Este documento describe varias causas comunes de hemorragia posparto, incluyendo atonía uterina, laceraciones obstétricas y retención de tejido placentario. Explica que la atonía uterina, cuando el útero no se contrae adecuadamente después del parto, es la causa más frecuente de hemorragia posparto. También describe el tratamiento de la hemorragia posparto, incluyendo masajes uterinos, agentes uterotónicos y medidas quirúrgicas como la ligadura de arterias o la histerectomía

1. Hugo Enrique Zúñiga VázquezScherezada de la Torre García Fabiola Olivares AvilésMelissa Muñoz Rocha HEMORRAGÍA POSPARTOPUERPERIO ANORMAL

2. DEFINICIÓN Pérdida sanguínea excesiva > 500mL Puede ocurrir antes, durante ó después del nacimiento de la placenta Hemorragia posparto temprana Primeras 24 h después del parto Hemorragia posparto tardía entre las 24 h y seis semanas después del parto.

3. INCIDENCIA Pérdida excesiva de sangre 5 a 8% Causante de la sexta parte de la muerte materna

4. Morbilidad y Mortalidad Factores como: Anemia Enfermedades intercurrentes Mayor probabilidad de mostrar un deterioro grave y así predisponer a infección puerperal Transfusiones terapéuticas Rara pero no insignificante

5. Hipotensión posparto Síndrome de Sheehan Necrosis parcial o total de la hipófisis anterior (insuficiencia para la lactancia Amenorrea disminución del tamaño mamario pérdida de vello púbico y axilar hipotiroidismo insuficiencia suprarrenal (1:10 000)

6. ETIOLOGÍA ATONÍA UTERINA Causa más común de hemorragia posparto (50%) Cuando el miometrio no se puede contraer aún después de haberse expulsado la placenta Causas predisponentes: Manipulación excesiva del útero Anestesia general Sobredistensión uterina Trabajo de parto prolongado Multiparidad alta Leiomiomas uterinos Extravasación de sangre al interior del miometrio

7. ETIOLOGÍA LACERACIONES OBSTÉTRICAS Por episiotomía (20%) Laceraciones en útero, cérvix, vagina y/o vulva Ocasionados por un parto precipitado ó no controlado ó por el parto operatorio de feto grande Laceración de vasos sanguíneos Hematomas, hemorragia oculta y peligrosa

8. Pueden causar hemorragia excesiva cuando afectan arterias o varicosidades grandes La hemorragia persistente y la presencia de un útero firme bien contraído, sugieren hemorragia por: LACERACIÓN ó EPISIOTOMÍA

9. ETIOLOGÍA RETENCIÓN DE TEJIDO PLACENTARIO 5 a 10% de los casos de hemorragia En placenta accreta Extracción manual del órgano Tratamiento incorrecto de la tercera etapa del TP Placenta accesoria no reconocida Hallazgo ultrasonográfico

10. ETIOLOGÍA DEFECTOS DE COAGULACIÓN Defectos adquiridos que se suscitan aunados a varios trastornos obstétricos Desprendimiento prematuro de la placenta Tromboplastina retenida por feto muerto retenido Embolia de líquido amniótico Preeclampsia, eclampsia y sepsis Transfusiones de sangre de mas de 8U

11. TRATAMIENTO Preparación anterior del parto Tipo sanguíneo Exámenes básicos (compatibilidades) Embarazadas con riesgo de hemorragia posparto Reservar sangre después de 24h del parto Px. Anémicas pronta transfusión

12. TRATAMIENTO POSPARTO Después del nacimiento del neonato,se da masaje al útero con movimientos circulares ó de adelante hacia atrás hasta que el miometrio se torne firme y permanezca contraído. Estos movimientos pueden inferir con la contracción normal del miometrio y en vez de contraerlo bien, puede conducir a pérdida excesiva de sangre posparto.

13. TRATAMIENTO TERCERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTODESPRENDIMIENTO PLACENTARIO Placenta expulsada a los 5 min. Después del TP Los intentos para acelerar la separación no aportan beneficios y pueden causar daños

14. EL DESPRENDIMIENTO ESPONTÁNEO Útero redondo y firme con chorro súbito de sangre Extracción con tracción suave del cordón umbilical Maniobra de Brandt – Andrews Vigilar consistencia del útero Extracción de membranas adherentes Inspección de la placenta

15. EXTRACCIÓN MANUAL DE LA PLACENTA Si existe hemorragia no es razonable esperar que la placenta se desprenda de manera espontánea Si no existe hemorragia  extracción 30mins desp. Antiguamente promoción a la extracción manual

16. Acortamiento de la tercera etapa de TP Disminución de la pérdida de sangre Experiencia Forma alterna para explorar el útero Actualmente FACTOR DE RIESGO (endometritis)

17. PERIODO POSPARTO INMEDIATO Agentes uterotónicos (hombro anterior fetal) Incidencia menor de hemorragia en px.  oxitocina En poblaciones sin detección USLa posibilidad de un embarazo gemelar, implica que al aplicar la oxitocina el gemelo no identificado podría quedar atrapado Oxitocina  durante la tercera etapa del TPDisminuye pérdida de sangreReduce probabilidad de hemorragia puerperal (40%)

18. REPARACIÓN DE LAS LACERACIONES Cuando la hemorragia es excesiva antes del desprendimiento placentario, se indica la extracción manual de la placenta. La vagina y el cérvix se deben inspeccionar tan pronto ocurra el nacimiento de la placenta La episiotomía se repara rápidamente después de que el masaje ha producido un útero firme La retracción de los vasos hemorrágicos lacerados es la razón de la reparación rápida La laceración vaginal no debe repararse vaginalmente, si no con laparotomía con evacuación del hematoma resultante

19. EVALUACIÓN DE LA HEMORRAGIA PERSISTENTE Hemorragia vaginal aún después del nacimiento de la placenta: Comprimir manualmente el útero Obtener ayuda Examen de sangre y prueba de compatibilidad

20. Presencia de coágulos Iniciar reemplazo de líquidos Explorar cavidad uterina Inspeccionar cérvix y vagina

21. MEDIDAS PARA CONTROLAR LA HEMORRAGIA Exploración manual del útero Compresión y masaje bimanual Legrado Taponamiento uterino Agentes uterotónicos Embolización radiográfica de los vasos pélvicos

22. Tratamiento quirúrgico Presión de oclusión de la aorta Ligadura de la arteria uterina Ligadura de la arteria ilíaca interna Sutura de abrazadera de B-Lynch Histerectomía Reemplazo de sangre

23. PLACENTA ACCRETA

24. PLACENTA ACCRETA Placenta que se adhiere directamente al miometrio sin la intervención de una capa decidual. *Normalmente una capa de decidua separa a las vellosidades placentarias y al miometrioen el sitio de implantación placentaria

25. CLASIFICACIÓN POR GRADO DE ADHERENCIA Placenta accreta vera: Las vellosidades se adhieren al miometrio superficial Placenta increta: Las vellosidades invaden el miometrio Placenta percreta: Las vellosidades penetran en el espesor completo del miometrio

26. CLASIFICACIÓN POR EL GRADO DE EXTENSIÓN DEL TEJIDO PLACENTARIO Adherencia focal Incluye un solo cotiledón Adherencia parcial Incluye uno ó varios cotiledones Adherencia total Incluye toda la placenta

27. INCIDENCIA 1:2000 a 1:7000 de los partos Placenta accreta vera (80%) Placenta increta (15%) Placenta precreta (5%)

28. ETIOLOGÍA Ausencia ó defecto de la deciuda basal Cesárea previa Placenta previa Multiparidad Síndrome de Asherman

29. DIAGNÓSTICO Estudio ultrasonográfico Imágenes Doppler en color *La exploración manual puede producir fragmentos placentarios adicionales

30. TRATAMIENTO Reemplazo inmediato de líquidos y sangre Evaluación de la hemorragia persistente Extirpación quirúrgica de la placenta En casos anticipados Embolizaciónde arterias ilíacas internas Recurrencia  histerectomía Minimizan pérdidasanguínea

31. ATONÍA UTERINA

32. Definición Pérdida del tono de la musculatura (ausencia de la contracción) del útero y un consecuente retraso en su involución. *Contracción uterina, constituye una ligadura fisiológica*

33. Incidencia 5% de entre partos naturales (1/20) Mayoría responden a tratamiento médico Tratamiento quirúrgico

34. Etiología Multiparidad Macrosomía fetal Parto prolongado Parto precipitado Tercera etapa del embarazo  prolongada Retención de restos placentarios Miomas

35. Tratamiento Masaje uterino Bimanual Farmacológico: Oxitocina Quirúrgico Casos graves Histerectomía

36. INVERSIÓN UTERINA

37. DEFINICIÓN Prolapso del fondo hasta ó a través del cérvix Parto Tracción excesiva del cordón umbilical antes del desprendimiento placentario

38. CLASIFICACIÓN

39. INCIDENCIA 1 : 20 000 Grado de hemorragia Rapidez del diagnóstico Eficacia del tratamiento MORBILIDAD Y MORTALIDAD

40. ETIOLOGÍA Implantación fúndica de la placenta Adherencias placentarias anormales Debilidad congénita ó adquirida del miometrio Anormalidades uterinas Trabajo de parto retrasado Inversión uterina previa Tracción fuerte del cordón umbilical Presión fúndica

41. DIAGNÓSTICO Choque y la hemorragia Dolor Masa hemorrágica de color rojoazul oscuro Depresión en el fondo Ausencia de fondo

42. TRATAMIENTO Reposicionamiento manual del útero Reposicionamiento quirúrgico del útero

43. ANORMALIDADES DEL PUERPERIO

44. Importantes cambios funcionales que influyen en muchos de los problemas que a menudo surgen sin previo aviso. La hipotensión y el choque exigen tratamiento urgente y seguimiento cuidadoso.

45. INFECCIONES POSPARTO PUERPERALES Entre las complicaciones mas notables Amenaza de invalidez grave y muerte Temperatura superior a 38º  morbilidad puerperal Fiebre

46. INCIDENCIA 2 a 8% de las embarazadas Estado socioeconómico bajo Con parto operatorio Ruptura prematura de membranas Trabajo de parto prolongado Exámenes pélvicos múltiples

47. PATOGENIA Flora vaginal  microorganismos aerobios y anaerobios considerados patógenos Factores en contra: Acidez de vagina normal Moco cervical espeso Ac maternos contra la mayor parte de la flora vaginal

48. ETIOLOGÍA Infecciones causadas por bacterias que normalmente están presentes en los genitales de las embarazadas Los loquios son un medio de cultivo excelente para los microorganismos que ascienden de la vagina 70%: infecciones mixtas

49. EVALUACIÓN GENERAL Id. Origen de la infección Determinar causa probable Valorar gravedad Fiebre Infecciones vías urinarias Endomiometritis Sepsis generalizada

50. ENDOMETRITIS ETIOLOGÍA Rotura prolongada de las membranas Corioamnionitis Número excesivo de exámenes vaginales Trabajo de parto prolongado Toxemia Vaginitis ó cervicitis

51. ENDOMETRITIS DATOS CLÍNICOS SIGNOS Y SÍNTOMAS Fiebre Útero blando e hipersensible Hipotensión Sepsis generalizada

52. ENDOMETRITIS DATOS CLÍNICOS DATOS DE LABORATORIO Datos hematológicos Leucocitosis (20000 µL) Bacteriemia Análisis de orina Piuria Cultivo de loquios Conducto cervical y parte anterior del cérvix Datos bacteriológicos Estreptococos aerobios y anaerobios

53. ENDOMETRITIS DATOS CLÍNICOS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Infecciones extragenitales Infecciones de vías urinarias HC Exámenes

54. ENDOMETRITIS TRATAMIENTO Antibióticos IV Hasta que la paciente se muestre afebril Expansión del volúmen sanguíneo