Sesion sobre fracturas del 1º metacarpiano

1. FRACTURAS DEL 1º
METACARPIANO
Andrés Manuel Gómez Blasco. R2 COT.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

2. Índice
 Recuerdo anatómico
 Epidemiología
 Mecanismo de producción
 Clínica
 Diagnóstico
 Clasificación
o Fracturas de la cabeza
o Fracturas del cuerpo
o Fracturas de la base
 Secuelas

3. Anatomía
 Art. Trapecio metacarpiana:
o En silla de montar
o Permite oposición y prensión
o Desplazamiento en 2 planos:
Flexo-extensión
Abd/aducción
o Pronada y flexionada (80º) respecto a los metas
Ligamento Volar: estabilizador, evita subluxación, se opone al APL
O: Trapecio
I: Base 1º metacarpiano

4. Anatomía
 Abductor largo del pulgar
 O: Cara posterior Cúbito-radio
 I: Base 1º metacarpiano
 Extensor largo del pulgar
 O: Cara posterior Cúbito, MIO
 I: Falange distal Pulgar
 Extensor corto del pulgar
 O: Cara posterior Radio, MIO
 I: Base Falange Proximal 1º dedo

5. Anatomía
 Oponente del pulgar
 O: Retináculo flexor y trapecio
 I: Borde radial 1º Metacarpiano
 Aductor del pulgar
 O: Grande, base 2º meta y 3º
 I: Sesamoideo cubital, falange distal
 Abductor corto del pulgar
 O: Retináculo flexor y escafoides
 I: Sesamoideo Radial, falange
proximal
 Flexor corto del pulgar
 O: Retináculo, Grande, Trapecio,
trapezoide, base 1º meta
 I: Sesamoideo Radial, falange
proximal
 Interóseos dorsales

6. Epidemiología
 30-40% de las fracturas de los huesos de la mano
 25% de las fracturas de los metacarpianos
 80% ocurren en la base
 Más frecuente:
o Varones
o 15-45 años
o Mano derecha

7. Mecanismo de producción
 Compresión axial sobre el metacarpiano en flexión parcial
o Deportes de impacto: boxeo, porteros…
o Trabajos con pesos
o Caídas con la mano en flexión palmar
o Accidentes de tráfico
 Traumatismos directos: menos frecuente

8. Clínica y exploración
 Dolor
 Impotencia funcional
 Inflamación local
 Deformidad
 Signo de kus
 Descartar lesiones asociadas:
Fracturas de otros huesos:
o Metacarpianos
o Falanges
o Huesos del carpo: en especial trapecio y escafoides
Lesión del ligamento colateral cubital del 1º dedo

9. Diagnóstico
 Exploración clínica y anamnesis
 Radiografía:
o Posteroanterior
o Oblicua
o Lateral verdadera: Billing y Gedda
• Superficie palmar sobre la placa
• Mano y muñeca en pronación 15-35º
• Tubo de Rx 15º de oblicuidad de distal a proximal
OK  Superposición de los sesamoideos
 TAC
o Fractruras articulares o complejas
 RMN
o Partes blandas y lesiones asociadas

10. Clasificación
Base
Clasificación de McNeal y Lichtenstein – 1933
oI. Intraarticulares
a) Fractura tipo Bennet
b) Fractura tipo Rolando
oII. Extraarticulares o Epibasales
a) Fractura oblicua
b) Fractura transversa
oIII. Complejas
 Cabeza
 Cuerpo
 Base

11. Fracturas de la cabeza
 Muy poco frecuentes
 La carga axial se trasmite a la base
 Mecanismo de trauma directo
 Trazos articulares requieren reducción anatómica

12. Fractura del cuerpo
 Poco frecuentes
 Fuerte cortical  transmite fuerzas axiales a base
 Lo + frecuente en unión Metafisodiafisaria
Fx Epibasales (extrarticulares de la base)
• Oblicuas: flexión con pulgar en oposición o abd
• Transversas: flexión con pulgar en semiabducción
 Fractura angulada con vértice dorsal  Bayoneta
o Fragmento distal en aducción y flexión ¿supinación?
 Se tolera una angulación de 20-30º
o > 30º hiperextensión compensadora MCF

13.  Tratamiento
o Conservador de elección  La mayoría estables
• Reducción cerrada y espica de yeso 4-6 semanas
• Tracción, extensión y pronación
• Presionando directamente sobre la fx a nivel dorsal
o Fijación percutánea  AK + Yeso
• Inestable tras la reducción
• Angulación inicial >30º
• Fx Transversas: AK transarticular
• Fx oblicuas: AK Intermeta
o ORIF  OS con Placa o AK tras reducción
• No se puede realizar reducción cerrada
• Alta demanda funcional
o Fx Conminutas
• Asocian afectación de partes blandas
• Debidas a impacto directo
• Fijación externa
 Evitar acortamiento y aducción
 Permitir mejora de partes blandas

14. Clasificación de McNeal y Lichtenstein – 1933
o I. Intraarticulares
a) Fractura tipo Bennet
b) Fractura tipo Rolando
o II. Extraarticulares o Epibasales
a) Fractura oblicua
b) Fractura transversa
o III. Complejas

15. Fractura de Bennett
 Presentada en 1881 por Edward H.
Bennett
 + Frecuente
 Fractura-luxación de la base del 1º meta
o Oblicua
o Intraarticular
o Trazo: de la superficie articular oblicuo
hacia cubital y distal
o Termina en cara palmar
o Debe considerarse inestable
Desplazamiento variable
oPorción cubital y palmar  anatómica: ligamento oblicuo
oResto del meta subluxación  Dorsal y radial: adductor
 Proximal: APL

16. Clasificación de Gedda
o Tipo I: único fragmento cubital grande
+ subluxación
o Tipo II: fx impactada sin subluxación
o Tipo III: Avulsión de fragmento cubital
+ Subluxación

17. Inestable
Desplazamiento
Variable
Intraarticular
Oblicua
Subluxación

18. Tratamiento
Reducción
Cerrada
Desplazamiento
<1 mm
Yeso AK percutánea
Desplazamiento
>1 mm
Reducción
abierta ORIF
Fragmento
Palmar grande
>20 %
Tornillo Herbert
Pequeño
fragmento
palmar <20%
AK
Objetivos
1. Reposicionar el meta en la articulación TMC
2. Reestablezar la congruencia de la superficie articular TMC

19. Reducción cerrada
 Tracción longitudinal
 Pronación del meta
 Presión directa en la base
Inmovilización con escayola
 Dejar libre la falange distal
 Ligera abducción del pulgar y muñeca extensión
 Presión dorsal en base del meta
 Presión palmar en cabeza del meta
 Evitar presión en base de la falange proximal
o Redesplazamiento de la fractura
o Hiperextensión articulación MCF

20. Agujas de Kirschner

21. Agujas de Kirschner
 Diferentes técnicas y número de agujas:
o Transarticulares
o Intermetacarpianas
o Combinaciones
o Evitar AK única que coja fragmento de Bennet
 Mantenerlas 4 semas y 2 más el yeso
Wagner Iselin
Johnson
Wiggins

22. ORIF
 Incisión de Wagner
o Curva en cara dorsoradial del 1º meta
o Girar en dirección volar hacia el pliegue de la muñeca
 Si fragmento > 25-30% de la superficie articular
o Tornillo de Herbert o interfragmentario: 1, 2 o 1 + AK
o 10-15 días de yeso
 Si fragmento pequeño  2 AK en fractura +/- 1 intraarticular

23. Consideraciones
 A largo plazo el tto ortopédico exclusivo  malos resultados
 El método quirúrgico para mantener la reducción no afecta al
resultado
 Si desplazamiento inicial mayor a 1 mm  peor resultado
 Si tras reducción cerrada persiste desplazamiento 1-2 mm será
necesaria la reducción abierta

24. Complicaciones
 Unión en mala posición
 Subluxación de la articulación TMC recidivante o crónica
 Artosis TMC
o Artrosis radiológica no se relaciona directamente con la clínica
 Pseudoartrosis es rara
 Contractura de la 1ª membrana interdigital, por
inmovilización con el pulgar en aducción

25. Fractura de Rolando
 Descrita por Silvio Rolando en 1910
 Fractura de la base del 1º Meta
o Intraarticular
o Disposición en Y o en T
o Conminuta
 Menos frecuente
 Peor pronóstico
 TAC preoperatorio recomendable
 Reducción:
 Tracción axial
 Presión dorsal en base del meta

26. Tratamiento
Rx en tracción
Desplazamiento <
1 mm
AK percutánea
Desplazamiento >
1 mm
Fragmentos
grandes
ORIF: AK, Placa o
cerclaje
Pequeños
fragmentos
Gran conminución
Fijación externa
Fx Complejas tipo III

27. ORIF
 Incisión:
o Wagner
o Dorsal: T o Y en el plano frontal
o Radiopalmar: T o Y en plano sagital
 2 fragmentos amplios  Reducción articular
o Placa en T o en L
o AK
o Cerclaje de alambre

28.  Múltiples fragmentos o pequeño tamaño
o Fijador externo: marco de Buchler, Schuind, Proubasta
o Tracción oblicua

29. Consideraciones
 Se debe intentar la reducción de la superficie articular
 No relación directa entre reducción y artrosis
 Peores resultados relaciones con afectación articular inicial
 TAC para planificación

30. ¡ Muchas Gracias!