codigo rojo

1. HEMORRAGIAS OBSTETRICAS
CODIGO ROJO
SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA. HERSJ
15/02/22

2. • Los códigos de emergencia o sistemas de
respuesta rápida son equipos humanos con
funciones específicas que se anticipan o
previenen la muerte de los pacientes.

3. DEFINICIÓN
Causas
maternas
Desgarros De
Tejidos Blandos
Hematomas
Pélvicos,
perianales
Causas
uterinas
ETIOLOGIA
HEMORRAGIA SEVERA
Pérdida de todo volumen sanguíneo en 24 h
que requiere reemplazo total de sangre”
“Sangrado calculado a una velocidad > 150 ml/min,
que causa la pérdida de > 35% del volumen
en 20 min hasta colapso circulatorio
HEMORRAGIA POSTPARTO
“Pérdida de sangre de 1000 ml o más,
o pérdida menor acompañada de signos de choque”

4. ETIOLOGIA
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS 4 T’s
PROCESO ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO
TONO
Sobredistensión uterina Embarazo múltiple
Macrosomía
Polihidramnios
Anormalidades fetales (vg. Hidrocefalia severa
Fatiga del músculo uterino Trabajo de parto prolongado o precipitado
Trabajo de parto conducido
Multiparidad
Gestante añosa
Embarazo previo con HPP
Infección uterina/corioamnionitis Ruptura espontánea de membranas prolongada
Anormalidades/distorsiones uterinas Miomatosis uterina
Placenta previa
Medicamentos uterorelajantes Anestésicos, nifedipino, AINEs, sulfato de magnesio,
betamiméticos
TEJIDOS Retención de placenta/membranas
Placenta anormal: subcenturiada, lóbulo
accesorio
Placenta incompleta en el parto, especialmente <24
semanas
Cirugía uterina previa
Placenta anormal en la ecografía

5. ETIOLOGIA
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS 4 T’s
PROCESO ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO
TRAUMA
Desgarros cervicales/vaginales/perineales Parto precipitado
Manipulación en el parto
Parto instrumentado
Episiotomía, especialmente mediolateral
Desgarro de la incisión uterina en cesárea Malposiciones
Manipulación fetal (vg. Versión de segundo gemelo)
Encajamiento profundo
Ruptura uterina Cirugía uterina previa
Inversión uterina Multiparidad
Placenta fundica
Tracción excesiva del cordón
TROMBINA
Anormalidades preexistentes de la
coagulación (vg. Hemofilia,
hipofibrinogenemia, enfermedad de
VonWillebrand)
Historia de coagulopatía/enfermedad hepática
Anticoagulación Historia de TEP/TVP
Aspirina
Heparina

6. CLINICA
ATONIA UTERINA Útero mal contraído, bolo de seguridad asimétrico, alumbramiento completo o
incompleto
LESIONES CANAL DEL PARTO Buen tono uterino, útero centrado, alumbramiento completo, visualización de
desgarros o hematomas
RETENCION DE TEJIDO
PLACENTAREO
Puede encontrarse tono uterino disminuido o incluso normal, extracción de restos de
membranas durante la exploración del canal del parto. En caso de acretismo no se
produce el alumbramiento y no se encuentra plano de clivaje al intentar la extracción
manual.
TROMBINA Buen tono uterino, no se demuestran lesiones del canal del parto, ni retención de
restos placentáreos, se produce alumbramiento completo. Se sospecha cuando se
han descartado las otras etiologías, la paciente tiene antecedente claro de
coagulopatia o factores de riesgo para desarrollarla.
Va a depender de la etiología y de la magnitud del sangrado. Recordemos que la
atonía uterina y los desgarros del canal del parto son las causas más frecuentes.

7. CLINICA
CLASIFICACIÓN DEL CHOQUE HEMORRAGICO EN LA MUJER GESTANTE
El diagnostico de choque es fácil en los caos extremos, pero suele ser difícil en las fases iniciales. El calculo
visual de la cantidad de sangrado subvalora hasta en un 50% el volumen real
La perdida de volumen menor del 10% al 15% (500-1000 ml) es tolerada por la gestante normal, la presión
permanece normal y no ocurren cambios clínicos significativos.

11. ¿CÓMO CUANTIFICAR LAS PÉRDIDAS
SANGUÍNEAS?
 La importancia del correcto cálculo de una
hemorragia durante una intervención
quirúrgica estriba en el posible
reconocimiento de una alteración
hemodinámica inherente a una pérdida
sanguínea considerable.
 Además es una causa de mortalidad
materna prevenible.

12. MÉTODO O VALORACIÓN VISUAL
 Consiste, como su nombre lo indica, en el
tanteo de la hemorragia mediante una
estimación subjetiva.
MÉTODO GRAVIMÉTRICO
Descrito por Wangesteen desde 1942, el cual
consiste en pesar gasas, compresas y campos cuyo
peso conocemos de antemano y que se clasifican
con valores subjetivos de 1 mL, 5, 10, 20, y hasta
50 mL.
EQUIVALENCIAS
 Una gasa chica de 10 x 10 cm, completamente empapada, tiene
60 ml de sangre.
 Una compresa de gasa grande, de 30 x 30 cm, en las mismas
condiciones, se recogen 140 ml aproximadamente.
 Compresas de 45 x 45 cm, aproximadamente 350
 En caso de pesar las gasas embebidas, 1 gr. de las mismas
contienen 1 ml de sangre.
 Cuando las sábanas de la camilla están embebidas en sangre en
forma abundante, la pérdida es cercana a 1000 ml.

14. PRINCIPIOS
FUNDAMENTALES:
- Prima condición materna sobre fetal.
- Período crítico: primeros 20-30 minutos.
- Manejo de hipovolemia e hipoxia.
- A los 60 min de la infusión de cristaloides, sólo el 20% de la solución permanece en espacio IV.
- Evaluar y corregir la alteración severa de la coagulación tras primera hora de iniciada la hemorragia.
- Choque severo: primera UI GRE antes de los primeros 20 minutos.
4.1 TIEMPO 0: Activación
¿Pérdida de más de 1000 cc? ¿Síntomas?
 Evaluar:
- Estado del sensorio
- Perfusión tisular
- Pulso
- Presión arterial
 El grado de choque lo establece el peor parámetro encontrado.

15. 4.2 TIEMPO 1-20: Dx, tto, reanimación
 Canalice 2 venas con catéteres # 14 o 16.
 Tome muestras en tubo tapa roja, morada y gris:
• Hb, Hto, hemoclasificación, pruebas cruzadas
• Plaquetas
• TP, TTP, fibrinógeno
 Inicie bolos de 2000 cc: primeros 500 cc a temperatura ambiente; resto a 39°C.
 Oxígeno Ventury a 35-50% o cánula a 4-6 lt/min.
 Uso de frazadas.
 Evacuación vesical + sonda permanente.
 Control de la hemorragia postparto:
• Tono uterino (70%)
• Trauma o desgarros cervico-vaginales (20%)
• Tejidos o restos placentarios retenidos (10%)
• Trastornos de coagulación (< 1%)

16.  Uso de hemoderivados:
- Severo: Transfusión 2 UI GRE.
- Moderado a leve: Reservar 2 UI GRE.
 Maniobras para suspender sangrado:
- Compresión uterina.
- Compresión extrínseca de aorta.
- Prueba de taponamiento uterino sonda-preservativo.

17. 4.3 TIEMPO 20-60: Estabilización
 VUC: 150-300 cc/hora de cristaloides.
 Vigile corazón y pulmones: Descarte EAP.
 Masaje uterino permanente + maniobras.
 ¿Abordaje quirúrgico?
 Tras terapia con LEV, Hta
 LEV de mantenimiento 300cc/hr

18.  . Manejo avanzado:
 Taponamiento uterino
 Ligadura uterina compresiva de B-Lynch.
 Embolismo o ligadura de artérias uterinas y/o útero ováricas.
 Histerectomía

19. 4.4 TIEMPO 60: Manejo avanzado de CID
 Vigilancia de CID: TP, TTP, fibrinógeno, dímero D, pH y gases arteriales, ionograma.
 Reservar UCI.
 Valoración por hematología clínica:
Síndrome de reperfusión/microembolismo.
Choque grave: 1 UI plasma: 2 UI GRE O-
GARANTIZAR:
- Plaquetas > 50.000/ml.
- TP y/o TTP < 1.5 veces control.
- Fibrinógeno > 100 mg/dl.
Conservar VUC: ¿Clínica de choque?
 Actividades continuas de hemostasia: previo transporte a UCI, sala de procedimientos o cirugía.
 Mantenga informado a la familia

20. - Revisión uterina:
• Meperidina, 25-50 mg IV.
• Diazepam, 5-10 mg IV.
- Control de sangrado:
• Oxitocina, 10 U + 500 cc SS 0.9% (pasar a 40-80 mU/min).
• Metergina, 200 ug IM.
• Misoprostol, 800 ug vía rectal.
• PREVENCION
• Evitar la deshidratación y la fatiga muscular uterina.
• Alumbramiento activo + oxitocina, 40-60 mU/min (2-3 cc/min).
• Vigilancia activa de involución uterina: primeras 2h/15min.

23. Entre los efectos de la acidosis se
encuentran:
Coagulación intravascular diseminada. Por
inactivación de varias enzimas de la cascada
de la coagulación.
Depresión de la contractilidad miocárdica,
por disminución de la respuesta ionotrópica a
las catecolaminas.
Arritmias ventriculares.
Prolongación del tiempo de protrombina y del
tiempo parcial de tromboplastina.
Disminución de la actividad del factor V de la
coagulación.