LECCIONES DE NEFROLOGIA PEDIATRICA 2018

LECCIONES DE NEFROLOGIA
PEDIATRICA
PUERICULTURA Y PEDIATRIA II
QUINTO AÑO DE LA CARRERA
Prof. Guillermo Contreras

Universidad de Carabobo

POR QUE?
• QUIEN DE USTEDES HA TENIDO UNA
INFECCION URINARIA
• QUIEN DE USTEDES HA TENIDO UN FAMILIAR
CERCANO CON INFECCION URINARIA
3

POR QUE?
• SE ATENDIERON 3071 CONSULTAS DURANTE
EL 2002
• 675 PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
INFECCION DE VIAS URINARIAS
22%
4

POR QUE?
• 8 % de las niñas
• 2 % de los varones
TENDRAN AL MENOS UN EPISODIO DE INFECCION
URINARIA
5

OBJETIVOS
• DEFINIRLA
• COMPRENDER POR QUÉ OCURRE
• IDENTIFICARLA
• DIAGNOSTICARLA
• TRATARLA
• EVALUARLA
• SEGUIRLA 6

OBJETIVOS
SEGUIR
EVALUAR
TRATAR
DIAGNOSTICAR
IDENTIFICAR
COMPRENDER
DEFINIR
7

DEFINICION
COLONIZACION DEL TRACTO URINARIO POR
VIRUS, HONGOS, BACTERIAS O PROTOZOARIOS
CON MULTIPLICACION DE ELLOS Y CON O SIN
SINTOMATOLOGIA.

FISIOPATOGENIA
• Factores dependientes del germen
• Factores dependientes del huesped
10

FACTORES DEL GERMEN
• FIMBRIA P
• ADHESINAS
• ANTIGENOS CAPSULARES
12

ETIOLOGIA
• 80 % DE LAS IVU DE LA COMUNIDAD SON POR
E. coli
• STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS SE AISLA
ENTRE UN 10 Y 15%
14
ALLAN RONALD , A SYMPOSIUM :
TRADITIONAL AND EMERGING PATHOGENS
IN UTI. Am J Med. 2002, 113, 14S-19S

HUESPED
• PATRON MICCIONAL
• ESTREÑIMIENTO
• COLONIZACION PERIURETRAL
• Ig A SECRETORA VESICAL
• PROTEINAS TUBULARES
• RECEPTORES UROEPITELIALES
15

HUESPED
• PATRON MICCIONAL
• ESTREÑIMIENTO
• COLONIZACION PERIURETRAL
• Ig A SECRETORA VESICAL
• PROTEINAS TUBULARES
• RECEPTORES UROEPITELIALES
16

EPIDEMIOLOGIA
• MAS FRECUENTE EN RECIEN NACIDOS VARONES EN
UNA RELACION 2:1
• AL AÑO DE EDAD YA PREDOMINA EN LAS NIÑAS
• EN LA ADOLESCENCIA ES 25 VECES MAS FRECUENTE
EN LAS MUJERES
• A LOS 50 AÑOS SE EQUIPARAN LOS SEXOS
17

CLINICA
RECIEN NACIDOS Y LACTANTES
• HIPO O HIPERTERMIA
• POCA PROGRESION DE PESO
• DIARREA Y VOMITOS
• LETARGIA O IRRITABILIDAD
• ICTERICIA
• ORINAS FETIDAS
• SEPSIS 19

CLINICA
PREESCOLARES
• ESTREÑIMIENTO, DIARREA, VOMITOS
• DOLOR ABDOMINAL AGUDO O RECURRENTE
• FIEBRE
• ORINAS FETIDAS
• CAMBIOS DEL PATRON MICCIONAL.
20

CLINICA
ESCOLARES
• DISURIA, POLIAQUIURIA, URGENCIA
• DOLOR ABDOMINAL
• PATRON MICCIONAL ANORMAL
• ESTREÑIMIENTO
• ORINAS FETIDAS
• FIEBRE
21

CLINICA
ADOLESCENTES
• DISURIA
• POLIAQUIURIA
• ORINAS FETIDAS
• DISCONFORT ABDOMINAL
• FIEBRE
• DOLOR LUMBAR
22

DIAGNOSTICO
• SOSPECHA: A TRAVES DE LA CLINICA Y EL
EXAMEN GENERAL DE ORINA
• ORIENTACION: A TRAVES DEL GRAM DE
ORINA O EL CONTAJE DE BACTERIAS EN
CÁMARA
• CONFIRMACION: A TRAVES DEL UROCULTIVO
23

EXAMEN GENERAL DE ORINA
• NITRITOS POSITIVOS
• MAS DE 10 LEUCOCITOS POR CAMPO
• MAS DE 5 PIOCITOS POR CAMPO
• BACTERIAS ABUNDANTES
• MARCADORES DE CONTAMINACION
– CELULAS EPITELIALES PLANAS ABUNDANTES
24

Dx DE ORIENTACION
MICROSCOPIA
PREPARACION AUMENTO # SIGNIFICATIVO
NO CENTRIFUGADA 400 X > 7 POR CAMPO
RECUENTO EN CAMARA 400 X >5 / 0,1 ml
GRAM INMERSION > 1 POR CAMPO
25

DESPISTAJE SISTEMATICO
26
GRAM
GRAM
SOSPECHA
> 1 BACTERIA NO BACTERIA
CULTIVO Y
TRATAMIENTO
> 1 BACTERIA NO BACTERIA
CULTIVO Y
TRATAMIENTO
EGRESAR

UROCULTIVO
MUESTRA CONTAJE
SIGNIFICATIVO
MICCION HEMBRAS > 100.000
MICCION VARONES > 20.000
CATETERISMO > 1.000
PUNCION SUPRAPUBICA > 1
27

UROCULTIVO
28
SE MANEJAACTUALMENTE
EL CONCEPTO DE INFECCION
URINARIA DE BAJO CONTAJE
DE COLONIAS

BACTERIOLOGIA RAPIDA
• UROBACT
• CHROMAGAR
• BACTERIOLOGIA AUTOMATICA
29

TRATAMIENTO
• MENORES DE 3 MESES TRATAR COMO SEPSIS
• MAYORES DE 3 MESES
– NO COMPLICADOS
– COMPLICADOS
31

INFECCION URINARIA COMPLICADA
• DESHIDRATACION
• INTOLERANCIA A LA VIA ORAL
• REPERCUSION SISTEMICA
• DOMICILIO LEJANO
• BAJO NIVEL CULTURAL
32

TRATAMIENTO EN MENORES DE 3
MESES
• COMBINACION DE AMPICILINA MAS UN
AMINOGLICOSIDO
• COMBINACION DE AMPICILINA MAS UNA
CEFALOSPORINA DE TERCERA
GENERACION : (CEFOTAXIME,
CEFTRIAXONE, CEFTAZIDIME)
• MEROPENEM (DÓSIS VARIABLE POR EDAD 33

TRATAMIENTO EN MAYORES DE 3 MESES
NO COMPLICADOS
• AMOXACILINA: 50 mgs/Kg/D 3 DÓSIS
• CEFADROXILO: 50 mgs/Kg/D 2 DÓSIS
• AMOXACILINA + Ac. CLAVULANICO
• SULTAMICILINA:25 mgs/Kg QID
• CEFIXIME: 8 mgs/Kg/D OD
• CEFTIBUTENO: 8 mgs/Kg/D OD 34

TRATAMIENTO EN MAYORES DE 3
MESES COMPLICADOS
• AMPICILINA: 100-200 mgs/Kg/D
• CEFAZOLINA: 100 mgs/Kg/D
• CEFOTAXIME: 100 mgs/Kg/D
• CEFTAZIDIME: 100 mgs/Kg/D
• CEFTRIAXONE: 100 mgs/Kg/D
• MEROPENEM: 60 mgs/Kg/D
35

RESISTENCIA BACTERIANA
• RESISTENCIA DE E. COLI A TMP/SMX
SUPERIOR A 45%
• RESISTENCIA DE E. COLI A
FLUOROQUINOLONAS 18%
36
ANA GALES ET ALL. URINARY TRACT INFECTIONS TRENDS IN LATIN AMERICA
HOSPITALS. REPORT OF THE SENTRY PROGRAM. DIAGNOSTIC MICROBIOLOGY
AND INFECTIOUS DISEASE. 44(2002) 289-99

EVALUACION DEL TRATAMIENTO
37
TRATAMIENTO
MEJORIA SIN MEJORIA
COMPLETAR
TRATAMIENTO
PROFILAXIS Y
SEGUIMIENTO
ROTAR
TRATAMIENTO
INICIAR
FLUJOGRAMA

EVALUACION DE LABORATORIO
• UREA Y CREATININA
• HEMATOLOGIA COMPLETA
• VSG O PROTEINA C REACTIVA
• CALCIO, FOSFORO
• SODIO, POTASIO, CLORO, BICARBONATO
• CALCIO Y CREATININA EN ORINA
38

EVALUACION DE IMAGENES
• MENORES DE 3 AÑOS
– ECO RENAL Y VESICAL
– CISTOGRAFIA MICCIONAL
• MAYORES DE 3 AÑOS
– ECO RENAL, RESTO DE ACUERDO A HALLAZGOS
• TODA PIELONEFRITIS AMERITA CISTOGRAFIA
MICCIONAL
39

PRINCIPIO DE LA CIRUGIA DE REFLUJO
45

REFLUJO VESICOURETERAL
• PUEDE TRATARSE POR VIA ENDOSCOPICA A
TRAVES DE LA INYECCION DE MATERIAL
INERTE EN LA ZONA QUE CORRESPONDE AL
TRAYECTO INTRAMURAL DE URETER
46

Cistografia miccional
• Se puede realizar a los 5 días de
documentada la efectividad del tratamiento
47
J PEDIATR. 2001: 139 568-71

GANMAGRAFIA
• PERMITE VALORAR PRESENCIA DE CICATRICES
• PERMITE MEDIR FILTRACION GLOMERULAR
• PERMITE VALORAR SI EXISTE OBSTRUCCION
ANATOMICA O FUNCIONAL
48

SEGUIMIENTO
• EXAMEN DE ORINA MENSUAL POR 6 MESES
• EXAMEN DE ORINA BIMENSUAL POR 6 MESES
• EXAMEN DE ORINA TRIMESTRAL POR UN AÑO
• EXAMEN DE ORINA SEMESTRAL POR 2 AÑOS
50

PROFILAXIS
• NITROFURANTOINA: 2 mgs/Kg/DIA EN DOSIS
NOCTURNA
• EN MENORES DE 3 MESES
– AMOXACILINA 20 mgs/Kg dósis nocturna
– CEFADROXILO 20 mgs/Kg dósis nocturna
• NO USAR TMP/SMX
• NO USAR METENAMINA 51

EVIDENCIA
• BENEFICIOSO: 7 A 10 DIAS DE TRATAMIENTO MEJOR QUE TRATAMIENTOS CORTOS
• PROBABLEMENTE BENEFICIOSO:
– TRATAMIENTO EMPIRICO INMEDIATO
– PROFILACTICOS LUEGO DE CURADA LA INFECCION
– ESTUDIO DE IMÁGENES EN NIÑOS CON ALTO RIESGO DE MORBILIDAD LUEGO DE SU PRIMERA
IVU
• EFECTIVIDAD NO CONOCIDA: DIAGNOSTICO DE IMÁGENES DE RUTINA EN TODO NIÑO CON SU
PRIMERA INFECCION URINARIA
52
Clinical evidence: Urinary tract infection in children, James Larcombe
BMJ. Vol 319 30-10-1999, descargado el 11-11-2005

EVIDENCIA
• Poco probable que sea beneficioso
– Corrección quirúrgica de reflujo vesicoureteral grado III o IV
– Corrección quirúrgica de anormalidades funcionales menores
• Probable que sea inefectivo o dañino
– Demorar el tratamiento esperando confirmación de microscopia o
cultivo
– Corrección quirúrgica de reflujos vesicoureterales grado I o II
53
Clinical evidence: Urinary tract infection in children, James Larcombe
BMJ. Vol 319 30-10-1999, descargado el 11-11-2005

SINDROME NEFRITICO 2017
Guillermo Contreras Caicedo
Universidad de Carabobo

JUAN ES UN ESCOLAR DE 7 AÑOS QUE ES LLEVADO A
LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL POR PRESENTAR
DIFICULTAD RESPIRATORIA QUE ESTUVO PRECEDIDA
DESDE HACE 3 DIAS POR EDEMA DE ROSTRO Y
TOBILLOS ASI COMO UN ABDOMEN PROMINENTE, HACE
3 SEMANAS HABIA RECIBIDO TRATAMIENTO CON
CEFADROXILO POR LA PRESENCIA DE LESIONES EN
PIEL TIPO PUSTULA O CON COSTRA A PREDOMINIO DE
MIEMBROS INFERIORES
AL INGRESO PRESENTABA TENSION ARTERIAL EN
120/85 mm DE Hg

OBJETIVOS DE LA CHARLA
1. DEFINIR A LA ENTIDAD
2. DISPONER DE LAS HERRAMIENTAS PARA:
SOSPECHAR
DIAGNOSTICAR
TRATAR
SEGUIR
A LOS PACIENTES QUE LO PRESENTEN

ENTIDAD CLINICA CARACTERIZADA POR
1.HIPERTENSION
2.EDEMA
3.HEMATURIA

FISIOPATOGENIA
1. FORMACION DE COMPLEJOS ANTIGENO-ANTICUERPO EN LA
CIRCULACION CON POSTERIOR DEPOSITO A NIVEL DE LOS
CAPILARES GLOMERULARES
2. FORMACION DE COMPLEJOS ANTIGENO-ANTICUERPO IN
SITU

HUESPED
• RELACIONADO CON HLA-DRW4 EN VENEZUELA
• RELACIONADO CON HLA-DP5 EN JAPON

PATOGENO
• CEPAS NEFRITOGENICAS DE ESTREPTOCOCO
• Lancefield grupo A tipo XII
• Tipo M: 1, 2, 3, 4, 18, 25, 31, 49, 52, 55 a 57 y 59 a 61
• Relacionadas con piodermitis: 2, 49, 55, 57 y 60
Rammelkamp CH, Weaver RS: Acute glomerulonephritis. The significance of the variations in the incidence of the
disease. J Clin Invest 32:345-358, 1953.
Rammelkamp CH Jr: Acute hemorrhagic glomerulonephritis. In McCarty M (ed): Streptococcal Infections. Columbia
University Press, New York, 1954.
Stetson CA, Rammelkamp CH Jr, Krause RM, et al: Epidemic acute nephritis: Studies on etiology, natural history, and
prevention. Medicine 34:431, 1955

FISIOPATOLOGIA
ENGROSAMIENTO DE LA BARRERA DE FILTRACION POR LA
REACCION INFLAMATORIA
(FOTOS REALIZADAS POR Lars Larsson, M.D.)

FISIOPATOLOGIA
• DISMINUCION DE LA PRODUCCION DE ORINA PRIMARIA
• ACTIVACION DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-
ALDOSTERONA CON AUMENTO DE LA REABSORCION DE
SODIO Y AGUA
• EXPANSION DEL INTRAVASCULAR CON AUMENTO DE LA
PRESION HIDROSTATICA Y POR ENDE HIPERTENSION
HIPERTENSION HIPERVOLEMICA
INHIBICION DEL SISTEMA RENINA
ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

1. MAS FRECUENTE EN VARONES EN LA EDAD
ESCOLAR
2. RELACIONADA EN NUESTRO MEDIO MAS
FRECUENTEMENTE CON INFECCIONES DE PIEL
3. RELACIONADO CON EL HACINAMIENTO Y LA
POBREZA
4. SE PRESENTA A LO LARGO DE TODO EL AÑO
EPIDEMIOLOGIA

MOTIVO DE CONSULTA
1. EDEMA
2. ORINAS OBSCURAS
3. MICCIONES DE POCO VOLUMEN Y POCO FRECUENTES
4. DOLOR LUMBAR
5. DIFICULTAD RESPIRATORIA
6. CONVULSIONES

EXAMEN FISICO
• EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES
• BORRAMIENTO DE LA CICATRIZ UMBILICAL
• HEPATOMEGALIA DOLOROSA
• INGURGITACION YUGULAR
• REFLUJO HEPATO-YUGULAR
• PUÑOPERCUSION DOLOROSA BILATERAL
• CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS

CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS EN
PEDIATRIA
•SISTOLICA: ( mm de Hg)
[EDAD (AÑOS) X 3] + 100
•DIASTOLICA: ( mm de Hg)
[EDAD (AÑOS) X 1,5] + 70

LABORATORIO
•UREA Y CREATININA
•HEMATOLOGIA COMPLETA
•C3 Y C4
•ASTO
•SEDIMENTO URINARIO

VALORES NORMALES DE CREATININA EN PEDIATRIA (mgs/dl)
VARONES:
[EDAD (AÑOS) X 0,03] + 0,35
HEMBRAS
[EDAD (AÑOS) X 0,02] + 0,32

CARACTERISTICAS DEL SEDIMENTO URINARIO
•DENSIDAD ELEVADA
•PROTEINURIA CUALITATIVA
•LEUCOCITURIA
•PIOCITURIA
•HEMATURIA CON O SIN CILINDROS HEMATICOS
•HEMATIES DISMORFICOS

TRATAMIENTO
1. RESTRICCION HIDRICA
2. DIETA HIPOSODICA
3. FUROSEMIDA: 1-2 mgs/Kg POR DOSIS CADA 2 A 4 HORAS
4. NIFEDIPINA: 0,15 mgs/Kg POR DOSIS SEGÚN NECESIDAD

COMPLICACIONES
• EDEMA AGUDO PULMONAR (PULMON NEFRITICO)
• HEMORRAGIA INTRACRANEANA
• CONVULSIONES
• INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
• INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

INDICACIONES DE BIOPSIA
1. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
2. EVOLUCION RAPIDAMENTE PROGRESIVA
3. PERSISTENCIA DE PROTEINURIA SIGNIFICATIVA UNA VEZ
QUE SE HAN NORMALIZADO LAS CIFRAS DE CREATININA
4. COMPLEMENTO BAJO EN EL SEGUIMIENTO
5. HEMATURIA MACROSCOPICA DESPUES DE UN MES
6. HEMATURIA MICROSCOPICA DESPUES DE UN AÑO

SEGUIMIENTO
1. PRIMER CONTROL A LOS 15 DIAS DEL EGRESO
PARA VALORAR NORMALIZACION O NO DEL
COMPLEMENTO
2. CONTROLES BIMENSUALES POR UN AÑO
3. CREATININA SERICA SEMESTRAL

LECTURAS RECOMENDADAS
• Edelman, Chester. Pediatric Kidney Disease, Little,
Brown and Company, 1992, 2ª edición, pp: 1199-
1222
• García Nieto, Víctor y Santos Rodríguez, Fernando,
Nefrología Pediátrica, Biblioteca Aula Médica,
2000. pp. 159-66
• Nieves Gallegos Cobo. Síndrome Nefrítico Agudo
en Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en
Pediatría. Asociación Española de Pediatría. Ultima
revisión en enero 2002. pp.: 233-38

2018
PROF. GUILLERMO CONTRERAS
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

CONCEPTO
PERDIDA BRUSCA Y POTENCIALMENTE
REVERSIBLE DE LAS FUNCIONES
PROPIAS DE LOS RIÑONES

CAUSAS DE IRA
• PRE-RENALES
– DESHIDRATACION
– INSUFICIENCIA CARDIACA
• RENALES
– LUPUS
• POST-RENALES
– OBSTRUCCION POR CALCULOS
– HIPERTROFIA DE PROSTATA

FISIOPATOLOGIA
• PERDIDA DEL BALANCE TUBULO-
GLOMERULAR
• MOVILIZACION DEL CALCIO CITOSOLICO
• ACCION DE RADICALES TOXICOS DEL OXIGENO
• OBSTRUCCION TUBULAR
• PERDIDA DE INTEGRIDAD DE LA PARED DEL
TUBULO

EPITELIO NORMAL CON INTERACCION POR INTEGRINAS Y LIGANDOS
AUNQUE LAS CÉLULAS NO HAN MUERTO NO EXISTE COORDINACIÓN
DE LAS FUNCIONES
SE SEPARAN CÉLULAS DE LA MEMBRANA BASAL, NO SOLO LA FUNCIÓN
ESTÁ ALTERADA SINO QUE MUCHAS CÉLULAS NO PUEDEN NITRIRSE
LA SEPARACION DE CÉLULAS TERMINARA EN SU MUERTE Y EN LA
OBSTRUCCIÓN TUBULAR

LABORATORIO
• UREA Y CREATININA ELEVADAS
• EF Na SUPERIOR AL 3 %
• HIPERKALEMIA
• ACIDOSIS METABOLICA
• HIPO O HIPERNATREMIA

ECOGRAFIA EN IRA
• AUMENTO DEL TAMAÑO DE LOS RIÑONES
• MODIFICACIONES EN LA ECOGENICIDAD DE LA
CORTEZA

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
• RESTRICCION HIDRICA
• FUROSEMIDA?
• EVITAR DAÑO ADICIONAL
• TRATAR LA CAUSA PRINCIPAL
• SOPORTE NUTRICIONAL ADECUADO

TRATAMIENTO
HIPERKALEMIA
• SOLUCIONES POLARIZANTES
• GLUCONATO DE CALCIO
• SOLUCION SALINA
• CORRECCION DE LA ACIDOSIS
• SALBUTAMOL
• RESINAS DE INTERCAMBIO

TRATAMIENTO
DIALISIS
• INSUFICIENCIA CARDIACA CON ANURIA
• POTASIO POR ENCIMA DE 7 mEq/L
• SODIO POR ENCIMA DE 160 O POR DEBAJO DE
120 mEq/L
• ACIDOSIS METABOLICA REFRACTARIA AL
TRATAMIENTO
• UREMIA SEVERA

Schrier, R. W. et al. N Engl J Med 2004;351:159-169
Arterial Vasodilatation and Renal Vasoconstriction in Patients with Sepsis

Good and Bad Effects of Nitric Oxide on the Kidney during Sepsis

Effects of Systemic Arterial Vasodilatation in Patients with Sepsis and Acute Renal Failure

Methods of Attenuating or Preventing Sepsis-Related Acute Renal Failure

SINDROME NEFROTICO 2017

CONCEPTO
ENTIDAD CLINICA CARACTERIZADA POR LA
PRESENCIA DE :
• PROTEINURIA
• HIPOALBUMINEMIA
• CON O SIN EDEMA
• CON O SIN TRASTORNOS DEL PERFIL LIPIDICO

FISIOPATOGENIA
EXISTE UN TRASTORNO DE LA PERMEABILIDAD
VASCULAR A LAS PROTEINAS APARENTEMENTE
MEDIADO POR UNA CITOQUINA QUE NO SOLO
MODIFICA LA PERMEABILIDAD DEL CAPILAR
GLOMERULAR SINO ADEMAS DE CAPILARES EN
OTROS SITIOS DE LA ECONOMIA
Mas recientemente lo consideramos como una:
PODOCITOPATIA

FISIOPATOLOGIA
DISMINUCION DE LA PRESION ONCOTICA DEL PLASMA
FUGA DE LIQUIDO DEL INTRAVASCULAR
HIPOVOLEMIA
ACTIVACION DEL EJE RENINA
ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
LIBERACION DE HAD INHIBICION DE PAN
HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO

ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD
• AUMENTO DE LIPIDOS EN SANGRE CON EL
CONSECUENTE AUMENTO DE LA VISCOSIDAD
• DISMINUCION DE LA VOLEMIA
• PERDIDA DE FACTORES DE LA VIA
FIBRINOLITICA CON EL CONSE-CUENTE
DISBALANCE ENTRE PRO-COAGULANTES Y
AGENTES FIBRINO-LITICOS

EPIDEMIOLOGIA
• MAS FRECUENTE EN VARONES
• MAS FRECUENTE EN PREESCOLARES
• EXISTEN ANTECEDENTES DE ATOPIA O
ALERGIA

MOTIVO DE CONSULTA
• EDEMA
• ORINAS ESPUMOSAS
• OLIGURIA

EXAMEN FISICO
• EDEMA QUE PUEDE LLEGAR A LA ANASARCA
• PALIDEZ CUTANEO MUCOSA
• TENSION ARTERIAL NORMAL
• HABITUALMENTE NO EXISTEN SIGNOS DE
SOBRECARGA CIRCULATORIA

LABORATORIO
• UREA Y CREATININA
• PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADAS
• RELACION ALBUMINA/CREATININA
– VALOR NORMAL MENOR A 0,2
• C3 Y C4
• COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS
• HEMATOLOGIA COMPLETA

TRATAMIENTO
• RESTRICCION HIDRICA
• DIETA HIPOSODICA
• ESPIRONOLACTONA: 1-2 mgs/Kg/DIA
• ANTIBIOTICOS
• ESTEROIDES
• SUCRALFATO O INHIBIDORES DE BOMBA H2
• VACUNAS

PREDNISONA EN SINDROME NEFROTICO
DE LA INFANCIA
• DEBUT:
– 60 mgs/m2/DIA FRACCIONADO EN 2 Ó 3 TOMAS POR 8
SEMANAS SEGUIDO DE
– 40 mgs/m2/DIA EN DOSIS MATUTINA INTERDIARIA POR 6
SEMANAS
• RECAIDA
– 60 mgs/m2/DIA HASTA 3 DIAS SIN PROTEINAS O 4
SEMANAS SEGUIDO DE
– 40 mgs/m2 INTERDIARIA MATUTINA POR 4 SEMANAS

PREDNISONA EN SINDROME NEFROTICO
DE LA INFANCIA
• LOS ULTIMOS TRABAJOS HAN DEMOSTRADO
QUE PROBABLEMENTE EN EL DEBUT EL
TIEMPO DE ADMINISTRACION DEL ESTEROIDE
A DOSIS PLENA DEBE IR MAS ALLA DE LAS 6
SEMANAS

Respuesta esteroidea
RESPONDEDOR TEMPRANO RESPONDE ANTES DE LA 4 SEMANA EN EL DEBUT
RESPONDEDOR TARDIO RESPONDE LUEGO DE LA SEMANA 4 Y ANTES DE LA SEMANA 12 EN EL
DEBUT
RESPONDEDOR INICIAL EN EL DEBUT Y/O EN LA O LAS PRIMERAS RECAIDAS RESPONDE Y LUEGO
NO
RECAIDAS FRECUENTES MAS DE 4 RECAIDAS AL AÑO O MAS DE 2 EN LOS PRIMEROS 6 MESES
DEL DEBUT
ESTEROIDE RESISTENTE NO RESPONDE AL ESTEROIDE LUEGO DE 12 SEMANAS EN EL DEBUT O 4
SEMANAS EN LAS RECAIDAS

TRATAMIENTO COADYUVANTE
• FERROTERAPIA
• CALCIO Y VITAMINA D
• VACUNA DE PNEUMOCOCO
• VACUNA DE HAEMOPHILUS
• VACUNA ANTIGRIPAL DE SER NECESARIO

Lecturas recomendadas
• Victor Garcia Nieto y Fernando Santos
Rodriguez, Nefrología Pediátrica. Editorial
Aula Médica, 2000. pp: 141-52.
• LM Callis. Protocolos diagnósticos y
terapéuticos en Pediatría. pp 239-51.
disponible en la página. www.aeped.es

HIDRATACION PARENTERAL EN
PEDIATRIA 2018
PROF. GUILLERMO CONTRERAS

REQUERIMIENTOS DE AGUA
• SE ASUME QUE POR CADA CALORIA
METABOLIZADA ES NECESARIO UN CC DE
AGUA
• 100 CC POR Kg LOS PRIMEROS 10 Kg
• 1000 + (PESO-10)X50 ENTRE 10 Y 20 Kg
• 1500 + (PESO-20)X20 ENTRE 20 Y 30 Kg

Fórmulas para cálculo superficie
corporal

REQUERIMIENTOS DE AGUA
• PODEMOS ESTABLECER COMO REQUERIMIENTOS
1750 CC/M2 SC
    
3600
cmsXTALLAKgsPESO
SC 
Fórmula de Mosteller

NECESIDADES DE SODIO
• LA HIDRATACION DE MANTENIMIENTO DEBE
CONTENER 30 mEq DE SODIO POR LITRO
• NO SE CALCULA NECESIDAD DE SODIO POR Kg
• NOS EXCEDERIAMOS EN EL APORTE DE SODIO
EN LOS PACIENTES QUE SUPEREN LOS 10 Kg

1
10
100
1000
10000
3 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
VOLUMEN
SODIO/Kg
SODIO/VOL
Logarítmica
(VOLUMEN)
REQUERIMIENTOS DE SODIO
VS REQUERIMIENTOS DE AGUA

SOLUCIONES
• DEXTROSAL 0,9%
– DEXTROSA 5 GRS
– NaCl 900 mg
– H20 CSP 100 ML
CONTIENE
154 mEq/l DE Na /LITRO
200 CAL/l
• DEXTROSAL 0,45
– DEXTROSA 5 GRS
– NaCl 450 mg
– H20 CSP 100 ML
CONTIENE
77 mEq/l DE Na/LITRO
200 CAL/l

SOLUCIONES
• DEXTROSAL 0,30%
– DEXTROSA 5 GRS
– NaCl 300 mg
– H20 CSP 100 ML
CONTIENE
51 mEq/l DE Na /LITRO
200 CAL/l
• DEXTROSAL 0,22%
– DEXTROSA 5 GRS
– NaCl 220 mg
– H20 CSP 100 ML
CONTIENE
30 mEq/l DE Na/LITRO
200 CAL/l

SOLUCIONES
• RINGER LACTATO
– CLORURO DE SODIO 0,60 GRS
– CLORURO DE POTASIO 0,03 GRS
– CLORURO DE CALCIO 0,02 GRS
– LACTATO DE SODIO 0,31 GRS
– AGUA DESTILADA CSP 100 ML

SOLUCIONES
• RINGER LACTATO
– SODIO 130 mEq/LITRO
– CLORO 109 mEq/LITRO
– CALCIO 3 mEq/LITRO
– POTASIO 4 mEq/LITRO
– LACTATO 28 mEq/LITRO
OSMOLARIDAD = 274 mOsm/LITRO

SOLUCIONES
• RINGER
– SODIO 147 mEq/L
– CLORO 156 mEq/L
– CALCIO 5 mEq/L
– POTASIO 4 mEq/L
OSMOLARIDAD = 312 mOsm/L

SOLUCIONES
• NEUTROSOL
– SODIO 140 mEq/L
– CLORO 98 mEq/L
– MAGNESIO 3 mEq/L
– POTASIO 5 mEq/L
– ACETATO 50 mEq/L
OSMOLARIDAD = 296 mOsm/L

Solución Ringer Ringer lactato neutrosol
Sodio 147 130 140
Potasio 4 4 5
Cloro 156 109 98
magnesio 3
Acetato/citrato/lacta
to
28 50
calcio 5 3
Osmolaridad 312 274 296

NECESIDADES DE POTASIO
• ESTIMACION DE DEFICIT DE POTASIO
– LA CONCENTRACION DE POTASIO DEL
INTRACELULAR ES 154 mEq/LITRO
– POR CADA LITRO DE DEFICIT DE LIQUIDO 40 %
CORRESPONDEN AL INTRACELULAR
– POR CADA 100 CC DE DEFICIT DE AGUA HAY 6
mEq DE DEFICIT DE POTASIO

• LA SOLUCION DE MANTENIMIENTO DEBE
CONTENER 30 mEq DE POTASIO POR LITRO DE
SOLUCION
• EN SITUACIONES DE HIPOKALEMIA LA
MAYORIA DE LAS VECES PODEMOS TRATARLA
AÑADIENDO 60 mEq DE POTASIO A CADA
LITRO DE LA HIDRATACION DE
MANTENIMIENTO

• SOLO AMERITAN CORRECCION EN BOLUS
AQUELLOS QUE PRESENTEN
MANIFESTACIONES ECG DE HIPOKALEMIA
SEVERA Y PARA SU ADMINISTRACION
DEBERAN PORTAR CATETER EN VIA CENTRAL

SOLUCION POLIELECTROLITICA
PARENTERAL
• CONTIENE 90 mEq DE SODIO POR LITRO
• PARTE DE UNA SOLUCION CON MENOR
CONTENIDO DE SODIO Y SE LLEVA A 90 CON
EL AÑADIDO DE BICARBONATO DE SODIO
• SE ADICIONAN 20 mEq DE POTASIO POR LITRO
DE SOLUCION

DESDE UNA 0,45 ( 100 ml )
SOLUCION
0,9
37 ml
SOLUCION
CLUCOSADA 5%
37
BICARBONATO
DE SODIO
24 ml
CLORURO DE
POTASIO (1 mEq/ml)
2 ml

• SODIO: 90 mEq/l
• POTASIO: 20 mEq/l
• BICARBONATO 13 mEq/l
• CLORO 79 mEq/l

ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN EL NIÑO
2018

DEFINICION DE ERC
La enfermedad renal crónica (ERC) se
refiere a un estado de daño renal
irreversible y / o reducción de la función
renal que puede conducir a una
disminución progresiva de la función renal.

24,4
23
0
12,4
4,2
1,4
1,2
0,8
12,6
10,6
CAUSAS DE ERC
ANOMALIAS CONGENITAS DE RIÑON Y
VIAS URINARIAS
ENFERMEDAD GLOMERULAR PRIMARIA
ENFERMEDAD
QUISTICA/CONGENITA/HEREDITARIA
GLOMERULOPATIAS
SECUNDARIAS/VASCULITIS
NEFRITIS INTERSTICIAL/PIELONEFRITIS
DIABETES
COMPLICACIONES DE TRANSPLANTE
NEOPLASIAS
MISCELANEOS

EDAD DE PACIENTES CON ERC
<12 MESES
12-23 MESES
2-5 AÑOS
6-12 AÑOS
13-17 AÑOS
18-21 AÑOS

PRESENTACIÓN CLINICA
NO GLOMERULAR
TUBULOINTERSTICIAL
GLOMERULAR
POLIURIA COLURIA
ASCENSO DE CREATININA SERICA ASCENSO DE CREATININA SERICA
FALLA DE CRECIMIENTO HIPERTENSION
SINTOMAS CONCURRENTES CON
ENFERMEDAD DE BASE
EDEMA

ERC EN EL NIÑO
COMPLICACIONES
HIPERTENSION
ANEMIA
METABOLISMO MINERAL
FALLA DE CRECIMIENTO

TRASTORNOS DE AGUA Y ELECTROLITOS
• EXISTE POCA TOLERANCIA AL EXCESO DE
AGUA Y ELECTROLITOS
• RESULTA EN PEDIATRIA MAS ADECUADO PARA
MANEJO DE ESTA SITUACION EL
TRATAMIENTO CONTINUO A TRAVES DE
DIALISIS PERITONEAL

MANEJO DEL POTASIO
• EL ORGANISMO DESARROLLA MECANISMOS
EXTRARENALES DE CONTROL DEL POTASIO
• LA HIPERKALEMIA ES MAS FRECUENTE EN IRA
QUE EN ERC
• EXISTE POCA TOLERANCIA A LA ALTA INGESTA
DE POTASIO

EQUILIBRIO ACIDO-BASICO
• LOS PACIENTES TIENDEN A DESARROLLAR
ACIDOSIS METABOLICA
• ES VITAL LA NORMALIZACIÓN DEL EQUILIBRIO
ACIDO BÁSICO

METABOLISMO CALCIO-FÓSFORO
• LOS PACIENTES TIENDEN A HIPOCALCEMIA
POR DEFICIT DE VITAMINA D
• FÓSFORO SERICO AUMENTA Y ACTIVA
HIPERPARATIROIDISMO

ANEMIA
• EXISTEN MICROHEMARRAGIAS DEL TUBO
DIGESTIVO POR UREMIA
• HAY DEFICIT DE ERITROPOYETINA
• LO ABSORCION DEL HIERRO ESTA DISMINUIDA

HIPOALBUMINEMIA
• LAS DIETAS POBRES EN FÓSFOR TIENDEN A
SER HIPROTEICAS
• EXISTE HIPOREXIA
• LA ERC ES UNA CONDICIÓN HIPERCATABÓLICA

DIALISIS
AL PACIENTE SE LE INFUNDE EN
LA CAVIDAD ABDOMINAL UN
LIQUIDO OSMOTICAMENTE
ACTIVO A TRAVES DE UN
CATETER QUE TIENE TRAYECTO
SUBCUTANEO Y QUE EN PARED
ABDOMINAL EMERGE DIRIGIDO
CAUDALMENTE
EL LIQUIDO DE DIALISIS SE
PUEDE INFUNDIR A TRAVES DE
UNA MAQUINA QUE LO MIDE, LO
CALIENTA A LA TEMPERATURA
DESEADA, LO CRONOMETRA, LO
VACIA Y FINALMENTE REPORTA
EL BALANCE DE FORMA
AUTOMÁTICA, ES EL
PROCEDIMIENTO IDEAL PARA
NIÑOS, LES PERMITE
ESCOLARIDAD
SI ACUDEN 3 VECES A LA
SEMANA EN SESIONES DE 4
HORAS SE PUEDEN DIALIZAR A
TRAVES DE UN CATETER O UNA
FISTULA ARTERIOVENOSA,
AMERITA CIRCUITOS Y
DIALIZADORES DE POCO
VOLUMEN/SUPERFICIE

TRANSPLANTE
PARA ESTA FECHA: ABRIL DEL 2018 POR RESOLUCION DEL MINISTERIO DE SANIDAD ESTAN
SUSPENDIDOS LOS PROGRAMAS DE PROCURA DE ORGANOS Y DE TRANSPLANTES, NNO ESTA
DISPONIBLES LAS DROGAS ANTIRECHAZO INCLUIDOS LOS ESTEROIDES, LOS ANTIBIOTICOS SE
OBTIENEN CON DIFICULTAD Y A MUY ALTOS PRECIOS EN RELACION AL PODER ADQUISITIVO DE LA
POBLACION GENERAL, EL IVSS DEJO DE SUMINISTRAR: HIERRO ENDOVENOSO, QUELANTES DEL
FOSFORO, LA PLANTA DE OSMOSIS DEL UNICO HOSPITAL PEDIATRICO DONDE SE HEMODIALIZAN
PACIENTES SE ENCUENTRA EN MALAS CONDICIONES. ESTA SITUACION HA SIDO ALERTADA POR LA
SOCIEDAD VENEZOLANA DE PUERICULTURA Y PEDIATRIA, LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEFROLOGIA,
LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA.

DIOS PERMITA QUE ESTA SITUACIÓN
CAMBIE

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