DECLARACIÓN DE REGISTRO DE INVERSIONES INTERNACIONALES POR REORGANIZACIONES EMPRESARIALES

1. BR-3-945-3
2. Número de requerimiento o radicación del BR relacionado
3. Tipo de inversión
4. Clase de reorganización empresarial Fusión Escisión
5. Tipo de operación
Inicial o adicional Modificación
I. DATOS DE LAS EMPRESAS INTERVINIENTES
A. Identificación de la empresa absorbida o escindida
2. Número de identificación DV 3. Nombre 4. País 5. Ciudad 6. CIIU
2. Número de identificación DV 3. Nombre 4. País 5. Ciudad 6. CIIU
2. Número de identificación DV 3. Nombre 4. País 5. Ciudad 6. CIIU
B. Identificación de la empresa absorbente o beneficiaria
2. Número de identificación DV 3. Nombre 4. País 5. Ciudad 6. CIIU
2. Número de identificación DV 3. Nombre 4. País 5. Ciudad 6. CIIU
2. Número de identificación DV 3. Nombre 4. País 5. Ciudad 6. CIIU
II. DATOS DE LA OPERACIÓN
3. Fecha (aaaa/mm/dd)
A. Inversionista inicial
1. Tipo 2. Número de identificación DV 4. País 5. Ciudad 6. CIIU 7. Participaciones a cancelar o sustituir
B. Inversionista final
1. Tipo 2. Número de identificación DV 4. País 5. Ciudad 6. CIIU 7. Participaciones a registrar
III. DATOS DEL RECEPTOR (DESTINO) INICIAL DE LA INVERSIÓN
1. Tipo de destino 2. Tipo identificación 3. Número de identificación DV 4. Nombre destino inicial
5. Ciudad 6. País 7. CIIU 8. Participaciones antes 9. Participaciones después 11. Valor en dólares (USD)
1. Tipo de destino 2. Tipo identificación 3. Número de identificación DV 4. Nombre destino inicial
5. Ciudad 6. País 7. CIIU 8. Participaciones antes 9. Participaciones después 11. Valor en dólares (USD)
IV. DATOS DEL NUEVO RECEPTOR (DESTINO) DE LA INVERSIÓN
1. Tipo de destino 2. Tipo identificación 3. Número de identificación DV 4. Nombre nuevo destino
5. Ciudad 6. País 7. CIIU 8. Participaciones antes 9. Participaciones después 11. Valor en dólares (USD)
1. Tipo de destino 2. Tipo identificación 3. Número de identificación DV 4. Nombre nuevo destino
5. Ciudad 6. País 7. CIIU 8. Participaciones antes 9. Participaciones después 11. Valor en dólares (USD)
1
10. Valor pesos
10. Valor pesos
10. Valor pesos
10. Valor pesos
1. Tipo
1. Fecha de la operación (aaaa/mm/dd)
1. Tipo
XXX-DER-#####-AAAA o AC- XXX-DER-#####-AAAA
1. Número de radicación
Para uso exclusivo del Banco de la República
Número de registro a modificar
12. Superintendencia
12. Superintendencia
2. Acto de fusión o escisión
3. Nombre del inversionista final
3. Nombre del inversionista inicial (registrado en el BR)
8. Superintendencia
Declaración de Registro de Inversiones Internacionales por Reorganizaciones Empresariales
1. Tipo
1. Tipo
1. Tipo
1. Tipo
Formulario 11A
Circular Reglamentaria Externa DCIN-83 de 29 de marzo de 2019
TRD- DEPARTAMENTO DE CAMBIOS INTERNACIONALES 03-2017

2. BR-3-945-3
Declaración de Registro de Inversiones Internacionales por Reorganizaciones Empresariales
Formulario 11A
Circular Reglamentaria Externa DCIN-83 de 29 de marzo de 2019
V. AUTORIZACIÓN SUPERINTENDENCIAS
2. Número 3. Fecha
VI. IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE (INVERSIONISTA, SU REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO):
4. Calidad de quien firma
6. Ciudad 7. Teléfono 9. Notificación electrónica
Diligencie únicamente si seleccionó en la sección I "Tipo de inversión": Inversión de capital del exterior en Colombia
2. Tipo. 3. Número de identificación 4. Tarjeta profesional
VIII. IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA RECEPTORA DEL EXTERIOR:
Diligencie únicamente si seleccionó en la sección I "Tipo de inversión": Inversión colombiana en el exterior
2
Declaro que la anterior información fue tomada de los libros oficiales de contabilidad, registros contables y demás documentos soporte, los cuales se llevan de conformidad con las normas legales y la técnica contable, por tanto, son fiel reflejo de la realidad.
Declaro que la anterior información fue tomada de los libros oficiales de contabilidad, registros contables y demás documentos soporte, los cuales se llevan de conformidad con las normas legales y la técnica contable, por tanto, son fiel reflejo de la realidad.
De la misma manera, en mi condición de revisor fiscal o contador público, que se ha dado cumplimiento a la obligación prevista en los artículos 1.6.1.5.2 y 1.6.1.5.3 del Decreto Único Reglamentario 1625 de 2016, o demás normas que lo modifiquen o
complementen.
VII. IDENTIFICACIÓN DEL REVISOR FISCAL, CONTADOR PÚBLICO DEL RECEPTOR (DESTINO) DE LA INVERSIÓN DE CAPITAL DEL EXTERIOR EN COLOMBIA O DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL
ADMINISTRADOR DEL NEGOCIO FIDUCIARIO O FONDO DE CAPITAL PRIVADO:
2. Firma1. Nombre
1. Nombre del inversionista
1. Nombre
No requiere autorización de alguna Superintendencia
Requiere y obtuvo autorización de alguna Superintendencia
11. Número de radicación donde reposa el poder10. Firma
Para los fines previstos en el artículo 83 de la Constitución Política de Colombia, declaro bajo la gravedad de juramento que los conceptos, características y demás condiciones de la operación consignados en el presente formulario son correctos y la fiel
expresión de la verdad.
5. Firma
2. Nombre del declarante
5. Dirección para notificación
3. Número de identificación
8. Correo electrónico
1. Nombre Superintendencia
TRD- DEPARTAMENTO DE CAMBIOS INTERNACIONALES 03-2017