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- 1. z DISMENORREA Hospital Pedro de Bethancourt Ginecología y Obstetricia Dra. Jhosselin López Residente III Febrero 2024
- 2. z Objetivos Definir dismenorrea Describir diferencia entre Dismenorrea primaria y secundaria. Fisiopatología Conocer alternativas de tratamiento
- 3. z Epidemiología Speroff L, Glass RH, Kase NG. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterildad. 8a. ed, U.S.A. Marc A. Fritz and Leon Speroff; 2012 pag 555. 20-45% ovulan 2 años de la menarquia 80% a los 4-5 años Primaria en adolescentes 60-90% Hirsutismo
- 4. z Epidemiología 45-95% mujeres Falta de actividad laboral o escolar 33-50% 42% mujeres hispanas Primaria antes de 20 años (80%) Centro de investigación y docencia en Ciencias de la Salud, Hospital Angeles, Morgan Ortiz F. Dismenorrea una revisión. Sinaloa México 2014
- 5. z Definiciones Dismenorrea: Derivado del término griego “dis” – difícil, “men” – mes, “rheo” – flujo; es decir dificultad en la menstruación. 1 Clasificación; primaria o secundaria 2 2 Speroff L, Glass RH, Kase NG. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterildad. 8a. ed, U.S.A. Marc A. Fritz and Leon Speroff; 2012 pag 555. 1 Instituto Mexicano del seguro social Guia de referencia rápida Diagnóstico y tratamiento de dismenorrea en el primer, segundo y tercer Nivel de atención IMSS 183-09
- 6. z Definiciones Dismenorrea primaria inicia 6 a 12 meses después de que se presenta la menarca Generalmente inicia 3 o más años después de la menarca y se asocial con otras anormalidades Centro de investigación y docencia en Ciencias de la Salud, Hospital Angeles, Morgan Ortiz F. Dismenorrea una revisión. México 2014
- 7. z Centro de investigación y docencia en Ciencias de la Salud, Hospital Angeles, Morgan Ortiz F. Dismenorrea una revisión. México 2014 Cuadro 1 Diagnóstico diferencial entre dismenorrea primaria y secundaria
- 8. z
- 9. z Diferencias Speroff L, Glass RH, Kase NG. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterildad. 8a. ed, U.S.A. Marc A. Fritz and Leon Speroff; 2012 pag 555. Disminución gradual en las 72h. Vinculada a patológia aparato genital. Ciclos intermitentes, patrón uniforme. Intenso, creciente, intermenstrual Dismenorrea primaria Dismenorrea secundaria
- 10. z Factores de riesgo Speroff L, Glass RH, Kase NG. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterildad. 8a. ed, U.S.A. Marc A. Fritz and Leon Speroff; 2012 pag 555. IMC < 20 Menarquia precoz Flujo abundante/irregula Esterilizaión previa
- 11. z Edad IMC Tabaquismo Menarca temprana Flujo menstrual prolongado Infecciones pélvicas Abuso sexual Esterilización previa Centro de investigación y docencia en Ciencias de la Salud, Hospital Angeles, Morgan Ortiz F. Dismenorrea una revisión. México 2014 Factores de riesgo
- 12. z Fisiopatología Speroff L, Glass RH, Kase NG. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterildad. 8a. ed, U.S.A. Marc A. Fritz and Leon Speroff; 2012 pag 555. Dismenorrea primaria causada por isquemia miometrial ácido araquidónico PGF2α PGE2 Cólicos, espasmos abdominales y lumbalgia PGF2α y la PGE2 músculo liso bronquial, intestinal y vascular
- 13. z Cuadro clínico Centro de investigación y docencia en Ciencias de la Salud, Hospital Angeles, Morgan Ortiz F. Dismenorrea una revisión. México 2014 Dismenorrea primaria generalmente se asocia con el inicio del flujo menstural Dismenorrea secundaria el dolor da inicio una a dos semanas a que inicie el flujo menstrual
- 14. Diagnóstico Speroff L, Glass RH, Kase NG. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterildad. 8a. ed, U.S.A. Marc A. Fritz and Leon Speroff; 2012 pag 555.
- 15. z Instituto Mexicano del seguro social Guia de referencia rápida Diagnóstico y tratamiento de dismenorrea en el primer, segundo y tercer Nivel de atención IMSS 183-09
- 16. Tratamiento Speroff L, Glass RH, Kase NG. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterildad. 8a. ed, U.S.A. Marc A. Fritz and Leon Speroff; 2012 pag 555.
- 17. z Speroff L, Glass RH, Kase NG. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterildad. 8a. ed, U.S.A. Marc A. Fritz and Leon Speroff; 2012 pag 555. Aplicación de calor Dieta Vitaminas Fisioterapia Ejercicio Físico Intervenciones conductuales AINES Anticonceptivos orales AINE proporcionan alivio efectivo en el 70 % al 90 % de las pacientes 1980
- 18. z Speroff L, Glass RH, Kase NG. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterildad. 8a. ed, U.S.A. Marc A. Fritz and Leon Speroff; 2012 pag 555.
- 19. z Centro de investigación y docencia en Ciencias de la Salud, Hospital Angeles, Morgan Ortiz F. Dismenorrea una revisión. México 2014 Cuadro 3 Dosis de AINES utilizados para el manejo de la dismenorrea primaria
- 20. z ACOS también son eficaces en el tratamiento de dismenorrea. Pueden considerarse como tratamiento de primera línea en mujeres sexualmente activas que desean impedir el embarazo y son la alternativa lógica para las que no toleran ni se benefician lo suficiente del tratamiento con AINE Speroff L, Glass RH, Kase NG. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterildad. 8a. ed, U.S.A. Marc A. Fritz and Leon Speroff; 2012 pag 555.
- 21. z Speroff L, Glass RH, Kase NG. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterildad. 8a. ed, U.S.A. Marc A. Fritz and Leon Speroff; 2012 pag 555. Ciclica Habitual 21-24 comprimidos activos 4-7 inactivos Ciclica Extendida 12 s comprimidos activos 7 comprimidos inactivos
- 22. z Tratamiento Quirúrgico LUNA Ablación de uterosacros NPS Neurectomia presacra sólo debe ser reali zada por cirujanos que conozcan en detalle la anatomía del espacio retroperitoneal presacro. Centro de investigación y docencia en Ciencias de la Salud, Hospital Angeles, Morgan Ortiz F. Dismenorrea una revisión. México 2014
- 23. z Tratamiento no farmacológico Instituto Mexicano del seguro social Guia de referencia rápida Diagnóstico y tratamiento de dismenorrea en el primer, segundo y tercer Nivel de atención IMSS 183-09 Ejercicio Acupuntura Medicina alternativa vitamina E Herbolaria
- 24. z Revisión sistemática, búsqueda en bases de datos Medline (Pubmed), Scopus y PEDro de artículos sobre el tratamiento de fisioterapia en la dismenorrea primaria. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados, en inglés o en español, con una antigüedad menor de 5 años y con una puntuación de 4 o más en la escala PEDro (Physiotherapy Evidence Database).
- 25. z Referencias Bibliográficas Speroff L, Glass RH, Kase NG. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterildad. 8a. ed, U.S.A. Marc A. Fritz and Leon Speroff; 2012 pag 555. Centro de investigación y docencia en Ciencias de la Salud, Hospital Angeles, Morgan Ortiz F. Dismenorrea una revisión. Sinaloa México 2014 (en linea) disponible en: https://hospital.uas.edu.mx/revmeduas/pdf/v5/n1/dismenorrea.pdf Instituto Mexicano del seguro social Guia de referencia rápida Diagnóstico y tratamiento de dismenorrea en el primer, segundo y tercer Nivel de atención IMSS 183-09 (en linea) disponible en: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/183GRR.pdf Revista Médica Sinergia. Vol. 4 Num. 11. Dismenorrea primaria en las adolescentes; manejo en la atención primaria Noviembre 2019 (en línea) disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/download/296/643
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Notas del editor
- La dismenorrea es uno de los problemas ginecológicos más comunes de las mujeres en edad fecunda a dismenorrea primaria comienza generalmente durante la adolescencia, pero sólo después de establecidos los ciclos ovulatorios La gravedad de la dismenorrea está directamente relacionada con el volumen y la duración del flujo menstrual.
- La menstruación dolorosa o dismenorrea, es la condición ginecológica más frecuente que afecta aprox- imadamente un 45 al 95% de las mujeres en edad re- productiva, independientemente de su nacionalidad. La dismenorrea, independientemente de si es pri- maria o secundaria se clasiÖca de acuerdo a la severi- dad de dolor, impacto en las actividades escolares o lab orales y las necesidad es de analgés icos como leve, moderada y severa. En la dismenorrea generalmente no se afectan las actividades cotidianas de las pacientes y requieren analgésicos leves, en la dismenorrea moderada ya exis- te una reducción en las actividade s cotidianas (lab o- ra les y escolar es) y requiere la uti lización regu la r de analgésicos ; por último en la dismenorrea severa la pa- ciente es incapaz de llevar a cabo sus actividade s coti- dianas (escolar es y lab orales), los analgésicos general- mente no ali vian el dolor y se acomp aña de náuse as y vómitos.
- s el dolor con la menstruación normalmente aparece en forma de calambres y que se localiza en la parte inferior del abdomen. Se clasifica generalmente como primaria o secundaria La dismenorrea primaria se asocia a ciclos ovulatorios y se debe a contracciones del miometrio, en ausencia de una enfermedad demostrable. La dismenorrea secundaria se refiere al dolor menstrual asociado a una patología del aparato genital, como endometriosis, adenomiosis o miomas uterinos. Generalmente se presenta en combinación con molestias somáticas y cambios en el estado de ánimo y del comportamiento. Aunque el término síndrome premenstrual (SPM) ha sido utilizado en el pasado para referirse a molestias somáticas y el tér-mino síndrome disfórico premenstrual (SDPM) se ha utilizado para caracterizar la severidad emocional du- rante el periodo menstrual y que interfiere con la actividad social, estos síntomas frecuentes se traslapan en las pacientes que padecen dismenorrea.
- aunque puede reconocida hasta 3 años después de ella. Inicia cuando los ciclos menstruales se hacen ovulatorios. El dolor dura pocos días (1 a 3 días) y general mente se inicia con el sangrado menstrual o unas horas des- pués. En raras ocasione s puede prese ntarse hasta 48 horas antes de que inicie el áujo menstrual. Aunque la mayoría de los episodios de dismenorrea adolescentes representa n dismenorrea primaria , también es posible que esté presente una dismenorrea secundaria. En este caso existe una patología pélvica orgánica subyacente como causa del dolor. Dispareunia, metror ragi a, enfermedad pélvica ináamatoria, adenomiosis, leiomiomas, malformaciones mulle- rianas, quistes de ovario, pólipos intrauterinos o ad- herencias y la prese ncia de un disp ositiv o intr aute rino (DIU ). también estrechamente asociada con una gran cantidad de condiciones viscerales dolorosas como el síndrome de intestino irritable, síndrome de vejiga dolorosa y más comúnmente con endometriosis
- la producción de prostaglandinas uterinas es razón Ösiológica para la génesis de la dismenorrea. la dismenorrea primaria tiene una gran cantidad de comorbilidade s somáticas asociadas como la náu sea, vómito, diarrea, fatiga y sentimiento de irritabilidad. Además muchos desordenes dolorosos idiopáticos como el síndrome de intestino irritable (síndrome de alter ación de la motilidad intestinal) , síndrome de vejiga doloroso (cistitis intersticial) y la Öbromialgia se asocian frecuentemente con disme- norrea primar ia.
- Durante la descamación del endometrio, las células endometriales liberan prostaglandinas al momento en que da inicio la menstruación. Las prostaglandinas estimulan la contracción del miometrio e isquemia. Las pacientes con dismenorrea severa tienen niveles más altos de prostaglandinas en el líquido menstrual los cuales son más altos durante los primeros dos días de la menstruación.
- Por lo general, la dismenorrea primaria comienza inmediatamente antes o en el mismo momento en que aparece la menstruación, y disminuye gradualmente durante las siguientes 72 h. Los cólicos menstruales son intermitentes, varían de intensidad y generalmente se centran en la región suprapúbica, aunque algunas mujeres también sienten dolor en los muslos y en la zona lumbar. Típicamente, el patrón es uniforme en todos los ciclos. ismenorrea secundaria vinculada a una patología en el aparato genital, como la endometriosis, frecuentemente presentan dolor intenso y creciente, que a menudo se presenta en la mitad de ciclo y durante la semana anterior a la menstruación, además de síntomas de dispareunia profunda y disquecia (defecación dolorosa)
- Intervalos intermenstruales y duración del sangrado más prolongados, molimina premenstrual, o antecedentes de agresión sexual y tabaquismo Los anticonceptivos orales, el ejercicio físico, una relación de pareja matrimonial o estable, y un número de partos alto disminuyen la probabilidad de sufrir dismenorrea
- La mayor paridad, una relación de pareja estable, el ejercicio físico y el uso de anticoncep- tivos orales se consideran factores protectores para dismenorrea
- Las pruebas reunidas hasta la fecha indican que la dismenorrea primaria está causada por isquemia miometrial provocada por contracciones uterinas frecuentes y prolongadas. constricción de los vasos uterinos es la causa inmediata del dolor El endometrio secretor contiene abundantes depósitos de ácido araquidónico, que durante la menstruación se convierte en prostaglandina F2α (PGF2α), prostaglandina E2 (PGE2) y leucotrienos. La PGF2α estimula siempre las contracciones uterinas y es el mediador principal de la dismenorrea Las concentraciones endometriales de PGF2α y PGE2 están relacionadas con la gravedad de la dismenorrea El tratamiento con los inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) reduce las concentraciones de prostaglandinas en el líquido menstrual y la actividad contráctil uterina Las contracciones del músculo liso uterino causan los cólicos y espasmos abdominales y la lumbalgia típicos de la dismenorrea y del aborto o el parto inducido por prostaglandinas Cuando la presión intrauterina supera la presión arterial durante un período ininterrumpido, la isquemia produce metabolitos anaeróbicos que estimulan las pequeñas neuronas del dolor de tipo C, lo que a su vez contribuye al dolor de la dismenorrea Además, la PGF2α y la PGE2 pueden estimular las contracciones del músculo liso bronquial, intestinal y vascular, lo que a su vez causa broncoconstricción, náuseas, vómitos, diarrea e hipertensión. calambres y cólicos menstruales a los cambios Ösiopa- tológicos del periodo postovulator io, en los cuales exis-te una elevación y caída de la progesterona que lleva a un aumento en la liberación de prostaglandin as (PG) que produce una mayor contracción uterina y a la irritación en las terminaciones de las Öbras nerviosas miometri ales
- El distinguir entre dismenorrea primaria y secun- daria es importante ya que esta última pueden tener una causa reversible ya que es consecuencia de alguna patolog ía subyacente. Aunque dismenorrea signiÖca menstruación difícil, es el dolor el síntoma cardinal referido por las mujeres. Tanto en la dismenorrea primaria como secundaria, el dolor es frecuenteme nte descrito como calam bre, dolor tipo cólico en la región suprapúbica que puede irra- diarse a la región lumbo-sacra o la cara anterior del muslo. con una duración típica de 2 a 3 días y persiste más allá después de que ha Önalizado el sangrado.
- La dismenorrea primaria es un diagnóstico clínico, se basa principalmente en la anamnesis de los síntomas característicos y en una exploración física en la que no se observe ni haga suponer la existencia de patologías pélvicas específicas, como endometriosis, adenomiosis, miomas uterinos o enfermedad inflamatoria genital crónica. En general, para realizar el diagnóstico no se necesitan pruebas analíticas, estudios por la imagen ni laparoscopia. Una anamnesis detallada debe incluir la edad de la menarquia y de la aparición de la dismenorrea, el intervalo intermenstrual, el volumen y la duración del flujo, y también mencionar cualquier síntoma de oligometrorragia o manchado intermenstrual o premenstrual. También debe indicar la relación entre la aparición del dolor y el flujo, la intensidad y la localización del dolor, y la presencia de náuseas, vómitos, diarrea, lumbalgia o cefaleas. Debe mencionar también el alcance de la interferencia del dolor en las actividades diarias (trabajo, escuela, ejercicio físico), el uso de medicamentos y su eficacia El diagnóstico de dismenorrea primaria no requiere pruebas de laboratorio ni de imagen. Sin embargo, la ecografía transvaginal puede ser muy útil para identificar miomas uterinos, endometriomas y adenomiosis en las mujeres con dismenorrea secundaria176. Aunque numerosos estudios han demostrado que la concentración sérica de CA-125 está a menudo elevada en las mujeres con endometriosis, la utilidad clínica de esta prueba es limitada debido a su escaso valor predictivo negativo
- Se ha propuesto una gran diversidad de tratamientos para la dismenorrea 1980, debido su gran efecto sobre el dolor medi- ante el bloqueo de la vía enzimática de la cicloxi- genasa (COX), reduciendo los niveles periféricos de prostagl andinas, particularmente PGE2.
- Entre ellas, la aplicación de calor, dietas, vitaminas, fitoterapia, ejercicio físico e intervenciones conductuales, así como medicamentos más tradicionales como los AINE y los anticonceptivos orales. Los datos de dos estudios clínicos recientes sugieren que la aplicación de calor a través de fajas o parches térmicos abdominales durante 8 h a 12 h al día es más eficaz que el placebo y tan efectiva como los AINE Los resultados de algunos estudios clínicos muy pequeños sugieren que una dieta vegetariana, vitamina E, combinación de vitaminas B1, B6, E y los remedios basados en ciertas hierbas asiáticas son más eficaces que el placebo Su eficacia deriva de dos factores: la reducción en la producción de prostaglandinas endometriales y la disminución del flujo menstrual. Los AINES tipo II incluyen a las pirazolonas (fe- nilbu ta zona) y lo derivados del oxicam (piroxicam, meloxicam, tenoxicam). Estos actúan inhibiendo a la isómero reductasa, que es la enzima de clivaje de los
- El tratamiento con AINE puede iniciarse al aparecer la menstruación y continuarse durante el período de dolor habitual. Las mujeres con dismenorrea grave pueden beneficiarse si lo inician 1-2 días antes de comenzar con las pérdidas menstruales. Los AINE deben tomarse con alimentos para reducir al mínimo los efectos secundarios gastrointestinales comunes endoperóxidos cíclicos después de la formación del endoperóxido cíclico como último paso en la produc- ción de las prostagland inas. Los inhibidores del ácido enólico no se consideran tan efectiv os y prese ntan más efectos secundarios que los inhibidores del ácido car- boxílico. Siendo estos últimos el principal tipo de AINE que se utiliza para el manejo de la dismenorrea primar ia. Sin embargo de los AINES tipo I, la aspirina tiene un efecto anti-ináamator io limita do sobre el en- dometrio y no es muy efectivo para aliviar el dolor de la dismenorrea primaria. La indometacina es más efectiva pero presenta muchos efectos secundarios gas- trointestinales (ulceración, perforación, sangrado), re- nales (insuÖciencia renal), sensibilidad mamaria, ce- falea, sangrado vaginal, entre otros, lo que limita su uso en el manejo de la dismenorrea primaria.
- Los efectos secundarios de los AINES en general incluyen nausea, vómito, diarrea y efectos sobre el sistema nervioso central como cefalea, mareos y sequedad de boca Los AINES como el ibuprofeno, naproxeno, ácido mefenámico deben ser iniciados al momento en que da inicio el áujo menstrual o un poco antes de que este inicie, especialmente si el dolor precede al sangrado.
- La eficacia de los anticonceptivos orales deriva de la inhibición de la ovulación, que reduce la producción de prostaglandina endometrial, y de la reducción del volumen y la duración del flujo menstrual causada por la atenuación endometrial después de algunos meses de uso
- Los anticonceptivos orales pueden utilizarse en la forma cíclica habitual (21-24 comprimidos activos seguidos de 4-7 inactivos), o en una forma cíclica «extendida» utilizando una de las nuevas formulaciones que contienen 12 semanas de comprimidos activos, seguidas por 7 comprimidos inactivos o que contienen únicamente una dosis baja de estrógenos odos estos tratamientos son eficaces. Los ciclos extendidos ofrecen la ventaja añadida de menos menstruación, pero están también asociados a una prevalencia más alta de oligometrorragia o sangrados no previstos
- En pacientes con dismenorrea severa que no res- ponden al manejo médico con AINEs y hormonales la siguien te opción es el ab orda je quirúrgi co el cual incluye sección de los nervios pélvicos sección de los una ablación de nervios úter o-sacros [por la laparo s- copía (LUNA) o bien por laparotomía ] y/o la neurec- tomía presacra (NPS). En este momento se ha reno- vado el interés en esta técnica para el manejo de pa- cientes con dismenorrea. El plexo hipogástrico recoge las Öbras nerviosas proveniente s de tres paque t es nervi osos provenient es de la pelvis; el primero contiene aferencias del útero y la porción proximal de las trompas que viajan a través de los ligamentos útero-sacros (plexo paracervical de Frank enhau ser), el segu ndo es el plexo rectal medio que proviene del recto a través de los vasos rectales medios y el terce ro contien e Öbras originadas en la ve- jiga por conducto de los vasos vesicales especialmente la arteria vesical inferior. Ablación de uterosacros (LUNA): es la Intervención quirúrgica que consiste en la sección de los ligamentos úterosacros a nivel de su inserción en el cérvix; interrumpiendo la mayoría de las fibras nerviosas sensitivas cervicales, lleva un riesgo de complicaciones tales como el sangrado, lesión ureteral y alteraciones en el soporte pélvico y constipación. La recurrencia del dolor menstrual a un año después de LUNA fue del 29% Neurectomia presacra (PSN) La PSN involucra la resección total de los nervios presacros, situados dentro del triangulo interiliaco, es el método de denervación pélvica que se ha asociado con mayor efectividad en el control de dolor. La PSN incluye la interrupción de un mayor número de vías nerviosas que LUNA, por consiguiente es un procedimiento más complejo que implica mayor riesgo operatorio y exige un alto grado de habilidad quirúrgica.
- Ejercicio: mejora la dismenorrea primaria. Las técnicas de relajación para el manejo del dolor y apoyo psicológico pueden mejorar la sintomatología de dismenorrea. Medicina alternativa: se ha recomendado la ingesta de Vitamina B1 y B6 100mg diarios mostrando efectividad en la reducción de la dismenorrea primaria. La vitamina E 500 mg tomada 2 días antes y 3 después de la menstruación disminuyó significativamente la dismenorrea primaria La ingesta de aceite de pescado (2.5 grm/día) y aceite de bacalao (2 gr/día), reduce la necesidad de uso de analgésicos o antipiréticos cuando están indicados. El uso de magnesio en la dieta ha mostrado ser eficaz en el control de la dismenorrea, en comparación con el placebo. La dosis utilizada en los estudios clínicos fue de 4.5 mg orales de pidolato de magnesio cada 8 hrs durante 7 días antes y 3 días después de la menstruación. Electro estimulación y Acupuntura: La estimulación de alta frecuencia transcutánea (electroestimulación) de nervios mostró mejoría en dismenorrea primaria Herbolaria: El uso de hierbas chinas mostro una mejoría significativa para el control del dolor en comparación con tratamientos farmacológicos convencionales y placebo Aspectos psicológicos; Estas técnicas pueden ser efectivas, sin embargo se deben de tomar con cautela debido a la falta de evidencias.
- Conocer y describir la eficacia del tratamiento de la dismenorrea primaria desde el campo de la fisioterapia. Un total de 178 artículos resultaron de la búsqueda realizada, de los cuales 13 reunían los criterios de inclusión. Los ensayos utilizaron la acupresión, el ejercicio físico incluyéndose el yoga, la terapia manual y la electroterapia como tratamiento fisioterapéutico de la dismenorrea primaria. Las medidas de resultado estudiadas fueron la intensidad y la duración del dolor, el distrés menstrual, la calidad de vida, los síntomas menstruales y la toma de medicamentos. El tratamiento de fisioterapia parece ser una buena opción para la DP. Además de ser consideradas de bajo riesgo para las pacientes, las modalidades de acupresión, ejercicio físico (incluido el yoga), terapia manual y electroterapia mejoran el dolor y algunos de los síntomas de la DP. En cuanto a disminución de la intensidad del dolor, el ejercicio terapéutico parece ser la mejor opción.