Este documento describe la Granulomatosis de Wegener (GW), también conocida como Granulomatosis con Poliangeitis. La GW es una vasculitis sistémica necrotizante que afecta principalmente los pulmones y riñones, causando inflamación granulomatosa, necrosis y vasculitis. Se caracteriza clínicamente por afectación de las vías respiratorias superiores e inferiores, así como glomerulonefritis necrotizante. El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos, histopatológicos y seroló

1. GRANULOMATOSIS DE WEGENER.
Granulomatosis con Poliangeitis (GPA)
1. Ronald J. Falk, et al. Granulomatosis With Polyangiitis (Wegener’s): An Alternative Name for
Wegener’s Granulomatosis. ARTHRITIS & RHEUMATISM. Vol. 63, No. 4, April 2011, pp 863–
864

2.  CONTENIDO
Introducción.
Definición.
Epidemiologia.
Patogenia.
Manifestaciones clínicas.
Diagnóstico.
Diagnósticos Diferenciales.
Clinimetría.
Tratamiento.
Conclusiones.

3. Paciente femenino de 49 años, cuenta con los siguientes antecedentes:
• AHF: carga genetica para Leucemia megaloblástica (Madre), Cancer
Hépatico (Padre), IAM (Hermano)
• APP: Niega crónico degenerativos, sarampión durante la infancia,
quirúrgicos: aéndicectomia, colecistectomia, hernioplastia
umbilical.restos interrogados y negados.
• PA: inicia en febrero del 2013 con presencia de rinorrea hialina, mialgias,
artralgias secundaria a la aplicación de vacuna de influenza, se acompaña
con cefalea holocraneana con intensidad 8/10 EAV, acufenos niega
fosfenos por lo cual acude a urgencias.
DIAGNÓSTICOS???

4. Es referida a ORL donde es manejada inicialmente como sinusitis, rinitis
alérgica sin mejoría del cuadro clínico.
En agosto del 2013 presenta cuadro de otitis media, presentando como
complicación perforación de membrana timpánica con secuela hipoacusia
severa lateral izquierda, vértigo.
A finales del año 2013 presenta dolor ocular intensidad 9/10, con eritema
periorbitario, hipertermia localizada es vista por Oftalmología manejado como
celulitits orbitaria, posteriormente presenta diplopía, vértigo.
Es vista por Neurología por poliartralgias (hombro, cadera, muñecas) quien
maneja con AINES y envia a Medicina Interna.
Se ingresa para protocolo de estudio:

8. Presenta cuadro clínico de 1 año de evolución, con afección a diversos órganos:
1. IVRS: con presencia de sinusitis crónica, otitis media con hipoacusia severa
lateral izquierda.
2. IVRI: presencia de infiltrado difuso documentado por TAC de tórax
3. GMNRP: presenta edema de miembro inferiores en los últimos meses,
eritrocituria (incontables), proteinuria (70mg/dl), elevación de creatinina
(0.3 a 1.6 mg/dl), cilindros granulosos.
4. Vasculitis cútanea: lesiones maculopapulares con ulceras en el centro,
presenta biopsia de piel con reporte de vasculitis leucocitoclastica.
DIAGNÓSTICO ????

9. 1. LawrenceW.Weeda, Stephen A. Coffey. Wegener’s Granulomatosis. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 20 (2008)
643–649
2. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus
Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65 (1):1-11
Es una enfermedad inflamatoria
granulomatosa necrotizante, que afecta vías
respiratorias superiores e inferiores, necrosis
que afecta predominantemente pequeños y
medianos vasos (por ejemplo, capilares,
vénulas, arteriolas, arterias y venas).
Causando Glomerulonefritis necrotizante . 2
Histopatologicamente se
caracteriza por por la triada:
inflamación granulomatosa,
necrosis y vasculitis.1
DEFINICIÓN
Figura 1. Se observa con tinción de tricrómico de Massón,
un glomérulo con retracción del ovillo glomerular y necrosis
(flecha). El infiltrado inflamatorio es tan prominente
alrededor de la cápsula que invade y destruye la cápsula renal
focalmente.

10. LawrenceW.Weeda, Stephen A. Coffey. Wegener’s Granulomatosis. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am
20 (2008) 643–649
Klinger
En 1931 describió los hallazgos en un hombre de
70 años dados por lesiones necrotizantes a la
entrada del tracto respiratorio y compromiso
renal dado por GN, asociado a astenia, pérdida de
peso, prurito nasal y poliartralgia
Wegener
Describió por primera vez la enfermedad que lleva su
nombre, cuando realizaba una autopsia en un
hombre de 38 años de edad en quien advirtió
deformidad nasal, inflamación del oído medio, la
laringe, la faringe y la tráquea.
En la histología había granulomatosis
necrotizante y glomerulonefritis
necrotizante en ambos riñones.
ANTECEDENTES

11. Clasificación International de Vasculitis (Chapel Hill 2012)
1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus
Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65 (1):1-11

12. 1. LawrenceW.Weeda, Stephen A. Coffey. Wegener’s Granulomatosis. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 20 (2008) 643–649.
2. J. Ara. Tratamiento de las vasculitis ANCA positivas. NefroPlus 2010;3(1):28-38
INCIDENCIA
Se presenta en la población 10 casos por millón de
habitantes
PREVALENCIA
3 casos por 100 mil habitantes. Predominio en
personas Caucasicas (90%).2
En América Latina, las características clínicas de la GW
han sido descritas en series realizadas en México (65
pacientes) y Chile (58 pacientes), sugiriéndose un
promedio de 10-12 casos nuevos por año y afecta por
igual a hombres y a mujeres con edad promedio de
47.6 ± 13.8 años
EPIDEMIOLOGIA

13. ETIOLOGIA
La etiología de la Granulomatosis de Wegener sigue siendo desconocida, no se ha podido
aislar algún marcador genetico, agente ambiental, microorganismo u otra entidad causante
de la enfermedad .
GW
PR3-ANCA
Stap.
aureus
HLADPB1
* 0401
Factor
Ambiental
1. Jagiello P, Gencik M, Arning L, et al. (2004) New genomic region for Wegener’s granulomatosis as revealed by an extended association
screen with 202 apoptosis-related genes. Human Genetics 114: 468–477.
2. Popa ER, Stegeman CA, Kallenberg CGM, and Cohen Tervaert JW (2002) Staphylococcus aureus and Wegener’s granulomatosis. Arthritis
Research 4: 77–79..
Mortalidad
previa al inicio de la
corticoterapia era
aproximadamente
del 80-90% al año de
seguimiento.
La mortalidad ha bajado
de forma muy
importante y se ha
situado alrededor del
20-25% a 5 años de
seguimiento
Los dos principales determinantes
de mal pronóstico son la edad
avanzada y la función renal muy
deteriorada en el momento del
diagnóstico

14. 1. LawrenceW.Weeda, Stephen A. Coffey. Wegener’s Granulomatosis. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 20 (2008) 643–649.
2. A.M Khan et al. Wegener´s granulomatosis: a rare, chronic and multisystem disease. Surgeon 4: 1 (2006), 45-52.
La granulomatosis de Wegener, la poliangeítis microscópica, la vasculitis
limitada al riñón y el síndrome de Churg-Strauss, son vasculitis ANCA
positivas e incluidas dentro de las vasculitis de pequeño vaso.
Los ANCA son autoanticuerpos
dirigidos contra constituyentes de
los gránulos de los neutrófilos con
una alta especificidad (98%).
Los de patrón citoplasmático (ANCA-c) son
de utilidad en el diagnóstico inicial y en el
monitoreo de la respuesta terapéutica
Los niveles de ANCA-c elevados (90 a
95%) se encuentran en la GW
generalizada y en la enfermedad
localizada en 40 a 70%.

15. •En la superficie de los neutrófilos
suelen expresarse la proteinasa de
serina y la mieloperoxidasa, que
son blanco de los anticuerpos
anticitoplasma del neutrófilo
(ANCA).
Silenciamiento
•Las células endoteliales expresan
moléculas de adhesión, como
ELAM-1 (molécula de adhesión
endotelio-leucocito). Los neutrófilos
expresan moléculas de adhesión
LFA-1 (antígeno de función
leucocitaria).
Adhesión •la activación de anticuerpos
anticitoplasma del neutrófilo
genera enzimas lisosomales y
radicales de oxígeno, que
posteriormente liberan enzimas
capaces de dañar los vasos
sanguíneos
Activación
PATOGENIA

17. MANIFESTACIONES CLINICAS

18. LawrenceW.Weeda, Stephen A. Coffey. Wegener’s Granulomatosis. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am
20 (2008) 643–649

19. 1. Olga Vera-Lastra et al. Granulomatosis de Wegener, abordaje diagnóstico y terapéutico. Gac Méd Méx 2009. Vol. 146
No. 2,: 121-129.
2. G.D. Parra-García et al. Manifestaciones otorrinolaringológicas de las vasculitis sistémicas. Acta Otorrinolaringol Esp.
2012;63(4):303---310
Fig. .2. Paciente con GW con epiescleritis
Fig. 3. Paciente con GW con deformidad en
silla de montar.
Fig. 4. Paciente con GW con proptosis de ojo
derecho y deformación del tabique nasal.

20. 1. Olga Vera-Lastra et al. Granulomatosis de Wegener, abordaje diagnóstico y terapéutico. Gac Méd Méx 2009. Vol. 146
No. 2,: 121-129.
2. G.D. Parra-García et al. Manifestaciones otorrinolaringológicas de las vasculitis sistémicas. Acta Otorrinolaringol Esp.
2012;63(4):303---310
Fig. 5. Tomografía de tórax de alta resolución.
Se observan lesiones nodulares e hiperdensas
en ambas bases pulmonares. Se realizó
biopsia de los nódulos y se corroboró el
diagnóstico de GW.
Fig. 6. Biopsia de pulmón en paciente con
granulomatosis de Wegener que muestra
histiocitos epitelioides en palizadas (flecha)
rodeando una zona de necrosis.
Histología: Vasculitis leucocitoclastica, necrosis, inflamación granulomatosa.

21. DIAGNÓSTICO
1. Olga Vera-Lastra et al. Granulomatosis de Wegener, abordaje diagnóstico y terapéutico. Gac Méd Méx 2009. Vol. 146
No. 2,: 121-129.
2. G.D. Parra-García et al. Manifestaciones otorrinolaringológicas de las vasculitis sistémicas. Acta Otorrinolaringol Esp.
2012;63(4):303---310

22. 1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus
Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65 (1):1-11
Marcadores subrogados
Vías respiratorias
inferiores.
Vías respiratorias
superiores
Glomerulonefritis
síntomas sugerentes de
enfermedad
granulomatosa que afectan

23. Vasculitis Crioglobulinemia
Vasculitis cutánea leucocitoclástica
Púrpura Henoch-Scho nlein
Poliarteritis nodosa
Arteritis de células gigantes
La arteritis de Takayasu
El síndrome de Behcet
Otras enfermedades autoinmunes Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad de Goodpasture
Síndrome de Sjogren
Polimiositis y dermatomiositis
Esclerodermia
Enfermedad del tejido conectivo mixto-
Artritis reumatoide
Espondiloartropatías
Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y
enfermedad de Crohn)
Enfermedad de Hashimoto
Esclerosis múltiple
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
1. Angelo L. Gaffo. Diagnostic Approach to ANCA-associated Vasculitides. Rheum Dis Clin N Am 36 (2010) 491–506.

24. CLINIMETRÍA
La categoría de enfermedad sistémica hace que la
valoración de los síntomas y signos sea compleja,
numerosa y subjetiva.
Además, las personas con vasculitis tienen recaídas
frecuentes y, en conjunto, se hace difícil considerar
la clínica de las vasculitis de manera homogénea.
En consecuencia, aparece la necesidad de establecer
un método fiable y fácil de entender en lo que se
refiere a la valoración clínica.
1. ALFRED D. MAHR. Assessment of the Item Selection and Weighting in the Birmingham Vasculitis Activity Score for
Wegener’s Granulomatosis. Arthritis & Rheumatism. Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 884 – 891

25. 1. Raashid Ahmed Luqmani, DM, FRCP. Assessing disease activity in the systemic vasculitides. Curr Opin heumatol
2002, 14:23–28 ©2002 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
2. ALFRED D. MAHR. Assessment of the Item Selection and Weighting in the Birmingham Vasculitis Activity Score for
Wegener’s Granulomatosis. Arthritis & Rheumatism. Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 884 – 891
El más ampliamente utilizado es el de Birmingham Vasculitis
Actividad Score (BVAS), una herramienta genérica para la
evaluación de las vasculitis sistémicas.
BVAS es una herramienta sencilla y práctica para determinar
actividad y puede ayudar en la decisión de tratamiento para
pacientes de forma individualizada.
Proporciona un control para la detección de actividad de la
enfermedad y servir como un registro preciso de la actividad
de la enfermedad.

26. 1. Raashid Ahmed Luqmani, DM, FRCP. Assessing disease activity in the systemic vasculitides. Curr Opin heumatol
2002, 14:23–28 ©2002 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
2. ALFRED D. MAHR. Assessment of the Item Selection and Weighting in the Birmingham Vasculitis Activity Score for
Wegener’s Granulomatosis. Arthritis & Rheumatism. Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 884 – 891
Versión modificada del BVAS
para uso específicamente en
Granulomatosis de Wegener;
cambios de BVAS originales
incluyen una segunda
columna para registro de la
enfermedad crónica,
evaluación, y la evaluación
global del médico
Específico para la
WG; validado y
actualmente siendo
utilizado en
prospectivo
terapéutico estudios
de WG

27. 1. Raashid Ahmed Luqmani, DM, FRCP. Assessing disease activity in the systemic vasculitides. Curr Opin heumatol
2002, 14:23–28 ©2002 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
2. ALFRED D. MAHR. Assessment of the Item Selection and Weighting in the Birmingham Vasculitis Activity Score for
Wegener’s Granulomatosis. Arthritis & Rheumatism. Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 884 – 891
Evaluación del
médico que
consta de 11
apartados en
donde evalúa:
sistemas y
órganos; cada
elemento define
como persistente
durante 3 meses
o más se
producen mas de
3 previamente
Aplicable a
todas las
formas de
vasculitis
sistémica;
anomalías en
VDI
representan
daño
irreversible de
los órganos; VDI
tiene valor
pronóstico

28. Aplicable a una evaluación inicial; proporciona
información pronóstica, especialmente en una
enfermedad grave, que puede ayudar a tomar
decisiones terapéuticas
1. Raashid Ahmed Luqmani, DM, FRCP. Assessing disease activity in the systemic vasculitides. Curr Opin heumatol
2002, 14:23–28 ©2002 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
2. ALFRED D. MAHR. Assessment of the Item Selection and Weighting in the Birmingham Vasculitis Activity Score for
Wegener’s Granulomatosis. Arthritis & Rheumatism. Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 884 – 891

29. 1. ALFRED D. MAHR. Assessment of the Item Selection and Weighting in the Birmingham Vasculitis Activity Score for
Wegener’s Granulomatosis. Arthritis & Rheumatism. Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 884 – 891
2. Oliver Flossmann et al. Development of comprehensive disease assessment in systemic vasculitis. Ann Rheum Dis
2007;66:283–292

30. TRATAMIENTO
El tratamiento de la VAA depende
de la gravedad del cuadro y de los
órganos comprometidos (riñón,
pulmón, compromiso ocular, etc.).
En casos de deterioro renal
importante (GNRP) o de hemorragia
alveolar que condicione una
insuficiencia respiratoria, el
tratamiento debe ser urgente y no
retrasado por una biopsia renal o
pulmonar.

31. *Sintomas Constitucionales: Fiebre, Diaforesis nocturna, Pérdida de peso, fatiga.
1. Min Chen and Cees G. M. Kallenberg. ANCA-associated vasculitides—advances in pathogenesis and treatment. Nat.
Rev. Rheumatol. 6, 653–664 (2010);

32. Fase temprana.
•MTX 15 mg/semana oral/parenteral, aumentar 20–25 mg/semana 1 GC
(nivel1B, grado B)
•Suplemento con ácido fólico.
Generalizado
•Ciclofosfamida IV/VO +1 GC (nivel 1A/B, grado A)
•Duración: 3–6 meses (VO) or 6–9 pulsos (IV) (Rituximab alternativa)
Severa (Creatinina
> 500 mmol/L)
•Terapia generalizado + Plasmaferesis
1. Peter K Wung and John H Stone. Therapeutics of Wegener’s granulomatosis. NATURE CLINICAL PRACTICE
RHEUMATOLOGY. APRIL 2006 VOL 2 NO 4
2. Julia U. Holle, MDa,*, Martin Laudien, MDb, Wolfgang L. Gross, MD, PhD. Clinical Manifestations and Treatment of
Wegener’s Granulomatosis. Rheum Dis Clin N Am 36 (2010) 507–526.
INDUCCIÓN
Glucocorticoide.
Metilprednisona (1 gr/día por 3 días) IV +
CFA (2 mg/kg/día)
Prednisona 1 mg/kg/d VO
Disminuir a 15 mg/d o menos en los siguientes 3 meses
Glucocorticoide.
Prednisona 1 mg/kg/d VO
Disminuir a 15 mg/d o menos en los siguientes 3 meses

33. MANTENIMIENTO
MANTENIMIENTO
• Azatioprina 2 mg/kg/d VO (nivel 1B, gradoA) 1 dosis
bajas GC
• Leflunomida 20 mg/d VO (nivel 1B, grado B) 1 dosis
bajas GC
• MTX 20–25 mg/semana (nivel 1B, grado A) 1 dosis
bajas GC
• Duración: minimo 18 meses.
GC • Prednisona menos de 10 mg/d

34. Definiciones según EULAR de los estados de actividad de las vasculitis basados
en los BVAS

35. REFRACTARIO, RECAIDA, ENFERMEDAD PERSISTENTE
Después de fallar la
inducción a la
remisión.
• IVIG 2 g/kg IV por 5 días
• Rituximab IV
• Infliximab 3–5 mg/kg IV 1–2
mensualmente
• MMF 2 g/día VO
• 15-Deoxyspergualin 0.5 mg/kg/d SC
hasta el nadir, luego detener hasta la
recuperacion leucocitaria (6 ciclos)
• ATG 2.5 mg/kg/d IV por10 d (ajustar
de acuerdo a cuenta leucocitaria)

37. 1. Peter K Wung and John H Stone. Therapeutics of Wegener’s granulomatosis. NATURE CLINICAL PRACTICE
RHEUMATOLOGY. APRIL 2006 VOL 2 NO 4

38. 1. Peter K Wung and John H Stone. Therapeutics of Wegener’s granulomatosis. NATURE CLINICAL PRACTICE
RHEUMATOLOGY. APRIL 2006 VOL 2 NO 4

39. DETECCIÓN Y PREVENCIÓN DE…
Efectos Adversos Potenciales de la Terapia Inmunosupresora:
1. Mesna se debe considerar para la protección contra toxicidad urotelial.
2. Trimetoprima / sulfametoxazol deberían utilizado como profilaxis contra Pneumocystis.
3. Tratamiento de profilaxis antifúngica se debe utilizar.
4. Tratamiento aureus estafilocócica con nasal a largo plazo mupirocina debe considerarse.
5. Las pacientes deben ser examinados para intraepitelial cervical neoplasia (CIN).
6. Los pacientes deben ser asesorados acerca de la posibilidad de infertilidad después del
tratamiento con ciclofosfamida.
7. Profilaxis contra la osteoporosis se debe utilizar en todos los pacientes que recibieron
corticosteroides de dosis altas.
8. Los pacientes que reciben inmunosupresión deben estar seleccionados para la tuberculosis .
9. Los pacientes que reciben inmunosupresión deben estar vacunados contra la infección
neumocócica y la gripe .
1. C. Lapraik. BSR and BHPR guidelines for the management of adults with ANCA associated vasculitis. Rheumatology
2007;46:1615–1616

40. CONCLUSIONES
 Los resultados de las pruebas serológicas deben interpretarse en relación con la presentación clínica
del paciente. Los estudios de imagen son útiles para identificar áreas adecuadas para la biopsia, pero
rara vez establecer los diagnósticos por sí mismos.
 El tratamiento en pacientes con manifestaciones graves de la enfermedad se debe iniciar
inmediatamente cuando se tenga la sospecha, por lo que se debe de estar familiarizado con esta
enfermedad.