F1. FICHA DE INSC.2019-I F2. DECLARACIÓN JURADA - APODERADO F3. ACTA DE COMPROMISO - APODERADO F4. DIRECTORIO Y CROQUIS DEL DOMICILIO DEL POSTULANTE F5. FICHA SOCIOECONÓMICA

1. Municipalidad Provincial de Huaral
Gerencia de Desarrollo Social y Participación Ciudadana
Sub Gerencia de Educación, Cultura, Deporte y Juventud
PROGRAMA
EDUCA JOVEN 2019
FICHA DE INSCRIPCIÓN
ACADEMIA MUNICIPAL DE FORMACIÓN PRE UNIVERSITARIA DE LA PROVINCIAL DE HUARAL
La información que proporciona tiene carácter de declaración jurada, por ello de encontrarse falta en la
información, el estudiante dejará la Academia Municipal.
___________________
FIRMA DEL FIRMA DEL FIRMA
POSTULANTE PADRE O APODERADO DEL PERSONAL RESPONSABLE
Huaral, ________ de _____________________ de 2019.
Nº
________________
_______
Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento: __________________________ Edad: _________ años.
Fecha de Nacimiento: _________ de _________________ del ___________
Tipo de Documento de Identidad: ________________________ Nº ___________________
Dirección: ____________________________________________ Distrito: ______________
Referencia: ___________________________________ Telf. ________________________
Correo Electrónico: __________________________________________________________
Nombre y Apellidos del Padre: _________________________________________________
Nombre y Apellidos de la Madre: ________________________________________________
Centro Educativo en el que culmino la Secundaria: _________________________________
Año en el que culmino la secundaria: _______________
Carrera profesional a la que desea postular: _______________________________________
Observ. Particulares: _________________________________________________________
FOTOGRAFÍA DE
FRENTE CON FONDO
BLANCO
Nota:
• Los datos consignados en esta cédula deberán llenarse a máquina o letra legible.
• La Municipalidad Provincial de Huaral, brinda a Usted el servicio completamente gratis a todos los jóvenes de la Provincia, con la finalidad que se
esfuercen día a día y sean buenos profesionales en el futuro.
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUARAL
FORMATO 01

2. Municipalidad Provincial de Huaral
Gerencia de Desarrollo Social y Participación Ciudadana
Sub Gerencia de Educación, Cultura, Deporte y Juventud
PROGRAMA
EDUCA JOVEN 2019
DECLARACION JURADA
ACADEMIA MUNICIPAL DE FORMACIÓN PRE UNIVERSITARIA DE LA PROVINCIAL DE HUARAL
(LA PRESENTE DECLARACIÓN DEBERÁ SER DEBIDAMENTE LLENADA POR CUALQUIERA DE LOS PADRES O
APODERADO)
POR LA PRESENTE DECLARACION: Yo ……………… ………… ………… ……. ………… ………………………
…., de ………… años de edad, identificado (a) con DNI Nº…………………….., con domicilio en
……………………………………………………………………………………………………..... del Distrito de
……………………, Provincia de Huaral, Departamento de Lima.
Que, siendo beneficiario del Programa “Educa Joven academia Municipal Ciclo regular 2019 - I”, al
haber obtenido una beca de estudio de formación Pre Universitarios dirigido a los jóvenes en
la Provincia de Huaral DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:
1. Que mi hijo(a) o alumno (a) al cual represento NO HA INGRESADO A NINGUNA
UNIVERSIDAD NI ESTÁ CURSANDO ESTUDIOS UNIVERSITARIOS NI ESTUDIOS
SUPERIORES TECNOLÓGICOS O PEDAGÓGICOS; ADEMÁS NO ES ESTUDIANTE DE
NINGUNA OTRA ACADEMIA PRE UNIVERSITARIA NI INSTITUCIÓN SUPERIOR
ALGUNA.
De comprobarse la FALSEDAD de esta información el BENEFICIARIO será sancionado con la
separación del PROGRAMA, perdiendo la BECA y el APODERADO PAGARÁ LA MULTA
CORRESPONDIENTE A LA MODALIDAD EN LA QUE HA SIDO BENEFICIADO.
Huaral, ….….de…………….. de 2019.
…….………………………………..
FIRMA
Nombres: ………………………………………………………
DNI Nº : ………………………………………………………
FORMATO 02
Nota:
• Los datos consignados en esta cédula deberán llenarse a máquina o letra legible.
• La Municipalidad Provincial de Huaral, brinda a usted el servicio completamente gratis a todos los jóvenes de la Provincia, con la finalidad que se
esfuercen día a día y sean buenos profesionales en el futuro.
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUARAL

3. Municipalidad Provincial de Huaral
Gerencia de Desarrollo Social y Participación Ciudadana
Sub Gerencia de Educación, Cultura, Deporte y Juventud
PROGRAMA
EDUCA JOVEN 2019
ACTA DE COMPROMISO
ACADEMIA MUNICIPAL DE FORMACIÓN PRE UNIVERSITARIA DE LA PROVINCIAL DE HUARAL
PROGRAMA “EDUCA JOVEN” CICLO 2019-I
(EL PRESENTE ACTA DEBERÁ SER LLENADA POR CUALQUIERA DE LOS PADRES O APODERADO)
POR EL PRESENTE: Yo…………..……………………………………………………………………………………………… De……………años de
edad, identificado(a) con DNI N° ……………………………… domiciliado en……………………………………..
.……………………………………………………………del distrito de ………………………… Provincia de Huaral, departamento de
Lima.
EN CASO QUE MI HIJO (A) ACCEDA A LA BECA DE FORMACIÓN PRE UNIVERSITARIA, ME COMPROMETO A:
1. Que mi hijo(a) o alumno(a) al cual represento, asista normalmente a sus clases hasta la culminación efectiva del
ciclo, a la vez el cumplimiento de las demás responsabilidades académicas y otras programadas por la Academia
Municipal y/o la Gerencia de Desarrollo Social y Participación Ciudadana.
2. Asistir a las reuniones de Padres de Familia o apoderados programadas por la Academia Municipal.
3. Que mi hijo(a) o alumno(a) al cual represento no deberá de tener más de 03 faltas injustificadas al mes, tampoco
deberá de acumular más de 05 tardanzas injustificadas al mes, caso contrario será separado de la Academia
Municipal y deberé sumir la responsabilidad una multa equivalente al costo de la preparación académica de un
alumno.
4. Asumir la responsabilidad en caso de que mi hijo (a) abandone sus estudios en la Academia Municipal, pagando a
la Municipalidad Provincial de Huaral una multa equivalente al costo de la preparación académica de un alumno.
Formulo la presente declaración jurada en HONOR A LA VERDAD, y en caso de ser falsa me someto a las sanciones y
penalidades que establece el artículo 427 del código penal vigente, en concordancia con el artículo 4 inc. 1.7 Principio
de presunción de veracidad –Título Preliminar de la ley 27444.
Procedo a firmar la presente, expresando que es la firma que utilizo en mis documentos públicos y privados.
Huaral……..… de ………………..…… de 2019
……………………………………
FIRMA
Nombres: …………………………………………………………………………………
DNI: …………………………………………………………………………………………
FORMATO 03
Nota:
• Los datos consignados en esta cédula deberán llenarse a máquina o letra legible.
• La Municipalidad Provincial de Huaral, brinda a usted el servicio completamente gratis a todos los jóvenes de la Provincia, con la finalidad que se
esfuercen día a día y sean buenos profesionales en el futuro.
• En caso que mi hijo (a) logre ingresar a la universidad, autorizo a la Municipalidad de Huaral para disponer de su imagen para la difusión pertinente.
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUARAL

4. Municipalidad Provincial de Huaral
Gerencia de Desarrollo Social y Participación Ciudadana
Sub Gerencia de Educación, Cultura, Deporte y Juventud
PROGRAMA
EDUCA JOVEN 2019
DIRECTORIO Y CROQUIS DIMICILIARIO
DEL POSTULANTE
ACADEMIA MUNICIPAL DE FORMACIÓN PRE UNIVERSITARIA DE LA PROVINCIAL DE HUARAL
APELLIDOS Y NOMBRES:_____________________________________________________________________
DNI:____________________________
TELEF.ESTUD. TELEF.PADRE TELEF.MADRE TELEF.CASA FACEBOOK
Croquis del lugar donde vives (notándose claramente tu vivienda y una referencia).
No olvides poner el nombre de las calles y del lugar de referencia.
FORMATO 04
Nota:
• Los datos consignados en esta cédula deberán llenarse a máquina o letra legible.
• La Municipalidad Provincial de Huaral, brinda a usted el servicio completamente gratis a todos los jóvenes de la Provincia, con la finalidad que se
esfuercen día a día y sean buenos profesionales en el futuro.
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUARAL

5. Municipalidad Provincial de Huaral
Gerencia de Desarrollo Social y Participación Ciudadana
Sub Gerencia de Educación, Cultura, Deporte y Juventud
PROGRAMA
EDUCA JOVEN 2019
FICHA SOCIOECONÓMICA
ACADEMIA MUNICIPAL DE FORMACIÓN PRE UNIVERSITARIA DE LA PROVINCIAL DE HUARAL
TODA INFORMACIÓN SERÁ CORROBORADO POR LOS PERSONALES DEL PROGRAMA EDUCA JOVEN
DATOS DEL POSTULANTE
Apellidos y nombres: ………………………………………………………………………………………………………….
Sexo: Mujer ( ) Hombre ( ) Edad: …………………………….
Fecha de nacimiento: ……/………/………….
DNI N°: ………………………. Fecha de emisión: ……………………. Ubigeo: ……………………………..
Teléfono: ………………………........ Dirección:…………………… ………………………………………………..
Referencia: …………………………………………………………………………………………………………………………
Distrito: ………………………………………….. Provincia: ………………………………………….................
Apellidos y nombres de la madre: ………………………………………………………………………………………
Apellidos y nombre del padre: ……………………………………………………………………………………………
Apellidos y nombres del apoderado: …………………………………………………………………………………..
MARCA CON UN ASPA ( X ) LA ALTERNATIVA CORRESPONDIENTE:
1.- ¿CUÁL DE LAS CARACTERÍSTICAS
CORRESPONDE A TU VIVIENDA?
A) Propia y totalmente pagada ( )
B) Propia, pagando a plazos ( )
C) Propia por invasión ( )
D) Cedida por el centro de trabajo ( )
E) Alojado ( )
F) Guardianía ( )
G) Alquilada ( )
H) Otros ( )
2.- ¿EN QUÉ TIPO DE VIVIENDA VIVES?
A) Casa independiente ( )
B) Departamento en edificio ( )
C) Vivienda en quinta ( )
D) Vivienda en casa de vecindad-callejón ( )
E) Choza o cabaña ( )
F) Vivienda improvisada ( )
G) Local no destinado para habitación humana ( )
H) Otros ( )
3.- ¿QUÉ MATERIAL PREDOMINA EN LAS
PAREDES EXTERIORES DE TU HOGAR?
A) Ladrillo o bloque de cemento ( )
B) Madera ( )
C) Piedra o similar con cal o cemento ( )
D) Piedra con barro ( )
E) Quincha ( )
F) Adobe o tapia ( )
G) Estera ( )
H) Otros ( )
4.- ¿CUÁL DE LOS MATERIALES
PREDOMINA EN EL TECHO DE TU CASA?
A) Concreto – armado ( )
B) Madera ( )
C) Estera ( )
D) Tejas ( )
E) plancha o calamina ( )
F) Caña o estera con torta de barro ( )
G) Plástico o cartón ( )
H) Otros ( )
FORMATO 05

6. Municipalidad Provincial de Huaral
Gerencia de Desarrollo Social y Participación Ciudadana
Sub Gerencia de Educación, Cultura, Deporte y Juventud
PROGRAMA
EDUCA JOVEN 2019
5.- ¿QUÉ MATERIAL PREDOMINA EN LOS
PISOS DE TU CASA?
A) Parqués o madera pulida ( )
B) láminas asfálticas o similares ( )
C) Madera
D) Losetas ( )
E) Otros ( )
F) Cemento ( )
G) Tierra ( )
6.-¿QUÉ TIPO DE ABASTECIMIENTO DE
AGUA RECIBES?
A) Red pública dentro de la vivienda ( )
B) Red fuera de la vivienda ( )
C) Abrevadero de uso público ( )
D) Camión cisterna ( )
E) Pozo ( )
F) Río, acequia, manantial o similares ( )
G) Otros ( )
7.-QUÉ TIPO DE ALUMBRADO USAS?
A) Electricidad ( )
B) Petróleo o motor ( )
C) Kerosene, mechero o lamparín ( )
D) Vela ( )
E) Otros ( )
F) No tiene
( )
8.-¿QUÉ TIPO DE SERVICIO HIGIÉNICO
UTILIZAS?
A) Red pública dentro de la vivienda ( )
B) Red pública fuera de la vivienda ( )
C) Pozo séptico ( )
D) Pozo ciego ( )
E) Río, acequia, canal ( )
F) No tiene ( )
9.- ¿CUÁNTAS HABITACIONES TIENE TU
CASA? (Sin contar baño, cocina, pasadizo
y garaje)
A) Una habitación ( )
B) Dos habitaciones ( )
C) Tres habitaciones ( )
D) Cuatro habitaciones ( )
E) Cinco habitaciones ( )
F) Seis habitaciones ( )
G) Siete habitaciones ( )
H) Ocho habitaciones ( )
10.-¿ CUÁL ES EL COMBUSTIBLE QUÉ MÁS
USAN PARA COCINAR EN TU HOGAR?
A) Electricidad ( )
B) Gas ( )
C) Kerosene ( )
D) Carbón ( )
E) Leña ( )
F) Bosta ( )
G) Otros ( )
H) No cocina ( )
11.-¿QUÉ BIENES TIENES EN CASA?
A) Equipo de sonido ( )
B) Televisor ( )
C) DVD ( )
D) Licuadora ( )
E) Refrigeradora ( )
F) Cocina ( )
G) Teléfono fijo ( )
H) Plancha ( )
I) Lavadora ( )
J) Computadora ( )
K) Horno microondas ( )
L) Internet ( )
M) Cable ( )
12.-¿A QUÉ TIPO DE FAMILIA PERTENECES?
A) Familia nuclear ( )
B) Familia de monoparental ( )
B) Familia de extendida ( )
13.- ¿QUÉ TIPO DE ENFERMEDADES HAY
EN TU FAMILIA?
A) Temporales ( )
B) Permanentes ( )
C) Discapacidad ( )
D) No tiene ( )
14.- ¿CUÉNTAS CON ALGÚN SEGURO DE
SALUD?
A) Si ( )
B) No ( )
OBSERVACIÓN
Formulo la presente Ficha Socioeconómica en HONOR
A LA VERDAD, y en caso brindar FALSA INFORMACIÓN,
me someto a las sanciones y penalidades que establece
el artículo 427 del código penal vigente, en
concordancia con el artículo 4 inc. 1.7 Principio de
presunción de veracidad –Título Preliminar de la ley
27444. Y SER EXCLUIDO DE LA INSCRIPCIÓN.

7. Municipalidad Provincial de Huaral
Gerencia de Desarrollo Social y Participación Ciudadana
Sub Gerencia de Educación, Cultura, Deporte y Juventud
PROGRAMA
EDUCA JOVEN 2019