establecen el marco de
referencia que debe reunir una historia de calidad.
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calidad
• Miden el grado de su cumplimiento, oscilando éstas desde la puntuación
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1. Se inicia y mantiene una historia clínico-laboral para cada trabajador
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7. La historia clínico-laboral permite obtener una serie de datos mínimos por
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14. Contiene información sobre las consultas efectuadas por el trabajado
BibliografíaBibliografía
• Nava Hernandez, HISTORIA Clínica LABORAL, 2005. 1-6
• Tejedor, J.M., PROPOSED CRITERIA FOR EVALUATING THE QUALITY OF A CLINICAL-
OCCUPATIONAL HISTORY, Arch Prev Riesgos Labor 1999;2 (3):111-123
• GOMERO et al, Occupational medical history as a diagnostic tool. Rev Med Hered 16 (3), 2005
199-201
• Gomero-Cuadra, Guidelines and suggestions for developing an effective occupational history, the
first healthcare worker. Rev Med Hered 22 (3), 2011. 151-154
• Torres Huertas, J. Historia clínica laboral. Editorial. Mapfre.2002
• NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
• Enciclopedia de Salud y seguridad en el Trabajo, Medida que resumen la exposición. Tercera
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  • 2. Historia clinica ocupacionalHistoria clinica ocupacional • La historia médico ocupacional es un componente de la historia médica clínica integral, que dirige su entrevista a la historia laboral del individuo y la relación de su salud con la existencia de riesgos derivados del ambiente laboral
  • 3. Historia clinica ocupacionalHistoria clinica ocupacional Relato cronológico y coordinado de hechos y circunstancias, obtenidos por el médico, • basado en un conocimiento pleno de las operaciones y procesos laborales, • de los agentes a los que ha estado expuesto, de las condiciones anormales de trabajo, • y las medidas de control para reducir o eliminar los agentes contaminantes del ambiente laboral
  • 4. Historia clinica ocupacionalHistoria clinica ocupacional • Constituye en una herramienta diagnóstica propia del médico especialista en Medicina del trabajo • Imprescindible la consignación metódica y completa de la vida laboral del paciente que reconozca los posibles riesgos
  • 5. Historia clinica ocupacionalHistoria clinica ocupacional • “He notado a panaderos con las manos hinchadas y dolorosas, de hecho las manos de todos estos trabajadores se espesan mucho por la presión constante de amasar la pasta” • Bernardino Ramazzini • La patología laboral no puede existir jamás sin la exposición adecuada, sin el riesgo preciso derivado incuestionablemente del área de trabajo
  • 6. Historia clinica ocupacionalHistoria clinica ocupacional • Historia médico ocupacional tiene 2 partes importantes: 1. Datos del trabajo actual o último 2. Antecedentes laborales
  • 7. ValoresValores • Asistencial: es la memoria escrita de la información sobre salud de la vida laboral del trabajador; constituye un medio de comunicación entre los diferentes profesionales sanitarios responsables de la vigilancia de la salud del trabajador, que tienen el deber y el derecho de registrar cualquier acto médico. • En la investigación, docencia y evaluación de la calidad y del ajuste a los requerimientos legales. • Jurídico: puede ser la mejor defensa o condena para un médico, si un juez la admite como prueba material.
  • 8. ObjetivosObjetivos • 1. Conocer los antecedentes laborales del trabajador, que sean trascendentes para conocer su estado de salud. • 2. Relacionar el estado de salud del trabajador, con sus antecedentes ocupacionales y su grado y tiempo de exposición a los diversos factores de riesgo en el ambiente de trabajo donde éste labora. • 3. Orientar y facilitar al médico clínico la integración del diagnóstico etiológico, cuando se trate de padecimientos generados o relacionados con el trabajo. • 4. Derivar oportunamente al paciente sospechoso de sufrir un padecimiento generado o relacionado con el trabajo, con el especialista que considere diagnosticará el padecimiento. • 5. En caso necesario, orientar el tratamiento y la prevención, dirigidos específicamente
  • 9. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, DelNORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.expediente clínico. • Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado: 1. Interrogatorio 2. Exploración física 3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros 4. Diagnósticos o problemas clínicos 5. Pronóstico 6. Indicación terapéutica.
  • 10. InterrogatorioInterrogatorio Deberá tener como mínimo: • ficha de identificación, en su caso, • grupo étnico, • antecedentes heredo-familiares, • antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas), • y no patológicos, • padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) • e interrogatorio por aparatos y sistemas;
  • 11. Exploración físicaExploración física Deberá tener como mínimo: • habitus exterior, • signos vitales. • peso y talla, • así como, datos de la cabeza, • cuello, • tórax, • abdomen, • miembros y genitales o • específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales;
  • 12. Interrogatorio de actividades laboralesInterrogatorio de actividades laborales • 1. Nombre de la empresa donde ha trabajado. • 2. Actividad productiva o de servicio que lleva a cabo la empresa, fábrica, etc., donde el paciente ha trabajado. • 3. Descripción detallada de cada actividad laboral que ha desempeñado el paciente.
  • 13. Interrogatorio de actividades laboralesInterrogatorio de actividades laborales • 4. Fecha de inicio y término en cada puesto desempeñado. • 5. Rotación de puestos de trabajo: describir la actividad que ha llevado a cabo en cada puesto, y cada cuanto tiempo era cambiado. • 6. Rotación de turno de trabajo: describir cada cuanto tiempo era cambiado de turno y cual era el horario de trabajo en cada uno.
  • 14. Interrogatorio de actividades laboralesInterrogatorio de actividades laborales • La cronología permitirá establecer responsabilidades del empleador con sus empleados, así como identificar los periodos de mayor exposición a determinados factores de riesgo y conocer la aplicación de la jerarquía de controles para la prevención y protección del trabajador • La ocupación, deberá describir las tareas de su labor. Será de ayuda la utilización de la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones (CIUO)
  • 15. Interrogatorio de actividades laboralesInterrogatorio de actividades laborales 7. Factores de riesgo a los que estuvo expuesto. • Agentes físicos, ruido, las vibraciones segmentaria o mano-brazo y total, campos electromagnéticos, la iluminación, presión barométrica, estrés térmico y las radiaciones ionizantes y no ionizantes • Químicos, polvos orgánicos e inorgánicos, gases, humos y vapores tóxicos • Biológicos, clasificación según el nivel de riego de la CDC que divide en cuatro grupos • Ergonómicos y • Psicosociales
  • 16. Interrogatorio de actividades laboralesInterrogatorio de actividades laborales • 8. Tiempo de exposición a cada uno de los factores de riesgo referidos por el paciente, por jornada de trabajo. • 9. Tiempo de exposición a cada uno de los factores de riesgo referidos por el paciente, a lo largo de su vida laboral.
  • 17. Fórmulas y dimensiones o unidades de las 5 medidas que resumen la exposición duranteFórmulas y dimensiones o unidades de las 5 medidas que resumen la exposición durante toda una vida laboraltoda una vida laboral OIT. Enciclopedia de Salud y seguridad en el Trabajo, Medida que resumen la exposición. Tercera edición. Pág.. 28.10
  • 18. Interrogatorio de actividades laboralesInterrogatorio de actividades laborales • 10. Herramientas y maquinaria empleada. • 11. Equipo de protección que utilizaba durante la jornada de trabajo. • 12. Lugar donde tomaba los alimentos (comedor, a pie de máquina) • 13. Antecedentes gineco-obstétricos: irregularidades del ciclo menstrual, abortos espontáneos, malformaciones congénitas, etc.
  • 19. Preguntas complementarias a signos y síntomas.Preguntas complementarias a signos y síntomas. 1. ¿Qué tipo de trabajo realiza Ud.? 2. ¿Cree Ud. que los problemas de su salud se relacionan con su trabajo? 3. ¿Son sus síntomas diferentes en su trabajo que en el hogar? 4. ¿Está o ha estado expuesto a químicos, polvo, metales, radiación, ruido o trabajo repetitivo? 5. ¿Existe otros compañeros de trabajo con la misma sintomatología?
  • 20. Evaluación de la calidad de laEvaluación de la calidad de la historia clínica laboralhistoria clínica laboral • Serie de criterios que como instrumentos de medida establecen el marco de referencia que debe reunir una historia de calidad. • Cada criterio consta de un enunciado que recoge aquellos aspectos de la estructura, organización o actividad requeridos para obtener un resultado de calidad • Miden el grado de su cumplimiento, oscilando éstas desde la puntuación mínima de uno a la máxima de cinco, estableciéndose como el nivel adecuado o aceptable de cumplimiento el grado tres.
  • 21. Criterios relacionados con la organización de la historia clínico-laboral.Criterios relacionados con la organización de la historia clínico-laboral. 1. Se inicia y mantiene una historia clínico-laboral para cada trabajador 2. Dispone de un Reglamento que facilita la confección y manejo de la documentación clínica 3. Anotaciones realizadas sólo por personas autorizadas y de acuerdo a normas aprobadas 4. Todas las anotaciones están fechadas, firmadas y son legibles 5. Manejo y acceso a los datos según criterios de seguridad, confidencialidad e integridad 6. Revisa de forma periódica, siguiendo procedimientos fijados al efecto, las historias clínico-laborales
  • 22. Criterios relacionados con la organización de la historia clínico-laboral.Criterios relacionados con la organización de la historia clínico-laboral. 7. La historia clínico-laboral permite obtener una serie de datos mínimos por trabajador 8. Dispone de los datos de identificación del trabajador 9. Contiene los antecedentes médicos. 10. Tiene información sobre hábitos personales e inmunizaciones 11. Recoge antecedentes laborales y descripción del puesto de trabajo 12. Contiene los resultados de los reconocimientos médicos 13. Recoge los datos sobre contingencias sufridas por el trabajador. 14. Contiene información sobre las consultas efectuadas por el trabajado
  • 23. BibliografíaBibliografía • Nava Hernandez, HISTORIA Clínica LABORAL, 2005. 1-6 • Tejedor, J.M., PROPOSED CRITERIA FOR EVALUATING THE QUALITY OF A CLINICAL- OCCUPATIONAL HISTORY, Arch Prev Riesgos Labor 1999;2 (3):111-123 • GOMERO et al, Occupational medical history as a diagnostic tool. Rev Med Hered 16 (3), 2005 199-201 • Gomero-Cuadra, Guidelines and suggestions for developing an effective occupational history, the first healthcare worker. Rev Med Hered 22 (3), 2011. 151-154 • Torres Huertas, J. Historia clínica laboral. Editorial. Mapfre.2002 • NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. • Enciclopedia de Salud y seguridad en el Trabajo, Medida que resumen la exposición. Tercera edición. Pág.. 28.10