Hígado, anatomía, fisiología e irrigación. Hepatitis.

Alumna: Garcia Pascual María Concepción Grupo: BE04M
Módulo: El hombre y su medio interno
Hígado
Anatomía
El hígado es la masa de tejido glandular más grande del organismo y el órgano
interno más voluminoso; tiene un peso aproximado 1 500 g que corresponde más o
menos al 2,5 % del peso corporal de un adulto. Se localiza en el cuadrante superior
derecho y en parte del cuadrante superior izquierdo de la cavidad abdominal,
protegido por la parrilla costal. El hígado está encerrado en una cápsula de tejido
conjuntivo fibroso (cápsula de Glisson); una cubierta serosa (peritoneo visceral) que
rodea la cápsula, excepto donde el hígado se adhiere directamente al diafragma o
a los otros órganos.
El hígado está anatómicamente dividido por
surcos profundos en dos grandes lobulillos
(los lobulillos derecho e izquierdo) y dos
lobulillos pequeños (el lobulillo cuadrado y el
lobulillo caudado). Esta división anatómica
sólo tiene importancia topográfica porque
relaciona los lobulillos hepáticos con otros
órganos abdominales. La división en
segmentos funcionales o quirúrgicos que
corresponden a la irrigación sanguínea y al
drenaje biliar tiene una importancia clínica
mayor (Ross, et al. 2007).
Irrigación hepática
El hígado presenta un doble suministro sanguíneo compuesto por una irrigación
venosa (portal) a través de la vena porta hepática y una irrigación arterial a través
de la arteria hepática. Ambos vasos ingresan en el hígado por el hilio o porta
hepático, el mismo sitio por el que salen el conducto biliar común que transporta la
bilis secretada por el hígado y los vasos linfáticos. Por lo tanto, la bilis fluye en
dirección opuesta a la de la sangre.
El hígado recibe la sangre que primero irrigó los intestinos, el páncreas y el bazo.
El hígado es único entre los órganos ya que recibe su irrigación principal (alrededor
del 75 %) de la vena porta hepática, que transporta sangre venosa con poca
concentración de oxígeno. La sangre que llega al hígado con la vena porta hepática
proviene del tubo digestivo y de los principales órganos abdominales, como el
páncreas y el bazo.
La sangre portal que entra en el hígado contiene:
• Sustancias nutritivas y materiales tóxicos absorbidos en el intestino.
• Eritrocitos y productos de degradación de los eritrocitos del bazo.

• Secreciones endocrinas del páncreas y de las células enteroendocrinas del
tubo digestivo.
De ese modo, el hígado se interpone directamente en el trayecto de los vasos
sanguíneos que transportan las sustancias absorbidas en el tubo digestivo. Si bien
el hígado es el primer órgano en recibir sustratos metabólicos y sustancias
nutritivas, también es el primero que se expone a los compuestos tóxicos que se
han absorbido.
La arteria hepática, que es una rama del tronco celíaco, transporta sangre
oxigenada al hígado y provee el 25 % restante de su irrigación. Dado que la sangre
de las dos fuentes se mezcla justo antes de irrigar los hepatocitos del parénquima
hepático, éstos nunca quedan expuestos a una sangre totalmente oxigenada.
Dentro del hígado, las ramas de distribución de la vena porta y de la arteria hepática,
que llevan sangre a los capilares sinusoidales (sinusoides) que irrigan los
hepatocitos, y las ramas de drenaje de la vía biliar, que desembocan en el conducto
hepático común, transcurren juntas en una relación que recibe el nombre de tríada
portal. Si bien es un término conveniente, no es una denominación correcta ya que
siempre hay uno o más vasos del sistema de drenaje linfático del hígado que
transcurren con la vena, la arteria y el conducto biliar.
Los sinusoides están en contacto estrecho con los hepatocitos y colaboran con el
intercambio de sustancias entre la sangre y las células hepáticas. Estos sinusoides
desembocan en la vénula hepática terminal (vena central) que a su vez drena en
las venas sublobulillares. La sangre abandona el hígado a través de las venas
hepáticas, que desembocan en la vena cava inferior (Ross, et al. 2007).

Fisiología
Muchas proteínas plasmáticas en circulación son producidas y secretadas por el
hígado. El hígado desempeña un papel importante en la captación, almacenamiento
y distribución de sustancias nutritivas y vitaminas que circulan el torrente sanguíneo.
También mantiene la concentración sanguínea de glucosa y regula las
concentraciones circulantes de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
Además, el hígado degrada o conjuga muchos fármacos y sustancias tóxicas, pero
puede ser abrumado por estar sustancias y sufrir lesiones. El hígado también es un
órgano exocrino; produce la bilis que contiene sales biliares, fosfolípidos y
colesterol. Por último, el hígado desempeña funciones de tipo endocrino
importantes. El hígado produce la mayor parte de las proteínas plasmáticas que
circulan en el organismo. Las proteínas plasmáticas circulantes producidas por el
hígado comprenden:
• Albúminas, que participan en la regulación del volumen plasmático y del
equilibrio líquido de los tejidos mediante el mantenimiento de la presión
coloidosmótica del plasma.
• Lipoproteínas, en particular, VLDL. El hígado sintetiza la mayor parte de las
VLDL, que participan en el transporte de triglicéridos desde el hígado hacia
otros órganos. El hígado también produce pequeñas cantidades de otras
lipoproteínas plasmáticas, como las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y
las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Las LDL transportan ésteres de
colesterol desde el hígado hacia otros tejidos. Las HDL extraen el colesterol
desde los tejidos periféricos y lo transportan hacia el hígado.
• Glucoproteínas, que incluyen proteínas que participan en el transporte de
hierro como la haptoglobina, la transferrina y la hemopexina.
• Protrombina y fibrinógeno, componentes importantes de la cascada de
coagulación de la sangre.
• Globulinas no inmunitarias y que también ayudan a mantener la presión
coloidosmótica y sirven como proteínas transportadoras para varias
sustancias (Ross, et al. 2007).
Una función importante del hígado es hacer las veces de un filtro entre la sangre
que proviene del sistema digestivo y la sangre del resto del organismo. La sangre
derivada de los intestinos y de otras vísceras llega al hígado a través de la vena
porta. Esta sangre se filtra en los sinusoides entre las láminas de las células
hepáticas y acaba por drenar hacia las venas hepáticas, que desembocan en la
vena cava inferior. Durante su paso a través de las láminas hepáticas, se
experimentan considerables modificaciones clínicas.
La bilis se forma en el otro lado de cada lámina. La bilis pasa al intestino a través
del colédoco. En cada lóbulo del hígado, las láminas de células hepáticas suelen
tener el espesor de una sola célula. Se producen brechas considerables entre las
células endoteliales, y el plasma se halla en íntimo contacto con las células. La

sangre de la arteria hepática también entra en los sinusoides. Las venas centrales
confluyen para formar las venas hepáticas, las cuales drenan hacia la vena cava
inferior. El tiempo de tránsito promedio para la sangre a través del lóbulo hepático
desde la vénula portal hasta la vena hepática central es de unos 8.4 s. Más adelante
se exponen detalles adicionales sobre las características de la microcirculación y la
macrocirculación del hígado, las cuales son decisivas para la función de este
órgano. Múltiples macrófagos (células de Kupffer) están fijos en el endotelio de los
sinusoides y se proyectan hacia la luz.
Cada célula hepática también se encuentra en aposición con varios canalículos
biliares. Éstos drenan hacia los conductos biliares intralobulillares y éstos a su vez
se fusionan por medio de conductos biliares interlobulillares para formar los
conductos hepáticos derecho e izquierdo. Estos últimos se unen fuera del hígado
para formar el colédoco.
El conducto cístico drena la vesícula biliar. El
conducto hepático se une con el cístico para
formar el colédoco. Éste ingresa al duodeno al
nivel de la papila duodenal. Su orificio está
rodeado por el esfínter de Oddi y suele unirse al
conducto pancreático principal inmediatamente
antes de entrar en el duodeno. El esfínter suele
estar cerrado, pero cuando el contenido gástrico
ingresa al duodeno, se libera colecistocinina
(CCK); tal hormona gastrointestinal relaja el
esfínter y provoca la contracción de la vesícula
biliar. Las paredes de los conductos biliares
extrahepáticos y de la vesícula biliar contienen
tejido fibroso y músculo liso. Aquéllas están
revestidas por una capa de células cilíndricas con
glándulas mucosas dispersas.
En la vesícula biliar, la superficie tiene considerables pliegues; esto aumenta su
área de superficie y confiere a la porción interior de la vesícula biliar un aspecto de
panal de abejas. El conducto cístico también tiene pliegues que forman las llamadas
válvulas espirales. Se considera que esta disposición aumenta la turbulencia de la
bilis en su salida de la vesícula biliar y, con ello, disminuye el riesgo de precipitación
y formación de cálculos biliares (Barrett, K., 2013).
Circulación hepática
Se forman grandes brechas entre las células endoteliales de las paredes de los
sinusoides hepáticos y éstos son muy permeables. Las ramas intrahepáticas de la
arteria hepática y la vena porta convergen en los sinusoides y drenan hacia las
venas lobulillares centrales del hígado. La unidad funcional de este órgano es el

ácino. Cada ácino se encuentra en el extremo de un tallo vascular que contiene las
ramas terminales de las venas porta, las arterias hepáticas y las vías biliares. La
sangre fluye del centro de esta unidad funcional hacia las ramas terminales de las
venas hepáticas en la periferia. Esta es la causa de que la porción central del ácino,
a veces denominada zona 1, esté bien oxigenada, que la zona intermedia (zona 2)
se encuentre moderadamente bien oxigenada y que la zona periférica (zona 3) sea
la menos oxigenada y la más susceptible a la lesión anóxica. Las venas hepáticas
drenan hacia la vena cava inferior. Los ácinos se han equiparado con las uvas o las
bayas, cada una sobre un tallo vascular. El hígado humano contiene alrededor de
100 000 ácinos.
La presión de la vena porta normalmente es de unos 10 mmHg en seres humanos
y la presión venosa hepática es de casi 5 mmHg. La presión media en las ramas de
la arteria hepática que convergen en los sinusoides es de 90 mmHg,
aproximadamente, pero la de los sinusoides es más baja en comparación con la
presión venosa portal, de tal manera que ocurre un descenso notable de la presión
a lo largo de las arteriolas hepáticas. Este decremento de la presión se ajusta de tal
manera, que existe una relación inversa entre el flujo sanguíneo de las arterias
hepáticas y de las venas porta. Esta relación inversa puede preservarse en parte
por la velocidad a la cual se elimina la adenosina de la región que circunda a las
arteriolas. De acuerdo con esta hipótesis, la adenosina es producida por el
metabolismo a una tasa constante. Cuando se reduce el flujo portal, éste es
depurado con más lentitud y la acumulación local de adenosina dilata las arteriolas
terminales. Es más, en el periodo entre las comidas, muchos de los sinusoides se
hallan colapsados. Por otra parte, luego de ingerir un alimento, cuando el flujo portal
del hígado desde el intestino aumenta de modo considerable, se incorporan estos
sinusoides de “reserva”. Tal orden significa que las presiones portales no aumentan
en proporción lineal al flujo portal, hasta que se han alistado todos los sinusoides.
Esto puede ser importante para evitar la pérdida de líquido por el hígado tan
permeable en condiciones normales. De hecho, si las presiones hepáticas están
aumentadas en estados patológicos (como el endurecimiento del hígado presente
en la cirrosis), muchos litros de líquido pueden acumularse en la cavidad peritoneal,
como ocurre en la ascitis.
Las raicillas de la vena porta intrahepática tienen músculo liso en sus paredes, el
cual es inervado por fibras nerviosas noradrenérgicas vasoconstrictoras que llegan
al hígado a través de la tercera a undécima raíces ventrales dorsales y los nervios
esplácnicos. La inervación vasoconstrictora de la arteria hepática se deriva del plexo
simpático hepático. Ninguna fibra vasodilatadora conocida llega al hígado. Cuando
aumenta la presión venosa sistémica, las raicillas de la vena porta experimentan
dilatación pasiva y aumenta la cantidad de sangre en el hígado. En la insuficiencia
cardiaca congestiva, esta congestión venosa hepática quizá sea extrema. A la
inversa, si ocurre una descarga noradrenérgica difusa en respuesta a un descenso
de la presión arterial sistémica, las raicillas portales intrahepáticas se constriñen,

aumenta la presión portal y se intensifica el flujo sanguíneo a través del hígado,
desviándose de casi todo el órgano. La mayor parte de la sangre del hígado entra
en la circulación sistémica.
La constricción de las arteriolas hepáticas desvía la sangre del hígado y la
constricción de las arteriolas mesentéricas reduce la afluencia portal. En el estado
de choque grave, el flujo sanguíneo hepático tal vez se encuentre disminuido al
grado de generar una necrosis hepática en placas (Barrett, K., 2013).
Histología
Preparado de hígado humano teñido. Los lobulillos del
hígado humano carecen de tabiques de tejido
conjuntivo. Las cordones de hepatocitos de un lobulillo
se confunden con las de los lobulillos vecinos. No
obstante, los límites de un lobulillo pueden determinarse
si se traza una línea (línea de puntos) desde un espacio
portal hasta el siguiente para circunscribir, de ese modo,
el lobulillo (Ross, et al. 2007).
Fotomicrografía electrónica de dos sinusoides
hepáticos. En uno de los sinusoides hepáticos (arriba)
aparece un macrófago sinusoidal estrellado (célula de
Kupffer). El resto de este sinusoide, lo mismo que el
otro, está revestido por el citoplasma delgado de las
células endoteliales. Alrededor de cada sinusoide se
encuentra el espacio perisinusoidal (espacio de Disse),
que contiene microvellosidades abundantes de
hepatocitos. En el espacio perisinusoidal también hay
una célula hepática estrellada (célula de Ito) con una
inclusión lipídica grande y varias más pequeñas. Su
núcleo se adapta a la curva de la inclusión lipídica
(Ross, et al. 2007).

Microfotografías electrónicas de un hepatocito. a. En esta fotomicrografía
electrónica se ven orgánulos y otras estructuras citoplasmáticas cerca del núcleo
(N). Entre estas estructuras hay un peroxisoma (P), mitocondrias (M), inclusiones
de glucógeno (Gl), retículo endoplásmico liso (REL) y retículo endoplásmico rugoso
(RER). Abajo, a la izquierda,
las membranas del RER se
han cortado en un plano
tangencial que permite ver los
ribosomas (circunscritos por
una línea de puntos) en la
cara citoplasmática de la
membrana. b. Esta
fotomicrografía muestra una
región del citoplasma cercana
a un canalículo biliar (C).
Incluye un lisosoma (L),
mitocondrias (M), así como
REL y RER. Obsérvense las
microvellosidades en el
canalículo biliar (Ross, et al.
2007).
Sistema porta hepático
Ubicación
Generalmente, la vena porta tiene cerca de ocho
centímetros de longitud en los adultos, y se
encuentra en el cuadrante superior derecho del
abdomen. Esta se origina detrás del cuello del
páncreas y hace parte del sistema venoso portal
o circulación portal.
Formación
La vena mesentérica superior y la vena esplénica
suelen ser quien forma la vena porta, a esto se le
conoce como confluencia venoso
esplenomesentérico o tronco
esplenomesentérico.
En algunos individuos, la vena porta hepática
también se une directamente con la vena
mesentérica inferior; aunque puedan existir
casos, no tan frecuentes, donde sean posibles
las anastomosis con las venas cística y gástricas.

Trayecto
El hígado recibe su irrigación de dos fuentes: la vena porta (70%) y la arteria
hepática (30%). La vena porta recibe la sangre específicamente del estómago, los
intestinos, el páncreas y el bazo y se encarga de llevarla al hígado a través de la
porta hepática. La porta hepática sirve como punto de entrada para la vena porta y
para la arteria hepática propiamente dicha, y además es el punto de salida de los
conductos biliares.
Sin embargo, antes de alcanzar el hígado, la vena porta se bifurca en una rama
izquierda y una derecha. Cada una de estas se continúa subdividiendo hasta llegar
a ser vénulas portales. Estas vénulas corren junto a las arteriolas hepáticas en los
espacios entre los lóbulos hepáticos, y estos dos vasos sanguíneos, junto con los
conductos biliares, forman la famosa tríada portal hepática. Eventualmente, todos
estos vasos desembocan en los sinusoides hepáticos para irrigar el hígado; esto
significa que ocurre una mezcla entre la sangre venosa y la arterial en los
sinusoides, algo que en condiciones normales no ocurre en ningún otro lugar del
cuerpo.
Después del procesamiento de la sangre por parte de los hepatocitos (las células
principales del hígado), la sangre continúa hacia la vena central que, como su
nombre lo indica, se encuentra en el centro del lobulillo hepático. Al final, la sangre
de las venas centrales terminan en las venas hepáticas derecha e izquierda, las
cuales, a su vez, salen de la cara superior del hígado para drenar en la vena cava
inferior y alcanzar la circulación sistémica.
Función
El sistema porta hepático recibe su nombre ya que vincula los capilares intestinales
y de otros órganos del sistema digestivo, con los capilares modificados (los
sinusoides hepáticos) del hígado. Ya que la sangre proveniente de los intestinos es
rica en nutrientes durante algunas horas después de las comidas, el sistema venoso
portal puede utilizar los nutrientes antes de ser distribuidos por el resto del cuerpo.
Adicionalmente, el sistema venoso portal juega un papel clave en la “limpieza” de la
sangre de bacterias y toxinas que pueden ingresar al cuerpo desde el sistema
gastrointestinal.
Aparte de las venas hepáticas y demás venas relacionas que hemos mencionado,
las venas intestinales asociadas son principalmente la vena mesentérica inferior, la
vena mesentérica superior y la vena esplénica (la cual converge con las venas
pancreáticas antes de encontrarse con la vena mesentérica inferior y finalmente,
con la superior). Las venas gástricas tanto derecha como izquierda, forman un arco
a lo largo de la curvatura menor del estómago y también desembocan en la vena
porta.

Por lo general, los hepatocitos que procesan la sangre tienen un rol fundamental en
la síntesis de proteínas, en el metabolismo de carbohidratos y lípidos, y en la
desintoxicación (Barrett, K., 2013).
Hipertensión portal
Se denomina hipertensión portal a la elevación de la presión portal por encima de
10 mm Hg ocasionada por aumento de resistencia y flujo portales. Ocasiona signos
y síntomas por la descompresión de esta hipertensión a través de colaterales
portosistémicas. La complicación más severa es el sangrado por varices esofágicas
que se produce cuando la presión aumenta por encima de 12 mm Hg.
La anomalía inicial es un aumento de resistencia al flujo entre el lecho esplácnico y
la aurícula derecha por compromiso de la luz vascular. Los cambios vasculares
anatómicos pueden ser: prehepáticos, intrahepáticos y posthepáticos. El efecto
patológico mayor es el desarrollo de colaterales que llevan sangre del sistema
venoso portal a la circulación sistémica: a la cava superior por hemiácigos a través
de varices gastroesofágicas y por venas intercostales y diafragmáticas, y a la cava
inferior a través de la vena renal izquierda y del plexo hemorroidal inferior (Grande,
2015).
Un incremento en las resistencias intrahepáticas asociado a aumento del flujo de la
VP, mediado por la vasodilatación esplácnica, contribuyen al desarrollo de esta
enfermedad.
De acuerdo con la ley de Ohm, la presión (P) venosa portal es el producto de la
resistencia (R) vascular por el flujo (Q) sanguíneo venoso (P = Q*R).8 Existe un
mecanismo de autorregulación de la irrigación esplácnica mediado por sustancias
endoteliales, neuronales y humorales. Una vez iniciado este proceso y presentando
una presión portal persistentemente mayora 12 mmHg, se altera la regulación del
sistema nervioso adrenérgico y se incrementando la producción de vasodilatadores
endógenos como ser óxido nítrico, glucagón, péptido intestinal vasoactivo, factor de
necrosis tumoral alfa, endotelina-1 y algunos productos de la cascada del ácido
araquidónico (leucotrienos y tromboxano A2), incrementándose el flujo espleno-
meso-portal y alterándose la modulación del tono vascular intrahepático.
Secundaria a esta vasodilatación y como compensación se produce angiotensina II,
hormona antidiurética y norepinefrina que llevan a una vasoconstricción, retención
de agua y sodio, causando mayor volemia (hiperflujo), afectando además al gasto
cardiaco, así como al flujo sanguíneo regional, aumentando la presión intravascular
portal y produciendo vasoconstricción en vénulas portales como consecuencia de
la contracción activa de miofibroblastos septales y portales.
El fenómeno microvascular final es la “hipocontractibilidad vascular”, todo este
desequilibrio vascular esplácnico se traduce posteriormente en neovascularización,
tanto venosa como arterial, en algunos casos produciéndose múltiples colaterales y

conexiones venosas con las venas ácigos (en su mayoría región esófago-gástrica),
con la vena renal izquierda y con la vena esplénica (Ibarrola, et al. 2011).
Fisiopatología de la Hepatitis.
La hepatitis viral aguda es una infección generalizada que afecta sobre todo al
hígado. Casi todos los casos de hepatitis viral aguda son causados por uno de estos
cinco microorganismos virales: virus de la hepatitis A (HAV, hepatitis A virus), virus
de la hepatitis B (HBV, hepatitis B virus), virus de la hepatitis C (HCV, hepatitis C
virus), microorganismo delta asociado al HBV o virus de la hepatitis D (HDV,
hepatitis D virus) y virus de la hepatitis E (HEV, hepatitis E virus). Todos estos virus
de hepatitis humana son virus con RNA, salvo el de hepatitis B, que tiene DNA, pero
se replica igual que un retrovirus. Aunque se caracterizan por sus propiedades
antigénicas y moleculares, en términos clínicos todos los virus de la hepatitis
producen enfermedades similares. Éstas oscilan, por una parte, entre la
enfermedad asintomática que pasa inadvertida y la infección aguda fulminante y
letal en todos los tipos y, por otra, entre las infecciones persistentes subclínicas y la
hepatopatía crónica que progresa con rapidez, con cirrosis e incluso carcinoma
hepatocelular, frecuente en los tipos transmitidos por vía hematológica (HBV, HCV
y HDV) (Borstnar et al. 2020).
Hepatitis A
El virus de la hepatitis A es un RNA virus sin envoltura, de 27 nm y resistente al
calor, ácido y éter, que se integra dentro del género Hepatovirus de la familia
picornavirus. Su virión contiene cuatro polipéptidos en la cápside, denominados VP1
a VP4, que se generan por escisión postraduccional a partir del producto
poliproteínico de un genoma de 7 500 nucleótidos. La actividad viral se anula por
medio de ebullición durante 1 min, por contacto con formaldehído o cloro o con
radiación ultravioleta. A pesar de la variación en la secuencia de nucleótidos de
hasta 20% entre las cepas aisladas de HAV, y a pesar de que se reconocen cuatro
genotipos que afectan a los seres humanos, todas las cepas de este virus son
indistinguibles en términos inmunitarios y pertenecen a un serotipo. La hepatitis A
tiene un periodo de incubación aproximado de cuatro semanas. El virus sólo se
reproduce en el hígado, pero está presente en hígado, bilis, heces y sangre durante
la fase final del periodo de incubación y en la fase presintomática y preictérica de la
enfermedad. A pesar de la persistencia del virus en el hígado, su paso a las heces,
la viremia y la infecciosidad disminuyen de manera rápida una vez que la ictericia
se hace evidente. El HAV puede cultivarse in vitro de manera reproducible.
Se pueden detectar anticuerpos contra HAV (anti-HAV) durante la enfermedad
aguda, cuando se incrementa la actividad de las aminotransferasas séricas y aún
hay virus en las heces. Esta respuesta precoz se debe sobre todo a los anticuerpos
de tipo IgM y se mantiene durante varios meses (casi tres) y, raras veces, de seis a
12. Sin embargo, durante la convalecencia los anticuerpos contra HAV que

predominan son de tipo IgG. Por tanto, el diagnóstico de hepatitis A durante la fase
aguda de la enfermedad se basa en la demostración de anti-HAV de tipo IgM. Una
vez superada la enfermedad aguda, los anti-HAV de tipo IgG se detectan en forma
indefinida y los pacientes con anti-HAV son inmunes a la reinfección. La actividad
de anticuerpos neutralizantes es paralela a la aparición de anti-HAV y la IgG contra
HAV presente en las inmunoglobulinas se encarga de la protección que éstas
confieren contra la infección por HAV (Borstnar et al. 2020).
Hepatitis B
En el caso del HBV, la existencia de portadores de hepatitis B inactivos con
características histológicas y función hepáticas normales sugiere que el virus no es
directamente citopático. El modelo con mayor base experimental está constituido
por linfocitos T citolíticos sensibilizados en forma específica para reconocer
antígenos del hospedador y del HBV en la superficie de las células hepáticas.
Algunos datos de laboratorio hacen pensar que son proteínas de la nucleocápside
(HbcAg y tal vez, HbeAg), presentes en la membrana celular en mínimas
cantidades, los antígenos virales blanco que, junto con antígenos del hospedador,
inducen a los linfocitos T citolíticos a destruir los hepatocitos infectados por el HBV.
Las citocinas inflamatorias, sin importar los mecanismos antivirales citopáticos,
participan en la respuesta inmunitaria temprana a la infección por HBV; se ha
demostrado que este efecto representa la eliminación de los productos intermedios
de la replicación del HBV del citoplasma y del DNA viral circular (cerrado por enlace
covalente) del núcleo de los hepatocitos infectados. A su vez, la respuesta
inmunitaria innata a la infección por HBV es mediada en gran medida por la
citotoxicidad de los linfocitos citolíticos naturales (NK) activados por citocinas
inmunodepresoras (como interleucinas [IL] 10 y el factor de crecimiento
transformante [TGF] β), señales reducidas que provienen de la expresión de un
receptor inhibidor (p. ej., complejo de histocompatibilidad mayor) o incremento de
señales por la activación de la expresión de receptores en los hepatocitos
infectados. Además, los linfocitos NK disminuyen el número de linfocitos CD4+
auxiliadores, con lo cual disminuye el número de linfocitos CD8+ y hay agotamiento
de la respuesta de linfocitos T con especificidad de virus, contra la infección por
HBV.
Por último, se considera que las
respuestas de linfocitos T citolíticos
específicos de HBV-antígeno leucocítico
humano (HLA) del sistema inmunitario
adaptativo son las que intervienen en la
recuperación después de la infección por
HBV. El hecho de que la infección
concomitante por HDV y HBV se asocie a
una lesión hepática más grave que la

infección aislada por el HBV y que las células transfectadas in vitro con el gen del
antígeno del HDV expresen el antígeno del HDV y a continuación sufran necrosis
en ausencia de cualquier influencia inmunitaria, son argumentos a favor de un efecto
viral sobre la capacidad patógena. Aunque no se conoce todavía el mecanismo
exacto de la lesión hepática en la infección por HBV, los estudios sobre las proteínas
de la nucleocápside han arrojado cierta luz sobre la profunda tolerancia inmunitaria
al HBV en los niños nacidos de madres con infección crónica por HBV con tasa alta
de replicación (positivas para HbeAg) (Borstnar et al. 2020).
Hepatitis C
Las inmunorreacciones celulares y la elaboración por los linfocitos T de citocinas
antivirales contribuyen a contener la infección y la patogenia de la lesión hepática
asociada a la hepatitis C. El hecho de que HCV tenga tanta eficiencia para evadir
tales mecanismos inmunitarios es una demostración de su capacidad tan
evolucionada para transgredir las respuestas inmunitarias del hospedador y
perturbarlas en múltiples niveles.
Después de la exposición a HCV, las células de los hospedadores identifican los
motivos de productos virales (receptores de reconocimientos de patrones) que
diferencian al virus de “elementos autógenos”, con lo cual se pueden elaborar
interferones y otras citocinas que activan las respuestas inmunitarias innata y
adaptativa. En los pacientes con hepatitis C crónica se ha demostrado la presencia
intrahepática de linfocitos T citolíticos restringidos al HLA de clase I dirigidos contra
los antígenos de la nucleocápside, la envoltura y la proteína viral no estructural. Sin
embargo, estas respuestas de los linfocitos T citolíticos específicas contra el virus
no guardan relación con el grado de lesión hepática o con la recuperación. Aun así,
ha surgido un consenso que respalda la participación, en la patogenia de la lesión
de hígado vinculada con HCV, de los linfocitos T cooperadores CD4+ activados por
virus, que a través de las citocinas que elaboran estimulan a los linfocitos T
citotóxicos CD8+ específicos de HCV. Estas respuestas al parecer son más fuertes
(mayor en número, más diversas en especificidad de antígenos virales, más
efectivas en términos funcionales y más duraderas) en sujetos que se recuperan de
HCV que en quienes tienen infección crónica.
Como factores que contribuyen a la infección crónica están un defecto en la
proliferación de CD4+ que origina la contracción rápida de las respuestas a dichos
linfocitos, mutaciones en los epítopos virales dirigidos a linfocitos T CD8+ que
permiten que HCV escape a los mecanismos inmunitarios de eliminación y el
incremento de receptores de inhibidores en linfocitos T agotados y funcionalmente
deficientes. Se ha dirigido la atención a la inmunidad adaptativa, pero se ha
demostrado que las proteínas de HCV interfieren en la inmunidad innata al bloquear
las respuestas de interferón tipo 1 e inhibir la señalización del interferón y las
moléculas efectoras en la cascada de señales de este último. Se han vinculado
algunos alelos de HLA con la hepatitis C de resolución espontánea, y de ellos el

más convincente es el haplotipo CC en el gen IL28B que codifica el interferón λ3,
componente de una defensa antiviral inmunitaria innata.
Otro factor que contribuye a limitar
la infección por HCV son los
linfocitos NK del sistema
inmunitario innato que actúan
cuando hay subexpresión de las
moléculas clase I de HLA
indispensables para que la
inmunidad adaptativa cumpla
satisfactoriamente su función. La
citotoxicidad de linfocitos NK
periféricos e intrahepáticos es
disfuncional en la infección por
HCV persistente. Además de la
complejidad de la respuesta
inmunitaria, se ha demostrado que
el centro de HCV, NS4B y NS5B
suprimen la vía del factor nuclear inmunorregulador (NF)-κB, con lo cual disminuyen
las proteínas antiapoptóticas y con ello se intensifica la vulnerabilidad a la muerte
celular mediada por el factor α de necrosis tumoral (TNF) (Borstnar et al. 2020).
Hepatitis D
El microorganismo de la hepatitis delta, HDV, es el único miembro del género
Deltavirus; es un RNA virus defectuoso que infecta en forma simultánea con HBV y
necesita la función cooperadora de este virus (u otro hepadnavirus) para replicarse
y expresarse. Un poco más pequeño que el HBV (mide 35 a 37 nm), el HDV es un
virus sensible al formol y tiene estructura híbrida. Su nucleocápside expresa el
antígeno de HDV (HDAg), que no muestra analogía con ninguno de los antígenos
del HBV y contiene el genoma viral.
El núcleo del HDV está “encapsulado” dentro de una envoltura externa del HbsAg
que no se diferencia del de HBV, salvo por la proporción de las proteínas mayor,
intermedia y grande del HbsAg. El genoma es un RNA pequeño, de una sola
cadena, circular, con 1 700 nucleótidos y polaridad negativa que no es homólogo
con el DNA del HBV (salvo por una pequeña región del gen de la polimerasa), pero
que tiene características y el modelo de círculo giratorio de replicación común a los
genomas de los virus satélite vegetales o los viroides. El RNA de HDV contiene
muchas áreas de complementariedad interna; por tanto, puede plegarse sobre sí
mismo mediante pareamiento de bases internas para formar una estructura
cilíndrica, inusual y muy estable que contiene una ribozima muy estable que se
divide y liga a sí misma.

El RNA del HDV necesita la RNA polimerasa II del hospedador para replicarse en
el núcleo del hepatocito, vía la síntesis de RNA dirigida por RNA, por transcripción
del RNA genómico en un RNA antigenómico complementario (cadena positiva); a
su vez, el RNA antigenómico sirve de plantilla para la síntesis ulterior del RNA
genómico. El RNA de HDV sólo tiene un marco de lectura abierto y el HDAg, un
producto de la cadena antigenómica, es la única proteína conocida de HDV. El
HDAg existe en dos formas: una especie pequeña de 195 aminoácidos que facilita
la replicación del RNA del HDV, y una especie grande de 214 aminoácidos que
parece suprimir la replicación, pero que es necesaria para el ensamble del antígeno
en viriones. Se ha demostrado que los antígenos de HDV se unen en forma directa
a la RNA polimerasa II y con ello estimulan la transcripción. Aunque el apoyo
funcional del HBV resulta esencial para que se originen los viriones completos de
hepatitis D y se produzca el daño hepático, la replicación intracelular del RNA del
HDV es posible sin que haya HBV. Se ha descrito la existencia de heterogeneidad
genómica en muestras de HDV, pero no se ha señalado que esta diversidad
genética tenga algunas consecuencias fisiopatológicas o clínicas. El espectro
clínico de la hepatitis D es el mismo de los ocho genotipos identificados, de entre
los que predomina el genotipo 1 (Borstnar et al. 2020).
Hepatitis E
La hepatitis por HEV, que antes se denominaba no A, no B, epidémica o de
transmisión entérica, es una enfermedad infecciosa transmitida por vía entérica que
causa hepatitis primaria con manifestaciones clínicas, sobre todo en India, Asia,
África y Centroamérica; en estas zonas geográficas, el HEV es la causa más
frecuente de hepatitis aguda; al parecer, 33% de la población mundial se ha
infectado. Este microorganismo, que tiene características epidemiológicas que
semejan a las de la hepatitis A, es un virus semejante al HAV de 27 a 34 nm, sin
membrana, con un genoma de 7 200 nucleótidos, de una sola cadena de RNA de
sentido positivo. El HEV tiene tres marcos de lectura (ORF, open reading frames)
(genes), de los cuales el de mayor tamaño, ORF1, codifica la síntesis de proteínas
no estructurales que intervienen en la replicación del virus. Un gen de tamaño
mediano, ORF2, codifica la proteína de la nucleocápside, la principal proteína no
estructural, y el gen más pequeño, ORF3, codifica una proteína estructural cuya
función aún se desconoce. Todas las cepas de HEV al parecer pertenecen a un solo
serotipo, pese a la heterogeneidad genómica de hasta 25% y la existencia de cinco
genotipos, de los cuales sólo cuatro se han detectado en seres humanos; los
genotipos 1 y 2 al parecer son más virulentos, en tanto que los genotipos 3 y 4 son
más atenuados y contribuyen a las infecciones asintomáticas.
Sin embargo, no existe homología genómica ni antigénica entre HEV y HAV u otros
picornavirus, y HEV, a pesar de que se parece a los calicivirus, es tan diferente de
cualquier microorganismo conocido que posee su propia clasificación dentro de un
género propio, Hepevirus dentro de la familia Hepeviridae. El virus ha sido detectado

en heces, bilis e hígado y es excretado en las heces durante la etapa final del
periodo de incubación. Es posible detectar tanto IgM antiHEV durante los comienzos
de la infección aguda e IgG anti-HEV predominantemente durante los primeros tres
meses. En la actualidad es poca la disponibilidad y confiabilidad de los estudios
serológicos/virológicos por infección de HEV, pero se realizan en laboratorios
especializados (Borstnar et al. 2020).
Referencias
• Kumar, V., & Abbas, A. K. (2021). Robbins y Cotran. Patología estructural y
funcional. Elsevier Health Sciences.
• Barrett, K. E. (2013). Ganong fisiología médica (24a. McGraw Hill Mexico.
• Ross, M. H., & Pawlina, W. (2007). Histología: Texto y Atlas. Ed. Médica
Panamericana.
• Moore, K. L., Agur, A. M., & Dalley, A. F. (2015). Fundamentos de Anatomía
con orientación clínica (5a. ed. --.). Barcelona: Wolters Kluwer.
• Borstnar, R., & López, C. (2020). Farreras Rozman. Medicina Interna.
Elsevier Health Sciences.
• Grande, C. C. (2015) Hipertensión portal. Hospital Infantil Universitario La
Paz. Madrid. Capítulo, 6.
• Ibarrola-Calleja, J. L., Núñez, F., Rodríguez, M., & Ordóñez-Céspedes, J.
(2011). Hipertensión portal. Acta Médica Grupo Ángeles, 9(2), 83-91.

Hígado, anatomía, fisiología e irrigación. Hepatitis.

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