El documento define los términos relacionados con la sepsis como infección, bacteremia, SIRS, sepsis y choque séptico. Luego describe la epidemiología de la sepsis en Colombia basada en un estudio de 826 pacientes en 4 ciudades. Finalmente, cubre la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la sepsis, incluida la reanimación inicial con fluidos y el uso de antibióticos y vasopresores.

1. Sepsis
José Delfin Jaimes Molina
Cesar Johan Leal Robles

3. Definiciones
Infección Bacteremia Sepsis SIRS
Choque
séptico
FMO
Invasión de tejidos, normalmente estériles, por bacterias,
hongos y virus lo cual genera una respuesta del huésped.

4. Definiciones
Infección Bacteremia Sepsis SIRS
Choque
séptico
FMO
Presencia de bacterias en la sangre.

5. Definiciones
Infección Bacteremia SIRS Sepsis
Choque
séptico
FMO
Respuesta del huésped al «peligro» en forma de infección u otros
daños, que se manifiesta por al menos 2 de los siguientes:
• Frecuencia cardiaca > 90 lpm
• Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg
• Temperatura < 36◦C o > 38◦C
• Leucocitos: >12.000 mm3 o <4.000 mm3 o >10% de células
inmaduras
Desde última actualización sobre la definición de la sepsis y choque
séptico estos criterios no hacen parte dela definición.

6. Definiciones
Infección Bacteremia Sepsis SIRS
Choque
séptico
FMO

7. Definiciones
Infección Bacteremia Sepsis SIRS
Choque
séptico
FMO

8. Definiciones
Infección Bacteremia Sepsis SIRS
Choque
séptico
FMO

9. Infección Bacteremia Sepsis SIRS
Choque
séptico
FMO
1 4320

10. Infección Bacteremia Sepsis SIRS
Choque
séptico
FMO

11. Definiciones
Infección Bacteremia Sepsis SIRS
Choque
séptico
FMO

12. Definiciones
Infección Bacteremia SIRS Sepsis
Choque
séptico
FMO

13. Definiciones
Infección Bacteremia SIRS Sepsis
Choque
séptico
FMO
Pacientes con hipotensión arterial

14. Definiciones
Infección Bacteremia SIRS Sepsis
Choque
séptico
FMO
1. Apariencia de enfermedad o estado mental alterado.
2. Frecuencia cardíaca >100 lpm.
3. Frecuencia respiratoria >22 rpm o PaC0 2 < 32 mmHg.
4. Déficit de bases en sangre arterial inferior a —5 mEq/L o
incremento de lactato superior a 4 mmol/L.
5. Diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h.
6. Hipotensión arterial de más de 20 min de duración.

15. Definiciones
Infección Bacteremia SIRS Sepsis
Choque
séptico
FMO
Síndrome clínico caracterizado por:
• Disfunción fisiológica progresiva y reversible de 2 o más
órganos o sistema de órganos que es Inducida por una
variedad de lesiones agudas, incluyendo sepsis.
• Se puede evaluar cuantitativamente a través del puntaje
SOFA

16. Definiciones
Infección Bacteremia SIRS Sepsis
Choque
séptico
FMO
Disfunción orgánica:
• Alteración del estado mental
• Hipoxemia arterial (Pa02/Fi02 <300)
• Oliguria (<0,5 ml/kg^, o 45 ml/h en 2 h)
• Incremento de la creatinina (>0,5 mg/dl),
• Coagulopatía (INR >1,5, o TTPa >60 s),
• Trombocitopenia (<100.000/ul),
• Hiperbilirrubinemia (>4 mg/dl).

17. Etiología
• Cualquier microorganismo capaz de infectar al hombre puede producir
una sepsis.
• Los gérmenes gramnegativos
o E. coli
o Klebsiella sp
o Enterobacter sp
o Proteus sp
o Pseudomonas sp
• Los sitios más frecuentes de infección son:
Causan cuadros más
graves de sepsis y el
shock séptico (40%)

18. Epidemiología
En Colombia:
- Un estudio realizado en 6 meses
en 4 ciudades
- 7.668 pacientes
- 10 UCI
- 826 (12%) Dx sepsis
421 (51%) comunidad
361(44%) en la UCI
44 (5%) sala general.
Infección fue:
18,6% Intraabdominal
17% neumonía hospitalaria
12,4% neumonía adquirida en comunidad
Severidad
12% no FOM
30,6% un solo sistema
20% Respiratorio
3.4% Renal
2.7% SNC
29,6% 2 órganos
16% 3 órganos
8,5% 4 órganos
3% 5 órganos

19. Epidemiología
se tomaron 1.113 muestras
Sangre
Orina
Esputo
líquido peritoneal
Aislamientos
368 - Bacilos gram negativos
164 - Cocos gram positivos
Infección fue:
18,6% Intraabdominal
17% neumonía hospitalaria
12,4% neumonía adquirida en comunidad
Severidad
12% no FOM
30,6% un solo sistema
20% Respiratorio
3.4% Renal
2.7% SNC
29,6% 2 órganos
16% 3 órganos
8,5% 4 órganos
3% 5 órganos

20. Fisiopatología
Involucra
Respuesta del sistema inmune
•Inflamatoria – antiinflamatoria - inmunosupresión
Desequilibrio entre antioxidantes y oxidantes
Receptores nucleares y depleción del ATP celular
Sistema nervioso autónomo
Coagulopatía
Alteración de la microcirculación
Sistema de complemento

21. Fisiopatología
SIRS
CARS
1. Respuesta del sistema inmune (inflamatoria-antiinflamatoria-
inmunosupresión):
Activación de:
• Receptores de
reconocimiento
patron (Toll, lectina
tipo C, scavenger)
Antiinflamatorio
Inflamatorio

22. Fisiopatología

23. Fisiopatología
Patrones Mol. Aso al patogeno
Patrones Mol. Aso al daño
Factor nuclear kapa
Objetivo:
Eliminar RRP

24. Fisiopatología
El desbalance favorece una
respuesta inflamatoria
exagerada

25. Fisiopatología
PPAR: Receptores activados por proliferadores de peroxisomas

26. Fisiopatología
Acetilcolina
Adrenalina - Noradrenalina
Antiinflamatoria Inflamatoria

27. Fisiopatología
Acetilcolina

28. Fisiopatología
La afección del endotelio = Severidad
1 2
3 Coagulación
4
Anticoagulantes
5 6
6

29. Fisiopatología
Acetilcolina
Vasos < 100 um
1
2
3
4
5

30. Fisiopatología
Glóbulo rojo
• Disminuye la capacidad de censar SO2
• Disminuye la capacidad de deformación
• Aumenta la agregación y adherencia

31. Diagnóstico
Valoración de escala
Cultivos antes de 45 min, al
menos 2
Biomarcadores

32. Diagnóstico
Unión a polosacarido MO y activación del Complemento
Detener la dosis de A/B

33. Diagnóstico
Variables generales
• Fiebre (> 38.3 °C)
• Hipotermia (temperatura central <36 °C)
• Frecuencia cardíaca> 90 min -1 o más de dos SD por encima del
valor normal para la edad
• Taquipnea
• Estado mental alterado
• Edema significativo o balance hídrico positivo (> 20 ml / kg durante
24 h)
• Hiperglucemia (glucosa en plasma> 140 mg / dL o 7.7 mmol / L) en
ausencia de diabetes.

34. • Variables inflamatorias
• Leucocitosis (recuento de GB> 12,000 μL o <4,000 μL con formas
inmaduras superiores al 10%
• Proteína C-reactiva de plasma más de dos SD por encima del
valor normal
• Plasma procalcitonina más de dos DE por encima del valor normal
• Variables hemodinámicas
• La hipotensión arterial (SBP <90 mmHg, MAP <70 mmHg o una
disminución de SBP> 40 mmHg en adultos o menos de dos SD
por debajo de lo normal para la edad)
• Variables de disfunción de órganos
Diagnóstico

35. Hipotensión Hiperlactatemia
Diuresis <0.5 mL
kg / h > de 2 h
PaFi <250
Creatinina > 2,0
mg / dL
Bilirrubina > 2 mg /
dL
Plaquetas <100,000
μL
Coagulopatía
(INR> 1,5)

36. TRATAMIENTO

37. En las
primer
as 6
horasCorregir la acidosis
metabólica.
Pa02 >60 mmHg, o
idealmente, una saturación
venosa central (cava
superior) ≥ 70% o una
saturación venosa mixta
≥65%.
Tratar, en la medida de lo
posible, la causa que originó
la situación de shock.
Mantener la PAS >90 mmHg o la
PAM ≥65 mmHg, parámetro mucho
más estable y menos influenciado
por artefactos de medición
PVC entre 8 y 12
mmHg
Mantener una diuresis
>0,5 ml/kg/h
OBJETIVOS
TERAPEUTICOS

38. • Recomendamos la reanimación cuantitativa protocolizada de
pacientes con hipoperfusión de tejido inducida por sepsis (definida
como la hipotensión persistente después de la exposición inicial al
fluido o la concentración de lactato en sangre ≥4 mmol / L).
• Este protocolo debe iniciarse tan pronto como se reconozca la
hipoperfusión y no se debe retrasar hasta la admisión de la UCI.
REANIMACION INICIAL

39. • Colocación del paciente en decúbito supino y con las
piernas elevadas (posición de Trendelemburg) en el caso
de shock hipovolémico.
• Canalización de dos vías venosas periféricas.
• Monitorización continua de la presión arterial, el ritmo y la
frecuencia cardíaca.
• Monitorización continúa de la Sa02 mediante
pulsioximetría.
Si no puede
canalizarse una vena
periférica
Intentarse una vía
venosa central
(yugular, subclavia
o femoral).
Ello permitirá un
control de la PVC y
la administración
más efectiva de
fármacos
vasopresores.
MEDIDAS GENERALES

40. • Sondaje vesical, con medición de diuresis horaria.
• Medición horaria de la PVC.
• En función de la etiología del shock y de la situación del
paciente pueden utilizarse:
• Si el dolor no cede
• Como paracetamol por vía i.v., en dosis de 1 g/ 6 h, perfundido en
15 min; o metamizol magnésico en dosis de 2 g/6 h por vía i.v.
Analgésicos no narcóticos
•Como tramadol por vía i.v., en dosis de 100 mg/8 h, diluidos en 100 ml de suero
glucosado al 5%, y perfundidos en 20 min; o morfina en dosis de 2 m g/m in por
vía i.v., hasta que desaparezca el dolor o hasta llegar a una dosis máxima total
de 10 mg.
Analgésicos narcóticos
MEDIDAS GENERALES

41. • Inicialmente la reanimación se realiza con la administración de
bolos de fluidos.
• Se administran soluciones cristaloides salinas en forma de cargas
i.v. de 500-1.000 ml en 15-30 min.
La respuesta a la perfusión de líquidos puede
ser:
Mejoría de la presión arterial y de la
diuresis, con un aumento de la PVC
inferior a 3 cmH20.
 Se administran cargas de 300 ml
de suero fisiológico, pues
probablemente se trata de un shock
hipovolémico.
Ausencia de mejoría hemodinámica
y aumento de la PVC superior a 5
cmH20.
 No deben administrarse más
líquidos, pues probablemente se
trata de una disfunción miocárdica.
TRATAMIENTO REANIMADOR
Infusion de liquidos

42. TRATAMIENTO REANIMADOR
• Soporte respiratorio ; A todos los
pacientes en shock se les debe
administrar oxígeno suplementario con
monitorización por pulsioximetría.
Inicialmente se administra oxígeno a alto
flujo, bien mediante mascarilla tipo
Venturi al 50% o bien a través de
mascarilla con reservorio, que permite
aportar mayores concentraciones. Si la
PaC02 está elevada, la FÍO2 debe
adecuarse para mantener la Sa02 por
encima del 90% sin agravar la
hipercapnia.

43. • Este tipo de shock precisa la administración de cargas de
volumen con suero fisiológico y de fármacos vasopresores
en la dosis referida, de los que la noradrenalina es el de
elección.
• Si persiste la hipotensión (PAS<90 mm Hg), a pesar de
estas medidas, durante más de 1 h, se recomienda la
administración de corticoides, como hidrocortisona en
dosis máximas de 100 mg/8 h, por vía intravenosa, vi
durante 5-7 días.
SHOCK SEPTICO
TRATAMIENTO ESPECIFICO

44. • Es fundamental la administración de la
primera dosis de 1 antibiótico lo más
precozmente posible (de elección en la
primera hora) tomando como base los datos
clínicos recogidos, sin esperar a extraer las
muestras para cultivos.
• Inicialmente, la elección del fármaco se hace
de forma empírica en función de las
características del paciente, los gérmenes
más probables, el foco de sepsis y su
adquisición fuera o dentro del hospital. En el
shock séptico sin foco evidente, los
gérmenes implicados con más frecuencia
son: enterobacterias, Staphylococcus
aureus, estreptococos A y D y Streptococcus
pneumoniae.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
Antibiotico

45. • Como norma general, y salvo que exista una clara
identificación del foco séptico, debe administrarse por
vía intravenosa un antibiótico frente a gérmenes
grampositivos, como vancomicina o teicoplanina
• Pauta antibiótica frente a gérmenes gram negativos,
como la asociación de una cefalosporina de tercera o
cuarta generación (ceftriaxona o cefepima,
respectivamente) y un aminoglucósido
(tobramicina), o la asociación de piperacilina-
tazobactam o meropenem y tobramicina.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
Antibiotico

46. • Vancomicina en dosis de 1 g/12 h, diluido en 100 ml de suero
fisiológico, y perfundido en 60 min.
• Teicoplanina en dosis de 400 mg/12 h, hasta tres dosis consecutivas,
continuando con 400 mg/24 h los días sucesivos.
• Ceftriaxona en dosis de 2 g/24 h.
• Cefepima en dosis de 2 g/ 1 2 h.
• Tobramicina en dosis única diaria de 5 mg/kg diluidos en 100 ml de
suero fisiológico, y perfundidos en 20 min.
• Piperacilina-tazobactam en dosis de 4g/8 h diluidos en 100 ml de
suero fisiológico y perfundidos en 30 min.
• Meropenem en dosis de 1 g/8 h

47. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica; Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, 2017

48. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica; Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, 2017

49. Bajo riesgo
Actualización en
sepsis y
choque
séptico:
nuevas
definiciones
y evaluación
clínica; Acta
Colombian
a de
Cuidado
Intensivo,
2017
(Klebsiella pneumoniae carbapenemasa)

50. Actualización en
sepsis y
choque
séptico:
nuevas
definiciones
y
evaluación
clínica;
Acta
Colombian
a de
Cuidado
Intensivo,
2017

51. Actualización en
sepsis y
choque
séptico:
nuevas
definiciones
y
evaluación
clínica;
Acta
Colombian
a de
Cuidado
Intensivo,
2017

52. CONTROL DEL FOCO SÉPTICO
• Después de la reposición de la volemia y del tratamiento antibiótico,
el tercer pilar en el manejo de la sepsis grave es la identificación del
foco séptico y, si es posible, su drenaje.
• Esta localización debe realizarse lo más rápidamente posible
después de la reanimación inicial, si bien en determinados procesos
(isquemia intestinal e infecciones necrosantes de partes blandas), si
el foco séptico no se controla, esta se ve enormemente dificultada.
• Debe utilizarse la técnica menos traumática y más efectiva, tanto
para su diagnóstico como para su control. Si el paciente es portador
de un catéter intravascular potencialmente infectado, debe retirarse
sin demora.

53. • Transfusión de hematíes si la hemoglobina es inferior a 7 g/dl o inferior a
10 g/dl si existe bajo gasto cardíaco asociado.
• Transfusión de plaquetas si son inferiores a 5.000/ul, o entre 5.000 y
30.000ul si existe riesgo de sangrado, o entre 50.000 y 75.000/ul si se
requiere cirugía o procedimiento invasivo.
• Administración de insulina intravenosa para mantener una glucemia
inferior a 150 mg/dl.
• Profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular en dosis
de 3.500 UI/24 h, por vía subcutánea.(BEMIPARINA)
OTRAS MEDIDAS

54. • En los pacientes en shock y en tratamiento vasopresor
hay que tener precaución con la administración de
fármacos por vía subcutánea, ya que la intensa
vasoconstricción cutánea existente disminuye la
absorción por esta vía.
• Profilaxis de úlceras de estrés mediante inhibidores de
la bomba de protones, como pantoprazol en dosis de
40 m g/24 h por vía intravenosa.
OTRAS MEDIDAS

55. EL TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
GRAVE

59. VASOPRESORES

60. TERAPIA INOTROPICA

62. NUTRICION

63. Bibliografía
• Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas
definiciones y evaluación clínica; Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo, 2017
• Campaña de supervivencia de la sepsis: pautas
internacionales para el tratamiento de la sepsis grave y
el choque séptico, 2012
• Guia de manejo de sepsis, hospital universitario erasmo
meoz