histerectomia osbtetrica Dr Carrillo.pptx

Histerectomía
obstétrica
Dr Luis Gerardo Carrillo Reyes GyO

Histerectomía obstétrica
• Por lo general, es el
último recurso para resolver las
complicaciones cuando otras
medidas han fallado en contener
la hemorragia severa derivada de
la patología uterina, placentaria
o vaginal.

• Histerectomía se forma de dos
raíces griegas: isteros (matriz, útero)
y ectomía (extirpar) extirpación total
o parcial del útero; se refiere
generalmente a tres eventos de
acuerdo al momento de realización

• 1) histerectomía en el puerperio
• 2) cesárea histerectomía
• 3) histerectomía en bloque

• Puede justificarse previamente
en los casos de aborto séptico,
acretismo placentario y después
de una cesárea, parto vaginal,
legrado uterino o durante el
puerperio mediato o tardío

Son fuertes predictores factores
como la:
• Edad
• La presencia de tono uterino
• Placenta acreta
• Cesárea previa

• De las primeras histerectomías obstétricas
exitosas fue realizada en Italia el 21 de
mayo de 1876 por Eduardo Porro, en la
ciudad de Pavía (Italia), en una paciente
de 25 años primigesta, portadora de
pelvis estrecha, posterior al nacimiento
por cesárea de un recién nacido vivo, en
presentación podálica, la paciente
sobrevivió a la cirugía.

• Horacio Robinson, en 1869, realizó y
documentó por primera vez una
histerectomía en una mujer viva
después de cesárea en los Estados
Unidos de América (EUA).
Probablemente fue Store el primero
que, en 1866, tras realizar una
cesárea, debido a la existencia de un
gran tumor pelviano, practicó una
histerectomía subtotal para controlar
una hemorragia importante

Incidencia
• En el mundo se reporta de 7 a 13 por cada 10,000
nacimientos, siendo más frecuente la variedad post-
cesárea
• En Noruega, se reportaron 11 casos de HO en un lapso de
25 años
• En Inglaterra la incidencia se reporta en 4.1 por 10,000
nacidos vivos
• En EUA, Whiteman, et al. reportaron una incidencia de 7.7
por cada 10,000 partos
• En México se desconoce, sin embargo algunos autores
refieren que es de 0.5 a 0.9%.

Histerectomía
obstétrica
• En el año 2011 hubo 291,700 casos
de muerte materna, y el mayor
número ocurrió en países en
desarrollo y dos terceras partes de
estas muertes pudieron haberse
evitado con intervenciones eficaces
y oportunas

Histerectomía
obstétrica
• Tiene indicación cuando han
fallado las medidas previas
conservadoras como el uso de
uterotónicos, técnicas invasivas
como la ligadura de arterias
hipogástricas, embolización
selectiva de las arterias uterinas
por radiología intervencionista

• Se asocia con pérdida sanguínea severa,
riesgo de transfusión y sus complicaciones,
complicaciones transoperatorias,
coagulación intravascular diseminada,
reintervención por persistencia de sangrado,
mayor estancia hospitalaria, mayor riesgo de
lesión visceral gastrointestinal, de vías
urinarias, e infertilidad, así como
una significativa morbilidad y mortalidad
posoperatoria

• Reportan que la atonía uterina es
la causa primaria más común de la
hemorragia posparto y ésta sigue
siendo la causa más frecuente de
morbilidad y mortalidad junto con
la anormalidad placentaria

• Las principales causas de muerte
materna son: hemorragia, sepsis
puerperal, ruptura uterina,
eventos vasculares, enfermedad
hipertensiva del embarazo y el
aborto incompleto.

• Puede realizarse de manera
electiva o de urgencia, y los
factores de riesgo son:
antecedente de cesárea previa,
mayores de 35 años,
multiparidad, instrumentación
uterina previa y embarazos
múltiples

• Sepsis
• Hemorragia

Sepsis
Ruptura de membranas con producto muerto

Cesárea previamente infectada

Hemorragia
obstétrica
• Ocasiona 140,000 muertes al año
• Equivalen a una muerte cada 4
minutos
• La mayoría de las muertes se dan
dentro de las primeras 4 horas
postparto

Fisiología del
embarazo
• El volumen de sangre materna aumenta un
45%, aproximadamente 1200 a 1600 ml
• En embarazos a término, el útero recibe 700
a 900 ml de flujo sanguíneo por minuto.
• Estado de hipercoagulabilidad

Permiten a las
mujeres compensar
una gran pérdida de
sangre
• Sin embargo, también pueden contribuir a
un retraso en el reconocimiento de la
hipovolemia asociada con la pérdida de
sangre severa

1. Prevenir directamente
la hemorrágia obstétrica:
• No se utiliza el manejo activo de la tercera
etapa del trabajo

2. No se reducen los
factores de riesgo
como:
• No se corrige la anemia durante el
embarazo
• No se previene el trabajo prolongado

3. Habilidades
limitadas en:
• Reconociendo retardado de la gravedad de
la hemorragia
• Reanimación insuficiente de líquidos
• Retraso en detener el sangrado
• Demora avanzar de procedimientos conservador
es a intervenciones radicales
• Observación de seguimiento en la mujer
después de detener inicialmente el sangrado

4. Problemas
administrativos
y de atención
de la salud:
• Medicación y banco de sangre
con disposición difícil
• Alteración en instalaciones ( disponibilidades
de unidades de cuidados intensivos adultos)
• Problemas de traslado

Definición
>1000 ml +
signos de
hipovolemia
durante las
primeras 24 hrs
500 -1000 ml
con signos de
hipovolemia
Austriacas 2008
>500 ml en 24 hrs
Más de 500 ml
postparto.
Grave: más de
1000 ml en 24
horas
Alemanas
>500 ml
postparto
>750 ml post
cesárea

Etiología
• 1. Tono (70 a 80 %)
• 2. Trauma (15 a 20 %)
• 3. Tejido (5 a 10% )
• 4. Trombina (< 1 %)
E T I O L O G Í A : Las "4T"

Clasificación
CLASIFICACIÓN
Hemorragia
obstétrica grave
Grado
hipovolémico
Tiempo
Anteparto
Postparto
Primaria (temprana)
< 24 hrs
Secundaria (tardía)
> 24 hrs – 12 sem
- Pérdida del 25% de la volemia
- Disminución del Hto de más de 10%
-Cambios hemodinámicos
-Pérdida de más de 150 ml/min

Clasificación – Grados de choque
Leve:
500ml – 1,000ml
Moderada:
> 1,000ml – 2,000 ml
Grave:
> 2,000ml
> 40% volúmen

Hemorragia obstétrica (%)
Porcentaje del volúmen circulante perdido de acuerdo al peso materno y
al volúmen sanguíneo esperado para dicho peso.
Peso
materno
(Kg)
Estimació
n volumen
sanguíneo
total (ml)
15% de
pérdidas (ml)
30% de
pérdidas
(ml)
40% de
pérdidas (ml)
50 5,000 750 1,500 2,000
60 6,000 900 1,800 2,400
70 7,000 1,050 2,100 2,8000
80 8,000 1,200 2,400 3,200

CUANTIFICACIÓN / ESTMACIÓN DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
Manual de Hemorragia Obstétrica del Centro de simulación del Instituto Nacional de Perinatología, Febrero 2019.
• ESTIMACIÓN CUANTITATIVA
• Método gravimétrico: Peso de los
textiles
• Método más preciso.
• Conversión 1gr = 1 ml.
ESTIMACIÓN VISUAL DE LA
HEMORRAGIA

ESTIMACIÓN VISUAL DE LA
HEMORRAGIA

Objetivo: Validar precisión en la cuantificación de
sangrado de acuerdo a la técnica.
Método: simulación de hemorragia obstétrica (6187)
utilizando cuantificación visual y gravimétrica.
Conclusión: La cuantificación visual subestima la perdida
de sangre en un 30-50% especialmente cuando la
perdida es mayor a 1500 cc

Índice de choque obstétrico
• Definido como la razón matemática (cociente) entre las variables fisiológicas de la
frecuencia cardiaca y la presión arterial sistólica.
• Herramienta útil y “confiable” en la predicción o detección de hipovolemia y/o compromiso
hemodinámico temprano. ( IIA )

Manejo hídrico y hemoderivados
Acceso intravenoso
•14 Fr
Toma de sangre venosa
•Grupo y RH, BH, TC, Fibrinógeno
Pulso, FR, TA
•Cada 15 min
Iniciar la infusión de
cristaloides a temperatura
ambiente
•De preferencia 36 grados
Manejo en sangrado 500-1000 ml

Manejo en sangrado 500-1000 ml
• Cristaloides tibios en carga.
• Acceso venoso 14 G, muestras venosas y
signos vitales cada 15 min.
• >1,000 ml: Doble via IV (14 G o 16 G)
• Pasar de 2-3 litros de cristaloides

Manejo sangrado > 1000 ml
Doble acceso intravenoso
• 14-16 Fr
Cristaloides Tibios
• Iniciar 2 litros de cristaloides
• Adicional 1.5 litros
cristaloides/coloides
Iniciar Trasfusión a juicio clínico
• Retirar filtros hemáticos

Volumen 280-320 ml
Componente: glóbulos
rojos
USO: 1 CE:1 PFC
1 CE
>1 gr Hb
3-5% Htc
Hb <6 gr/dl
Clínica
6-10 gr/dl
Hemorragia
>1000cc
Iniciar O
negativo
Hemoderivados

Plasma fresco congelado
Dosis:
12-15 ml/kg peso
Indicaciones:
Volumen: 250 ml
Componentes:
Albúmina1g
Factores de Coagulación (70%)
Alteraciones
en la
coagulación
TP oTTP > 1.5
de los niveles
normales
Al transfundir
4 CE

Plaquetas
Metas
Plaquetas >
50,000/ml
Aféresis : 6 paquetes
(40,000mil)
Indicación: Plaquetas < 75.000/ml
Volumen: 50 cc
Componentes::
10,000 plaquetas
Plasma
Uso empírico H. masiva
1CE:1 PFC:1 CP

Crioprecipitados
Niveles < 3g/dl impiden
coagulación
Indicación: Fibrinógeno < 2g/dl
Volumen: 40 cc
Componentes::
Fibrinogeno, fatores VIII, XII

Meta terapéuticas
SANGRADO
>1000CC •METAS
• Hemoglobina > 8g/dl
• HTC >27 %
• Plaquetas > 50,000/dl
• TP < a 1.5
• INR < 1.3
• Fibrinogeno >2
• Ph >7.2
• Tem > 36
• Acido láctico <2
• PAM >65 mmHg

Perforación por
maniobras
abortivas

Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta

Acretismo placentario
Atonía uterina

• DRA. KENIA VELÁZQUEZ GONZÁLEZ
• RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
• SUPERVISÓ:
• DRA. CINTIA MARÍA SEPÚLVEDA RIVERA
• RESIDENTE DE TERCER AÑO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
• DR. JORGE LUIS VELA CANTORAN
• RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
TÉCNICAS
CONSERVADORAS

Técnicas qurúrgicas
Definitivas Conservadoras
Histerectomía
Ligadura arterias
uterinas o
hipogastricas
Suturas
compresivas

Suturas Compresivas Uterinas
TÉCNICA DE B-
LYNCH 1997

TÉCNICA DE HAYMAN
2002
Dos suturas verticales
Dos suturas horizontales
Suturas Compresivas
Uterinas

Indicaciones:
Tratamiento
quirúrgico inicial
de la hemorragia
obstétrica
Condiciones
criticas para
realizar
histerectomia
Preservacion de
la fertilidad

Ligadura de
Arterias
Uterinas
O ´Leary
Abd - Raboo
Posadas
Tsirulnikov
Aumiphin, J., Boubli, L., D’Ercole, C., Cravello, L. and Agostini, A. (2018). Tratamientos quirúrgicos y alternativas no médicas en las hemorragias posparto. EMC - Ginecología-Obstetricia, 54(3), pp.1-12.

Técnica O´Leary:
Vía abdominal Ligadura arteria
uterina ascendente
1966- 1995
Ligadura simple (punto doble)
reabsorvible Vycril 1/0
Variantes incluyen parte terminal
de la rama ascendente
(arteria útero-ovárica) y una
segunda sutura opcional a 2cm
más baja para las ramas
cervicales.

Técnica Abd – Raboo 1994:
Ligadura de
arteria
uterina
unilateral
Ligadura de
arteria
uterina
bilateral
Ligadura baja
de arterias
uterinas
Ligadura
vasos
ováricos
unilateral
Ligadura
vasos
ováricos
bilateral

Técnica Posadas:
Ligadura en bloque de
los vasos uterinos
(arteria y vena)
Exteriorización del útero
Se visualizan y palpan
los vasos uterinos en la
cara posterior del útero
para efectuar la ligadura
de modo bilateral, con
ácido poliglicólico 1
2 cm por debajo de la
histerotomía (cesárea)
o
debajo del segmento
(posparto )
Verificar que el punto de
entrada y salida en el
miometrio y ligamento
ancho sean en sitios
avasculares

Histerectomía
abdominal
• Se toma el redondo con una pinza de
Babcock se tracciona y se secciona a
unos 3cm de la pared pélvica

Histerectomía
abdominal
• Se continúa con la esqueletización y
liberación del peritoneo en la cara
anterior del útero, sobre el ligamento
ancho en dirección anterior hacia el
borde superior de la vejiga.

Histerectomía
abdominal
• Se continúa traccionando hacia
arriba y se moviliza hacia adelante,
abriendo el espacio recto uterino,
se ubican los uterosacros, el recto y
nuevamente los uréteres

Histerectomía
abdominal
• el peritoneo posterior de la vagina y
seccionamos los uterosacros en su inserción al
útero
• se toman las pinzar uterinas, se colocan
paralelas al útero con la punta dentada hacia
el útero y esta “muerde” la serosa del mismo
• Seccionamos con un bisturí el tejido entre las
dos uterinas y ligamos con puntos seguros en
ocho
• El ligamento cardinal y las cervicovaginales se
pueden seccionar y coagular con monopolar

Histerectomía
abdominal
• Se palpa el cuello con los dedos
presionando la vagina, se coloca
una pinza de Allis sobre la cara
anterior de la vagina y se
tracciona hacia arriba, se realiza
la colpotomía con bisturí, se ve
el cuello uterino, se toma con
una pinza de Pozzi y se completa
la colpotomía y liberación del
útero.

Conclusiones
La hemorragia obstétrica es una complicación con alto impacto en
la morbimortalidad materna.
• El tratamiento de la hemorragía obstétrica deberá ser
escalonado.
• Se debe actuar de manera inmediata, secuencial y
multidisciplinaria , ya que el 80% de las muertes ocurren en las
primeras 4 horas de presentar la hemorragia.
• Debemos identificar los factores de riesgo de la paciente,
individualizando el caso con el objetivo de abordar de manera
adecuada la etiología.

Una sola
intervención y
menor costo

• se asocia con pérdida sanguínea severa,
riesgo de transfusión y sus complicaciones,
complicaciones transoperatorias,
coagulación intravascular diseminada,
reintervención por persistencia de
sangrado, mayor estancia hospitalaria,
mayor riesgo de lesión visceral
gastrointestinal, de vías urinarias, e
infertilidad, así como una significativa
morbilidad y mortalidad posoperatoria

Retos
• Una de las principales razones de la alta
mortalidad de la hemorragia obstétrica
es la dificultad de reconocer la presencia
de sangrado, debido a:
• Dificultad para reconocer los factores de
riesgo.
• Dificultad en la estimación exacta de la
pérdida de sangre.
• Dificultad en el diagnóstico precoz.

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