1. Sociedad Peruana de Estimulacion Prenatal y Postnatal Nacer en Familia 2009 Lima, 29 de Octubre - 1 de Noviembre 2009 Simposio : “ Urgencias en Obstetricia”

2. Prevención de la Hemorragia postparto Dr. Percy Pacora Portella Peru Saludable- Director Departamento de Gineco-Obstetricia UNMSM Presidente del Comité de Investigación Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” [email_address]

9. Hemorragia Puerperal: Experiencia en Lima

10. Prevalencia Hemorragia Puerperal Hospital San Bartolomé, Lima 1991 - 1999 Años Casos Total Embarazos 508 51,369 2000 - 2005 182 39,978 Tasa x 1000 9,9 4,5 1991 - 2005 690 91,347 7,5

11. Características Clínicas y Sociales de la Hemorragia Puerperal en 51,369 embarazos en el Hospital “San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru. Factores de riesgo NO (n: 50,861) SI (n: 508) Valor de p Talla materna, cm 154,63 +/-6,22 155,25 +/- 6,11 < 0,05 Numero de gestaciones 1,00 +/-1,53 1,18 +/- 1,56 < 0,05 Numero de partos previos 0,67 +/-1,15 0,87 +/- 1,24 < 0,0001 Numero de nacidos vivos 0,65 +/-1,12 0,86 +/- 1,23 < 0,0001 Numero de hijos vivos 0,63 +/-1,08 0,83 +/- 1,19 < 0,0001 Ganancia peso, kg 5,10 +/-6,60 4,31 +/-5,24 < 0,05 Edad gestacional, sem 38,47 +/-3,73 37,03 +/- 6,89 < 0,0001 Edad examen RN, sem 38,86 +/-2,17 38,80 +/- 1,83 N.S. Puntaje Apgar minuto 1 7,29 +/-2,00 7,66 +/- 1,35 < 0,0001 Puntaje Apgar minuto 5 8,45 +/-1,90 8,76 +/- 1,09 < 0,0001 Hemorragia Puerperal

12. Factores gestacionales de Riesgo de la Hemorragia Puerperal en 51,369 embarazos en el Hospital “San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Perú. Factores Riesgo de Probabilidad Prevalencia Intervalo Confianza (IC95%) Talla menor de 160 cm 75,1% 1,28 (1,02-1,60) < 0,05 Nulípara 53,3% 1,57 (1,31-1,89) < 0,001 Madre soltera 14,8% 1,26 (1,01-1,58) < 0,05 Anemia crónica 18,9% 1,61 (1,32-1,96) < 0,001 RN enfermo 14,3% 1,52 (1,22-1,89) < 0,001 Preeclampsia 13,2% 1,53 (1,22-1,91) < 0,001 Otras infecciones 0,97% 2,70 (1,54-4,72) < 0,01 Hemorragia tercer trimestre 1,1% 1,98 (1,08-3,62) < 0,05 Infección puerperal 1,4% 6,56 (4,74-9,07) < 0,001 Parto instrumentado 2,7% 4,24(3,11-5,79) < 0,001 Apgar < 7 minuto 1 8,3% 1,62 (1,24-2,11) < 0,001 Apgar < 7 minuto 5 2,4% 2,71 (1,87-3,91) < 0,001 Morbilidad neonatal 5,0% 1,65 (1,18-2,30) < 0,01 Resucitación neonatal 4,4% 1,64 (1,15-2,33) < 0,01 Hipoxia cerebral neonatal 0,39% 3,69 (1,72-7,89) < 0,01

13. Riesgo Atribuible al Factor Perinatal Identificado en la hemorragia puerperal en 51,369 embarazos en el Hospital “ San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru. Factores Identificado Prevalencia Riesgo Atribuible en la Población Talla menor de 160 cm 75,1% 17,3% Nuliparidad 53,3% 23,2% Anemia cronica 18,9% 10,3% Parto iatrogeno 27,4% 14,9% -Parto instrumentado 2,7% 8,0% Preeclampsia 13,2% 6,5% Infeccion puerperal 1,4% 7,2% Recien nacido enfermo 14,3% 6,9% Otras infecciones 1,0% 1,6% Hemorragia tercer trimestre 1,1% 1,1% 65,7% 21,6%

14. Causa de 44 Histerectomía Posparto por en el Hospital San Bartolomé 1998-2005, Lima, Perú Atonia uterina Causa Casos 20 45,5% Placenta acreta 13 29,5% Frecuencia (%) Infección Rotura uterina 6 4 13,6% 9,1%

15. Causa Básica de las Muertes Maternas en Hospitales de Lima 2000 - 2004 56 30 10 9 9 5 5 4 Preeclampsia, S. Hellp Sepsis y Shock Septico Hemorragia post parto, atonia Cancer Miscelania Cardiopatia TBC y otras neumopatias VIH N° casos Sanchez S,Beraun M, Perales MT y Pacora P.Anales Facultad Medicina UNMSM 2005

17. 1) Examen de la cavidad uterina y extracción de la placenta

18. 2) La compresión bimanual del útero

19. El rol de la sutura Compresiva del Utero

20. El empaquetamiento del útero.

21. El empaquetamiento del útero.

22. Atonia uterina o Acretismo placentario no controlado con uterotonicos o cirugia. Uso del Condón para controlar la hemorragia puerperal 152 Parturientas con hemorragia Dpto Gineco-Obstetricia de Dhaka Hospital, Bangladesh, Julio 2001-Diciembre 2002 Manejo medico : 109 : 20 Sutura compresiva Técnica B-Lynch : 23 Catéter con condón 12 (52%) pacientes en choque Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38.

24. En los 23 casos que se empleo el condón, el sangrado se detuvo a los 15 minutos. Ningún paciente requirió intervención adicional. Ningún paciente presento choque irreversible. No se encontró infección intrauterina clínica o por laboratorio. Resultado Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38. Uso del Condón para controlar la hemorragia puerperal

25. El condón hidrostático con cateter puede controlar la hemorragia rápida y efectivamente. Su empleo es fácil, no costoso y seguro. Recomendamos este procedimiento para controlar la hemorragia puerperal severa. Conclusiones Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38. Uso del Condón para controlar la hemorragia puerperal

27. Ligadura arterias uterinas y arterias ovaricas

29. Hebisch G and Huch A. Obstet Gynecol 2002; 100:574-578 Ligadura de las arterias uterinas por via vaginal Tuvo éxito en 12/13 casos (92.3%) Un caso requirió histerectomía abdominal por Placenta percreta

30. Arteria iliaca interna Ligadura baja Arteria uterina Ligadura alta arteria uterina Ovario Izquierdo Ovario Derecho Arteria Ovárica Ligamento redondo Riego Sanguineo del Utero

31. Ligadura de arterias iliacas internas

33. Sutura compresiva del útero Dr. Roberto Romero, Chief Perinatology Research Branch, NICHD, NIH Detroit , Michigan, E.U. de N.A., 2000

34. Sutura compresiva del útero Perinatology Research Branch, NICHD, NIH Detroit , Michigan, E.U. de N.A., 2004

35. “ La sutura compresiva (B-Lynch) del útero en la cesárea disminuye la pérdida sanguínea y evita la histerectomía en la hemorragia puerperal ” Dres. Percy Pacora, Alvaro Santivañez y Máximo Ayala . Departamento de Gineco-Obstetricia UNMSM Hospital Madre-Niño “San Bartolomé” Instituto de Patología-Facultad de Medicina UNMSM Anales de la Facultad de Medicina UNMSM 2004;65(4):243-246 http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/379/37965405.pdf

36. Utero con atonía úterina

38. En 1997, Lynch y colaboradores reportaron un Nuevo abordaje de tratamiento quirúrgico de la atonía uterina 1 . Esta técnica consiste en el pasaje de una sutura del útero con una sutura continua para aplicar una compresión sostenida de las paredes del útero . Lynch C et al. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: 372–375.

39. Anterior Posterior Sutura Compresiva (B-Lynch) Trompa Falopio Trompa Falopio Sutura Compresiva del Utero (B-Lynch)

40. Anterior Posterior Derecha Izquierda Vejiga Vejiga Utero (Seccion longitudinal) Utero (Vista Anteriorl) Fundamento de la Sutura de B-Lynch

41. Sutura Compresiva del Utero (B-Lynch)

42. Este procedimiento es mucho más rápido y simple que efectuar una histerectomía o la ligadura de la arteria iliaca interna y el reporte de una serie de casos en diversas partes del mundo sugiere que esta técnica es muy efectiva 1-7 . 1. Holtsema H, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 ; 15;115(1):39-42. 2. Pal M,et al. J Obstet Gynaecol Res. 2003 ;29(5):317-20. 3. Mazhar SB, et al. J Coll Physicians Surg Pak. 2003 ;13(1):51-2. 4. Smith KL, Baskett TF.J Obstet Gynaecol Can. 2003 ;25(3):197-200 5. Danso D, Reginald P. BJOG. 2002 ;109(8):963 6. Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Obstet Gynecol. 2002 ;99(3):502-6. 7. Ferguson JE, et al Obstet Gynecol. 2000 ;95(6 Pt 2):1020-2

43. Desde el año 2000 esta técnica ha sido empleada por nosotros y la hemos enseñado en divers a s maternidades de Lima y provincias. 1,2 Sativañez A. Gynaecia 2000;1:1:25-26 Santivañez A. Congreso Peruano de Obstetricia y Gibecología, Octubre 2000 Pacora P, Santivañez A, Ayala M. Anales Facultad de Medicina 2004;65; 4:243-246

44. Sutura compresiva del útero Dr. Christopher B. Lynch y Dr.Alvaro Santivanez Inglaterra, 2004

45. Sutura Compresiva del Útero posthisterorrafia en la cesárea: Técnica de San Bartolomé Pacora P, Ayala M y Santivañez A. Anales Facultad de Medicina 2007; 68 (Suppl1): C72

46. Identificación de la Atonía Uterina (Cabeza Clava Chavin) Plano Sagital Plano Antero-Posterior Segmento Inferior Fondo Uterino Fondo Uterino

47. Anterior Posterior Sutura Compresiva posthisterorrafia Trompa Falopio Trompa Falopio Técnica San Bartolomé de la Sutura Compresiva del Útero

49. Atonia Uterina en Cesárea Cara Anterior

50. Atonia Uterina en Cesárea Cara Posterior

51. Atonia Uterina en Cesárea

52. Atonia Uterina en Cesárea

53. Instrumentos Aguja redonda de 3,5 cm de diámetro y catgut cromico No. 2

54. Cara Anterior Sutura Compresiva

55. Sutura Compresiva Cara Anterior

56. Cara Posterior Sutura Compresiva

57. Cara Posterior Sutura Compresiva

58. Cara Posterior Sutura Compresiva

59. Cara Anterior Sutura Compresiva

60. Sutura Compresiva Cara Anterior

61. Sutura Compresiva

62. Sutura Compresiva

63. Sutura Compresiva

64. Sutura Compresiva

65. Sutura Compresiva

66. Sutura Compresiva: “ Cabeza Clava Chavin” Cara Anterior

67. Sutura Compresiva: “Utero en tamal” Cara Posterior

68. Sutura Compresiva Trabajo en equipo

69. Desde el año 2001 esta técnica ha sido empleada por nosotros en 120 casos. Es un método efectivo que evita la hemorragia por atonia y la histerectomia postcesarea. Agrega a la cesárea un tiempo adicional de menos de 5 minutos. Efectuada por médicos residentes en el 90% de los casos Pacora P, Ayala M y Santivañez A. Anales Facultad de Medicina 2007; 68 (Suppl 1): C72 Técnica San Bartolomé de la Sutura Compresiva del Útero: Experiencia 2001-2007

70. Los hilos desaparecen en el día 14 y el útero vuelve a funcionar normal

71. Resultado materno de la Técnica San Bartolome de sutura compresiva del utero en cesárea con atonia. Lima, 2000-2007 Variable Tecnica San Bartolome Sutura B-Lynch Valor Número de casos 120 16 de p Unidad de sangre Transfundida 0,01 ± 0,01 0,36 ± 0,66 <0,001 Volumen de sangre Perdida, cc 700 ± 201,7 1144,4 ± 311,7 <0,001 H isterectomía Postparto 1 2 <0,001 H ematoc rito prenatal,% 32,6 ± 3,55 31,25 ± 2,87 N.S. Hematocrito posnatal,% 26,64 ± 6,68 23,33 ± 4,04 N.S. Internamiento posparto,dias 3,12 ± 1,0 6 4,14 ± 1,0 N.S. Pacora P, Ayala M, Santivañez A. Anales Facultad de Medicina 2007;68 (Suppl1)C72

74. Tratamiento coadyuvante : 10 Ligadura de arterias hipogástricas: 7 Metotrexate: 5 Embolizacion de arterias uterinas: 2 Éxito del tratamiento: 11 Falla de tratamiento : 2 Transfusion sanguinea: 7 Endometritis: 1 Hemorragia tardia : 1 Embarazo posterior : 2 Resultado de las 13 pacientes con placenta acreta con tratamiento conservador Courbière B et al. J Gynécol Obstét Biol Reprod 2003;32(6):549-554

75. Placenta Accreta/Percreta/Increta: Manejo Conservador El tratamiento conservador de la placenta acreta preservar la fertilidad Conclusion Courbière B et al. J Gynécol Obstét Biol Reprod 2003;32(6):549-554

76. Prevención de la Hemorragia postparto Diagnostico y tratamiento oportuno de : 1.- D epresión emocional 2.- Infecciones antenatales 3.- Anemia cronica 4.- Macrosomia fetal 5.- Útero distendido 6.- Útero con cicatriz uterina 6.- Partos distócicos 7.- Parto prolongado 8.- Manejo activo del parto 9.- Compresión bimanual del utero 10.- Sutura compresiva del utero en cesarea con atonia Parto vertical

78. Muchas gracias, por la atencion ! “ Familias saludables para un pais desarrollado” www.perusaludable.org