Infertilidad masculina: causas, evaluación y tratamiento

Infertilidad masculina
Dr. Montes de Oca G. R2U
ISSSTE
HRM
16/11/17

 Según el diccionario de la Real Academia de la Lengua
Española, la palabra de raíz latina “concepción” se
define como:
 La acción y el efecto de quedar preñada la hembra.

INFERTILIDAD
 Incapacidad de una pareja sexualmente activa que no
emplea todos anticonceptivos de lograr el embarazo en
el plazo de un año

 Eficacia reproductiva
 calculado que el número de coitos necesarios para obtener un
embarazo:
 108 en mujeres de 20 a 29 años.
 Remarcando la importancia
 edad de la mujer
 frecuencia del coito
 número.
 Asi las relaciones sexuales llevadas a cabo cada 2 o 3 días
optimizan la posibilidad de embarazo,
 siendo contraproducente llevarlas a cabo programadamente en
la ovulación, debido al estrés que ello conlleva
Guía clínica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth,
Z. Kopa, C. Krausz © European Association of Urology 2016.

 En cada ciclo ovulatorio, las parejas sin problemas de
fertilidad y relaciones sexuales regulares y no
protegidas, tienen entre un 20-30% de posibilidades de
lograr un embarazo.
 TABLA EN ESCALA DE TIEMPO
Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz,
European Association of Urology

RECOMENACION GRADO
A las parejas con deseo reproductivo se les debe informar de que el 85%
de la población general concibe en el primer año, con relaciones sexuales
regulares y en ausencia de medidas anticonceptivas, y de las que no
conciben en el primer año, la mitad lo harán en el segundo (probabilidad
acumulativa del 93%).
C

 Cuando la duración de la infertilidad excede los 4 años, la
probabilidad de concepción es 1,5% por mes.
 1/20 hombres
 algún tipo de problema de fertilidad, con bajo número de
espermatozoides en el eyaculado.
 Sin embargo, sólo 1/100 hombres no tienen
espermatozoides en su eyaculado

Fertilidad: capacidad para conseguir un embarazo tras un año de
exposición regular al coito.
Esterilidad es la incapacidad para conseguir un embarazo tras un año de
exposición regular al coito.
Primaria cuando nunca se ha conseguido embarazo sin tratamiento.
Secundaria si tras una gestación conseguida sin tratamiento, transcurren más de
12 meses sin conseguir un nuevo embarazo.
Subfertilidad: capacidad para conseguir embarazo sin ayuda médica pero en un
periodo superior a un año.
Fecundabilidad: probabilidad de conseguir un embarazo durante un ciclo
menstrual
Fecundidad: capacidad para conseguir un feto vivo y viable en un ciclo menstrual
con exposición al coito.

 El factor masculino
 único responsable en el 20% de los casos,
 contribuye a la infertilidad de pareja en el 50% de las
ocasiones.
 Cuando se está frente a un factor masculino, casi
siempre se observará una alteración cuantitativa o
cualitativa de uno o más parámetros seminales.

 Puede ser provocada por una variedad de condiciones.
 30-40% de los pacientes con alteraciones del
espermiograma, el examen físico y las pruebas de
laboratorio no logran objetivar una causa específica:
 infertilidad masculina idiopática
Anomalias genitourinarias congenitas o adquiridas
Infeccion de las vias genitourinaras
Aumento de la temperatura escrotal
Transtornos endocrinos
Anomalias geneticas
Factores inmunitarios

Factores pronosticos
 Los factores pronósticos de la infertilidad masculina
son:
 Duración
 Infertilidad primaria o secundaria
 Resultados del espermiograma
 Edad y fertilidad de la mujer.
 La tasa acumulada de embarazos en las parejas
infértiles con dos años de seguimiento y con
oligozoospermia como causa principal de la infertilidad
es del 27 %

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA
INFERTILIDAD MASCULINA
Stahl P, Stember D, Goldstein M.
Annu Rev Med 2012; 63:525-540

Factores asociados a infertilidad
masculina y porcentaje de distribución
Infertilidad masculina idopática 31 %
Criptorquidia 7.8 %
Infección genitourinaria 8.0 %
Trastornos del depósito del semen y
factores sexuales
5.9 %
Enfermedades generales y
sistémicas
3.1 %
Varicocele 15.6 %
Hipogonadismo 8.9 %
Factores inmunitarios 4.5 %
Obstrucciones 1.7 %
Otras anomalías 5.5 %

EVALUACIÓN DEL HOMBRE
INFÉRTIL
 Evaluación del factor masculino cuando no se logra
embarazo después de un año de relaciones sexuales
sin protección.

 Las recomendaciones actuales de los Asociación
Urológica Estadounidense y la Sociedad
Norteamericana para la Medicina Reproductiva,
sugieren iniciar la evaluación antes del año si:
 Factores de riesgo para esterilidad masculina,
 Factores de riesgo para esterilidad femenina,
 La pareja cuestiona la potencial fertilidad del hombre.

 La evaluación básica del paciente que consulta por
infertilidad incluye:
 1. Anamnesis médica y sexual.
 2. EF.
 3. Dos espermiogramas.
 En relación a los resultados encontrados en la evaluación
básica, sepodrá solicitar un estudio más avanzado, que
puede incluir:
 4. Perfil endocrinológico.
 5. Análisis de orina post-eyaculación.
 6. US testicular o transrectal.
 7. Evaluación genética.
 8. Pruebas especializadas.

Anamnesis
 Identificar factores de riesgo o hábitos de comportamiento.
 Enfermedades previas o actuales
 sistema reproductor
 respiratorio
 cirugías previas.
 Historia reproductiva previa de los integrantes de la pareja y
los hábitos sexuales actuales (frecuencia de relaciones
sexuales y utilización de lubricantes).
 Alteraciones de la libido, disfunción eréctil y alteraciones de
la eyaculación deben ser identificadas.
 Se deben revisar los fármacos y drogas utilizadas.
INFERTILIDAD MASCULINA, DR. CRISTIÁN PALMA C. (1) (2), DR. JOSÉ IGNACIO VINAY B. (2) [REV. MED.

Examen fisico
 Inspección general del paciente alteraciones de los
caracteres sexuales secundarios, presencia de ginecomastia
y/o cicatrices de cirugías previas.
 Se debe examinar el pene, meato urinario, estigmas de
infecciones de transmisión sexual Testiculos y epididimo.
 Identificar ambos conductos deferentes.
 La ausencia de ambos conductos puede estar en el contexto
de agenesia congénita bilateral de conductos deferentes
(CBAVD).

Evaluación endocrina
 Las alteraciones del eje
hipotálamo-hipófisis-gónadas
 hasta e1 3% de los hombres
estériles presenta una
endocrinopatía subyacente
 fallas testiculares primarias
(hipogonadismo
hipergonadotrófo)
 hipofisiarias o hipotalámicas
(hipogonadismo
hipogonadotrófo).
INFERTILIDAD MASCULINA, DR. CRISTIÁN PALMA C. (1) (2), DR. JOSÉ IGNACIO VINAY B. (2) [REV.
MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(1) 122-128]

 La opinión del consenso sugiere la indicación de
pruebas endocrinas en hombres con (FSH y
testosterona ):
 Alteraciones en el espermiograma
 en especial si es menor de 10 millones/mL
 Alteraciones de la función sexual
 hallazgos clínicos sugerentes de endocrinopatía

 Una FSH normal no garantiza una función testicular normal:
 FSH ∧ es indicativa de una falla en la espermatogénesis.
 Existe una correlacion mas intensa entre una concentracion ∨ de
inhibina B y el daño espermatogenico.

 Si el nivel de testosterona es bajo, se debe completar el
estudio con LH y prolactina.
 aumentos leves (50 ng/rnL)
 Medicamentos, estrés intenso o tienen insuficiencia renal
 persistentemente elevado
 Los micro y macroadenomas productores de prolactina son los
tumores hipofiasirios más comunes
 un efecto negativo sobre las células productoras de gonadotrofinas.
INFERTILIDAD MASCULINA, DR. CRISTIÁN PALMA C. (1) (2), DR. JOSÉ IGNACIO
VINAY B. (2) [REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(1) 122-128]

 El exceso de estrógenos puede manifestarse:
 ginecomastia
 disminución de la libido
 disfunción eréctil
 reducción de las concentraciones séricas de
testosterona.
 Si bien las concentraciones séricas elevadas de
estradiol pueden deberse a la ingesta exógena
 Mayor frecuencia con obesidad mórbida
 aromatización periférica
 Estradiol
 la producción hepática de la globulina de unión a las
hormonas esteroides sexuales (SHBG)
 ∨ las concentraciones de testosterona biodisponible.

Análisis de orina post-eyaculación
 Se debe realizar este examen a todos los pacientes con un
volumen seminal menor a 1,5 ml, en los cuales se ha
descartado previamente CBAVD e hipogonadismo.
 Esta prueba se realiza centrifugando la muestra seminal por 10
minutos a 300xg, con posterior observación del con una
magnificación de 400x.
 La observación de un número significativo de
espermatozoides es indicativa de eyaculación retrógrada

Pruebas genéticas
 Alteraciones cromosómicas,
 deleciones, translocaciones, duplicaciones e inversiones
 6% de los hombres con infertilidad.
 Su transmisión a la descendencia puede resultar en abortos espontáneos,
malformaciones congénitas, infertilidad masculina y una diversidad de
síndromes genéticos.
 El síndrome de Klinefelter es la anomalía cromosómica más común
 1:500 recién nacidos varones.
INFERTILIDAD MASCULINA, DR. CRISTIÁN PALMA C. (1) (2), DR. JOSÉ IGNACIO VINAY B. (2)
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(1) 122-128]

 A partir de las frecuencias de anomalias cromosimicas
en pacientes con diferentes concentraciones de
espermatozoides
 Cariotipo
 Indicado
 Varones azoospermicos
 Oligozoospermicos con < 10 millones de
espermatozoides/ml.
 En caso de antecedentes familiares de abortos recurrentes,
malformaciones, retraso mental, ha de solicitarse un analisis
del cariotipo sea cual sea la concentracion de
espermatozoides

Infertility: causes and definytions, Santiago Brugo-Olmedo, M.D.B, Claudio Chillik, M.D.,
Susana Kopelman, M.D. REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA VOL.
54.

 Cariotipo 47XXY
 10,8% de los pacientes que
presentan azoospermia.
 En la forma clásica del síndrome,
los individuos presentan
 testículos pequeños,
 ginecomastia
 azoospermia
 gonadotrofinas elevadas
 testosterona baja.
Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa,
C. Krausz, European Association of Urology

 Se ha descrito una produccion de espermatozoides en
el 0,9 % y 7,0 % de los varones con mosaicismo de
Klinefelter, 24,XY
 En el 1,36 %-25 % de aquellos con un cariotipo
somatico 47,XXY
 El seguimiento
 debe ser anual
 tx de restitucion androgenica debe iniciarse cuando la
concentracion de testosterona se encuentra en el
intervalo del hipoandrogenismo.

 Síndrome de Kallmann:
 El trastorno ligado al cromosoma X + frecuente
 Trastorno recesivo causado por una mutacion en el gen KALIG-
1 ubicado en Xp22.3
 hipogonadismo hipogonadotropico + anosmia
 asimetria facial
 fisura palatina
 ceguera para los colores
 sordera,
 Criptorquidia
 alteraciones renales
 espermatogenia puede inducirse con relativa facilidad mediante
hormonoterapia

 Tiepolo y Zuffardi
 1976
 azoospermia/deleciones microscapicamente detectables del
brazo largo del cromosoma Y
 representan la causa genetica molecular mas frecuente de
oligozoospermia grave y azoospermia
 Se han identificado microdeleciones 3 regiones sin
superposicion del cromosoma Y
 AZF a-b-c

 Aproximadamente, el 10 a 13% de pacientes con azoospermia
son portadores de una microdeleción del cromosoma Y.
 Dx: sequence tagged sites y PCR .
 La identificación de microdeleciones AZFa y AZFb se asocia a
síndrome de Sertoli y detención de la maduración
 NO
 gametos viables con ninguna técnica de recuperación espermática.
Sequence-tagged site (STS) content mapping of human chromosomes:
theoretical considerations and early experiences. E D Green and P Green,

 En la region AZFc se ha descrito un nuevo tipo de
deleciones Yq,
 denominada “delecion gr/gr”
 Esta delecion elimina la mitad del contenido genico de
la region AZFc, por lo que afecta a la dosis de genes
multicopia localizados en esta region (como DAZ,
CDY1 y BPY2).

 Prevalencia
 10 y 15% en pacientes con azoosperrnia
 5% en individuos con oligozoosperrnia
 <1 % en pacientes con recuentos normales de
espermatozoides

 Solicitar consejería genética, cariotipo y microdeleciones
del cromosoma Y
 TODOS
 pacientes con azoospermia no obstructiva y oligozoospermia
severa (< 5 millones por ml).
 Cerca del 7%
 Hombres estériles tiene anomalías estructurales o
numéricas.
 trastornos del cariotipo es inversamente proporcional a la
concentración de espermatozoides

RECOMENDACION
En los varones con espermatogenia muy dañada (con < 5 millones
de espermatozoides/ml) se aconseja el analisis de microdeleciones
Yq con fines diagnosticos y pronosticos.
B
Cuando se detectan microdeleciones AZFa o AZFb, la extraccion
microtesticular de espermatozoides no resulta util porque la
probabilidad de encontrar espermatozoides es practicamente nula
B
Cuando un varon con microdeleciones y su pareja desean someterse
a una IICE, se les debe informar que dichas microdeleciones se
transmitir a sus hijos, pero no a sus hijas.
B

FQ
 Trastorno autosómico-recesivo mortal
 Es la enfermedad genética más frecuente en la raza
blanca
 cromosoma 7p
 4 % son portadores de mutaciones que afectan al gen CFTR
 Influye formación
 conductos eyaculadores, las vesículas seminales, conductos
deferentes y los 2/3 distales del epidídimo.

 TODOS los px con azoospermia han de ser
examinados para descartar una ABCCD:
 sobre todo aquellos
 volumen seminal < 1,5 ml
 pH <a 7,0
 PX suelen presentar estigmas clínicos leves de FQ
 IVSA
 Los niños nacidos tras una IICE, en la que el padre
tiene ABCCD y es hetero u homocigoto, deben ser
objeto de seguimiento.

Recomendación
Ha de ofrecerse un análisis del cariotipo normalizado a todos los
varones con espermatogenia dañada (< 10 millones de
espermatozoides/ml) que solicitan tratamiento de fertilidad mediante
fecundación in vitro/inyección intracitoplásmica de espermatozoides
(IICE)
B
Todos los varones con síndrome de Klinefelter que se someten a
biopsias testiculares para fines de recogida de espermatozoides
requieren un seguimiento endocrino a largo plazo.
B
Cuando un varón presenta anomalías estructurales de los conductos
deferentes (ausencia uni o bilateral de los conductos deferentes), es
importante evaluar en él y en su pareja la existencia de mutaciones
en el gen de la fibrosis quística
B

Pruebas especializadas
 Integridad del DNA
 Evalúan el grado de fragmentación del DNA espermático.
 Las dos pruebas más utilizadas son:
 Sperm chromatin structure assay (SCSA)
 Terminal deoxynucleotidyl transferase dUTP Nick end-labeling (TUNEL).
 Diversos estudios han relacionado la fragmentación del DNA con
fracaso en concepción natural.
INFERTILIDAD MASCULINA, DR. CRISTIÁN PALMA C. (1) (2), DR. JOSÉ IGNACIO VINAY
B. (2) [REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(1) 122-128]

Guia clinica sobre la
infertilidad masculina,
G.R. Dohle, T. Diemer, A.
Giwercman, A. Jungwirth,
Z. Kopa, C. Krausz,
European Association of
Urology

 Anticuerpos antiespermáticos:
 Los factores de riesgo para presentar estos anticuerpos
son:
 obstrucción ductal
 infecciones genitales
 trauma testicular
 cirugías testiculares/epididimarias
 antecedentes de vasectomía.
 Se debe considerar solicitarlos en pacientes con
 astenozoospermia, aglutinación espermática o un test post-
coital anormal

 Las pruebas de función espermática
 Prueba de penetración espermática
 La evaluación de reacción acrosomal
 La prueba de hemizona
 Evalúan la capacidad de adhesión y penetración de los
espermatozoides en el ovocito.
 Indicadas
 decidir la técnica de reproducción asistida más adecuada
 investigando la causa de fracasos recurrentes en
reproducción asistida

Biopsia testicular
 Cumple 2 funciones:
 Diagnóstica
 enfermedad testicular obstructiva y
no obstructiva
 Terapéutica
 recuperación de espermatozoides

 Indica
 Px azoospérmico
 cuadro clínico compatible con una obstrucción
 Si se sospecha una enfermedad asimétrica
 Establecer
 Tamaño
 consistencia testicular normal
 concentraciones séricas normales de FSH
 Debe combinarse con una extracción testicular de
espermatozoides
 para fines de crioconservación e IICE posterior
 cuando no puede practicarse o ha fracasado una recanalización
quirúrgica

 La biopsia testicular es el mejor procedimiento
 definir el diagnostico histologico
 encontrar espermatozoides
 deben crioconservarse para emplearlos en la IICE.
 Se identifican espermatozoides en el 60 %
aproximadamente de los pacientes con ANO.
 Se logran embarazos y partos con feto vivo en el 30-50
% de las parejas

 La aspiracion testicular con aguja fina (ATAF) depara
tasas mas bajas de recogidas y no permite efectuar un
examen histologico para detectar, por ejemplo, (CIS) y
neoplasias testiculares malignas.
 La ATAF tambien puede provocar mayores lesiones
tubulares y vasculares que la ETE.

 Resultados de la IICE:
 Las tasas de embarazos son mas bajas en la ANO que
en la AO (19 % frente al 28 %).
 Las tasas de fecundaciones e implantaciones son
significativamente menores.
 Las tasas de abortos son mayores en la ANO que en la
AO (11,5 % frente al 2,5 %).

 Recomendación

ESPERMOGRAMA
 El análisis
sistemático del
semen se considera
la prueba inicial
más importante en
la evaluación del
paciente.
 El espermograma
Indicaciones del espermograma
Infertilidad
Infecciones genitales
Pérdidas fetales recurrentes
Vasectomía
Criptorquidia
Tratamientos médicos (quimioterapia, sulfasalazina, etc.)
Lesiones en escroto
Orquitis por paperas
Exposición ocupacional a tóxicos
Vasovasostomía (reversión de la vasectomía)
Varicocele
World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of
human semen” cambridge: cambridge University. Fifth Edi- tion (2010).
http://whqlibdoc.who.int/publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

 Para hacer la evaluación inicial se deben recoger 2
muestras independientes de semen.
 El tiempo transcurrido entre las recolecciones depende
de las circunstancias, pero NO:
 Debe ser < de 7 días ni > de 3 meses.
 Si los resultados de estas evaluaciones son muy
distintos, se deben analizar más muestras de semen

SEMIOGRAMA
INFERTILIDAD MASCULINA, DR. CRISTIÁN
PALMA C. (1) (2), DR. JOSÉ IGNACIO VINAY
B. (2) [REV. MED. CLIN. CONDES - 2014;
25(1) 122-128]

TERMINO DEFINICION
Normozoospermia: Eyaculado normal definido por los valores de referencia.
Oligozoospermia: Concentración espermática < 20 millones/ml.
Astenozoospermia: Móviles progresivos < 50% a+b ó <25% a.
Teratozoospermia Morfología menor al 15%
Azoospermia: Ausencia de espermatozoides en el Eyaculado.
Aspermia Ausencia de eyaculado.
Cryptozoospermia:
Ausencia de espermatozoides en la muestra de eyaculado en su análisis
inicial, y presencia de espermatozoides tras la centrifugación.
Hemospermia: Hematospermia; Presencia de eritrocitos en el eyaculado.
Leucospermia:
Leucocitospermia, Piospermia;
Presencia de leucocitos en el eyaculado por sobre el valor de referencia.
Necrozoospermia: Porcentaje de espermatozoides vivos menor 75%

Toma de la muestra
 Recomendaciones
 Lo ideal es recoger la muestra después de 2 días y no
más de 7 de abstinencia sexual.
 Debe llevar al laboratorio antes de transcurrida 1 hora de
la recolección
 Y si la motilidad de los espermatozoides es anormalmente
baja (< de 25% con motilidad progresiva rápida),
 se debe examinar una segunda muestra lo antes posible
después de la recolección.

 Si se van a realizar pruebas de la función de los
espermatozoides
 fundamental separar los espermatozoides del plasma
seminal < 1 hora de la producción del eyaculado.

 Las muestras incompletas no se deben analizar, en
particular si se pierde la primera porción del eyaculado.
 La muestra se debe proteger de las temperaturas extremas
(no menor de 20°C ni mayor de 40°C) durante el traslado al
laboratorio.
 Las muestras de semen se deben analizar a más tardar
dentro de la primera hora después de su recolección

Los pasos básicos en el análisis del semen
son los siguientes
A los 0-5 min
• registran los datos del paciente
y se coloca en una incubadora a
37° C. hasta que licue.
A los 20-25 min
• se evalúa la licuefacción, la
apariencia visual y el olor.
A los 30-60 min
• viscosidad, la movilidad espermática, la
agregación/aglutinación espermática, otros
tipos celulares y el debris.
• test para anticuerpos, vitalidad espermática.
• diluciones para determinar la concentración
espermática,
• se separan 100 mL de semen para evaluar
células inflamatorias. World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of

 Posteriormente
 Recuento en una cámara Neubauer
 Evaluación de células inflamatorias
 se tiñen los frotis para evaluación de la morfología
espermática y de células redondas.
 Realiza el análisis bioquímico de las secreciones
 próstata (zinc)
 vesícula seminal (fructuosa)
 epidídimo ( - glucosidasa).

Parámetros macroscópicos
del espermograma
 Los parámetros macroscópicos iniciales incluyen la
 evaluación de la apariencia,
 licuefacción
 Viscosidad
 Consistencia,
 determinación del volumen
 pH

 Aparencia
 homogénea y un color entre blanco y gris claro, y
ocasionalmente amarilloso en pacientes con ictericia
o que consumen ciertas vitaminas
 Licuefacción
 Se coagula casi inmediatamente después de su
eyaculación,
 nuevamente licuarse 5 a 40 minutos después, por la
acción del AP.
 La licuefacción no se completa hasta después de una
hora y se debe informar
 Es normal observar coágulos gelatinosos en las
muestras y no se asocian con problemas de
infertilidad

 Volumen
 Testículos y el epidídimo sólo contribuyen con el 5% del
contenido (principalmente espermatozoides y
testosterona).
 Las vesículas seminales aportan entre el 46% y el 80%
(enzimas responsables de la coagulación del semen y
fructosa).
 Próstata entre el 13% y el 33% (varias sustancias, entre
ellas APE que participa en la licuefacción del semen).
 Glándulas bulbouretrales y uretrales entre el 2% y el 5%
(sustancias lubricantes y ocasionalmente anticuerpos
causantes de infertilidad).

 Se debe medir con un cilindro graduado de base cónica o
con una pipeta estéril de 5 mL o 10 mL y no se deben usar
jeringas plásticas, ya que pueden alterar la motilidad de
los espermatozoides.
 El V normal del eyaculado debe ser ≥ 2mL.
 Un V < se asocia con una deficiencia en la secreción de
las vesículas seminales o con una eyaculación
retrógrada,
 V > de 6 mL se asocian con varicocele o con períodos
largos de abstinencia

Viscosidad o consistencia
 La viscosidad o consistencia del semen se puede
evaluar aspirando la muestra en una pipeta de 5 mL
 permitiendo la caída libre de las gotas para observar la
longitud del filamento que se forma.
 Una muestra normal
 gotas pequeñas y bien definidas o un filamento no mayor
de 2 cm
 Una viscosidad aumentada
 inflamación crónica de la próstata
 asocia con alto contenido de moco
 presencia de anticuerpos antiespermatozoides

Aglutinacion
 La aglutinación se refiere específicamente a
espermatozoides móviles y pegados entre ellos, esta
aglutinación puede ser de:
 A: (cabeza-cabeza)
 B: (cola-cola)
 C: (solo la punta de la cola)
 D: Se aglutina las cabezas con las cabezas y a la vez las
colas con las colas)
 E: Se produce una maraña de aglutinación

World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination
and processing of human semen” cambridge: cambridge University. Fifth Edi-
tion (2010). http://whqlibdoc.who.int/publications/
2010/9789241547789_eng.pdf.

 El eyaculado además de poseer espermatozoides,
posee otros elementos y células que pueden tener
importancia clinica.
 Incluye células epiteliales del tracto genitourinario,
leucocitos y células inmaduras de la
espermatogenesis.
 Estas células llamadas en general “células redondas”.

 CELULAS REDONDAS: ( 5x 106 células/mL)
 CELULAS GERMINALES INMADURAS: 1-3% con
respecto a 100 espermatozoides.
 LEUCOCITOS: 1 x 106 leucocitos/mL

pH
 Medir dentro de la 1era hora de recolección de la
eyaculación.
 Se utiliza una gota de semen sobre papel de pH y se
hace la lectura a los 30 segundos.
 Normal entre 7,2 y 7,8.
 > de 7,8 hacen pensar en una infección o en una
anormalidad de la función secretora de la próstata
 < de 6,5 ó 7,0 en una muestra sin espermatozoides, hacen
pensar en
 obstrucción de las vías eyaculatorias
 ausencia bilateral congénita de los vasos deferentes
 anormalidad funcional de las vesículas seminales

Parámetros microscópicos del
espermograma
 Evaluación de la
 Motilidad
 Vitalidad,
 Recuento
 Morfología de los
espermatozoides
 Examen citobacteriológico,
 leucocitos y las bacterias.

 Un análisis microscópico inicial de la muestra sin diluir
para estimar el número de espermatozoides por campo
y decidir sobre la dilución a utilizar para la
determinación de los parámetros microscópicos.
 Se utiliza un volumen de semen de 10 μL entre lámina
y laminilla, a una magnificación de 100X

Motilidad, >32%
 La motilidad de los espermatozoides se evalúa en una
muestra de 10 μL entre lámina y laminilla, por
duplicado.
 Es importante estandarizar el volumen a usar y el
tamaño de la laminilla (20x20 mm o 24x24 mm), de
manera que para el análisis se utilice una muestra con
una profundidad entre 20μm, la cual garantiza el
movimiento libre de los espermatozoides.

 Se debe adoptar un sistema, como que permita el
recuento de 200 espermatozoides por placa, con una
magnificación de 400X a 600X
World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the
examination and processing of human semen” cambridge:
cambridge University. Fifth Edi- tion (2010).
http://whqlibdoc.who.int/publications/

Motilidad
“a”
espermatozoides
con motilidad
progresiva rápida, a
una velocidad de
progresión ≥ 25
μm/segundo a
37°C, lo que
equivale a la mitad
de la cola en
distancia o a 5
cabezas
Motilidad
“b”
espermatozoides con
motilidad progresiva lenta, a
una velocidad de progresión
entre 5 y 25 μm/segundo a
37°C, lo que equivale a la
mitad de la cola en distancia
Moviles progresivos
Los espermatozoides se
mueven activamente, ya sea
de manera lineal o en un
gran círculo, independiente
de la velocidad.
World Health Organization. “WHO
Laboratory Ma- nual for the
examination and processing of
human semen” cambridge:
cambridge University. Fifth Edi-
tion (2010).
http://whqlibdoc.who.int/publication
s/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

 Moviles no progresivos:
 Incluye todos los patrones de movilidad pero con ausencia de
progresión como el avance en pequeños círculos.
 Motilidad “c”: espermatozoides con motilidad no progresiva.
 Inmoviles:
 Sin movimiento
 Motilidad “d”: espermatozoides inmóviles.

 Valores < 34 %
 perdida de fracciones seminales,
 cambios bruscos de temperatura,
 pH sobre o bajo 7.2-8.0,
 Leucocitosis por aumento de la concentración de
especies reactivas del oxigeno,
 anticuerpos antiespermaticos,
 recipientes contaminados
 0 – 5%
 síndrome de cilias inmóviles
 correlaciona con síntomas respiratorios en el paciente

VITALIDAD
 58% de espermatozoides vivos
 Esta prueba debe ser utilizada si el porcentaje de
espermatozoides inmóviles excede el 60 %
 Aunque la mayoría de los laboratorios la realizan de
rutina

 Determinada utilizando técnicas
de tinción l
 principio
 las células muertas con una
membrana plasmática dañada
toman ciertos colorantes.
 Para esta evaluación se utiliza
una solución de eosina
 Se deben contar 200
espermatozoides diferenciando
los espermatozoides vivos (no
teñidos) de los espermatozoides
muertos (teñidos).

 Técnica con la tinción de Eosina-Nigrosina (E-N)
 Ventaja
 permite almacenar las muestras para re-evaluación y
propósitos de control de calidad o re-chequeos por otros
investigadores en casos de evaluación científica,
 con esta tinción los espermatozoides muertos se tiñen de
Rojo o rosado oscuro y los vivos se tiñen de rosado claro
o no se tiñen.

 Test Hipoosmótico en donde espermatozoides con
membranas intactas se hinchan y su forma flagelar
cambia dentro de 30 minutos de exposición al medio
hipoósmotico.

RECUENTO
 Limite inferior normal 15 x 106 espermatozoides/mL. o 39
x 106 espermatozoides por eyaculado o ++ (OMS, 2010).
 El número total de espermatozoides por eyaculado y la
concentración espermática se encuentran directamente
relacionadas con:
 el tiempo en que tarda la pareja en conseguir la preñez (Slama
et al., 2002)
 tasa de preñez (Zinaman et al., 2000)
 predictor de la concepción (Larsen et al., 2000)

 La concentración espermática solo incluye a
espermatozoides:
 completos con cabeza y cola
 y si existen anormalmente muchos cabezas o colas
sueltas, estas se cuantificarán por separado.

 Se cuantifica utilizando
 hemocitómetro de Neubauer, (última recomendación de
OMS 2010)
 cámara Makler que no requiere dilución.

Nuevos parametros
 TERATOZOOSPERMIA: Formas normales por criterio
estricto (Tygerberg) < 4 %
 ASTENOZOOSPERMIA: Móviles progresivos < 32 %
(no se tiene en cuenta el total de móviles (% PR+NP)
aunque esté por debajo del valor de referencia).
 OLIGOZOOSPERMIA: Número total de
espermatozoides < 39 millones.
 NECROZOOSPERMIA: Vitalidad < 58 % y porcentaje
de espermatozoides inmóviles muy elevado.

MORFOLOGIA 4 %
 Se sugiere que cada laboratorio estandarice sus
propios valores de referencia.
 Los espermatozoides anormales generalmente poseen
un bajo potencial fértil, dependiendo de los tipos de
anormalidades, y pueden poseer anormalidades en su
DNA.

 Defectos morfológicos han sido asociados
 un incrementado fragmentación del DNA (Gandini et al., 2000)
 una incrementada incidencia de aberraciones estructurales de
cromosomas (Lee et al., 1996)
 cromatina inmadura (Dadoune et al., 1988)
 aneuploidia (Martin et al., 2003).
 En los casos de teratozoospermia (Valores inferiores al 4 %
de espermatozoides normales) pueden observarse en un
gran número de trastornos
 varicocele
 la sepsis seminal
 el estrés
 exposición a agentes nocivos ya sean químicos o físicos

CLASIFICACION DE LA MORFOLOGIA ESPERMÁTICA
La cola mide 55 um y abarca
tres partes, la pieza media,
pieza principal y pieza Terminal
cabeza oval de 5μm de largo,
3μm de ancho y 1,5μm de
espesor

 Defecto de cabeza:
 microcéfalos
 macrocéfalos
 cónicos
 piriformes
 redondos
 amorfos
 vacuolados
 bicéfalos
World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge: cambridge University. Fifth Edi- tion
(2010). http://whqlibdoc.who.int/publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

 Defectos de cuello y pieza media:
 Inserción asimétrica de la pieza media en la
cabeza, grueso o irregular, bruscamente
doblado, anormalmente delgado
 Defectos de la pieza principal:
 Pieza corta, múltiple, rota, fuertemente
angulada, irregularmente ancha, enrollada.

 Acrosoma puede fallar en el desarrollo “Globozoospermia”
 o falla en la unión de la placa basal al núcleo, en el polo
opuesto al desarrollo del acrosoma en la espermiación,
 en este último caso la cabeza será absorbida y solo las colas
serán encontradas en semen y estos son los mal llamados
“cabeza de alfiler”

 Límites de
referencia inferiores
(percentiles 5 y sus
intervalos de
confanza del 95 %)
para las
características del
semen.
Parámetro
Límite de referencia
inferior
Volumen seminal (ml) 1.5 (1.4–1.7)
Número total de espermatozoides (106 por eyaculado) 39 (33–46)
Concentración de espermatozoides (106 por ml) 15 (12–16)
Movilidad total (PR+NP, %) 40 (38–42)
Movilidad progresiva (PR, %) 32 (31–34)
Vitalidad (espermatozoides vivos, %) 58 (55–63)
Morfología de los espermatozoides (formas normales,
%)
4 (3.0–4.0)
Otros valores umbral de consenso
pH > 7.2
Leucocitos positivos para peroxidasa (106 por ml) < 1.0
Prueba MAR (espermatozoides móviles con partículas
adheridas, %)
< 50
Análisis de inmunocuentas (espermatozoides móviles
con mi- crocuentas adheridas, %)
< 50
Cinc seminal (μmol/eyaculado) > 2.4
Fructosa seminal (μmol/eyaculado) > 13
Glucosidasa neutra seminal (mU/eyaculado) > 20
World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the
examination and processing of human semen” cambridge:
cambridge University. Fifth Edi- tion (2010).
http://whqlibdoc.who.int/publications/

Falla espermatica primaria
 Esta es una alteración en la función testicular causada
por condiciones propias del testículo.
 Las fallas severas tienen diferentes etiologías y en la
mayoría de los casos se presentan como
 oligozoospermias severas (< 1 millón espermatozoides
por ml.)
 azoospermia no obstructiva (ausencia de
espermatozoides).
 Su incidencia en población de hombres infértiles puede
ser entre 10 a 20%

 Los valores de FSH están generalmente elevados,
indicando una cantidad disminuida de
espermatogonias,
 Aunque se puede encontrar normal en pacientes con
espermatogonias normales, pero con bloqueo a nivel
espermatocítico o espermátida.
 En general, en el análisis de un paciente individual, el
nivel de FSH no predice el estado de su
espermatogénesis.

 La extracción de espermatozoides del testículo
(TESE), asociado a ICSI comenzó como terapia
efectiva en estos pacientes en 1993

AZOOSPERMIA
OBSTRUCTIVA
 Ausencia de espermatozoides y ceulas espermatogenicas en
el semen y la orina posteyaculacion debida a una
obstruccion bilateral de los conductos seminales
 AO < ANO
 aparece en el 15 %-20 % de los varones con azoospermia.

 Obstrucción epididimaria
 Causa + frecuente de AO
 Afecta al 30-67 %
 Azoospermicos con una FSH serica de menos de dos veces
el limite superior de lo NL.
 Congenita
 ABCCD
 82 % se asocia a mutacion del gen de la FQ
 ausencia de la porcion distal del epididimo y de agenesia de las
vesiculas seminales
 SX de Young
 bloqueo mecanico debido a la presencia de desechos en la luz
epididimaria proximal.

 Obstrucción de los conductos deferentes
 causa + frecuente de obstruccion adquirida despues de
una vasectomia
 congenita + frecuente: ABCCD
 La agenesia unilateral o un defecto parcial se acompaña
 anomalias de los conductos seminales contralaterales 80 %
 agenesia renal en 26 %

 Obstrucción de los conductos eyaculadores
 1 %-3 % de las AO
 Congenitas
 Quistes
 Encuentran localizadas medialmente en la prostata entre los
conductos eyaculadores
 conductos de Müller o quistes del seno urogenital/conductos
eyaculadores
 Paramedianos o laterales tienen
 conductos de Wolff
 Caract.
 volumen seminal bajo
 reduccion o ausencia de fructosa seminal
 pH .cido.
 vesiculas seminales dilatadas (dm AP> 15 mm)

 Los hombres tienen
 Tamaño testicular normal y niveles de FSH normales.
 Engrosamiento del epidídimo y/o presencia de nódulos
 siendo importante también las características del
conducto deferente.

 EF, indican una AO:
 Testiculo > 15 ml de volumen
 Epididimo dilatado y endurecido.
 Nodulos en el epididimo o el conducto deferente.
 Ausencia o atresia parcial de los conductos.
 Signos de uretritis.
 Anomalias de la prostata.

 Espermiograma
 Al menos dos estudios con un intervalo de 2-3 meses
 Observacion repetida y cuidadosa de varias extensiones tras la
licuefaccion del semen.
 Busqueda de espermatozoides en la orina despues de la
eyaculacion
 Obstruccion de los conductos eyaculadores o ABCCD
 volumen seminal < 1,5 ml
 pH acido
 concentracion baja de fructosa

 Ecografia escrotal:
 Obligatoria y ayuda a detectar signos de obstruccion
 Px se sospecha una obstruccion distal resulta esencial la
ecografia transuretral (ETU)
 Asocian con > frecuencia a obstruccion de los conductos
eyaculadores:
 dilatacion de las vesiculas seminales (dm ap de 15 mm)
 zonas anecoicas redondeadas en la vesicula seminal
 Otras anomalias
 quistes de los conductos de Müller
 quistes del seno urogenital/conductos eyaculadores
 calcificaciones en los conductos eyaculadores

Ecografia transrectal prostática: diagnostico diferencial y
cribado neoplásico. J. F. Madureira Cordeiro,
DOI:10.1594/seram2014/S-0391

 Los dos principales tratamientos incluyen
 corrección quirúrgica
 recuperación espermática seguida de ICSI.
 En casos de obstrucción epididimaria o deferencial, el
sitio preciso de obstrucción determinado a través
 vesiculo-deferentografía o exploración quirúrgica

TX
O Intratesticular
ETE o aspiración con
aguja fina.
IICE o crioconservarse
O Epididimaria
ABCCD. AMEE IICE
Adquirida
Epididimovasostomía
microquirúrgica
terminoterminal o
terminolateral
tasas de permeabilidad
60-87%
tasas acumuladas de
embarazos 10-43 %
O Conductos
Deferentes
Proximal
Vasovasostomía
Vasoepididimostomía
Distal
ETE/AMEE IICE
Defectos unilaterales
extensos
Vasovasostomía
o vasoepididimostomía
cruzada
Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R.
Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z.
Kopa, C. Krausz, European Association of
Urology

TX
CONDUCTOS
EYACULADORES
Obstrucción
postinflamatoria
importante o quiste
RTUCE C
eyaculación
retrógrada
motilidad escasa de los
espermatozoides
pH ácido del semen
epididimitis
RECOMENDACION
Han de sospecharse lesiones obstructivas de las vias seminales en los
pacientes con azoospermia u oligozoospermia grave con testiculos de tamaño
normal y parametros endocrinos normales
B

RECOMENDACIONES
En la azoospermia por obstruccion epididimaria ha de realizarse
una exploracion escrotal con aspiracion epididimaria
microquirurgica de espermatozoides y crioconservacion de los
mismos junto con una reconstruccion
B
Han de sospecharse lesiones obstructivas de las vias seminales en
los pacientes con azoospermia u oligozoospermia grave con
testiculos de tamaño normal y parametros endocrinos normales
B

VARICOCELE
 Dilatación excesiva del plexo venoso pampiniforme del cordón
espermático.
 Anomalia fisica presente en el 11 % de los varones adultos y en el 25
% de aquellos con anomalias en el espermiograma
 Frecuentemente aparece en la pubertad precoz.
 La prevalencia es de 12 a 15% de los adolescentes masculinos.
 Se considera la causa, corregible quirúrgicamente, más
frecuente de infertilidad masculina

 Los efectos en el crecimiento testicular y fertilidad podrían ser consecuencia
 aumento de temperatura local
 disrupción vascular y desbalance endocrino
 estrés oxidativo.
 Incidencia de dolor y molestias asociadas al varicocele es del 2-10 %
 En pacientes infértiles, el patrón clásico del espermiograma muestra
 ∨
 concentración
 movilidad
 ∧
 formas anormales de los espermatozoides
 oligoastenoteratozoospermia

 Clasificacion:
 Subclinico: no palpable ni visible en reposo o durante la
maniobra de Valsalva, aunque demostrable mediante
pruebas especiales (ecografia Doppler).
 Grado 1: palpable durante la maniobra de Valsalva pero
no de otro modo.
 Grado 2: palpable en reposo, pero no visible.
 Grado 3: visible y palpable en reposo.

RECOMENDACION
El tratamiento del varicocele se recomienda en los adolescentes con
falta progresiva de desarrollo testicular documentada mediante
exploraciones clInicas seriadas
B
No hay datos que indiquen un efecto beneficioso del tratamiento del
varicocele en los varones infertiles con un espermiograma normal ni
en aquellos con varicocele subclinico.
En esta situacion, no puede recomendarse el tratamiento del
varicocele
A

HIPOGONADISMO
 Disfuncion testicular
 Espermatogenia
 Sintesis de testosterona
 ambas.

 Los mecanismos etioligicos y patogenicos del
hipogonadismo masculino pueden dividirse en tres
categorias principales:
 1. Hipogonadismo (hipergonadotropico) primario debido a
insuficiencia testicular.
 2. Hipogonadismo (hipogonadotropico) secundario
causado por una secrecion insuficiente de (GnRH) o
gonadotropinas (FSH, LH).
 3. Insensibilidad a androgenos (resistencia de los organos
efectores).

 Hipogonadismo hipogonadotropo idiopatico (HHI)
 Concentraciones bajas de gonadotropinas y esteroides
sexuales
 Aislado o asociarse a anosmia/hiposmia (sx de Kallman)
 30 % mutaciones ligadas a C. X o autosomicos
 Deficiencia endocrina
 falta de espermatogenia y secrecion de testosterona como
consecuencia de una disminucion
 LH y FSH

 Tx
 Estimulacion de la produccion de espermatozoides
 (hCG) combinada con FSH recombinante
 Tratamiento pulsatil con GnRH
 pacientes que presentan hipogonadismo antes de la
pubertad y que no han recibido gonadotropinas ni GnRH
 necesitarse 1-2 años

 Hipogonadismo Hipergonadotrofico

 Hipogonadismo hipergonadotropico:
 Afecta exclusivamente a la funcion reproductora testicular
 LH y FSH ∧
 testosterona serica ∨
 > 12 nmol/l (350 ng/dl): no requiere restitucion
 El tx se basa en la aparicion de sintomatologia.
 < 8 nmol/l (230 ng/dl) se beneficiaran normalmente del
tratamiento

 Entendemos como fecundación asistida en la especie
humana:
 El empleo de métodos de manipulación de uno o
ambos gametos para la consecución de un
embarazo, independientemente de la causa de
esterilidad y del grado de manipulación.
Reproduccion asistida, SEGO, http://www.sego.es/Content/pdf/reproduccionasistida.pdf.

 La crioconservacion es la conservacion de material
biologico a temperaturas bajo cero, a las que se
ralentizan o interrumpen los procesos bioquimicos del
metabolismo celular.
 A -196°C se detienen las reacciones bioquimicas que
provocan la muerte celular.

 La crioconservacion fue desarrollada por primera vez por
veterinarios en los años cuarenta y se adapta al semen
humano en los cincuenta.
 El primer embarazo con utilizacion de tecnicas de
crioconservacion se produjo en 1954.
 En la practica relacionada con la fertilidad, las indicaciones
clinicas de la crioconservacion comprenden la conservacion
 espermatozoides
 tejido ovarico y testicular
 embriones iniciales.

Indicaciones de conservación
Crioconservacion
Antes de un tratamiento potencialmente esterilizante con quimio o
radioterapia por un cancer o por enfermedades no malignas.
Cirugia que podria interferir en la fertilidad
En varones con deterioro progresivo de la calidad del semen como
consecuencia de enfermedades que entrañan un riesgo de azoospermia
posterior (macroadenoma hipofisario, craneofaringioma, SX de silla turca
vacia, NC, DM2 o EM)
Paraplejia cuando se ha obtenido semen mediante electroeyaculacion
Aneyaculacion psicogena
Despues de que un tratamiento con gonadotropinas ha inducido la
espermatogenia en varones con hipogonadismo hipogonadotripico
Para la conservacion de espermatozoides de donante; la crioconservacion y
un periodo de cuarentena de 3-6 meses reducen el riesgo de transmision de
infecciones a partir de los donantes de semen; en la mayoria de los paises
ya no se utiliza semen fresco

Proceso de congelación y
descongelación
 Las tecnicas actuales no son optimas ya que durante la
congelacion y descongelacion hay lesion celular.
 Principales causas de lesion
 durante la congelacion
 formacion de cristales de hielo
 deshidratacion celular que altera la pared celular y los
organelos intracelulares.
 descongelacion
 La morfologia, motilidad y vitalidad de los espermatozoides se
reducen significativamente despues de la descongelacion
 y la crioconservacion aumenta el daño en el ADN de los
espermatozoides

 A fin de reducir la formacion de cristales de hielo, se
añade una solucion de crioconservacion antes de la
congelacion.
 La mayoria de las cuales contienen proporciones
variables de glicerol y albumina.
 Despues de la congelacion, los tejidos se sumergen en
nitrogeno liquido.

 Se han desarrollado varias tecnicas para intentar reducir el
daño causado por la congelacion y descongelacion:
 Metodo rapido: la muestra se mantiene en la fase de vapor
durante 10 minutos antes de sumergirse en nitrogeno liquido.
 Metodo lento : la muestra se enfria gradualmente en la fase de
vapor durante unos 40 minutos.
 Se utiliza un equipo de congelacion automatica programable,
que esta preprogramado para enfriar a un ritmo de 1-10°
C/min.

 La probabilidad de supervivencia de los
espermatozoides disminuye con el tiempo de
conservacion y la repeticion de los procesos de
congelacion y descongelacion.
 Se desconoce el tiempo maximo de conservacion
viable para el semen humano. Muchos laboratorios o
autoridades reguladoras aplican un limite de
conservacion de 10 años

 La crioconservacion produce un deterioro de la calidad del
semen.
 Una vez descongelada la muestra, empeora la motilidad y la
morfologa, lo que incluye daños
 mitocondriales, acrosomicos y de la cola de los
espermatozoides.
 La congelacion de los espermatozoides reduce
 motilidad en un 31 %
 actividad mitocondrial en un 36 %
 alteracion morfologica en el 37 %
 La motilidad es lo que mejor se correlaciona con la
capacidad de FIV de la muestra descongelada. Pueden
lograrse mayores mejoras seleccionando la subpoblacion
de espermatozoides con la mejor motilidad e integridad del
ADN y congelando estos espermatozoides en plasma
seminal.

Infecciones y evitacion de la
contaminacion cruzada
 Un numero elevado de tubos se conservan en
recipientes y los tubos se bañan en una piscina de
nitrogeno liquido. La contaminacion microbiana de la
piscina de nitrogeno liquido contamina la parte exterior
de todos los tubos.
 La medida de precaucion mas utilizada consiste en
aceptar muestras para conservacion exclusivamente
de pacientes cuyas muestras de semen se han
analizado para detectar la presencia de infecciones y
se han confirmado como seguras

 Analizarse en busca de virus (hepatitis B y C, VIH) e
infecciones de transmision sexual (C. trachomatis,
gonococo, sifilis).
 En algunos laboratorios se emplea la medida de
precaucion adicional de envolver doblemente los tubos
antes de su congelacion
 es mas caro , afecta el proceso de congelacion,
reduciendo asi la calidad de las muestras con la
descongelacion.
 En algunos centros se realizan analisis de CMV
 Tambien existe preocupacion en relacion con la
transmision del VIH a niños concebidos con semen
infectado , ya que las tecnicas de lavado de semen
fallan en el 5 % de los casos.

Precauciones de seguridad para evitar pérdidas
de material conservado
 Todos los laboratorios que efectuan conservacion a largo plazo de
materiales biologicos humanos deben disponer de procedimientos
que eviten perdidas accidentales del material provocadas por
fallos del recipiente de conservacion.
 Todos los recipientes de conservacion en uso deben estar
equipados con un sistema de alarma que se active por
elevaciones de la temperatura o fugas de nitrogeno liquido.
 El sistema de alarma debe alertar a un miembro del personal de
laboratorio.
 Lo ideal es que exista un recipiente de conservacion de repuesto
al que puedan transferirse las muestras en caso de fallo del
recipiente

Muestras huérfanas
 Los propietarios de algunas muestras pueden
desaparecer o fallecer, dejando muestras huerfanas
con cuyo propietario ya no es posible contactar.
 solicitud de destruccion de la muestra
 uso de la muestra por su esposa o pareja
 uso de la muestra con fines de investigacion
 donacion de la muestra para ayudar a otra pareja infertil

 La crioconservacion produce un deterioro de la calidad del semen.
 Una vez descongelada la muestra, empeora la motilidad y la
morfologia,
 Daños mitocondriales, acrosomicos y de la cola de los
espermatozoides.
 La congelacion de los espermatozoides reduce su motilidad en un
31 % y la actividad mitocondrial en un 36 % y causa una
alteracion morfoligica en el 37 % de ellos.
 La motilidad es lo que mejor se correlaciona con la capacidad de
FIV de la muestra descongelada.
 Pueden lograrse mayores mejoras seleccionando la subpoblacion
de espermatozoides con la mejor motilidad e integridad del ADN y
congelando estos espermatozoides en plasma seminal.

Clasificacion
 Fecundación in vivo:
 Inseminación Artificial Conyugal (IAC)
 Inseminación Artificial de Donante (IAD)
 Fecundación in vitro:
 Por tipo de transferencia:
 Intrauterina
 transcervical Transtubárica de gametos( GIFT)
 Transtubárica de zigotos (ZIFT)
 Transtubárica de embriones (TET)
 Por tipo de inseminación:
 Espontánea o convencional
 Microinyección o inyección introcitoplasmática de espermatozoides (ICSI)
 Derivados:
 Diagnóstico preimplantacional
 Transferencia de embriones congelados
 Donación de ovocitos.

Fecundación in
vitro (FIV)
 La FIV consiste en facilitar la fusión del espermatozoide y el
óvulo en una placa en el laboratorio, fuera del organismo
humano.
 Si ocurre fecundación dentro de las primeras 48 horas, los
embriones son transferidos a la cavidad uterina a través del
cuello entre los 2 y 6 días después de la fecundación.

 Cuando las trompas de las pacientes son normales, y
se ha valorado la correcta transferencia a través de
ellas,
 bien de gametos (espermatozoides y ovocitos), lo que
llamamos GIFT, o bien de zigotos ZIFT o embriones TET.
 Hoy en día son alternativas en desuso, pues no son
más efectivas que la transferencia transcervical, pero
deben ser consideradas en casos de dificultad en el
canal cervical e incluso por motivos religiosos (la
Iglesia Católica autoriza el GIFT).

 Las indicaciones del FIV son:
 1.- Patología tubárica.
2.- Endometriosis.
3.- Esterilidad masculina (pero con más de 5 millones por
ml).
4.- Esterilidad inmunológica.
5.- Esterilidad sin causa.
6. Cualquier causa de estirilidad cuyo tratamiento inicial
haya fracasado.

Inseminación artificial conyugal
 La inseminación artificial con semen del marido es una de las técnicas
más comunes.
 La técnica consiste en depositar preferentemente en la cavidad
uterina, semen preparado en el laboratorio con técnicas encaminadas
a mejorar su calidad.
INDICACIONES
Imposibilidad de eyaculación en vagina (impotencia psicógena u orgánica, hipospadias
severo, eyaculación retrógrada y disfunción vaginal).
Esterilidad debida a factor masculino, en el cual hay déficit del número, de la movilidad
o de la morfología.
Factor cervical
Esterilidades inmunológicas o inexplicadas

Inseminación artificial de
donante (IAD)
 Las principales indicaciones de la IAD son:
 1. Factor masculino no susceptible de ICSI.
 2. Fracaso de ICSI.
 3. Enfermedad hereditaria en el varón
 4. Mujer sola.
 5. Coito protegido con varón VIH positivo.
 6. Isoinmunización Rh.

 La fecundación in vitro (FIV) es una técnica que
persigue la generación de un embrión humano (hasta
la fase de blastocisto, si es necesario) mediante la
fecundación de un ovocito en metafase II por un
espermatozoide maduro, en medios de cultivo.

Elementos necesarios
 Equipo humano, constituido por:
 – Un médico especialista en Obstetricia y Ginecología,
con formación y experiencia en fecundación humana
asistida. Será el responsable de esta actividad.
 – Una persona licenciada en Ciencias Biomédicas con
formación y experiencia en biología de la reproducción
que será el responsable del laboratorio.
 – personal sanitario necesario para desarrollar la
actividad.

 Estimulación ovárica
 Es conocido que en el ciclo natural de los folículos
reclutados solamente uno será el folículo dominante
destinado a ovular, el resto se degeneran.
 Usando dosis farmacológicas de FSH (con la idea de
sobrepasar el umbral de la FSH) se puede rescatar de la
atresia a la mayor parte de los folículos seleccionados en
ese ciclo y mantener su crecimiento hasta la categoría de
folículos dominantes (>20 mm).

 La estimulación ovárica se basa en el uso de dos
principios hormonales:
 los análogos de la GnRH
 deben de usarse en la estimulación ovárica para evitar la
luteinización precoz de los folículos.
 las gonadotropinas hipofisarias

 Formas de dar los agonistas de la GnRH:
 a) Protocolo largo: El análogo de la GnRH se inicia ¡en los
primeros días de la fase folicular o bien en la mitad de la fase
lútea (aproximadamente en el día 21 del ciclo menstrual).
 Una vez comprobada la supresión de las gonadotropinas
(estradiol sérico <40 pg/ml.
 b) Protocolo corto: La idea es aprovechar el efecto de
estimulación repentino del análogo sobre la liberación de
gonadotropinas por la hipófisis ("flare-up") en la foliculogénesis.
 El análogo de la GnRH se inicia entre el primer día del ciclo y se
mantiene, sin variar las dosis hasta el día de la punción. Las
gonadotropinas han de comenzarse en el día 3 del ciclo.

 El número y el tamaño folicular se debe de controlar con
ecografías seriadas.
 Es conveniente determinar los niveles plasmáticos de estradiol, ya
que los niveles elevados de esta hormona están relacionados con
 síndrome de hiperestimulación, la calidad ovocitaria, e incluso con
las posibilidades de implantación.
 Cuando varios folículos alcancen un diámetro >18 mm, hay que
finalizar el desarrollo folicular e inducir la maduración ovocitaria
con 10.000 UI de HCG (gonadotropina coriónica) vía
intramuscular.
 Treinta y dos horas post-hCG se aspira el contenido folicular (con
el fin de recolectar los ovocitos) por vía vaginal bajo control
ecográfico.

 Gonadotropinas
 Actualmente las gonadotropinas existentes en el mercado son de
procedencia urinaria o bien de origen recombinante. Todas ellas
inducen un crecimiento folicular óptimo. La dosificación se basa,
empíricamente, en unidades internacionales de gonadotropinas (75
UI/ml). Dependiendo de la cantidad de FSH en el preparado,
tenemos:
 – HMG (gonadotropina menopáusica humana). De origen urinario,
contiene 75:75 UI de FSH y LH, respectivamente.
 – FSH altamente purificada. También procedente de la orina de mujeres
menopáusicas pero con concentraciones de FSH superiores al 90 % y de
LH alrededor del 1%.
 – FSH recombinante. Obtenida en el laboratorio por técnicas de biología
molecular, es FSH al 100%.
 El desarrollo folicular se puede lograr y mantener usando cantidades
de FSH de forma ascendente o descendente. Los grupos de FIV se
inclinan por una u otra indistintamente y las dos son correctas.

 Pauta ascendente: Se inicia el día 2-3 del ciclo con
150-225 UI/ml de FSH durante 5 días. Las dosis de
FSH se incrementan si no se observa desarrollo
folicular.
 Pauta descendente: Comenzando el día 3-4 del ciclo
con 225-300 UI/ml de FSH durante 5 días se van
reduciendo las dosis de FSH, según desarrollo
folicular.

Inyección intracitoplasmática de
espermatozoides (ICSI)
 En los últimos 6-7 años se han desarrollado procedimientos
tendentes a resolver el problema de la esterilidad masculina
severa con la micromanipulación, con la microinyección de
un espermatozoide en el citoplasma del ovocito (ICSI), que
se ha impuesto como técnica para resolver estos casos.
 El ICSI se puede practicar con espermatozoides
 Eyaculado
 Epidídimo por aspiración (MESA)
 Testículo por biopsia (TESA)
 En la actualidad existen indicaciones clínicas claramente
establecidas. Sin embargo, otras son controvertidas y no
están consensuadas.

Recomendaciónes ICSI
Recomendación Grado
En el factor masculino leve-moderado los
resultados con FIV e ICSI son similares.
A
En caso de teratozoospermia moderada la tasa
de embarazo disminuye con la FIV, por lo que
debe realizarse ICSI.
A
En caso de factor masculino grave sólo la ICSI
ofrece buenos resultados.
A
La ICSI ofrece las mismas tasas de embarazo
con espermatozoides en fresco o congelados
procedentes del testículo o del epidídimo.
A
La ICSI con espermatozoides obtenidos de
testículo o epidídimo es una técnica segura,
ampliamente contrastada y representa el
tratamiento de primera elección en muchos
casos en los que la ICSI con espermatozoides
de eyaculado no es aplicable.
B
La criopreservación de semen no afecta a la
tasa de embarazo por ICSI.
B

Criopreservación de
embriones
 La criotecnología es una parte necesaria en los programas
de FIV para
 evitar el riesgo de embarazos múltiples resultante de la
transferencia de gran número de embriones,
 asi como evitar tener que desechar embriones
supernumerarios provenientes de grandes cohortes de
ovocitos.
 Hoy es un procedimiento de rutina que permite aumentar la
tasa de embarazos acumulada al proceso FIV.

 Sus indicaciones son:

 1. Preservar los embriones supernumerarios de una FIV, al
transferir un número limitado para evitar embarazos múltiples
 2. Preservar embriones biopsiados en diagnóstico genético
preimplantacional.
 3. Conservar todos los embriones congelados en caso de serio
riesgo de hiperestimulación para transferirlos en ciclo siguiente o
bien porque la mujer va a ser sometida a una terapia que cesa su
función ovárica.
 4. Asistir a la donación de embriones con 2 propósitos:
 • Evitar la sincronización entre donante y receptora.
• Mantener la cuarentena hasta la confirmación de la negatividad HIV.

Donación de ovocitos
 Por determinadas razones sociales y laborales, la mujer
retrasa el momento de la concepción y a partir de los 40
años nos encontramos con:
 una disminución de la fertilidad debida a diversos factores,
 una menor capacidad de implantación embrionaria,
 mayor tasa de abortos
 una mayor incidencia de anomalías genéticas.
 Esto hace que en muchas ocasiones sólo podamos ofrecer
la donación de ovocitos como técnica de reproducción
asistida.

Indicaciones
 Indicaciones
 Mujeres sin función ovárica
 Fallo ovárico primario
 En este grupo se incluyen principalmente las mujeres con
disgenesia gonadal por una alteración numérica o estructural de
los cromosomas como síndrome de Turner (45, XO),
disgenesias gonadales puras (46, XX) o síndrome de Swyer (46,
XY), síndrome de Savage o del ovario resistente .
 Fallo ovárico prematuro (FOP)
 Se define como el fallo de la función ovárica que ocurre antes de
los 40 años.
 (FSH y LH > 40 mUI/ml).
 Menopausia

 Mujeres con funcion ovarica
 Anomalias geneticas
 Fallos repetidos en Fecundación In Vitro (FIV)
 Mujeres que no responden a la estimulación ovárica (bajas
respondedoras
 Fallo de fecundación en repetidas ocasiones con ICSI
 Fallo repetido de implantación:
 Mujeres mayores de 40 años con ciclo menstrual normal

Bibliografia
 World Health Organization. “WHO Laboratory Manual for the examination and
processing of human semen” cambridge: cambridge University. Fifth Edi- tion (2010).
 Nuevos valores para el espermiograma OMS 2010 Rev Med Chile 2011; 139: 548-549
 Guía clínica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A.
Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz © European Association of Urology 2016.
 Reproduccion asistida, SEGO,
http://www.sego.es/Content/pdf/reproduccionasistida.pdf.
 Stahl P, Stember D, Goldstein M. Annu Rev Med 2012; 63:525-540
 INFERTILIDAD MASCULINA, DR. CRISTIÁN PALMA C. (1) (2), DR. JOSÉ
IGNACIO VINAY B. (2) [REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(1) 122-128]

GRACIAS
RASGADURA EN EL
ESPACIO (DIPTICO)
ROBERTO CORTAZAR

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