guia de manejo de pacientes embarazadas con tipeo Rh negativo

1. ISOINMUNIZACION RH
Dra. Ingrid Mariella Estrada Guerrero
Ginecóloga- Obstetra

2. OBJETIVOS
 Describir el mecanismo de antígenos del
sistema Rh
 Describir el proceso de Isoinmunización y la
enfermedad hemolítica
 Manejo de la paciente Rh negativa no
sensibilizada y sensibilizada

3. CONTENIDO PROGRAMÁTICO
 Factor Rh y su mecanismo de herencia.
 Fisiopatología de Eritroblastosis fetal
 Tratamiento:
 Paciente Rh negativa no sensibilizada
 Títulos de anticuerpos
 Control prenatal
 Pruebas bienestar fetal
 Parto
 Empleo Inmunoglobulina anti Rh
 Paciente Rh negativa Sensibilizada
 Titulo de anticuerpos
 Análisis liquido amniótico según los valores DO450
 Cordocentesis
 Transfusión intrauterina
 Parto
 Consejería postparto

4. SISTEMA DE GRUPO SANGUINEO RH
 Identificado por Landsteiner y Wiener en 1940.
 Se caracteriza por un alto grado de polimorfismo
 Cinco antígenos principales
 Existen muchas variantes antigénicas

5. NOMENCLATURA FISHER-RACE
 Tres locus genéticos
 Dos alelos principales
C c D d E e

6. Expresión del
antígeno D
Rh negativoRh positivo

7. CIGOCIDAD
 Mujer Rh (-) : cc-dd-ee (sólo podra heredar
antigenos débiles.
 Padre Rh (+): puede ser homo o heterocigoto.
 Si es homocigoto CC-DD-EE el feto siempre será Rh
(+) heterocigoto Cc-Dd-Ee.
 Si es heterocigoto, el feto tendrá 50% de probabilidades
de ser Rh(+) heterocigoto y un 50% de ser Rh(-)
homocigoto.

8. EMBRIOLOGIA. ANTÍGENOS RH
 Polipéptidos unido en las membranas de los glóbulos
rojos.
 Aparecen a los 52 días o sexta semana de vida fetal.
 Surgen en pequeño numero en las células eritroides
inmaduras en la etapa de pronormoblasto.
 Alcanzar su máximo número en los eritrocitos maduros.

9. INMUNOLOGIA MATERNOFETAL
Relación de la madre y el
feto
“Carga”
(estimulo antigénico)
Madre inmunocompetente

10. MODELO DE TRANSPORTE DE LA INMUNOGLOBULINA G
MATERNA A TRAVÉS DEL TROFOBLASTO
CIRCULACION
MATERNA
TROFOBLASTO
CIRCULACION FETAL

11. ISOINMUNIZACIÓN RH
MUJER Rh NEGATIVA
TROFOBLASTO
FETO Rh POSITIVO
ANTICUERPOS CONTRA
ANTIGENOS Rh
Anemia hemolítica
Muerte intrauterina

12. ¿ QUE ES ISOINMUNIZACIÓN MATERNO
FETAL?
“Producción de un grupo específico de anticuerpos en la
mujer, como resultado de la transfusión feto materna de
elementos sanguíneos, con características antigénicas
diferentes”

13. INCIDENCIA
 15% americanos blancos
 7% afroamericanos
 7% hispanoamericanos
 Cualquier mujer Rh negativa tiene una probabilidad
del 60% de un embarazo Rh incompatible.
 La incidencia de sensibilización Rh es del 0.2%
 En El Salvador la incidencia de Rh negativos es 3%
 En los hospitales de 3er nivel la cobertura de vacuna
es del 98%.
Rh
NEGATIVO

14. CRITERIOS PARA INMUNIZACIÓN RH
 Feto con hematíes Rh positivos, y madre con
hematíes Rh negativos.
 TRANSFUSIONES FETOMATERNAS.
 INMUNOCOMPETENCIA MATERNA.

15. FISIOPATOLOGIA
0,01 ml de glóbulos
rojos fetales
3% - 12% - 46%
Hemorragia
fetomaterna mayor
durante el embarazo o
parto
LINFOCITOS B
MATERNOS
IgM anti RhD ----- IgG
EXPOSICIÓN A nuevos
Ag RhD
IgG
Cruza la placenta y
destruye los GR fetales
Rh positivos
ANEMIA FETAL

17. DIAGNÓSTICO
 Toda mujer embarazada que asiste al control
prenatal por primera ocasión, se debe de
determinar grupo sanguíneo y factor Rh.
 Si la mujer es Rh negativa investigar:
 Antecedentes obstétricos
 Evolución neonatal

18. DIAGNÓSTICO
 Si la madre es Rh negativa y el padre Rh positivo
debe determinarse en él la cigocidad.
 Títulos maternos de anticuerpos
 Ecografía
 Doppler

19. TITULOS MATERNOS DE
ANTICUERPOS
 Paciente Rh negativa sensibilizada.
 Los títulos de antiglobulina (coombs indirecto)
son usados para determinar el grado de inmunización.
 Título critico 1:8 y 1:32
 Punto de corte para riesgo de anemia fetal ≥ 16 UI (titulación
de 1:128)

20. ECOGRAFÍA
 Establecer edad gestacional
 Datos de hidropesía
 Grosor placentario
 Diámetro de la vena umbilical
 Medida hepática
 Polihidramnios

21. ADMINISTRACION DE INMUNOGLOBULINA
RH D
 Se administra IM 300 ug en las 72 horas desde el
parto o transfusión fetomaterna.
 Su administración puede ser eficaz hasta 14 a 28
días posparto.
 En casos de TFM se deben administrar 10 ug por
cada mililitro estimado de sangre fetal total
transfundida.
 Prueba de Kleihauer-Betke.

22. ADMINISTRACION DE INMUNOGLOBULINA
RH D
 Vida media: 24 días.
 Si el parto tiene lugar en las 3 semanas siguientes
a la administración prenatal estándar de la
globulina, se puede obviar su administración.

23. INDICACIONES DE INMUNOGLOBULINA ANTI D
 Amenaza de aborto
 Aborto espontáneo o terapéutico.
 Embarazo ectópico
 Gestación molar
 Placenta previa sangrante
 Hemorragia del segundo o tercer trimestre
 Muerte fetal por posible TFM

24. INDICACIONES DE INMUNOGLOBULINA ANTI D
 Amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales y
cordocentesis
 Versión cefálica externa
 Traumatismo abdominal
 Mujer Rh (-) Coombs indirecto (-) con embarazo de
28 a 32 semanas.
 Post-parto de mujer Rh(-) con Coombs indirecto (-)
con recién nacido Rh (+) con coombs directo (-).
Deberá vacunarse aunque se esterilice.

25.  Sí clinicamente se considera que la transfusión feto
materna ha sido masiva, realizar el test de
KLEIHAUER BETKE, para calcular la dosis de
vacuna.

26. CONDUCTA A SEGUIR DURANTE LA PRIMERA
CONSULTA Y EL CONTROL PRENATAL
Tomar Tipeo y Rh
Coombs indirecto y título
de anticuerpos Rh
NEGATIVO POSITIVO
Título de anticuerpos Rh
1:16Ausente o < 1:16
ISOINMUNIZACIÓN
Repetir c/4 sem.
Despúes de las 24 sem
de gestación
Si están aumentados
NEGATIVO
 Repetir al final del 2° o 3° trimestre.
Aplicar la vacuna a las semana 28.
NEGATIVO
En el momento del parto tomar tipeo
y Rh, Ht, Hb, Coombs directo y
bilirrubina al recién nacido

27. RN Rh positivo –
coombs directo negativo
Inmunoprofilaxis materna
RN Rh positivo-
coombs directo positivo
No inmunoprofilaxis materna
RN Rh negativo No inmunoprofilaxis materna
Si la paciente fue vacunada a la semana 28, el RN puede tener
coombs directo reactivo débil, vacunar a la madre.

28. CONDUCTA. EMBARAZOS CON
ISOINMUNIZACION
“Si en cualquier determinación de los anticuerpos Rh
se considera a la paciente isoinmunizada referirla a
perinatología ”

29. 1. Obtener estimación adecuada de edad gestacional.
2. Estado paterno: padre negativo, homocigoto o
heterocigoto.
3. Obtener una historia obstétrica
4. Determinar el titulo de anticuerpos
5. Analizar el liquido amniótico
 Bevis, 1956.
 Liley, 1961
CONDUCTA. EMBARAZOS CON
ISOINMUNIZACION

30. No afectada o levemente
afectada
Gravemente afectada
ESQUEMA DE LILEY

31. TÍTULOS DE ANTICUERPOS RH
< 1:16 a partir de la
semana 24
Realizar
determinaciones c/4
semanas
1:16 o mayores
Programar amniocentesis
para estudio
espectrofotométrico
(a partir de la semana 26)

32. ESQUEMA DE LILEY
ESQUEMA DE LILEY INTERPRETACION
ZONA I Repetir en 3-4 semanas
ZONA II TERCIO INFERIOR Repetir en 2 semanas
ZONA II TERCIO MEDIO Repetir en 1 semana
ZONA II TERCIO SUPERIOR Y
ZONA II
• Se procederá a la terminación del
embarazo previa maduración
pulmonar fetal.
• Si producto menor de 28
semanas, considerar si el posible
transfusión intrauterina.

33. Sospecha de ANEMIA
GRAVE (antes de las
30 s)
Sospecha de ANEMIA
GRAVE (antes de las
32s)

34.  Ultrasonografias a intervalos de acuerdo al grado de
enfermedad, buscando signos de afectación fetal.
 Flujometria Doppler en la ACM.
 Cardiotocografía externa semanal o a intervalos mas
frecuentes.
 Perfil de madurez pulmonar.
CONDUCTA. EMBARAZOS CON
ISOINMUNIZACION
“Si hay evidencia ultrasonografica de alteraciones hidrópicas
progresivas, considerar transfusión intrauterina debajo de las 28
semanas y evacuación si edad gestacional es mayor”

35. CONDUCTA. EMBARAZOS CON ISOINMUNIZACION

36. MOMENTO DEL PARTO
 Evidencia de alteraciones hidrópicas progresivas y
edad gestacional mayo de 28 semanas:
evacuación.
 Embarazos sensibilizados graves: individualizar
cada caso, intentando que el feto llegue a las 32
semanas de gestación utilizando transfusiones.
 Caso de hemólisis fetal leve: esperar madurez
pulmonar fetal (alrededor de las 37 semanas).

37. DURANTE EL PARTO
 Dejar sin pinzar el extremo del cordón umbilical
próximo a la placenta, permitiendo que la sangre
salga libremente.
 Evitar maniobras de expresión del fondo uterino
durante la expulsión y el alumbramiento.
 Evitar la práctica de la revisión de cavidad y
extracción manual de la placenta.
 En los casos de cesárea, extraer los coágulos de la
cavidad peritoneal.

38.  Tomar muestras de sangre del cordón umbilical
para determinar grupo sanguíneo, factor Rh,
coombs directo, hemograma y nivel de bilirrubina
del recién nacido.

39. RECOMENDACIONES
 Coordinar con laboratorio, banco de sangre y prepararse para
el momento de la terminación del embarazo, corroborando la
disponibilidad de del sangre O Rh negativo.
 Comunicarse con la familia de la paciente ó la paciente
misma, para hacerle saber de su enfermedad, sus riesgos y la
necesidad de conseguir donantes de sangre O Rh negativos.
 Coordinar con el neonatologo para preparar el equipo y
material, en el momento de la interrupción del embarazo.

40. IMPLICACIONES DE LA ISOINMUNIZACION
RH
 La severidad varía desde un recién nacido sano a
la presencia de hidrops y muerte fetal in útero, tan
precoz como a las 17 semanas.

41. IMPLICACIONES DE LA ISOINMUNIZACION RH
50%
No presentan
signos o desarrollan
anemia leve
50%
Presentan anemia y
hepatoesplenomega
lia moderada,
además de ictericia
Este grupo requerirá un recambio sanguíneo
dentro de las primeras 24 horas o desarrollaran
Kernicterus.
El 25% restante desarrollarán hidrops y fallecerán
in útero o en periodo neonatal.

42. DESTRUCCIÓN DE LOS ERITROCITOS
FETALES
Eritrocitos fetales son destruidos en el hígado y bazo fetales
Aumento en la producción y liberación de eritroblastos
La producción – destrucción induce un fenómeno inflamatorio
Disminuye la síntesis de proteínas y su liberación a la sangre
Extravasión de líquidos y su acumulación en los tejidos blandos
EDEMA O HIDROPS FETAL

43. DESTRUCCIÓN DE LOS ERITROCITOS
FETALES
ANEMIA FALTA DE PROTEINAS
INSUFICIENCIA
CARDIACA
•Hipertrofia miocárdica
•Aumento en la relación cardiotorácica
El aumento de la destrucción de las células rojas aumentan los
niveles de bilirrubinas que se acumulan en orina y liquido amniótico.

44. PATOGENIA ENFERMEDAD HEMOLITICA
PERINATAL
Ac. Anti Rh (IgG)
Feto
Hemólisis Fetal Hiperbilirrubinemia
Anemia
Hipoxemia  Eritropoyesis extramedular
Anoxia tisular Falla cardíaca Hiperplasia SRE y focos
hematopoyéticos
EritroblastemiaHepatomegalia
Muerte
tisular Hemorragia
H.T. PortalInsuficiencia Hepática
 P° perfusión placentaria
Edema
Hipoproteinemia
Ictericia
Hemorragia
Edema
HIDROPS

45. CONSEJERÍA POST PARTO
 Espaciamiento de embarazos.
 Planificación familiar.
 Cuidados del recién nacido.
 Tarjeta de vacunación.

46. BIBLIOGRAFIA
 L. Cabero Roura; Obstetricia y medicina Materno fetal.
2007, Editorial medica Panamericana. Págs. 951-955.
 Brandon J. Bankowski; Johns Hopkins Ginecología y
Obstetricia. Págs. 225-231.
 James R. Scott; Clínicas Obstétricas y ginecológicas,
volumen 2. 1982, Editorial Interamericana. Págs. 261-
373.
 Guías clínicas de atención de las principales
morbilidades obstétricas en el 2do nivel; El Salvador.
Pags.197-201.