Ruptura Prematura de Membranas

2. DEFINICIÓN DE RPM
• La ruptura prematura de membranas (RPM) se define como la
salida de líquido amniótico a través de una solución de
continuidad de las membranas ovulares después de las 20
semanas de gestación y al menos una hora antes del inicio del
trabajo de parto.

3. CLASIFICACIÓN
• RPM a termino:
– Después de las 37 sdg.
• RPM pretermino:
– Antes de las 37sdg.
• Previable: menor de las 23 sdg.
• Remota del termino: 24-32 sdg.
• Cercana al termino: 33-36 sdg.

4. ETIOLOGÍA DE RPM
• Inherentes a las membranas: inflamación por infección.
• Inherentes al útero y al feto: microorganismos, cervix
incompetente, macrosomia, embarazo múltiple o
hipermotilidad, polihidramnios.
• Inherentes a la madre:
– Diabetes mellitus
– Infecciones cervicovaginales
– Traumatismos abdominales
– Coito vigoroso
– Tabaquismo
Se trata de una etiología multifactorial

5. DIAGNOSTICO
Se evalúa el pH
vaginal, que
normalmente oscila
entre 4.5 y 5.5
El del líquido
amniótico es de 7 a
7.5.
Alcalino:
presencia de
líquido
amniótico
Estudio químico del contenido vaginal
Posibilidad de dar falsos positivos al haber poco líquido
amniótico o estar presentes otros productos

6. Prueba de cristalización.
• Al microscopio se encuentra una
típica cristalización en forma de
hoja de helecho o arborización.
Es
positiva
Frotis que se deja
secar
espontáneamente o
por ligero
calentamiento.

7. Pruebas microscópicas
Consisten en
observar al
microscopio un
FROTIS VAGINAL
Elementos fetales,
LANUGO Y VÉRNIX
CASEOSO
La sensibilidad de
estas pruebas está en
relación directa con
la edad gestacional

8. Perfil bioquímico del feto en RPM de embarazo
pretérmino
• Las pruebas aplicables
se dividen en dos
grandes grupos:
invasivas (cruentas) y no
invasivas (incruentas).
Se trata de un método para
la detección temprana de
infección y documentación
de la madurez fetal, en
particular la pulmonar.
Las pruebas invasivas
requieren amniocentesis para
obtener líquido amniótico.
Se considera como prueba de
certeza el cultivo positivo de líquido
amniótico, cuyo inconveniente es el
tiempo necesario para su resultado
(48 a 72 h).
Relacion Lecitina/Esfingomielina

9. Si ésta es negativa en
primera instancia, permite
repetirla en periodos de 48 a
72 h, y así reconocer la
madurez pulmonar, sea
natural o acelerada,
mediante la aplicación de
corticoides.
Determinación de
fosfatidilglicerol en el
líquido
del fondo de saco vaginal
Indicadores de infección está la determinación de proteína C reactiva en
suero materno, la cual tiene sensibilidad de 94.1, especificidad de 100, valor
de predicción positivo de 100 y negativo de 98.6

10. Perfil biofísico del feto en RPM en embarazo
pretérmino
El perfil biofísico se modifica en dos
aspectos en casos de RPM en embarazos
pre término:
• Aumenta la reactividad de la frecuencia cardiaca
fetal
• Disminuye la frecuencia de los movimientos fetales.

11. TRATAMIENTO
• Desencadenamiento del trabajo de parto a las pocas
horas de la rotura
• Presencia o no de infección agregada o concomitante.
El manejo de la RPM se establece a partir de la edad
gestacional en que ocurre la complicación y la existencia o
no de dos elementos:

12. Tratamiento conservador
Embarazos de 28 a
34 semanas de
edad gestacional
Consistente en
reposo en cama y
vigilancia activa del
estado de salud
fetal, así como
documentación de
infección
corioamniótica.
En ausencia de madurez
pulmonar fetal está indicado el
manejo de la inducción por
aplicación de corticoides
CRITERIOS de inclusión para manejo conservador:
•Ausencia de datos de infección.
•Ausencia de trabajo de parto.
•Perfil biofísico ≥8 puntos.
•Ausencia de malformaciones congénitas incompatibles con la vida.
•Ausencia de enfermedades maternas con inmunosupresión

13. • MANEJO CONSERVADOR INCLUYE:
– Métodos de vigilancia que identifiquen
infección intraamniótica subclínica o
infección fetal inminente; por métodos
invasivos (BH, Examen general de orina,
cultivos cervicovaginales, amniocentesis ) y
no invasivos (perfil biofísico).
– Pacientes con RPM <32
SEMANAS deben ingresarse a
manejo consevador hasta
completar las 33 semanas, si no
hay contraindicación materna o
fetal.

14. •Pacientes con embarazos de 32-33
semanas y RPM , con madurez pulmonar
fetal comprobada puede inducirse trabajo
de parto.
•Parto debe ser considerado en edad
gestacional de 34 SDG o más.

15. – OPCIONES TERAPÉUTICAS:
• Penicilina sódica cristalina 5,000,000 UI en
bolo IV, seguido de 2,500,00 UI cada 4 hrs IV.
• Ampicilina 2 gr en bolo IV, seguido de 1 gr
c/4hrs
• Eritromicina 500 mg IV c/6 hrs por 10 días.
• Cefazolina 2 gr en bolo IV,seguido de 1gr c/8
hrs (en caso de alergía a penicilina)
Toda paciente con RPM y feto viable deben reducir
profilaxis antibiótica intraparto contra Estreptococo
del grupo B.
• El tx por 48 hrs con ampicilina y eritromicina
intravenosas, seguido de 5 días de amoxicilina y
eritromicina en pacientes con RPM pretermino-
prolonga latencia y disminuye morbilidad
neonatal.

16. • La administración prenatal de
corticoesteroides en pacientes con riesgo de
parto prematuro disminuye la
morbimortalidad perinatal.
–Esquemas recomendados
• BETAMETASONA 12 mg IM cada 24 hrs
por 2 dosis.
• DEXAMETASONA 6 mg IM cada 12 hrs
por 4 dosis.

17. – Perfil biofísico ≤6 puntos.
– Pool mayor de l, amniótico <2 cm.
– Trabajo de parto.
– Corioamnioitis.
– Datos de compromiso fetal.
– Desprendimiento prematura de placenta o prolapso de
cordón.
– Documentación de madurez pulmonar o embarazo >34
SDG.
– Solcitud de paciente de salir del manejo conservador.
Criterios de Interrupción de la gestación
en pacientes con Tratamiento conservador

18. En la práctica, cuando la
edad gestacional es menor
de 28 semanas, el manejo
conservador no arroja
buenos resultados
Así, cualquiera que sea la
madurez fetal, el embarazo
debe interrumpirse por el
procedimiento de operatoria
obstétrica
Interrupción de la gestación

19. Interrupción de la gestación
El embarazo deberá interrumpirse en cualquiera de las siguientes circunstancias
• Mayor a 34 SDG
• Al tener prueba de la madurez pulmonar fetal.
• Al documentarse la presencia de infección, previo a la
interrupción, debe indicarse tratamiento con antibióticos, con
ello disminuye la morbilidad infecciosa posterior a la resolución,
tanto para la madre como para el neonato.
• Sufrimiento fetal o un perfil biofísico de puntuación descendente.

20. DEFINICION:
Es la pérdida de la continuidad de las
membranas amnióticas con salida de líquido
transvaginal que se presenta antes del inicio
del trabajo de parto.

21. 2 CATEGORIAS:
1.-Ruptura de membranas a término.(Después de la
semana 37)
2.-Ruptura de membranas pretérmino.(Antes de la 37
PREVIABLE. (≤23 semanas)
REMOTA DEL TERMINO (de 24-32
semanas)
CERCANA AL TÉRMINO (de 33 a 36
semanas)

22. • FACTORES DE RIESGO PARA RPM:
– Infecciones del tracto reproductivo (vaginitis
bacteriana).
– Conductuales (tabaquismo, estado
nutricional)
– Complicaciones obstétricas (parto
pretermino previo, sangrado obstetrico,
sobredistencion uterina (embarazo multiple,
polihidramnios) incompetencia itsmico
cervical, trauma).

23. • INFECCION- factor etiológico primordial en la patogenia.
•Microorganismos- producen
colagenasas, mucinasas y
proteasas que afectan al amnios
y corion y conducen a RPM.
Pacientes con RPM-en muestreo de
liquido amniotico- presencia de
microorganismos:
E. Coli, S. del grupo B, Ureoplasma
Urealytucum, Micoplasma hominis,
Gardnerella Vaginalis, Chlamydia
Trachomatis y N. Gonorrhoeae.

24. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES.
• Etiología de RPM pretermino es multifactorial.
Infección-factor etiológico primordial en la
patogenia como causa o consecuencia de
RPM.
•Deficiencia de cobre, ácido
ascórbico, vit C y zinc,
enfermedades del tejido conectivo y
pulmonares son otros factores de
riesgo para RPM.

25. • Pacientes con infección de vías
urinarias y vaginales recurrentes,
solicitar examen general de orina,
urocultivo y cultivo de secreción
vaginal.
Se ha sugerido que las
relaciones sexuales pueden
introducir infección en el tracto
reproductivo bajo y originar RPM.

26. Se recomienda evitar relaciones
sexuales en últimos 2 meses del
embarazo.
•Realizar USG con enfoque a vigilar
modificaciones cervicales a pacientes que
tengan antecedentes de insuficiencia itsmico
cervical, de parto pretermino.

27. PREVENCION SECUNDARIA.
• Los factores de riesgo más significativos para RPM son:
– Embarazo previo complicado con RPM.
– Parto pretermino previo.
• MUJERES CON HISTORIA DE RPM
PRETERMINO TIENE 13.5% DE RIESGO DE
RECURRENCIA DE PARTO PRETÉRMINO POR
RPM PRETERMINO.

28. • Durante la vigilancia prenatal
buscar:
– Bacteriuria asintomática.
– Vaginosis asintomática bacteriana.
•Disminuir al mínimo las
exploraciones vaginales en la
vigilancia del parto en los casos
de RPM.
•Cumplir con los principios de
asepsia y antisepsia durante los
procedimientos obstétricos.

29. DIAGNOSTICO.
• DIAGNOSTICO DE RPM SE
REALIZA COMBINANDO:
– Sospecha clínica, historia clínica de la
paciente, pruebas diagnosticas.
• ESPECULOSCOPÍA- visualización de
salida de líquido amniótico mediante
maniobra de Valsalva y Tarnier.
• Prueba de nitrazina y la cristalografía.
• LA COMBINACION DE 2 O MAS
PRUEBAS POSITIVAS TIENE UNA
CONFIABILIDAD DEL 93.1%

30. • La exploración manual esta
indicada sólo si hay trabajo de
parto y no debe de realizarse
antes de la especuloscopia
vaginal.
• El tacto vaginal no debería
realizarse en pacientes con
RPM

31. • La USG útil para cuantificación de liquido
amniótico.
Las dos principales pruebas diagnosticas de RPM
son la cristalografía y la prueba con papel de
nitrazina.
•La fibronectina fetal puede ser
usada para el diagnóstico de
RPM pretérmino en pacientes
con historia sospechosa, No de
rutina por alto costo. POSITIVO
valor >50 ng/ml

32. • Ph vaginal se encuentra entre 4.5 q 6.0 y el
líquido amniótico es de 7.1 a 7.3 pudiendo
ser determinado como prueba
complementaria. Sin embargo puede haber
FALSOS- POSITIVOS al existir sangrado
trans-cervical, semen o infecciones.

33. • La prueba de la flama- consiste
en aplicar un extendido de liquido
amniotico en un portaobjeto y
pasarlo por un mechero,
formandose una capa blanquecina
similar a la clara de huevo.
VALOR DE PREDICCIÓN DE
80%
La amniocentesis- útil para evaluar el estado microbiológico
del líquido amniótico y corroborar la madurez pulmonar.
SU CULTIVO- PRUEBA DE ORO
PARA EL DX DE: infección
intraamniótica. ( Cultivo lleva varios días
y no siempre se obtiene líquido
amniotico suficiente para evaluarlo,
por lo que se han creado pruebas rápidas
Interleucina-6(>7.9ng/dl),
presencia de leucocitos (≥30
leucocitos/mm3), glucosa (<10mg/dl) y
tincion gram positiva.

34. • La realización de amniocentesis en pacientes con RPM pretermino es
útil para:
– Evaluar madurez pulmonar fetal.
– Estudio bacteriológico de líquido amniótico.
– Como método dx de RPM con introducción de colorante
intramniotico.
PERMITIRA DETERMINAR EL MEJOR MOMENTO PARA EL
NACIMIENTO.

35. • El perfil biofísico fetal es una prueba
útil para predecir infección intraamniótica
y sepsis neonatal, en pacientes con RPM
y embarazo pretermino. Perfil ≤7 en 24
hrs previas a la interrupción del
embarazo se asocia a sepsis neonatal
temprana o infección intraamniótica.

36. • ANTES DE INICIAR CUALQUIER
ESQUEMA DE MANEJO DEBE
TENERSE EN CUENTA:
– Indicaciones para interrumpir embarazo:
madurez pulmonar, trabajo de parto
establecido, infección materno y/o fetal,
malformaciones fetales, sufrimiento fetal,
hemorragia de la 2da mitad del embarazo
que compromete la vida.
– Descartar presencia de signos y síntomas
para el dx de corioamnioitis.
– Determinar edad gestacional.

37. • Todas las pacientes con RPM pretérmino, con manejo
conservador deben ser hospitalizadas para:
– REPOSO.
– VIGILANCIA DE TEMPERATURA Y F.C
– ADMINISTRACION DE ANTIBIOTICOTERAPIA.
– ADMINISTRACION DE ESQUEMA DE MADUREZ
PULMONAR.
– CUANTIFICACION DIARIA DE FÓRMULA BLANCA.
– CULTIVO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO.
– CULTIVO DE SECRECIONES VAGINALES.
– EXAMEN GENERAL DE ORINA.
– DOCUMENTAR MADUREZ PULMONAR:
• FOSFATIDILGLICEROL.
• Relacion lectina/esfingomielina
• Densidad óptica de 650 n, mediante toma de l. amniótico por
amniocentesis.
– PERFIL BIOFISICO DIARIO.

38. • CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
PARA PACIENTES CON RPM Y CON MANEJO
CONSERVADOR:
– Perfil biofísico ≤6 puntos.
– Pool mayor de l, amniótico <2 cm.
– Trabajo de parto.
– Corioamnioitis.
– Datos de compromiso fetal.
– Desprendimiento prematura de placenta o prolapso de cordón.
– Documentación de madurez pulmonar o embarazo >34 SDG.
– Solcitud de paciente de salir del manejo conservador.
•Pacientes con RPM pretermino en
manejo conservador deben ser evaludas
con prueba sin stress diario o 2 veces por
semana.

39. MANEJO DE RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS SEGÚN EDAD GESTACIONAL.
EDAD GESTACIONAL. MANEJO
A TERMINO (≥37 SDG) Terminación del embarazo,
induciendo el trabajo de parto,
interrupción del embarazo,
profilaxis para E. del grupo B
Cerca del término (34-36 SDG) Lo mismo que a término.
Pretérmino (32-33 semanas) Manejo conservador, a menos qe
se documente madurez pulmonar
fetal.

40. Pretermino (24-31
semanas)
Manejo conservador
Menos de 24 SDG Se consideran riesgos, maternos y
fetales.
MANEJO CONSERVADOR O
INDUCCION DEL T. DE PARTO.
No recomendable profilaxis
antibiotica, ni corticoesteroides.