1. La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una enfermedad rara caracterizada por hemólisis intravascular, anomalías trombóticas y afectación de la médula ósea, causada por una mutación en el gen PIG-A. 2. Los síntomas incluyen anemia hemolítica, hemoglobinuria y trombosis. El diagnóstico se realiza mediante citometría de flujo. 3. El tratamiento con eculizumab es efectivo para controlar los síntomas y reducir complicaciones. El

1. HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA AGUDA
Est. María Reneé Montesinos Segura

2. HISTORIA
En 1866 William Gull describió en
Londres la hemoglobinuria paroxística
nocturna (HPN) por primera vez. El
nombre de HPN lo acuñó Enneking en
1928.

3. CONCEPTO
Este trastorno es una alteración clonal adquirida de la célula
madre que se caracteriza por :
1. hemólisis intravascular 2. anomalías trombóticas 3. afectación de la médula ós

4. EFECTO DE UNA MUTACIÓN SOMÁTICA EN EL GEN PIG-A QUE SE ENCUENTRA
EN EL CROMOSOMA X
codifica GPI –A que interviene en la síntesis del:
GEN PIG-A
FOSFATIDILINOSITOLGLUCANO
función: fijación para muchas proteínas de la membrana
celular
La mutación ocurre en las células pluripotenciales hematopoyéticas

5. EPIDEMIOLOGIA
La PNH tiene más o menos la misma frecuencia en
varones que en mujeres y se encuentra en todas las
poblaciones del mundo.
ENFERMEDAD RARA:
1-5 : por millón
(puede ser un poco menos rara en el sureste asiático y
en el Lejano Oriente).

6. No hay datos de susceptibilidad hereditaria.
Nunca se ha comunicado la PNH como una enfermedad congénita
Puede presentarse en niños pequeños o en personas que se encuentran en su sétimo
decenio de vida, aunque la mayoría de los pacientes son adultos jóvenes.

7. FISIOPATOLOGIA
La activación descontrolada del complemento en la superficie de los glóbulos rojos
anormales por la notoria reducción o la ausencia de las proteínas de membrana
reguladora que protegen a la célula contra la lisis mediada por complemento.
El mecanismo de la hemólisis parece ser:

8. FISIOPATOLOGIA
1. Deficiencia de la expresión de las proteínas de membrana
2. Sensibilidad a la lisis mediada por complemento

9. DEFICIENCIA DE LA EXPRESIÓN DE LAS
PROTEÍNAS DE MEMBRANA
Defectos observados en la superficie de las células sanguíneas maduras:
1. Disminución de la acetilcolinesterasa en los glóbulos rojos
2. Disminución de la fosfatasa alcalina en los leucocitos.
acetilcolinesterasa
En los glóbulos rojos
constituye
un antígeno celular
llamado Yt
Las fosfatasas alcalinas
intervienen a diferentes
niveles en situación
fisiológica:
• Precipitación del fosfato
cálcico en los huesos.
• Absorción de fosfatos
por el intestino.
• Síntesis de proteínas
hísticas e hidrólisis de
los ésteres fosfáticos del
riñón y el hígado.
Sánchez Rodríguez J, Soriano Suárez E, Girona Bastús R, Pérez Muñoz P, Viñets Gelada C. ¿Por qué aumentan las fosfatasas alcalinas? Atención Primaria.
2002;29(04):241–5.

10. + DE 20 PROTEÍNAS DE MEMBRANA CUYA
EXPRESIÓN SE HA ENCONTRADO ⇩ O AUSENTE
Los que tienen importancia clínica son :
• Factor acelerador de la degradación (DAF, CD55).
• Proteína integral de la membrana que interviene en
el control de la activación del complemento en la
superficie celular.
• Inhibidor de la lisis reactiva de la membrana (ILRM,
CD59), otro factor escaso en la HPN más importante
que el DAF en la protección del eritrocito contra la
acción lítica del complemento.
• CD16 (receptor FcgIIIa).
• Receptor activador del plasminógeno tipo urocinasa
(uPAR). • CDw52.
• Factor de restricción homóloga/C8bp.
Todo lo expuesto indica que la expresión clínica de la enfermedad
depende del Tipo de proteína de membrana faltante y el grado de
afectación de su función.

11. SENSIBILIDAD A LA LISIS MEDIADA POR
COMPLEMENTO
La destrucción de los eritrocitos es prematura porque son muy susceptibles a la lisis
mediada por complemento.
La hemólisis de la HPN se debe a una alteración intrínseca de los eritrocitos.
En los pacientes con HPN
la supervivencia de las células sanas
es normal
de las células
afectadas se acorta

12. Mediante pruebas especiales in vitro :
• PRUEBAS DE HAM
• PRUEBA DE LA SACAROSA
Se cuantifican la sensibilidad del
eritrocito a la lisis mediada por
complemento
3 FENOTIPOS de
eritrocitos HPN
HPN-I
sensibilidad normal
o casi normal al
complemento
HPN-III
15 a 20 veces más
susceptible a la lisis
HPN-II
3-5 veces mayor que
la de las células
normales.
Las proporciones entre las células HPN-I, HPN-II y HPN-
III se mantienen estables durante mucho tiempo, pero al
comienzo de la enfermedad y en la recuperación
espontánea se observan desplazamientos poblacionales.

13. Expert Rev. Clin. Immunol. 9(11), 1113–1124 (2013)

14. Expert Rev. Clin. Immunol. 9(11), 1113–1124 (2013)

15. El término HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA
NOCTURNA es inadecuado, dado que sólo alude a un
aspecto de la enfermedad, que se comprueba en menos
de 25% de los
individuos
afectados.
 El comienzo de la HPN es casi siempre insidioso y la
evolución tiende a ser prolongada y variable.
El tipo común
de la HPN
Tipo no común de HPN
En algunos En la mayoría de px
• crisis de hemólisis
intravascular
• hemoglobinuria
Que se presentan sobre
todo en relación con el
sueño y con una
periodicidad irregular.
Hemólisis intravascular
crónica sin tipo nocturno
definido, el cual puede
cursar con :
ancitopenia, carencia de
hierro, trombosis
venosas e
infecciones a repetición,
tal vez por un nexo con
un defecto inmune

17. SIGNOS TIPICOS
ANEMIA HEMOLITICA
TROMBOSIS
HEMOGLOBINURIA

18. ANEMIA HEMOLITICA
Se debe a la acción del complemento activado por el defecto al menos en dos proteínas de la
membrana eritroide (CD55 y CD59). De éstas, la ausencia de CD59 es la más importante.
 CD59: defiende a los eritrocitos
frente a la lisis mediada por el
complemento e inhibe el ensamblaje
del complejo de ataque membrana.
 CD55: impide la formación y
aumenta la inestabilidad de las
convertasas C3.

19. La ANEMIA aparece de manera súbita con:
• dolor lumbar
• ictericia
• hemoglobinuria
La intensidad de la ANEMIA depende
de 3 factores:
Proporción de eritrocitos anormales
Anormalidad de las células
Grado de activación del complemento
La anemia hemolítica se acompaña de neutropenia y trombocitopenia en alrededor de 15% de los
pacientes.

20. HEMOBLOBINURIA
• En sujetos con hemoglobinuria nocturna, la orina suele ser oscura al levantarse y se
aclara durante el día. Sin embargo, cuando la hemólisis es intensa, la
hemoglobinuria puede persistir durante todo el día.
• No se asocia a la noche, se asocia al sueño.

21. TROMBOSIS
• La mayor parte de las trombosis es de naturaleza intraabdominal, sobre todo de las
venas hepáticas y mesentérica.

22. EXPLORACION FISICA
En este tipo de pacientes se observa palidez con ictericia o coloración bronceada
superpuesta, esplenomegalia moderada y en ocasiones hepatomegalia de leve a
moderada

23. DIAGNOSTICO
Dos grupos internacionales independientes recomiendan hacer la
prueba HPN en pacientes de alto riesgo

24. ALTO RIESGO DE HPN
Anemia
hemolítica.
Coombs
negativo
Hemoglobinuri
a
Anemia
aplásica
Sindrome
mielodisplasico
Citopenia no
explicada
Trombosis en
sitio no
habitual
Citometría de flujo

25. CLASIFICACIÓN HPN

27. TRATAMIENTO DE LA HPN
 La gravedad es variable y no todos requieren tratamiento.
 El único tratamiento curativo conocido es el TMO; Sin embargo, tiene alta morbilidad
y mortalidad
 Se recomienda para pacientes con manifestaciones graves (citopenias que amenazan la vida)
que no responden a la terapia y en los países donde eculizumab no está disponible )
 Hasta principios de la década de 2000: el tratamiento disponible era el
sintomático(transfusiones, anticoagulación).
 2002, eculizumab, por primera vez con éxito en HPN
 Posteriormente, 2 estudios fase III (TRIUMPH y Pastor), confirmaron los resultados
 La FDA y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA)en 2007 aprueba eculizumab
(1)N Engl J Med 2004; 350: 552-559. Expert Rev. Clin. Immunol. 9(11), 1113–1124 (2013)

29. TRATAMIENTO DE LA HPN
 Hasta el año 2007 tratados con soporte
transfusional.
 ECULIZUMAB
European Journal of Internal Medicine, Volume 21, Issue 4, 2010, 260 - 267

30. INDICACIONES ECULIZUMAB
a) Anemia hemolítica intravascular
crónica con : LDH > 1,5 VN, anemia
sintomática
b) Trombosis, ERC o episodios de falla
renal aguda atribuible a HPN
d) Requerimiento transfusional regular
e) Insuficiencia pulmonar clase III o IV)
y/o hipertensión pulmonar
f) Afectación del músculo liso: episodios
recurrentes de dolor intenso (abdominal,
lumbar o espasmo esofágico con historia
de disfagia)
g) Embarazo
Consenso español para diagnóstico y tratamiento de Hemoglobinuria Paroxística Nocturna/
2014
•Estabiliza niveles de
Hb
•Reduce necesidades
transfusionales y
disfunción de músculo
liso mejorando
significativamente la
calidad de vida.
•Reduce el RR de TEP
en un 85%, y en ya
tratados 94%8.
•Mejora la hipertensión
pulmonar y la falla
renal (> temprana)

31. •Al menos 2 semanas previo al tratamiento con eculizumab es
obligatorio
• Vacunación : meningococo (conjugada que incluya los serotipos A, C, Y y
W135) y <18 años : Haemophilus influenzae y neumocóco
Posología en adultos
(IV):
Una dosis semanal de
600 mg x 4 semanas.
La 5ª semana 900 mg
y, a continuación, 900
mg cada 14±2 días.

32. •26 pacientes (mediana 32 años), TMO en Italia entre 1988 y 2006
•23 HLA-idénticos y 3 no coincidentes HLA ( 15 :acondicionamiento mieloablativo
(MA): busulfán y ciclofosfamida y 11: acondicionamiento de intensidad
reducida(IR) (8 de donante idéntico y 3 de donante no compatible).
•Fracaso del injerto 8% (4% primaria y 4% secundaria fracaso del injerto).
• Mortalidad relacionada con TMO : 42% (26% MA y 63% IR).
•Al 31 de octubre del 2009, 15 pacientes (11 MA y 4 IR) en recuperación
hematológica completa después de una mediana de seguimiento de 131 meses
(rango 30 -240).
•Sobrevida a 10-años libre de enfermedad fue del 57% para todos los pacientes:
65% de 23 pacientes trasplantados de donante idéntico y el 73% de 15 pacientes
trasplantados con acondicionamiento MA
Haematologica 95(6), 983–988 (2010).
Trasplantealogénicodecéulas
hematopoyéticasdesangre
periférica
EselúnicotratamientocurativodelaHPN.

33. •211 TMO de 1978 a 2007, Vs una cohorte de 402 no
trasplantados entre 950 y 2005. Se comparó la incidencia de
complicaciones
•Resultados : 5 años de seguimiento
• Sobrevida: 68% en TMO(54% TEP , 69% Anemia Aplásica y
86% anemia hemolítica recurrente). Sólo TEP como indicación
de trasplante se asoció a una peor evolución (P = 0,03).
• 24 pares de pacientes trasplantados y no trasplantados con TEP.
para la comparación pareada, tenían peor supervivencia global
los trasplantados .
haematologica | 2012; 97(11)

34. • Los corticoides tuvieron éxito en la disminución de la hemólisis
mediada por el complemento en algunos pacientes, pero su toxicidad y
falta de efecto fiable limitan su uso.
• Anticoagulación profiláctica es tema de controversia.
• Podria ser en clon de granulocitos de más del 50% en ausencian
contraindicaciones para la anticoagulación
• Registro de corea del sur: LDH> 1,5 mas sintomas al diagnostico

35. OTRAS MEDIDAS
• El dextrán de alto peso molecular bloquea la hemólisis de la HPN in vitro y se aplica
en el control temporal de las crisis secundarias a infecciones, traumatismos y
reacciones transfusionales.
• La esplenectomía no es eficaz y en ocasiones provoca la muerte.

36. PRONOSTICO
La HPN es una enfermedad crónica con una supervivencia media de 10 a 15 años.
Alrededor de 25% de los pacientes sobrevive 25 años o más después del diagnóstico.
Las trombosis y las infecciones son la causa principal de morbilidad y mortalidad.

37. • 1. Antecedentes
• Niño de 10 años que es llevado a la consulta médica
debido a que, en el colegio, han detectado cierto grado de
ictericia.
• 2. Examen físico
• Ictericia y leve esplenomegalia.
• 3. Laboratorio
Hemograma
• Hematocrito : 32 %
• Índice ictérico : 20 U
• Hemoglobina: 11.4 g/dL
• Reticulocitos : 8.5 %
• Glóbulos rojos: 3.800.000 /µL
• Leucocitos : 9.000 /µL
• CHCM : 35.6 %
• Plaquetas : 300.000 /µL
• VCM : 84.2 fL
• VHS : 15 mm/Hr

38. Haptoglobina : < 76 mg/dL (VN: 30 - 80 mg/dL)
Electroforesis de hemoglobina : No se observan bandas anormales.

39. • Prueba de Coombs directa e indirecta : negativo.
• Radiografía de tórax : normal.
• Ecografía abdominal : esplenomegalia homogénea.
• 4. Diagnóstico
• Esferocitosis hereditaria.
• 5. Tratamiento
• Inicialmente el paciente se mantuvo en observación. Posteriormente, luego que desarrolló algunas
crisis hemolíticas, fue sometido a esplenectomía. Su evolución posterior a la cirugía fue favorable;
mejoró su nivel de hemoglobina y disminuyó el nivel de bilirrubina sérica. La presencia de
esferocitos se mantuvo.
•

40. 1. Antecedentes
• Hombre de 38 años de edad, sano, sin antecedentes mórbidos de importancia, asintomático, quien consulta médico por
control de rutina anual. Dentro de los antecedentes étnicos destaca que su familia procede de Centroamérica, habiendo
un ancestro lejano de raza negra.
2. Examen físico
• Absolutamente normal.
3. Laboratorio
• Perfil Bioquímico: normal.
• LDH: muy discretamente elevada.
Hemograma
Hematocrito : 45%
Indice Ictérico: 6 U
Hemoglobina : 14 g/dL
Glóbulos rojos: 5.500.000 /µL
Leucocitos : 7.200 /µL
VCM : 85,4 /fL
Plaquetas : 210.000 /µL
CHCM : 35 %

41. • Glóbulos rojos: anisocitosis leve, poiquilocitosis leve, policromatofilia leve, codocitos escasos a regular cantidad.
• Leucocitos : normales
• Plaquetas : normales
• Test de falciformación (con metabisulfito sódico): positivo
• Nota: Esta prueba se solicitó en consideración a que los antecedentes genéticos y la presencia de codocitos
• hicieron sospechar la presencia de Hemoglobina S.
• Determinación de Hemoglobina A
(cromatografía): 4% (VN: 1,5-3,5%).
• Electroforesis de Hemoglobina (pH alcalino): Muestra la presencia de dos bandas principales, una a nivel de la Hemoglobina A de 58% y otra
que corre a nivel de la Hemoglobina S de 38%. Se observa también una pequeña banda lenta que corresponde con la Hb A de
aproximadamente 4%.
•

42. 4. Diagnóstico
Rasgo de Anemia de células falciformes
5. Tratamiento
En cuanto al rasgo falciforme no corresponde indicar algún tratamiento, ya que en general son pacientes asintomáticos.
Nota. El diagnóstico de Rasgo de Anemia de células falciformes queda establecido con bastante seguridad, no necesitándose ningún
estudio adicional para su confirmación pues no hay otra hemoglobinopatía que combinando las técnicas de laboratorio citadas en el
punto 3 cumpla estas características. Sin embargo, desde el punto de vista académico se puede realizar un estudio molecular, ya sea
secuenciando el primer exón del gen ß o amplificando dicho exón y posteriormente utilizando RFLP “restriction fragment length
polymorphism”). En este último caso se realiza amplificación de los dos primeros exones del gen ß, con partidores específicos y el
producto se somete a digestión con la enzima de restricción Dd I, cuyo sitio de reconocimiento es 5´….C ↓ TNAG…..3´-3´…GANT ↓
C….5´. Una vez realizada la electroforesis de DNA y teñido con bromuro de etidio el resultado se lee en un transiluminador de luz UV,
donde se observarán 2 fragmentos de 231 bp y 539 bp. Lo cual en definitiva diagnostica la condición heterocigota para la mutación de
Glutamina / Valina a nivel del codón 6 de la cadena ß de la globina.