Este documento resume las causas y el manejo de las hemorragias en la primera mitad del embarazo. Las principales causas incluyen aborto espontáneo, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica y problemas de implantación de la placenta. El manejo depende de la etapa del embarazo y puede incluir reposo, transfusión de sangre, tocolisis y hospitalización o transferencia si es necesario.

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HEMORRAGIAS
EN LA PRIMERA
MITAD DEL
EMBARAZO
DR VÍCTOR EDUARDO BAZUL NICHO
Ex Director Concursado del Instituto Nacional
Materno Peritoneal
Profesor Principal de la U:N:M:S:M:

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ETIOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA
• MENOS DE 20 SEMANAS
• ABORTO
• EMBARAZO ECTÓPICO
• ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
• MAYOR A 20 SEMANAS
• DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
• PLACENTA PREVIA
• ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
• ROTURA UTERINA

3. IMPLANTACIÓN DEL
EMBARAZO
• La implantación se lleva a cabo entre el noveno y el décimo día
después de la ovulación y la fertilización, con un rango de variación
del 6º al 12º día.
• Momento en el que se presenta : ocurre unos cuantos días antes de
cuando debe llegar tu menstruación.
– Apariencia : más ligero, de color rosado o amarronado.
– NO hay coágulos y no sigue el patrón de un periodo normal:
ligero- abundante- ligero. Flujo : este sangrado por lo general es
muy ligero y escaso.
– Duración : puede durar de 1 a 3 días y se puede extender hasta 5
días, pero es muy raro que dure más.
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HEMORRAGIA EN LA 1ERA MITAD
DE LA GESTACIÓN
• PROBLEMAS DE IMPLANTACIÓN
DE LA PLACENTA:
• ALTERACIONES CROMOSÓMICAS
• HORMONALES
• INFECCIOSAS Y SUS SECUELAS
• DEFECTOS ANATÓMICOS Y
TUMORES
• ABORTOS PROVOCADOS

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HEMORRAGIA EN LA 1ERA
MITAD DE LA GESTACIÓN
• GENERALMENTE INCOMPATIBLES CON
PROSECUCIÓN DEL EMBARAZO
• SI CONTINUA EL NEONATO PUEDE
PRESENTAR:
• PREMATURIDAD
• BAJO PESO
• MALFORMACIONES

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ABORTO
• INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO:
• Expulsión o extracción de un embrión o feto antes
de las 20 semanas de gestación
– ANTES DE LAS 20 SEMANAS
– 140 DÍAS DE GESTACIÓN (1ER DIA DE U.R.)
– < 500 G.
– Incidencia del 10 al 15% de los embarazos
terminan en aborto y cerca del 80% se
presentan antes de las 12 semanas
• 500 A 999 G. = INMADUROS

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ABORTO: FASES EVOLUTIVAS
• AMENAZA DE ABORTO
• ABORTO EN CURSO
• ABORTO INMINENTE
• ABORTO INEVITABLE
• ABORTO INCOMPLETO
• ABORTO COMPLETO
• ABORTO DIFERIDO O FRUSTRO

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ABORTO
• ESPONTANEO:
– NO SE DEMUESTRA CAUSA O
INTENCIÓN AJENA.
– FORMA DE SELECCIÓN NATURAL
• PROVOCADO O INDUCIDO:
– TERAPEÚTICO
– CRIMINAL

9. ABORTO ESPONTANEO
• EL ABORTO ESPONTANEO REPRESENTA LA COMPLICACIÓN MAS FRECUENTE
DURANTE LA GESTACIÓN. LA MAYORÍA DE LAS ESTADÍSTICAS LE ATRIBUYEN
UNA INCIDENCIA APROXIMADA DE 10% DE LAS GESTACIONES.
• OTROS AUTORES ELEVAN AL FRECUENCIA DEL ABORTO HASTA 23% DE LAS
GESTACIONES. LOS ABORTOS DISMINUYEN PROGRESIVAMENTE CONFORME
LA ETAPA DE LA GESTACIÓN. SIN EMBARGO, AUMENTA NOTABLEMENTE
TANTO EN LAS MUJERES CON ABORTOS REPETIDOS COMO EN RELACIÓN A
LA EDAD DE LAS MISMAS.
• EN MUCHOS CASOS, LA MUJER NUNCA LLEGA A SABER QUE HA ESTADO
EMBARAZADA, PUESTO QUE EL ABORTO SE PRODUCE UNAS CUATRO
SEMANAS DESPUÉS DEL ÚLTIMO PERIODO MENSTRUAL Y POR LO TANTO
PASA DESAPERCIBIDO. EN OTROS CASOS EL ABORTO PUEDE OCURRIR UNA
O DOS SEMANAS MAS TARDE, Y LA MUJER SIMPLEMENTE CREE QUE TIENE
UNA MENSTRUACIÓN TARDÍA, GENERALMENTE ABUNDANTE.
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ABORTO ESPONTANEO PRECOZ
• TEMPRANO O SUBCLÍNICO:
– INADVERTIDOS = RETRASOS
– MILLER (1980) POR EXAMEN DE ORINA, SE
DETECTÓ HCG -RADIOINMUNO ENSAYO: 43%
• ABORTO ESPONTANEO EN GENERAL:
– ENTRE 15 - 20% ---- 62%
– PERÚ: DEL 7 AL 29% (INCLUYENDO INTENCIONAL)

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ABORTO: FACTORES ETIOLÓGICOS
RELACIONADOS
• ANOMALÍAS DEL HUEVO 65%
• ANORMALIDADES DEL
APARATO REPRODUCTOR
• ENFERMEDAD GENERAL DE LA
MADRE

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ANOMALÍAS DEL HUEVO
• ALTERACIONES
CROMOSÓMICAS
• MALFORMACIONES
EMBRIONARIAS Y FETALES
• ANORMALIDADES DE LA
PLACENTA
• AGENTES TERATÓGENOS

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ALTERACIONES CROMOSÓMICAS
• DURANTE LA MEIOSIS DE LAS
CÉLULAS GERMINALES (OOCITO Y
ESPERMATOZOIDE):
• MONOSOMÍAS 45 CROMOSOMAS
• TRISOMÍAS 47 CROMOSOMAS
• DURANTE LA FECUNDACIÓN
• PENETRACIÓN DE 2 ESPERMIOS
• UN ESPERMIO CON DOBLE NUCLEO:
TRIPLOIDIA
• PRIMERAS MITOSIS BLASTOMÉRICAS
• ANOMALÍA DE SEGREGACIÓN CROMOSÓMICA:
MOSAICO

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OTROS FACTORES ETIOLÓGICOS
• MALFORMACIONES
EMBRIONARIAS O FETALES
• ¿CARIOTIPO ANORMAL?
• ANORMALIDADES DE LA
PLACENTA
• ENDARTERITIS
• GRANDES INFARTOS
• AGENTES TERATÓGENOS
• INFECCIONES
• RADIACIÓNES
• AGENTES QUÍMICOS

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ANORMALIDADES DEL APARATO
REPRODUCTOR
• UTERINAS:
– LEIOMIOMAS
– MIOMAS
– PÓLIPOS
– MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL
CONDUCTO DE MULLER
• UTERO TABICADO - UTERO BICORNE
• ÚTERO HIPOPLÁSICO -
• SINEQUIAS UTERINAS
• RETRODESVIACIONES FIJAS
• INCOMPETENCIA DEL O.C.I.
• CUELLO CORTO CONGÉNITO O QUIRURGICO

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ANORMALIDADES DEL
APARATO REPRODUCTOR
• UTERINAS
–DEL ENDOMETRIO
• ENDOMETRITIS CRÓNICA
(TBC)
• FIBROSIS PERIVASCULAR
• SINDROME DE ASHERMAN
• CICATRICES
–CESAREA
–MIOMECTOMÍA
–METROPLASTÍA

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ENFERMEDAD GENERAL DE LA
MADRE
• OCASIONA ABORTOS TARDIOS
• FACTORES ENDOCRINOS
–INSUFICIENCIA DEL CUERPO
LUTEO
–TRASTORNOS TIROIDEOS
–DIABETES MELLITUS
–DEFICIENCIA DE MELATONINA
• INFECCIONES AGUDAS
–ACTUAN POR HIPERTERMIA,
TOXEMIA, ACCIÓN DIRECTA

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MANEJO DE LA
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
• MEDIDAS GENERALES
–MANTENER LA VÍA AEREA
PERMEABLE
–EVALUAR SEVERIDAD:
• ESTADO DE CONCIENCIA
• FUNCIONES VITALES
• PIEL
• DINÁMICA UTERINA
• BIENESTAR FETAL
–COLOCAR VÍA ENDOVENOSA

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MANEJO DE LA
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
–COLOCAR A LA PACIENTE EN
POSICIÓN DE
TRENDELEMBURG
–BUSCAR CAUSA PARA
MENEJO EFECTIVO
–SI NO ES POSIBLE RESOLVER:
TRANSFERIR A LA PACIENTE
–TOMAR MUESTRA PARA
HCTO, Hb, GRUPO
SANGUINEO, Rh, PRUEBA
CRUZADA

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EVALUACIÓN EN HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA ANTES DE LAS 20
SEMANAS
• PRESENCIA DE MASA ANEXIAL
• RELACIÓN ALTURA UTERINA Y
TIEMPO DE AMENORREA
• SIGNOS PERITONEALES O DE
ABDOMEN AGUDO
• CARACTERÍSTICAS DEL
CERVIX UTERINO

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EVALUACIÓN EN HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA DESPUES DE LA 20 SEMANAS
Y/O EN TRABAJO DE PARTO
• ANTECEDENTES DE
– PRE ECCLAMPSIA-ECCLAMPSIA
– HIPERESTIMULACIÓN CON
OCITOCINA
– R.P.M. EN POLIHIDRAMNIOS
– CIRUGÍA UTERINA PREVIA
– PARTO OBSTRUIDO
– TRAUMA ABDOMINAL (Kristeller)
– PERIODO INTERGENESICO LARGO
– HISTORIA DE ENDOMETRITIS
– LEGRADO POR ABORTOS, REPETIDOS
– GRAN MULTIPARIDAD

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EVALUACIÓN EN HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA DESPUES DE LAS 20
SEMANAS Y/O EN TRABAJO DE PARTO
• EXAMEN CLÍNICO, BUSCAR:
– HIPERTONÍA UTERINA
– F.C.F. ALTERADA O AUSENTE
– SENSIBILIDAD UTERINA AUMENTADA
– LATIDOS FETALES AUSENTES
– PRESENTACIÓN FUERA DE PELVIS
– MAL ESTADO GENERAL
– AUSENCIA DE DINAMICA UTERINA
– PARTES FETALES FACILMENTE PALPABLES
– ACINTURAMIENTO DEL ÚTERO
– POLO FLOTANTE O ALTO
– MIOMAS

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MANEJO EXPECTANTE DE LA
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
• REPOSO ABSOLUTO
• VIA ENDOVENOSA
• EVALUAR VIABILIDAD FETAL
• CORTICOIDES
• TRANSFUSIÓN SANGUINEA
• TOCOLISIS EN P.P.
• HOSPITALIZACIÓN

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SOSPECHA DE EMBARAZO
ECTÓPICO
• BUSCAR ANTECEDENTES
• E.I.P., PLASTÍA TUBARIA,
ESTERILIZACIÓN
• DIU INTRAUTERINO
• ECTÓPICO PREVIO.
• BUSCAR SÍNTOMAS
• AMENORREA
• SANGRADO VAGINAL ESCASO
• DOLOR PÉLVICO O MASA
ANEXIAL
• LIPOTIMIA
• SIGNOS PERITONEALES

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SOSPECHA DE EMBARAZO
ECTÓPICO
• MANEJO DEL EMBARAZO
ECTÓPICO
– DE EMERGENCIA OBSTÉTRICA
– HOSPITALIZACIÓN O
TRANSFERENCIA INMEDIATA
– BUSCAR HIPOVOLEMIA
– BUSCAR TUMOR ANEXIAL
– EXÁMENES DE LABORATORIO
• REEVALUAR SEGÚN HIPOVOLEMIA
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

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SOSPECHA DE ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA
• DESCARTAR ERROR DE U.R.
• ANAMNESIS Y EXAMEN CLÍNICO
DETALLADO
• HISTORIA DE EMBARAZO
ANTERIOR O ACTUAL CON
SANGRADO ANORMAL
• NAUSEAS Y VÓMITOS DESPUES DE
LAS 13 SEMANAS
• PREECLAMPSIA
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• AUSENCIA DE PARTES Y LATIDOS
FETALES
• SI SE CONFIRMA:
• HCG-B., RX DE PULMONES,

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SOSPECHA DE ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA
• BUSCAR SIGNOS DE MAL
PRONÓSTICO
– HCG > 100,000 UI EN ORINA DE 24 HS Ó
– > 40,000 EN SANGRE
– ENFERMEDAD DE MAS DE 4 MESES
POST GESTACIÓN ANTERIOR
– METÁSTASIS A CEREBRO, HÍGADO
– FALLA EN TRAT.QUIMIOTERÁPICO
– CORIOCARCINOMA LUEGO DE EMB. A
TÉRMINO

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SOSPECHA DE ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA
• EVACUACIÓN DEL CONTENIDO
UTERINO
– SUCCIÓN O LEGRADO UTERINO
– SEGUIMIENTO
• HCG-B /MES POR UN AÑO
• ANTICONCEPCIÓN POR UN
AÑO

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SOSPECHA DE ABORTO
• MEDIDAS DE URGENCIA
• HEMOGRAMA Hb, Hcto, Hb Y
GRUPO.
• BUSCAR FACTORES DE RIESGO Y
SIGNOS DE COMPLICACIÓN
• CULDOCENTESIS
• EXAMEN PÉLVICO BAJO
ANESTESIA
• CARACTERÍSTICAS DEL CERVIX

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SOSPECHA DE ABORTO
• VIA ENDOVENOSA
PERMEABLE.
• ANESTESIA
• EVACUACIÓN UTERINA
• ALIMENTOS VIA ORAL POST
ANESTESIA
• MANEJO AMBULATORIO

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MANEJO DEL ABORTO
COMPLICADO
• HEMORRAGIA PROFUSA Y
SHOCK
– REPONER FLUIDOS
– EXÁMENES DE LABORATORIO
– FUNCIONES VITALES
– EVACUACIÓN DE CONTENIDO
UTERINO
– VIGILAR EL POST OPERATORIO

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MANEJO DEL ABORTO
COMPLICADO
• ABORTO INFECTADO
– ANTIBIOTICOTERAPIA
• PENIC. 4’ EV. O AMPICILINA 500MG
EV C/6H O CEFALOTINA EV 1G C/8H
+ GENTAMICINA 80 MG C/8 HS. O
AMIKACINA 500MG C/12 HS +
CLORANFENICOL 1G C/8HS EV. O
METRONIDAZOL 500MG EV. C/6 HS
POR 48 HS Y REEVALUAR MEJORÍA
CLÍNICA.
• SI MEJORA PASARLA A
AMPICILINA O CEFALOSPORINA
V.O. POR 10 DÍAS Y GENTAMICINA
80MG EV / 7 DÍAS.

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MANEJO DEL ABORTO
COMPLICADO
•CLINDAMICINA 600 MG EV
C/6 HS, DILUIDO EN 50ML
C/6HS. + GENTAMICINA
80MG O AMIKACINA C/12 HS
POR 48 HS.
– TRANSFERIRLA A HOSPITAL
GENERAL SI NO HAY LOS
MEDIOS ADECUADOS..

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MANEJO DEL ABORTO
COMPLICADO
• SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO
– CATETER PARA PVC
– FLUIDOS: CLNA, SANGRE,
PLASMA
– DIURESIS HORARIA
– SONDA FOLEY Nº 14
– ANTIBIOTICOTERAPIA
– DOPAMINA SI HAY SHOCK
– LABORATORIO
– RX DE ABDOMEN SIMPLE, DE PIÉ
– CULDOCENTESIS
– LEGRADO/LAPAROTOMÍA