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GLOMERULONEFRITIS
RÁPIDAMENTE
PROGRESIVA
R4NP MÓNICA LILIAN RENDÓN CORONEL
JULIO/2020

Fritz Klinge,1929 a 1933, describió un paciente con lesiones
granulomatosas en la línea media y una glomerulonefritis; las
asoció a la poliarteritis nodosa.
Este caso como el primero que se ajusta a la descripción de la
granulomatosis de Wegener.
Tres años después F. Wegener del Instituto de Patología de la
Universidad de Breslau publicó en 1939, tres pacientes y define
esta entidad claramente como una enfermedad en la que se
compromete la línea media e informa clásicamente el compromiso
pulmonar y renal; la descripción clínico-patológica es exhaustiva y
brillante.
Por esta descripción tan brillante, la enfermedad lleva el nombre de
Granulomatosis de Wegener.
López, R.S. (2017) Historia e las vasculitis. Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva. 23. .

DEFINICIÓN
● Deterioro repentino y rápido de la función renal.
● Días o semanas.
● Formación de medias lunas.
● El diagnóstico de RPGN debe hacerse de inmediato, ya que un retraso en el inicio de la terapia
puede conducir a una lesión renal irreversible y pérdida de la función renal.
● Los mejores predictores de resultados para todos los tipos de glomerulonefritis creciente son la
gravedad de la disfunción renal en el momento de la presentación, el inicio de la terapia y las medias
lunas presentes en la biopsia renal.
Kanwall, K Kher & Schnaper, H. Willaim (2017), Clinical Pediatric Nephrology, (3a Ed, Vol 1), Taylor&Francis Group, 419-434.

Las medias lunas glomerulares son
formaciones celulares o fibróticas en forma
de media luna fuera del penacho capilar
glomerular que resultan en esclerosis
glomerular global.
Glomerulonefritis creciente >más del 50% de
los glomérulos en una biopsia renal
adecuada.

CLASIFICACIÓN
45%
LES, HSP
IgA
GMN MEDIADA POR
INMUNOCOMPLEJOS
ENFERMEDAD antiGBM
12%
Alport
Combinada antiGBM- ANCA
GMN
PAUCIINMUNE
42%
Vasculitis ANCA

Rovin, B. H., Caster, D. J., Cattran, D. C., Gibson, K. L., Hogan, J. J., Moeller, M. J., ... & Floege, J. (2019). Management and treatment
of glomerular diseases (part 2): conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference.
Kidney international, 95(2), 281-295

En 2006, la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) y la Sociedad Europea de Reumatología
Pediátrica (PReS) desarrollaron estos criterios para la clasificación de vasculitis para la población
pediátrica.
Enfermedad de vasos grandes predominantemente
• arteritis de Takayasu
Predominantemente vasculitis de vasos medianos
• Poliarteritis nodosa infantil • Poliarteritis cutánea
• La enfermedad de Kawasaki
Vasculitis de vasos pequeños predominantemente
a. Granulomatoso
• Granulomatosis con poliangeítis
• Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.
si. No granulomatoso
• poliangeítis microscópica
• Púrpura de Henoch-Schönlein
• Vasculitis leucocitoclástica cutánea aislada • Vasculitis urticaria hipocomplementemica
Otras vasculitis
Enfermedad de Behçet
Vasculitis secundaria a infección (incluyendo
asociado a hepatitis B (poliarteritis nodosa), enfermedades malignas y fármacos, incluida la vasculitis por hipersensibilidad)
Vasculitis asociada a enfermedades del tejido conectivo.
Vasculitis aislada del sistema nervioso central.
Síndrome de Cogan
No clasificado

● La incidencia anual de RPGN secundaria a vasculitis asociada a anticuerpos
citoplasmáticos antineutrófilos tanto en las poblaciones europeas como en las
norteamericanas es de aproximadamente 10 a 20 / millón, con una edad máxima de inicio
de 65 a 74 años.
● En Japón, se informa que la incidencia anual es tan alta como 22.6 / millón.
● La edad pico de incidencia es en la tercera década en hombres jóvenes, y un El segundo
pico, en la sexta y séptima décadas, afecta a ambos sexos por igual

PATOGÉNESIS
Las medias lunas glomerulares son el sello distintivo.
Los crecientes glomerulares pueden ser de dos tipos:
(1) crecientes celulares
(2) crecientes con diversos grados de organización de la fibrina
Los crecientes celulares se desarrollan primero y eventualmente se organizan en crecientes fibrosos a medida que la enfermedad progresa. Finalmente,
todo el mechón glomerular puede ser reemplazado por material fibroso, con la consiguiente cesación de filtración y muerte glomerular (esclerosis global).

20XX
LIBERACIÓN DE
MEDIADORES DE
INFLAMACIÓN
INICIADO
R
INTERRUPCIÓN DE PARED
CAPILAR GLOMERULAR
RECLUTAMINETO
MONOCITOS Y
MACRÓFAGOS
CÉLULAS Y PODOCITOS
PARIETALES.
LIberación de serina
proteinasas y
metaloproteinasas
paso de los factores de coagulación del
plasma se filtre en el espacio Bowman
FIBRINA
FACTOR
TISULAR

1
2
3

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA MEDIADA
POR COMPLEJOS INMUNITARIOS:
● HSP y lupus eritematoso sistémico (LES), son vasculitis sistémicas, pero la enfermedad renal se
desencadena por la deposición de complejos inmunes,
● NefropatÍa por IgA, glomerulonefritis postinfecciosa aguda (APIGN) y glomerulonefritis
membranoproliferativa (MPGN), incluida la nefropatía C3. Más del 90% resultan de infecciones
estreptocócicas.
● EVENTO INICIADOR: acumulación de complejos inmunes en los glomérulos y la activación de los
factores de coagulación del complemento y otros mediadores de la lesión glomerular
● El hallazgo característico en la biopsia renal en RPGN inducida por complejos inmunes, además de las
medias lunas, es la presencia de depósitos inmunes en los glomérulos.

GLOMERULONEFRITIS CRESCIENTE PAUCIINMUNE:
Es la causa más común de RPGN en adultos y también en niños.
LESIONES: inflamación y necrosis de pequeñas paredes de los vasos sanguíneos.
BIOPSIA: medias lunas glomerulares y vasculitis, escasez o ausencia de inmunoglobulinas por
inmunofluorescencia.
ANCA circulantes que se dirigen a antígenos específicos en gránulos citoplasmáticos.
El término vasculitis asociada a ANCA (AAV) a menudo se usa para describir estas vasculitis.
● Hidralazina y Propiltiouracilo.

El sello distintivo del AAV es la formación de ANCA contra los antígenos citoplasmáticos granulares, incluidas la proteinasa-3 (PR3) y la
mieloperoxidasa (MPO).
GPA → PR3
MPA y EGPA → MPO (ANCA perinuclear o pANCA)
● ANCA activa neutrófilos y monocitos, citocinas
Liberación de antígenos en la superficie de los
neutrófilos
● Interactúan con ANCA→ activación de neutrófilos por la
unión receptor Fc.
● Neutrófilos→ liberan factores que activan la vía
alternativa -> C5a, que recluta y activa neutrófilos
adicionales.
● Inflamación necrotizante localizada en los vasos
sanguíneos (vasos renales).
● Los linfocitos T y los monocitos se reclutan aún más y
reemplazan a los neutrófilos que han sufrido
leucocitoclasia durante la inflamación aguda.
● La lesión vascular leve puede resolverse, pero con una
lesión severa → fibrosis y esclerosis.
● Kanwall, K Kher & Schnaper, H. Willaim (2017), Clinical Pediatric Nephrology, (3a Ed, Vol 1), Taylor&Francis Group, 419-434.
● Fisiopatología Diagnosis and classication of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (formerly named Churge Strauss syndrome) Journal of Autoimmunity 48-49 (2014)
99e103

ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR:
● La enfermedad anti-GBM es rara en todos los grupos de edad.
● Se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos circulantes en el GBM y la deposición lineal de
inmunoglobulina G (IgG) a lo largo del GBM y la membrana basal alveolar.
● La enfermedad anti-GBM es la forma más agresiva de RPGN y puede involucrar a los riñones solos
(enfermedad de Goodpasture), o ir acompañado de hemorragia pulmonar m(síndroe de Goodpasture).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
● Proteinuria asintomática y hematuria en estadios tempranos → insuficiencia renal potencialmente
mortal que requieren diálisis o crisis hipertensivas.
● Síntomas constitucionales : malestar general y pérdida de apetito.
● La hematuria macroscópica → nefropatía por IgA.
● Evolucionar de días a semanas.
● Síntomas extrarrenales pueden predominar→ malestar general, fiebre, pérdida de peso, artralgias y
síntomas del tracto respiratorio superior.
● Las lesiones cutáneas características a menudo están presentes en HSP y LES.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

● Los síntomas y signos del tracto respiratorio en niños con GPA → sinusitis, epistaxis, hemoptisis, úlceras
nasales y orales, otitis media, pérdida auditiva y nódulos o infiltrados pulmonares.
Un análisis retrospectivo de pacientes pediátricos con GPA mostró que los síntomas constitucionales, la
glomerulonefritis y los síntomas del tracto respiratorio superior e inferior predominaban en el diagnóstico inicial.
● La artritis, la afectación de los ojos y la piel y la hipertensión eran menos comunes.
● Los hallazgos respiratorios →
○ 99% asma y sinusitis
○ 77% eosinofilia, derrame pleural eosinofílico y microabscesos eosinofílicos.
● La hemoptisis se ve como resultado de una hemorragia alveolar en estos pacientes.
● La participación relativa de los riñones y los pulmones en la enfermedad anti-GBM es variable.
● Aunque la mayoría de los pacientes presentan enfermedad renal y alveolar, la afectación renal aislada
→ 30% a 40%.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
● El diagnóstico de RPGN debe hacerse rápidamente para permitir la pronta institución de la terapia.
● Historial completo y un examen físico.
● Identificar los mecanismos inmunopatológicos subyacentes y determinar la actividad y la gravedad de la afectación renal.
● BHcompleta
● Panel metabólico
● Complemento
● ANA, ANCA, antiGBM
● Análisis de orina
● Proteinuria

● ANCA→ IgG, se han descrito IgA e IgM.
● Un resultado negativo no excluye el diagnóstico
○ 90% de los pacientes con GPA tienen un resultado positivo para PR3-ANCA (cANCA)
○ 70% de los pacientes con AMP tienen un resultado positivo para MPO (pANCA).
Microscopía de luz
Inmunofluorescencia
Anti PR3
Inmunofluorescencia
Anti MPO

● Las pautas internacionales recomiendan la detección mediante la prueba de
inmunofluorescencia.
● Si los resultados son positivos, se requieren pruebas de ANCA por ELISA.
○ IFT es más sensible para ANCA
○ ELISA es más específico para cANCA y pANCA.
● Un aumento en los títulos ANCA o ANCAs persistentemente positivos, se asociada a recaída
de la enfermedad.
● La recaída es más frecuente con ANCAPR3 que MPO-ANCA
Floege, J., Barbour, S. J., Cattran, D. C., Hogan, J. J., Nachman, P. H., Tang, S. C., ... & Rovin, B. H. (2019). Management and treatment of glomerular diseases (part
1): conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney international, 95(2), 268-280.

● Estudios radiológicos → ultrasonido renal, estudio de rayos X de tórax y tomografía computarizada de
órbita, senos paranasales, tráquea y tórax. .
● Radiografía de tórax: enfermedad pulmonar infiltrativa, hemorragia pulmonar, derrames pleurales o
lesiones granulomatosas.
Estenosis subglótica, Poliangeítis.
Infiltrado pulmonar,
Granulomatosis Wegener.

● La biopsia renal es esencial para el diagnóstico de tejidos: categorización de RPGN y determinar la
gravedad de afectación renal.
● La imposibilidad de obtener una biopsia renal debido a la inestabilidad del paciente no debe retrasar el
inicio de la terapia.

● 105 pacientes que acudieron al Hospital Infantil de
México del 1 de enero del 2000 al 31 de diciembre
de 2005.
● 62 F, 43 M.
● Mediana de edad de 6 años (1-14 años).
● 59% otoño e invierno, 41% primavero y verano.
● Manifestaciones dérmicas todos.
● 49.5% dolor abdominal, 41% artritis, 9.5% STDB.
● 42.9% nefropatía al inicio del padecimiento.
● 15% Síndrome nefrítico agudo.
● Biopsia 14 pacientes→ Grado IIIa (30.7%)
Cáceres-Mosquera, J., Fuentes-Velasco, Y., Romero-Navarro, B., Valverde-Rosas, S., García-Roca, P., Gomezchico-Velasco, R., ... & Medeiros-Domingo, M. (2006). Púrpura de
Henoch-Schönlein: Reporte de 105 pacientes pediátricos. Boletín médico del Hospital Infantil de México, 63(5), 314-321

TRATAMIENTO
Debe iniciarse tan pronto como se sospeche el diagnóstico y, a veces, incluso antes de que se obtenga una
biopsia renal. Detener la progresión de la enfermedad
● Revertir la lesión renal
● Inducir la remisión
● Preservar la función renal

INDUCCIÓN A LA REMISIÓN No hay evidencia de
que 1000 mg de
metilprednisolona sea
más eficaz que 500 mg.
PLASMAFÉRESIS
03
● Eliminación anticuerpos.
● En combinación corticoesteroides +
ciclofosfamida→ mejora resultados
renales.
CICLOFOSFAMIDA
02
● Eficaz para remisión
● IV 0.5-0.75gm2 cada 3 a 4 semanas por 3 a
6 meses
● Leucocitos 3-5 000 a las 2 semanas
● Oral 1.5-2mgkgdía por 3 meses, no > 6
meses.
CORTICOESTEROIDES
01
● Efecto antiinflamatorio
● Reducción de células productoras de ANCA
● 10mgkgdía DM→ 500mgdía por 3 días
● Prednisona oral 2mgkgdía DM60mg.
Ciclofosfamida debe
suspenderse→
Manifestaciones
vasculitis.

MANTENIMIENTO
Vestibulum
congue
18 meses
MTX NO ES MÁS
SEGURO, NO DEBE
USARSE CON TFG
<60mlmin1.
● AZATIOPRINA 1a
línea
● MMF
● AZATIOPRINA
● MMF
● LEFLUNAMIDA
● MTX
TOXICIDAD
A LARGO
PLAZO

Rovin, B. H., Caster, D. J., Cattran, D. C., Gibson, K. L., Hogan, J. J., Moeller, M. J., ... & Floege, J. (2019). Management and treatment of glomerular diseases (part 2):
conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney international, 95(2), 281-295

Rovin, B. H., Caster, D. J., Cattran, D. C., Gibson, K. L., Hogan, J. J., Moeller, M. J., ... & Floege, J. (2019). Management and treatment of glomerular diseases (part
2): conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney international, 95(2), 281-295

CURSO CLÍNICO Y PRONÓSTICO
En ausencia de una terapia inmediata, la morbilidad, la mortalidad y el riesgo de progresión a ERCT son altos.
Los predictores histológicos de supervivencia renal pobre son:
● Bajo porcentaje de glomérulos normales
● Alto porcentaje de glomérulos crescenticos
● Atrofia tubular extensa
● Fibrosis intersticial en el momento de la biopsia.
Un estudio de un solo centro de niños con glomerulonefritis crescentica mostró una supervivencia renal del 94% a los 3
años en aquellos con glomerulonefritis del complejo inmune en comparación con 63% en aquellos con glomerulonefritis
pauciinmune.
El porcentaje de glomérulos normales en la
biopsia es el mejor predictor de la independencia
de la diálisis a lo largo del tiempo.

COMPLICACIONES
Relacionados con la enfermedad misma y con la terapia inmunosupresora.
Insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria secundaria a hemorragia pulmonar y edema.
La intensidad de la inmunosupresión durante la fase de inducción de la terapia se asocia con un alto riesgo de
infección con organismos bacterianos, fúngicos, virales y parasitarios.
Las principales causas de muerte en el primer año de diagnóstico son infecciones y vasculitis activa.
Los factores que aumentan el riesgo de infección:
● leucopenia
● Diisfunción inmune inducida por la terapia
● Insuficiencia renal.
Las altas dosis acumuladas de ciclofosfamida se asocian con insuficiencia gonadal irreversible, infertilidad.
Mayor riesgo de enfermedades malignas→ cáncer de piel no melanoma y los cánceres del tracto urinario.
La osteoporosis, la hipertensión y el aumento de peso son algunos de los efectos adversos de la exposición a
altas dosis de esteroides.
10% al 20% de los pacientes morirán de
infecciones graves en los primeros 3
meses de terapia.

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