GINECOLOGIA-Hemorragia obstetrica

1. Hemorragia Obstétrica
GINECOLOGÍAYOBSTETRÍCIA-8°2
VANESSAHERNÁNDEZRAMOS

2. HEMORRAGÍAOBSTÉTRICA
No existe una definición universal de la hemorragia obstétrica, porque no
se ha establecido claramente, lo que constituye una pérdida sanguínea
excesiva.
Menor
500 hasta <1,000
ml
Mayor
>1,000 ml
Moderada
Pérdida
sanguínea 1,000
y 2,000 ml
Severa >2,00 ml
LA PÉRDIDA DE VOLUMEN SANGUÍNEO
A UNA VELOCIDAD SUPERIOR A 150
ML/MIN (QUE EN 20 MINUTOS
CAUSARÍA LA PÉRDIDA DEL 50% DEL
VOLUMEN), QUE PUEDE PRESENTARSE
DURANTE EL ESTADO GRÁVIDO O
PUERPERAL, QUE SUPERA LOS 500 ML,
PARTO O 1000 ML CESÁREA

3. CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
• Perdida mayor al 25% de la volemia. (50% de la
volemia en 3 horas)
• Descenso del hematocrito 10 o más puntos
• Pérdida aproximada de 150 ml/ minuto en 20
minutos
• Descenso de la hemoglobina 4 gr/dl
• Cambios hemodinámicos que desencadena
presencia de síntomas: debilidad, vértigo, síncope
y /o signos: hipotensión, taquicardia u oliguria.
Estos datos están presentes cuando la paciente ha
paciente ha perdido una cantidad importante de
sangre.
Menor
500 hasta <1,000
ml
Mayor
>1,000 ml
Moderada
Pérdida
sanguínea 1,000
y 2,000 ml
Severa >2,00 ml

4. EPIDEMIOLOGÍA
OMS 25-30% de las muertes maternas
125.000 muertes secundarias a Hemorragia
obstétrica/
140,000 muertes al año 1 cada 4 minutos
Ocurre en 5% de todos los nacimientos
Principal causa de morbilidad y mortalidad materna
Muerte: primeras 4 h postparto

5. DIVISIÓNENPERIODOS
ISAAC ALEJANDRO HH
Periodos Anteparto
Hemorragia hasta
antes del parto
Postparto
Primaria:
24 h posterior al parto
>500 ml vaginal
>1000 ml cesárea
Secundaria:
24 h posteriores hasta
6 semanas puerperio

6. Anteparto:
Precoz 50% (Primeras 24
horas)
• Atonía uterina (50 a
60%)
• Traumatismo cérvico-
vaginal (20 a 30%)
• Retención de restos
ovulares (10%)
• Trastornos
adherenciales
placentarios
• Inversión uterina
En el
puerperio
CAUSAS DE HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA
ISAAC ALEJANDRO HH
•Atonía uterina
•Laceraciones durante el
pato (cervical, vaginal)
•Retención de placenta
por implantación
anormal
•Hematomas por
episiotomía.
Posparto
Tardío (Entre las 24
horas y la 6ta. semana)
• Retención de restos
ovulares
• Endomiometritis
• Involución anormal
del lecho
placentario
• Dehiscencia de la
histerorrafia

7. Pérdida mayor o igual al
15% de volumen total
de sangre.
Perdidas de 20-
25%
30% hipoperfusión
tisular
40% administración
de hemoderivados.
CHOQUEHIPOVOLÉMICO

8. PÉRDIDASANGUÍNEASEGÚNEL
PESODELAPACIENTE
Embarazada: volumen sanguíneo de
100 ml/kg peso, porcentaje de pérdida
se ajusta en cada paciente.

9. Mujer con hemorragia obstétrica
es conveniente evaluar las “4T”
Tono (atonía uterina)
Tejido (retención de restos placentarios)
Trauma (lesión cervical o vaginal durante
el parto)
Trombina (desordenes de
coagulación)
EVALUACIÓN HEMORRÁGICA
ISAAC ALEJANDRO HH

10. Mujer con hemorragia
obstétrica es
conveniente evaluar las
“4T”

11. ● Anormalidades en la contracción uterina.
TONO
Causas Factores de riesgo
Sobredistención uterina Poihidramnios, gestación múltiple,
macrosomía fetal.
Infección intra amniótica Fiebre, ruptura prolongada de membranas.
Funcional o anatómica Parto precipitado, parto prolongado,
miomatosis, placenta previa,
anormalidades uterinas.
Relajantes uterinos (Sulfato de Mg,
nifedipino)
Terbutalina, agentes anestésicos
halogenados
Distención vesical Puede evitar la contracción uterina

12. ● Retención de productos de la
concepción.
TEJIDO
Causas
• Retención de cotiledones de la
placenta
• Placenta acreta
• Retención de coágulos

13. ● Lesiones del tracto genital
Causas
Laceraciones
•Episiotomía, laceración perineal
Ruptura uterina
Inversión uterina
Factores de
riesgo
Mal situación, profundidad
Cirugía previa
Multiparidad con excesiva
tracción del cordón
TRAUMA

14. ● Alteraciones en la coagulación
APP
Coagulopatias hereditarias
 “Hemofilia A”
Purpura trombocitopénica
idiopática
Enfermedad de Von
Willerbrand
Adquiridas
en embarazo
Trombocitopenia
gestacional
Hemofilia adquirida
Pre-eclampsia, Sx. Hellp
Coagulación intravascular
diseminada
Desprendimiento de
placenta normoinserta
TROMBINA

15. Infección severa Neutrofilia,
neutropenia
Embolia de líquido amniótico
Tratamiento con
anticoagulantes
TROMBINA
● Alteraciones en la coagulación

16. Cambios
fisiológicos
ocultan signos.
Colapso
hemodinámico
cuando pierde
35-45%
volumen
Identificación de
factores de
riesgo
Valoración por
anestesiología
Mantener 2
accesos IV (14-
16 G) y
hemoderivados
Colocación
catéter venoso
central
•Placenta previa
•Cicatriz uterina
•Acretismo
placentario
IDENTIFICACIÓNDEDATOSDECHOQUE
HIPOVOLÉMICO

17. ● Evitar el trabajo de parto
prolongado
● Traumatismo mínimo en parto
vaginal
● Detección y tratamiento de la
anemia
● Identificación de placenta previa,
acretismo placentario. (USG)
REDUCCIÓNDE HEMORRAGIA
OBSTÉTRICAPOSTPARTO

18. REDUCCIÓNDE HEMORRAGIA
OBSTÉTRICAPOSTPARTO
•Pinzamiento tardío del cordón umbilical
•Tracción controlada del cordón umbilical
•Administración de uterotónicos posterior a expulsión del hombro
anterior
1
2
Esta no hay
3
4

19. ● Sistema modificado de alerta
obstétrica temprana,predice la
morbilidad.
● Taquicardia
● Hipotensión
● Disminución de producción de
orina
○ Palidez
○ Dolor abdominal inferior
○ Extremidades frías
MEOWS

20. MANEJO DE CHOQUE
HEMORRAGICO
01
Evaluación y
resucitación
02
Principios de soporte
vital avanzado
03
Control local del
sangrado
Técnicas quirúrgicas y hemostasia,
terapia transfusional

21. REANIMACIÓN
Restauración del volumen sanguíneo y
transporte de oxígeno
•Pedir ayuda
•Evaluar vía respiratoria, aumentar FIO2 >40%
• 10 l xmin oxigeno
•Canalizar 2 vías, catéter #12-14
•Pruebas de coagulación (fibrinógeno, urea y electrolitos)
•4 unidades de concentrado eritrocitarios
•2 unidades de plasma
•Monitorizar SV
•Colocar sonda Foley #16 Fr

22. NEMOTECNIAABDCEF
A.
Pida ayuda
B
Vía
respiratoria
(FiO2 >40%,
asegurar vía
aérea, SaO2
>90%)
C.
Circulación
(restitución
de líquidos y
hemoderivad
os
D.
Medicamentos
Uterotónicos y
evaluar estado
neurológico
•AVPUe (Glasgow:alerta,
estímulos verbales,
estímulos dolorosos, no
responde)

23. NEMOTECNIAABDCEF
E.
• Control del ambiente
• Temperatura
F
.
• Si aún hay embarazo
• FCF 110-160 l x min
• Prioridad vida de la madre

24. ESTADIFICACIÓN
Considerar pérdida sanguínea y
parámetros clínicos.
Pesar las gasas y compresas
>1000 ml datos de hipoperfusión
tisular
Estimar la gravedad.
Toda hemorragia
debe considerarse
severa

25. TRATAMIENTO

26. DETENCIÓNDEL
SANGRADO
ISAAC ALEJANDRO HH
Técnica de Zea control temporal:
“pinzamiento vaginal de arterias uterinas”
● Identificar las causas del sangrado
● Antes del traslado a quirófano
● 10-20 min (esperar efecto farmacolgico)

27. DETENCIÓNDEL
SANGRADO
Taponamiento con balon de bakry
Primera línea en intervencion qx en
atonía uterina
UNICA CAUSA DE HEMORRAGIA
4-6 HORAS

28. INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS
● Segunda línea
● Depende del estado clínico
● Suturas compresivas (bajas
complicaciones)
● No alteran fertilidad
● Menor tiempo quirúrgico

29. ¿NOSEDE LA
HEMORRAGIA?
ISAAC ALEJANDRO HH
● Ligadura de arterias hipogástricas
● Empaquetamiento pélvico Mikuliz
(Aplicación de compresas quirúrgicas en el hueco pélvico
(lecho sangrante),
○ Retirar 48 a 72horas despues

30. HISTERECTOMIA
● Última medida para control del
sangrado.
● Segunda opinión clínica
● Hemorragia masiva
● Salvar la vida de la madre

31. HISTERECTOMIA
TOTAL
● Placenta previa central o total
● Sospecha de acretismo placentario
● Sangrado en istmo cervical
● Ruptura uterina que no responde al tx
conservador.

32. Tratamiento con
soluciones

33. CHOQUE HIPOVOLÉMICO
1. Administración IV de CRISTALOIDES Y
COLOIDES
2. Administrar tibias
3. Riesgo de hipotermia
Fase de optimización
Fase de resucitación
• Inicia en dx- termina en control del
sangrado
• Posterior a reversión del
estado de choque

34. SOLUCIONES
1. Solución cristaloide  dosis 30
ml/kg en resucitación
2. Solución salina 0.9%  alternativa
META
TA/sistólica 80-90 mmHg
Volumen urinario 1-2 ml/kg/hora
Fase de optimización
1. Evitar sobrecarga, reevaluar.
Rápida expansión de volumen
1. Usar gelatina al 4% (coloide)
2. No superar 20 ml/kg

35. TERAPIA
TRANSFUSIONAL

36. TERAPIATRANSFUSIONAL
Choque hipovolémico >40% perdida
sanguínea transfusión rápida
Umbrales de hemoglobina: 7-9 g/dL
TRICC Inicio de transfusión Hb
<7.0 g/dl Menos transfusiones

37. CHOQUEHIPOVOLÉMICO
Choque
hipovolémico
moderado
Hipoperfusión
tisular +
Despúes de
cristaloide 30
ml/kg 
Transfusión
de
concentrado
eritrocitarios
Choque
hipovolémico
severo
Transfusión
inmediata
concentrados
eritrocitarios
Iniciar O (-) o por
grupo

38. PLASMAFRESCOCONGELADO
Indicaciones:
1. No se dispone de resultados de
laboratorio
2. Hipoperfusión después de 30 ml/kg
cristaloide/coloide
3. COAGULOPATIA
Mantener niveles d(TP) y
(TTP) en <1.5 veces el
control normal.

39. ADMINISTRACIÓNDE PLAQUETAS
1. Gravedad del sangrado
2. Administrar concentrados de plaquetas (CP) arriba de
50×109/l.
Choque
hipovolémico
moderado
Hipo
perfusión
tisular
después 30
ml/kg de
cristaloides
CH severo
con
hemorragia
activa
Transfundir si
no hay
laboratorios
/<50 x109/l

40. CRIOPRECIPITADO O
CONCENTRADO DE
FIBRINÓGENO
Meta: Fibrinógeno
>200 mg/dl
1 concentrado de
crioprecipitado
aumentará el
fibrinógeno 10
mg/dl.
Puede reducir el
uso de plasma
fresco congelado.

41. COMPLEJOPROTROMBÍNICO
1. Coniene factores de cagulación II, VII,
IX y X
2. Evaluar riesgo-beneficio (trombosis)
3. GPC:si fallan los otros intentos.

42. SEGUIMIENTO
• Conteo plaquetario
• TP
• TTPa
• Fibrinógeno
Realizar
pruebas
hemostáticas
seriadas
• 30-60 minutos depende
gravedad
• Guiar el uso de
componentes sanguíneos
Antes y
después de
la
reanimación

43. VIGILANCIAALARGOPLAZO
Relación entre sangre y el hierro perdido
• 1 ml sangre: 0.5 mg hierro
Anemia <11g/dl
Solicitar
• Biometría hemática completa
• Hb, HCTO
• VCM
• HCM
• Recuento de plaquetas
• Recuento de leucocitos

44. ADMINISTRACIÓNDE HIERRO
Ingesta de hierro
15-30 minutos
antes de los
alimentos
No lácteos
Sulfato
ferroso VO
180 mg/3
dosis

45. COMPLICACIÓNH.O
1. Síndrome de Sheehan  4-10 años
a. Agalactia y amenorrea
Panhipopituitarismo
a. Fatiga
b. Intolerancia al frio
c. Perdida de vello púbico y axilar
d. Inadecuada producción láctea
e. Amenorrea,oligomenorrea
f. Infertilidad
Seguimiento con
TSH. T4, ACTH-
cortisol